Менопауза и климактерическое состояние у женщины

ВНИМАНИЕ! Формулировки в дайджесте могут отличаться от текста официально опубликованных клинических рекомендаций

Дайджест клинических рекомендаций: Менопауза и климактерическое состояние у женщины

Дата размещения на сайте Минздрава России: 01.07.2021

Дата начала применения: 01.01.2022

Возрастная категория: Взрослые

Определения

Менопауза — последняя самостоятельная менструация [см. в КР], менопауза может быть естественной (диагноз устанавливают ретроспективно, через 12 мес. аменореи подряд) [см. в КР] [см. в КР] или ятрогенной (после двухсторонней овариоэктомии, химио- или лучевой терапии) [см. в КР]
Выделяют преждевременную (до 40 лет), раннюю (в 40–44 года), своевременную (в 45-55 лет) и позднюю (после 55 лет) менопаузу. [см. в КР] [см. в КР]
Менопаузальный переход — период вариабельности циклов с возраста 40–45 лет до наступления менопаузы. [см. в КР]
Перименопауза — менопаузальный переход и первые 12 мес. после наступления менопаузы. [см. в КР]
Постменопауза — период после наступления менопаузы; выделяют ранние фазы (+1a, +1b, +1c) и позднюю фазу (+2). [см. в КР]
Климактерический синдром — комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений на фоне угасания (или резкой потери) гормональной функции яичников и общего старения организма. [см. в КР]

Коды МКБ-10

Перейти [см. в КР]

Шкалы оценки и алгоритмы действий

Стадии старения репродуктивной системы женщин (STRAW+10) [см. в КР]
Оценка нахождения в пре-, пери- или постменопаузальном периоде [см. в КР]
Алгоритм обследования пациентки среднего возраста [см. в КР]
Шкала оценки тяжести климактерического синдрома (шкала Грина) [см. в КР]
Шкала оценки риска ВТЭО у нехирургических больных (шкала Падуа) [см. в КР]
Критерии оценки минеральной плотности кости по результатам [см. в КР]
Критерии оценки результатов двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у женщин с ПНЯ [см. в КР]
Алгоритм терапии в перименопаузе и МГТ [см. в КР]
Лечение при основных менопаузальных симптомах [см. в КР]
Дозирование МГТ [см. в КР]
Схемы лечения эстрогенами [см. в КР]
Схемы лечения гестагенами [см. в КР]
Схемы лечения эстроген-гестагенными препаратами [см. в КР]
Схемы негормонального лечения вазомоторных симптомов [см. в КР]
Алгоритм пересмотра лечения [см. в КР]

Жалобы

Получить информацию о наличии: [см. в КР] [см. в КР] [см. в КР] – приливов жара, повышенной потливости, ознобов, приступов сердцебиения, затруднённого дыхания, головной боли, головокружения, обмороков; – лабильности настроения, раздражительности, недовольства или депрессии, нервозности, возбудимость, приступы тревоги или паники, плаксивость, слабость, пониженное настроение, чувство усталости или недостатка энергии, потерю интереса ко многим вещам, нарушения сна (бессонница, трудности засыпания, частые пробуждения), ухудшение памяти, трудности в концентрации внимания, снижение когнитивной функции; – на зуд, жжение или сухость во влагалище, диспареунию, дизурию (поллакиурию, никтурию, цисталгию, императивные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи), потерю интереса к сексу; – на миалгию, артралию, слабость в руках или ногах, чувство онемения, дрожь в различных частях тела.
При менопаузальных симптомах провести анкетирование [см. в КР] с оценкой по шкале Грина. [см. в КР]

Сбор анамнеза

Получить информацию о наличии: [см. в КР] [см. в КР] – аменореи, продолжительности менструального цикла более 38 дней или менее 24 дней, его вариабельности более 7 дней в возрасте моложе 42 лет и более 9 дней в возрасте 42-45 лет; – рака МЖ, эндометрия, яичников, кишечника; факторов риска онкозаболеваний МЖ или органов репродуктивной системы;
– сердечно-сосудистых заболеваний, в т.ч. артериальной гипертензии, инсульты, инфаркты до 60 лет, тромобоэмболий, преэклампсии; – сахарного диабета (в том числе гестационного), остеопороза, других эндокринных заболеваний – соматических и системных заболеваний, хирургических вмешательств; – проводимой лекарственной терапии.
Определить стадию репродуктивного старения по критериям STRAW+10 [см. в КР] всем женщинам за исключением пациенток с ПНЯ, СПЯ, после гистерэктомии, аблации эндометрия, использующих КОК или ВМС-ЛНГ. [см. в КР]

