Дайджест клинических рекомендаций: Предменструальный синдром
Дата размещения на сайте Минздрава России: 16.10.2024
Дата начала применения: 01.01.2025

Определения

• Предменструальное расстройство (ПМР) представляет собой нейроэндокринное расстройство, включающее предменструальный синдром (ПМС) и предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) [См. в КР]
• ПМС — рекуррентное ≥2–3 последовательных менструальных циклов расстройство, развивающееся в лютеиновую фазу и прекращающееся/ослабевающее после начала менструации. Характерны соматические, психоэмоциональные, когнитивные и поведенческие (аффективные) симптомы, которые негативно отражаются на качестве жизни и социальной активности женщины [См. в КР]
• ПМДР — вид депрессивного расстройства, который характеризуется циклическими, зачастую тяжёлыми и приводящими к нетрудоспособности изменениями аффекта: эмоциональная лабильность, раздражительность, дисфория и тревожность [См. в КР]

Коды МКБ-10

• Перейти к кодам МКБ-10 [См. в КР]

Клиническая картина 

• Характер и интенсивность симптомов индивидуальны и вариабельны. Интенсивность проявлений зависит от физического и психоэмоционального состояния женщины в конкретный период времени [См. в КР]
• Симптомы ПМС

1. Психологические и поведенческие: колебания настроения, депрессивное настроение, плаксивость, усталость, слабость, раздражительность [См. в КР]
2. Физические: болезненность молочных желёз, вздутие живота, тошнота, прибавка массы тела, отеки, сыпь на коже, головные боли, боли в спине, тахикардия, жажда, озноб, одышка, нарушение координации движения, не связанное с мышечной слабостью и др. [См. в КР]
3. Атипичные: гипертермия, циклические тяжёлые аллергические реакции, язвенный гингивит и стоматит, циклическая «бронхиальная астма», неукротимая рвота и др. [См. в КР]

• Шесть наиболее патогномоничных симптомов: беспокойство/напряжённость, колебание настроения, болевые ощущения внизу живота, отсутствие аппетита, судороги и уменьшение интереса к повседневным занятиям [См. в КР]

Жалобы и анамнез

• Симптомы возникают в лютеиновую фазу (не менее 2–3 последовательных циклов) [См. в КР]
• Рекомендовано ведение менструального календаря/дневника симптомов в течение 2–3 последовательных циклов [См. в КР]
• Получить анамнестические данные для выявления заболеваний и состояний, которые могут быть причиной вариантных форм ПМС [См. в КР]

Диагностика

• Диагностические критерии ПМС [См. в КР]

1. Наличие одного и более симптомов ПМС 
2. Симптомы развиваются только в лютеиновую фазу
3. Негативное влияние симптомов на качество жизни пациентки, без существенного ограничения повседневной активности
• Диагностические критерии тяжёлого ПМС (ПМДР) [См. в КР]
А. В большинстве менструальных циклов как минимум пять симптомов должны присутствовать в последнюю неделю перед началом менструации и становиться минимальными или исчезать в течение недели после менструации
В.  Должен присутствовать один или несколько симптомов
- Выраженная эмоциональная лабильность
- Выраженные раздражительность/гнев/повышенная конфликтность в межличностных отношениях
- Выраженные депрессивное настроение, подавленность, чувство безнадёжности, самоуничижение
- Выраженные тревога, беспокойство, напряжение и/или нервозность
С. Дополнительно должен присутствовать один (или более) из следующих симптомов, чтобы с симптомами из критериев В достигать пяти
- Снижение интереса к обычной деятельности
- Субъективные трудности с концентрацией внимания
- Лёгкая утомляемость или выраженный недостаток энергии
- Нарушения пищевого поведения
- Сонливость или бессонница
- Ощущение перегруженности
- Болезненность или нагрубание молочных желёз, боль в суставах или мышцах, метеоризм или увеличение массы тела

• Симптомы, указанные в критериях A–C, должны наблюдаться в большинстве менструальных циклов за последние 12 мес [См. в КР]

D. Симптомы связаны с клинически значимым дистрессом или мешают обычной социальной деятельности или отношениям с другими людьми [См. в КР]
E.  Симптомы не служат проявлением обострения другого расстройства (например, депрессии или панического расстройства, а также расстройства личности)
F.  Критерий А должен быть подтверждён проспективными ежедневными оценками в течение как минимум двух менструальных циклов
G.  Симптомы не связаны с действием какого-либо лекарственного препарата/алкоголя и другим заболеванием (например, гипертиреоз)

• Диагноз ПМС устанавливают после исключения других возможных причин предменструальных симптомов [См. в КР]
• Дифференциальная диагностика с психическими расстройствами: симптомы большинства хронических психиатрических расстройств постоянны, в то время как клинические проявления ПМС появляются примерно за 2 нед до начала менструации и прекращаются/существенно ослабевают с её началом [См. в КР]
• Женщины с ПМДР имеют более высокий риск суицидального поведения. С ПМДР могут быть ассоциированы: расстройство пищевого поведения, сна, аддиктивное поведение (повышенное употребление никотина, алкоголя) [См. в КР]
• При подозрении на ПМДР вопрос о ведении пациентки решает врачебная комиссия в составе акушера-гинеколога, терапевта, психиатра [См. в КР]

Физикальное обследование

• Визуальный осмотр наружных половых органов, бимануальное влагалищное исследование, осмотр и пальпация молочных желёз [См. в КР]
• Измерение массы тела, роста и вычисление ИМТ [См. в КР]
• Измерение окружности талии как признака абдоминального/висцерального ожирения всем взрослым пациенткам [См. в КР]

Лабораторные диагностические исследования

• Для диагностики ПМР лабораторные исследования неспецифичны [См. в КР]

