Дата |
« |
|
» |
|
20 |
|
год |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
ФИО беременной |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Возраст |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Беременность по счету |
|
, предстоят роды (по счету) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Перенесенные заболевания |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гинекологические заболевания, операции |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Акушерский анамнез (особенности течения предыдущих родов, абортов) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
На учете по беременности с |
|
недель |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Течение данной беременности (выявленные заболевания, в каком сроке, течение, лечение) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Экстрагенитальные заболевания (в каком сроке, течение, лечение) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Особенности данных дополнительных методов исследования, консультативных осмотров |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Особенности, выявленные по УЗИ |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Группа риска по экстрагенитальной патологии ________________________________________________ Группа риска акушерской патологии _________________________________________________________ |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Группа риска перинатальной патологии |
|
баллов |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Клинический диагноз |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Осмотр зав. ЖК (дата, рекомендации) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
План дальнейшего ведения |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Подпись врача |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||