Физикальное обследование

Определение массы тела и роста, вычисление индекса массы тела [см. в КР], измерение окружности талии. [см. в КР]
Осмотр наружных половых органов, бимануальное влагалищное исследование. [см. в КР]
Осмотр и пальпация МЖ [см. в КР], в т.ч. дополнительно перед назначением МГТ. [см. в КР]
Перед назначением МГТ — измерение АД [см. в КР], оценка риска ВТЭО [см. в КР] по шкале Падуа [см. в КР].

Лабораторные исследования

При затруднениях определения стадии репродуктивного старения: – У пациенток до 45 лет с аменореей, продолжительностью менструального цикла >38 дней или <24 дней, его вариабельностью >7 дней в возрасте до 42 лет и >9 дней в возрасте 42-45 лет; у женщин с СПКЯ, после аблации эндометрия, гистерэктомии без придатков — уровень ФСГ; [см. в КР]
Исследование проводят: при наличии менструаций в двух циклах подряд, при аменорее — в любой день с перерывом 4-6 нед.; [см. в КР]

– Для уточнения причин олиго- или аменореи, атипичных вазомоторных симптомов, нарушений сна, быстрой утомляемости, колебаний массы тела — уровень ТТГ; [см. в КР] – Для уточнения причин галактореи, олиго- аменореи — уровень пролактина: [см. в КР].

Для подтверждения вульвовагинальной атрофии в сомнительных случаях — pH вагинального секрета (с помощью тест-полосок). [см. в КР]
При признаках ГУМС — молекулярно-биологическое исследование вагинального секрета на маркёры бактериального вагиноза или культуральное исследование на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. [см. в КР]
При факторах риска остеопороза, низкоэнергетических переломах в анамнезе, ожирении — уровень 25-ОН витамина D. [см. в КР]
Скрининг для выявления заболеваний ШМ: [см. в КР] – В 21-29 лет: ПАП-тест 1 раз в 3 года; – В 30-65 лет: ПАП-тест и количественное ПЦР-исследование отделяемого из цервикального канала на ВПЧ высокого канцерогенного риска:
у ВПЧ-негативных женщин при результатах ПАП-теста <ASCUS 1 раз в 5 лет;
у ВПЧ-негативных женщин при результатах ПАП-теста ASCUS 1 раз в 3 года;
у ВПЧ-позитивных женщин при результатах ПАП-теста <ASCUS 1 раз в год.
Перед назначением МГТ — общий анализ крови, биохимический анализ крови (уровень глюкозы/ гликированного гемоглобина, общий белок, билирубин, креатинин, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, при подозрении на нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа — пероральный глюкозотолерантный тест); ПАП-тест [см. в КР]; по показаниям — АЛТ, АСТ, ГГТ, коагулограмма, Д-димер, определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свёртывания, молекулярно-генетическое исследование мутации Лейдена в V факторе свёртывания [см. в КР]
При проведении МГТ через 1-2 мес. после начала лечения, затем через 6 мес., потом 1 раз в год: биохимический анализ крови (глюкоза/ гликированный гемоглобин, креатинин, общий белок, билирубин, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), коагулограмма, по показаниям — ТТГ, Д-димер; уровень 25-ОН витамина D. [см. в КР]

Консультации

При высоком риске ВТЭО консультация смежных специалистов [см. в КР]
При факторах риска остеопороза: оценка 10-летней вероятности переломов [см. в КР] с применением опросника FRAX
При узловых образованиях МЖ, категории BI-RADS, отличной от 1 и 2, высокой маммографической плотности, других факторов риска РМЖ — консультация онколога [см. в КР]

Инструментальные исследования

Всем пациенткам — УЗИ органов малого таза. [см. в КР]
При ПНЯ [см. в КР], факторах риска остеопороза, низкоэнергетических переломах в анамнезе [см. в КР] — рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с применением критериев оценки минеральной плотности кости [см. в КР], [см. в КР].
Пациенткам 40-75 лет: рентгеновская маммография в двух проекциях 1 раз в 2 года, по показаниям — УЗИ МЖ с оценкой по BI-RADS [см. в КР].
Перед назначением МГТ: – УЗИ органов малого таза [см. в КР], затем в зависимости от толщины эндометрия:
до 4 мм в пери- и постменопаузе МГТ не противопоказана;
5 мм и более в периоде менопаузального перехода — прогестагены в течение 12-14 дней, затем УЗИ на 5-7-й день менструальноподобного кровотечения (при отсутствии — через 7 дней после окончания приёма гестагенов);
5 мм в постменопаузе — гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.