Инструментальные диагностические исследования

• Для диагностики ПМР инструментальные исследования неспецифичны [См. в КР]
• Комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) УЗИ органов малого таза для исключения органических нарушений [См. в КР]

Иные диагностические исследования

• Сбор анамнеза и комплексное обследование перед назначением КОК с целью выявления противопоказаний к их использованию и/или риска возможных нежелательных явлений [См. в КР]

- Комплексное УЗИ органов малого таза [См. в КР]
- Обследование молочных желёз: осмотр, пальпация, рентгеновская маммография в двух проекциях с оценкой по системе BI-RADS и ACR (A-D)/УЗИ молочных желёз (См. Приложение Г1) [См. в КР] [См. в КР]
- Измерение АД [См. в КР]

• Дополнительные обследования перед назначением лечения при подозрении на наличие противопоказаний к терапии [См. в КР]

- Определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свёртывания крови; молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свёртывания) [См. в КР]

• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости женщинам, длительно применяющим агонисты ГнРГ (ежегодно) [См. в КР]

Медикаментозное лечение

• Цели лечения ПМС: снижение интенсивности физических и психоэмоциональных симптомов, улучшение качества жизни пациенток [См. в КР]
• При ПМДР для лечения должна быть привлечена многопрофильная команда: врач акушер-гинеколог, врача-терапевт, врач-психиатр [См. в КР]
• Лечение ПМС может продолжаться длительно, поскольку отмена терапии может приводить к возобновлению симптомов [См. в КР]
• Дроспиренон-содержащие КОК в качестве первой линии терапии тяжёлой формы ПМС у взрослых и девочек-подростков после наступления менархе и установления регулярных менструальных циклов. Непрерывный режим предпочтительнее циклического [См. в КР]
• СИОЗС пациенткам с ПМДР или с превалированием психоэмоциональных симптомов ПМС в качестве первой линии терапии. СИОЗС назначает врачебная комиссия с привлечением смежных специалистов [См. в КР]
• Рекомендовано использование экстракт плодов прутняка обыкновенного для симптоматической терапии предменструальных симптомов у взрослых [См. в КР]

***

Доказательства эффективности препаратов на основе прутняка обыкновенного

Данные систематического обзора показали, что лекарственные препараты на основе экстракта плодов прутняка обыкновенного превосходят плацебо, пиридоксин и добавки магния по эффективности лечения симптомов ПМС[1,2]. В другом исследовании он оказался сравним по эффективности лечения ПМДР с флуоксетином у взрослых[1]. Лекарственные препараты на основе экстракта плодов прутняка обыкновенного хорошо переносятся с минимальным количеством побочных эффектов у взрослых[2,3]. В немногочисленных исследованиях изучено применение экстракта плодов прутняка обыкновенного у подростков с 16 лет в режиме: по 30 капель 2 раза в день за 5 дней до менструации в течение 3 циклов или 1 таблетка в день 3 менструальных цикла[4,2]. [См. в КР]

На основе прутняка обыкновенного (Vitex agnus-castus) изготовлен препарат «Циклодинон», используемый при симптомах ПМС и нарушениях менструального цикла.

[см. Доказательства эффективности препарата «Циклодинон»]

Литература
[1]. Dante G., Facchinetti F. Herbal treatments for alleviating premenstrual symptoms: a systematic review. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 2011;32(1):42-51. [PMID: 21171936]
[2]. Verkaik S., Kamperman A.M., van Westrhenen R., Schulte P.F.J. The treatment of premenstrual syndrome with preparations of Vitex agnus castus: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017;217(2):150-166. [PMID: 28237870]
[3]. Csupor D., Lantos T., Hegyi P. et al. Vitex agnus-castus in premenstrual syndrome: A meta-analysis of double-blind randomised controlled trials. Complement Ther. Med. 2019;47:102190. [PMID: 31780016] 
[4]. Agajani Delavar M., Nasiri F., Hoseini S. A double-blind placebo-controlled evaluation of Vitex agnus castus in premenstrual syndrome. J. Med. Plants 2002; 1 (2) :15-20 75.
 

***

• Агонисты ГнРГ при тяжёлых, рефрактерных симптомах ПМС и неэффективности других видов лечения [См. в КР]
• Прогестагены в качестве второй линии терапии женщинам с ПМС, имеющим противопоказания к КОК, не нуждающимся в контрацепции, не желающим принимать антидепрессанты/агонисты ГнРГ [См. в КР]
• Спиронолактон для коррекции соматических симптомов (отёки, масталгия) ПМС у взрослых и девочек-подростков после наступления менархе [См. в КР]
• Препараты кальция для снижения выраженности симптомов ПМС [См. в КР]
• НПВС для лечения болевого синдрома. Назначение детям в соответствии с клиническими рекомендациями «Дисменорея» [См. в КР]
• Схемы лечения представлены в Приложении А3 [См. в КР]

Немедикаментозное лечение

• Консультация психотерапевта и проведение когнитивно-поведенческой терапии для лечения психоэмоциональных симптомов ПМС [См. в КР]
• Модификация образа жизни [См. в КР]

Хирургическое лечение

• Овариоэктомия с/без гистерэктомии взрослым женщинам с ПМДР при отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии [См. в КР]

Медицинская реабилитация

• Консультация врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации [См. в КР]

Профилактика и диспансерное наблюдение

• Рекомендовано поддержание нормального ИМТ, регулярные физические нагрузки, отказ от вредных привычек, чрезмерного употребления алкоголя и кофеин-содержащих продуктов [См. в КР]

Организация оказания медицинской помощи

• Стационарное лечение не предусмотрено [См. в КР]

Дополнительная информация

• Не применимо [См. в КР]

 

Реклама. ООО «Бионорика» ИНН 7729590470 erid:2W5zFHkytBa