– Если со времени предыдущего исследования МЖ прошло более 6 мес., в возрасте старше 40 лет — рентгеновская маммография в двух проекциях, до 40 лет — УЗИ МЖ оценкой по BI-RADS [см. в КР]. – По показаниям — УЗИ печени, колоноскопия [см. в КР].

При проведении МГТ: – УЗИ матки и придатков не реже 1 раза в год (при миоме матки — 1 раз в 6 мес.) [см. в КР]; – пациенткам 40 лет и старше — рентгеновская маммография в двух проекциях, а до 40 лет — УЗИ МЖ с оценкой по шкале BI-RADS 1 раз в год [см. в КР]; – по показаниям — рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии [см. в КР];
При проведении МГТ/ЗГТ пациенткам до 40 лет — УЗИ МЖ с оценкой по BI-RADS 1 раз в год [см. в КР]

Консервативное лечение

При назначении МГТ необходимо: – учитывать наличие относительных противопоказаний; возраст; стадию репродуктивного старения; длительность постменопаузы; курение; наличие ожирения, резистентности к инсулину, сахарного диабета; хронических заболеваний печени; мигрени; дислипидемии; неконтролируемой артериальной гипертонии; миомы матки; эндометриоза; холелитиаза, холецистит или холецистэктомии в анамнезе; коллагенозов; эпилепсии; отягощённый по ВТЭ семейный анамнез; отягощённый акушерский анамнез (артериальная гипертензия, преэклампсия, гестационный сахарный диабет); повышенный риск рака МЖ [см. в КР] [см. в КР]. – соблюдать принцип персонализации терапии: выбирать препарат с безопасными компонентами, в лекарственной форме и с режимом использования, соответствующих предпочтениям пациентки, назначать его в минимальной эффективной дозе [см. в КР].
Показания для МГТ в пери- и постменопаузе: вазомоторные симптомы умеренной и тяжёлой степени, ГУМС, сексуальная дисфункция [см. в КР], профилактика остеопороза в пери- и постменопаузе в возрасте до 60 лет и при длительность постменопаузы менее 10 лет (необходима двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия 1 раз в 1-2 года) [см. в КР] [см. в КР].
Показания для МГТ/ЗГТ: симптомы дефицита эстрогенов и первичная профилактика остеопороза при ПНЯ, ранней менопаузе, после двусторонней овариоэктомии [см. в КР].
Не рекомендована МГТ при отсутствии значимых симптомов значимых симптомов или физических последствий дефицита эстрогенов [см. в КР].
Абсолютные противопоказания к МГТ: кровотечение из половых путей неясного генеза; рак МЖ (диагностированный, подозреваемый или в анамнезе); эстрогензависимые злокачественные новообразования эндометрия, яичников, матки (диагностированные или подозреваемые); острые и хронические заболевания печени, в т.ч. злокачественные (в анамнезе или в настоящее время, до нормализации функциональных проб печени); артериальные и венозные тромбозы, тромбоэмболии, инфаркт миокарда, ишемические или геморрагические цереброваскулярные нарушения (в анамнезе или в настоящее время); миома матки с субмукозным расположением узла; полип эндометрия; аллергия к компонентам МГТ; кожная порфирия; прогестагензависимые новообразования (для гестагенов) [см. в КР]. – МГТ возможна при наличии не более трёх миоматозных межмышечных или субсерозных узлов диаметром не более 3 см, при УЗ-контроле не реже 1 раза в 6 мес. В случае роста, изменения структуры или увеличения количества узлов МГТ необходимо отменить [см. в КР]. – При наличии субмукозного миоматозного узла или полипа эндометрия рекомендовано оперативное лечение с рассмотрением вопроса о назначении МГТ после получения результатов патологоанатомического исследования [см. в КР].
Пациенткам с противопоказаниями к МГТ или не желающим её использовать рекомендованы альтернативные негормональные методы лечения: – снижение массы тела, когнитивно-поведенческая терапия, клинический гипноз, акупунктура снижают тяжесть вазомоторных симптомов, а йога, медитация, релаксация и управляемое дыхания значимого эффекта на неё не оказывают [см. в КР]; – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин 10-20 мг/сут, циталопрам 10 мг/сут, эсциталопрам 10-20 мг/сут, флуоксетин 10 мг/сут) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин 37,5-150 мг/сут) облегчают вазомоторные симптомы и улучшают сон, но в инструкциях по их применению климактерический синдром в качестве показания не указан. Длительность терапии 3-6 мес., необходимо постепенное увеличение дозы в начале лечения и постепенное снижение не менее, чем за 2 нед. до отмены препарата [см. в КР]; – полипептиды эпифиза крупного рогатого скота (имеются ограниченные данные об эффективности для купирования климактерических симптомов без повышения дозы гормональных препаратов) [см. в КР]; – экстракт корневищ цимицифуги кистевидной (эффективность в лечении вазомоторных симптомов выше, чем у плацебо, но ниже, чем при МГТ) [см. в КР]; – препараты бета-аланина для терапии вазомоторных симптомов лёгкой и средней степени тяжести [см. в КР]; – негормональные лубриканты при половой жизни, регулярное использование увлажнителей пролонгированного действия для терапии ГУМС [см. в КР].
Пациенткам после тотальной гистерэктомии, независимо от фазы климактерия, рекомендована монотерапия эстрогенами (эстрадиол или эстрадиол валерат) в непрерывном режиме, перорально либо в виде гелей или пластырей [см. в КР].

Доказательства эффективности препарата «Климадинон»

Эффективность стандартизованного экстракта цимицифуги кистевидной (Cimicifuga racemosa) подтверждена большим количеством отечественных и зарубежных исследований, в том числе с плацебо-контролем и по стандарту надлежащей практики (good clinical practice, GCP) (табл.). Препараты цимицифуги кистевидной не влияют на эндометрий и молочные железы, их использование не противопоказано пациенткам с эстроген-зависимыми опухолями. В РФ зарегистрирован препарат на основе Cimicifuga racemosa ― «Климадинон», он обладает обширной доказательной базой, подтверждающей его эффективность и безопасность в рамках негормонального ведения пациенток с менопаузальным синдромом.

[см. Доказательства эффективности препарата «Климадинон»]

– После гистерэктомии с распространённым наружным генитальным эндометриозом в анамнезе или после высокой надвлагалищной ампутации матки или показана эстроген-гестагенная терапия (с эстрадиолом и эстрадиола валератом перорально или парентерально в непрерывном режиме) или тиболон [см. в КР].

В период менопаузального перехода рекомендована монотерапия прогестагенами (прогестерон 200- 400 мг/сут или дидрогестерон 10-20 мг/сут в течение 10-14 дней) для профилактики гиперпластических процессов эндометрия и регуляции менструального цикла [см. в КР]. – При необходимости контрацепции или при наличии обильных маточных кровотечений, не связанных с органической патологией матки, преимущества имеет ВМС с левоноргестрелом [см. в КР].
В перименопаузе, не ранее 6 мес. после последней менструации, пациенткам с интактной маткой рекомендована эстроген-гестагенная терапия со стандартными или низкими дозами эстрогенов в циклическом режиме [см. в КР] (женщину необходимо информировать, что препараты для МГТ не обладают контрацептивным эффектом) [см. в КР]: – пероральные препараты с 2 мг или 1 мг эстрадиола в сочетании с гестагеном; – 2,5 мг или 1,0 мг накожного геля с 0,06% эстрадиола 1 раз в день в непрерывном режиме или накожный пластырь с 50 мкг/сут эстрадиола 1 раз/нед. в сочетании гестагенами (микронизированный прогестерон 200-300 мг/сут. перорально или вагинально либо дидрогестерон 10-20 мг/сут в течение 10-14 дней.
Пациенткам с интактной маткой и ПНЯ любого генеза рекомендована эстроген-гестагенная терапия в циклическом режиме (как минимум до 50-51 года) [см. в КР]. – При длительном применении ЗГТ при ПНЯ возможен переход на непрерывную монофазную терапию [см. в КР]. – При необходимости может быть назначена ЗГТ с более высокими дозами эстрадиола: 2-4 мг/сут в составе пероральных препаратов либо 2,5-5,0 г накожного геля с 0,06% эстрадиола или 1,0-1,5 г геля с 0,1% эстрадиола либо накожный пластырь с 50-100 мкг/сут эстрадиола 1 раз/нед.; предпочтительны трансдермальные формы эстрогенов [см. в КР].
В постменопаузе, не ранее 12 мес. после последней менструации, пациенткам с интактной маткой рекомендована монофазная низкодозированная эстроген-гестагенная терапия в непрерывном режиме [см. в КР]. – пероральные препараты с 1 мг эстрадиола и 5 мг дидрогестерона или 2 мг дроспиренона [см. в КР]. – 1,25 г накожного геля с 0,06% эстрадиола или 0,5 г геля с 0,1% эстрадиола (при недостаточном эффекте через 1-2 мес. может быть назначено 2,5 г геля с 0,06% эстрадиола или 1,0 г геля с 0,1% эстрадиола или накожный пластырь с 50 мкг/сут эстрадиола 1 раз в 7 дней) в сочетании с гестагенами (прогестерон 100 мг/сут перорально или вагинально либо дидрогестерон 10 мг/сут либо ВМС с левоноргестрелом) [см. в КР].
В постменопаузе пациенткам с интактной маткой рекомендована ультранизкодозированная эстроген-гестагенная терапия в непрерывном режиме [см. в КР]. – пероральные препараты с 0,5 мг эстрадиола и 2,5 мг дидрогестерон или 0,25 мг дроспиренона [см. в КР]. – 1,25 г накожного геля с 0,06% эстрадиола или 0,5 г геля с 0,1% эстрадиола в сочетании с гестагенами (прогестерон 100 мг/сут перорально или вагинально либо дидрогестерон 10 мг/сут либо ВМС с левоноргестрелом) [см. в КР].
При коморбидных состояниях (болезни печени, поджелудочной железы, нарушенной всасываемости в ЖКТ; расстройства коагуляции, повышенный риск венозного тромбоза; гипертриглицеридемия, АД >170/100 мм рт. ст.; гиперинсулинемия; повышенный риск образования или наличие камней в желчных путях; мигрень; ожирение) и при курении предпочтительны трансдермальные формы эстрогенов [см. в КР].
Для купирования симптомов ГУМС (сухость влагалища, диспареуния, дискомфорт при половой жизни) рекомендована локальная терапия эстрогенами (монотерапия; в сочетании с лактобактериями; в комбинации с лактобактериями и прогестероном) в терапевтической дозе интравагинально ежедневно в течение 2-4 нед., затем 2 раза в нед., возможно сочетание с лубрикантами [см. в КР]. – При недостаточной эффективности системной МГТ в купировании симптомов ГУМС возможно дополнительное назначение локальной терапии эстрогенами [см. в КР].
Не рекомендованы препараты тестостерона для лечения женщин с когнитивными, сердечно-сосудистыми, метаболическими нарушениями и сексуальной дисфункцией [см. в КР].
Рекомендована оценка эффективности, переносимости и безопасности МГТ через 1-2 мес. после её начала, далее через каждые 6 мес. в течение первого года терапии, затем 1 раз в год, а также оценка необходимости её продолжения [см. в КР]. – Решение о продолжении МГТ принимается совместно с пациенткой, с учётом конкретных целей лечения и объективной оценки преимуществ и рисков терапии. Жёсткие ограничения продолжительности МГТ нецелесообразны [см. в КР].

Показания для госпитализации и выписки

Стационарное лечение не предусмотрено [см. в КР]

Профилактика

Физические занятия в пери- и постменопаузе (150 мин. аэробных упражнений средней интенсивности или 75 мин. высокой интенсивности в нед.) [см. в КР].
Нормализация массы тела в пери- и постменопаузе [см. в КР]
Следование принципам здорового питания (фрукты, овощи, цельные злаки, рыба дважды в неделю, низкое потребление жиров, ограничение потребления соли, употребление алкоголя не более 20 г/день) [см. в КР].
Отказ от курения [см. в КР].
Профилактика и лечение артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, дислипидемии, ожирения, отказа от курения; познавательная деятельность, высокая социальная активность, методики по формированию стрессоустойчивости [см. в КР].
Мониторинг эффективности лечения, выявление нежелательных эффектов МГТ [см. в КР], ежегодная оценка риска и пользы МГТ [см. в КР].