SP Навигатор: Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при преждевременных родах
Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при преждевременных родах (2015)

[письмо Минздрава РФ от 2 октября 2015 г. № 15-4/10/2-5803]

При угрожающих ПР (спонтанные ПР) лечащему врачу нужно решить следующие вопросы

  1. Определить показания и противопоказания для перевода пациентки в стационар III группы.
  2. Определить показания, противопоказания к токолизу и выбрать токолитик.
  3. Начать профилактику РДС при сроке беременности от 24 до 34 недель 0 дней (при любом сомнении в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику).

Основной задачей при угрожающих преждевременных родах является транспортировка пациентки с внутриутробным плодом на сроке 22–34 недели

Транспортировка может проводиться в сопровождении врача или акушерки с «укладкой» на роды, продолжением проведения токолиза:

Способ эвакуации согласовывается врачом акушером-гинекологом с дистанционным консультативным центром с выездными анестезиолого-реанимационными бригадами перинатального центра и определяется конкретной акушерской ситуацией и региональными особенностями.

При наличии показаний для индуцированных преждевременных родов (тяжёлая экстрагенитальная патология с декомпенсацией, угрожающие жизни осложнения беременности, прогрессирующее ухудшение состояния плода) транспортировка проводится выездными анестезиолого-реанимационными бригадами перинатального центра или санитарной авиацией.

Абсолютные противопоказания к транспортировке, требующие оказания медицинской помощи дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными бригадами на месте в ЛПУ I–II группы

  1. Эклампсия (некупируемый судорожный приступ на момент принятия решения).
  2. Отёк головного мозга с комой III (или оценкой по шкале ком Глазго менее 7 баллов).
  3. Несостоятельность хирургического гемостаза до её устранения.
  4. Прогрессирующая отслойка плаценты.
  5. Наличие установленного недренированного гнойного очага с предикторами/течением септического шока при возможности санации на месте.
  6. Рефрактерный шок.
  7. Рефрактерная к ИВЛ декомпенсированная ДН при невозможности обеспечить вено-венозную ЭКМО.
  8. Острые дислокационные синдромы в грудной клетке до возможности разрешения.
  9. Неэффективность токолиза при преждевременных родах.

Дородовое излитие околоплодных вод при сроке беременности 22–34 недели

Диагностика ДИОВ:

Влагалищное исследование не проводить, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности.

При поступлении беременных с риском ПР в ЛПУ I и II группы немедленно провести комплексную оценку для уточнения акушерской ситуации и проинформировать дистанционный консультативный центр с выездными бригадами для определения тактики дальнейшего ведения.

Токолиз — интервенция, которая может отсрочить преждевременные роды до 48 часов для транспортировки пациентки в стационар III группы и профилактики РДС. Токолитическая терапия любыми токолитиками не может проводиться более 48 часов. Поддерживающая терапия для профилактики преждевременных родов не обоснована, поскольку неэффективна и даёт ряд побочных эффектов.

Противопоказания к токолизу

Примечание:

* В большинстве стран мира роды начинаются после 24 недель беременности, поэтому проведение токолиза противопоказано до 24 недель согласно рекомендациям профессиональных медицинских сообществ (RCOG, 2011; ACOG, 2012; RCPI, 2015).

** Проведение токолиза в сроке более 34 недель возможно в случае необходимости транспортировки пациентки с ПР из ЛПУ I группы.

Токолиз начинается в ЛПУ и продолжается при транспортировке.

Таблица 1

Выбор токолитика

Токолитики Препарат Болюсное введение Поддерживающая терапия Макс. доза Контроль Примечание
1-я линия Атосибан 0,9 мл в/в 3 ч — в/в инфузия 24 мл/час (18 мг/ч)До 45 ч — 8 мл/ч (6 мг/ч) 330 мг/48 часов Температура, пульс, АД, ЧД каждый час; непрерывный КТГ-мониторинг (при наличии сокращений матки); мониторинг сокращения матки; ЧСС плода С 24 нед
2-я линия Нифедипин 20 мг per os 3 дозы по 20 мг через 30 минут per os, затем по 20-40 мг каждые 4 часа до 48 часов В течение первого часа 40 мг, 160 мг/сутки Температура, пульс, АД, ЧД каждые 15 минут; непрерывный КТГ-мониторинг (при наличии сокращений матки); мониторинг сокращения матки; ЧСС плода Информированное согласие с 24 нед
3-я линия Гексопреналина сульфат 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведённого в 10 мл изотонического раствора, в течение 5–10 минут 0,3 мкг/мин 430 мг/сутки ЧСС, АД, ЧД матери каждые 15 минут; уровень глюкозы крови каждые 4 часа; объём вводимой жидкости и диуреза; аускультация лёгких каждые 4 часа; КТГ непрерывно; сократительная активность матки С 22 нед
4-я линия Индометацин 100 мг ректально Повторить через 1 час 100 мг, далее по 50 мг каждые 4–6 ч в течение 48 ч До 1000 мг Постоянный контроль ЧСС плода Информированное согласие с 24 до 32 недель беременности

Блокаторы рецепторов окситоцина

Антагонисты окситоциновых рецепторов являются принципиально новым классом токолитических препаратов, они блокируют окситоциновые рецепторы, способствуют снижению тонуса миометрия и уменьшению сократимости матки. Кроме того, препараты этой группы угнетают эффекты вазопрессина путём связывания с его рецепторами. В эту группу входит препарат атосибан.

Атосибан вводят в/в в 3 последовательных этапа:

  1. Вначале в течение 1 минуты вводится 1 флакон по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза 6,75 мг).
  2. Сразу после этого в течение 3 часов проводится инфузия препарата в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 24 мл/час или 8 капель/мин).
  3. После этого проводится продолжительная (до 45 часов) инфузия атосибана в дозе 100 мкг/мин (скорость введения 8 мл/час или 3 капли/мин).

Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 часов. Максимальная доза на весь курс не должна превышать 330 мг.

Если возникает необходимость в повторном применении атосибана, также следует начинать с 1-го этапа, за которым будет следовать инфузионное введение препарата (этапы 2 и 3). Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов.

Побочные эффекты

Общие побочные эффекты (встречаются реже, чем 1 на 10): головная боль, головокружение, приливы, рвота, тахикардия, гипотония, реакция в месте инъекции, гипергликемия.

Необычные побочные эффекты (встречаются реже, чем 1 на 100 человек): лихорадка, бессонница, зуд, сыпь.

Редкие побочные эффекты (встречаются реже, чем 1 на 1000 человек): послеродовое кровотечение, аллергические реакции.

Блокаторы кальциевых каналов

На сегодняшний день перспективными препаратами для токолитической терапии вследствие меньшей выраженности побочных эффектов со стороны беременной являются блокаторы кальциевых каналов. Чаще используется нифедипин, поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими токолитическими препаратами (А-1а):

В России нифедипин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на его использование. Применение препарата возможно с 24 недель 5,13.

Схемы применения нифедипина:

20 мг per os; далее — если сокращения матки сохраняются — через 30 минут 20 мг повторно — 3 дозы. Поддерживающая доза 20–40 мг орально каждые 4 часа в течение 48 часов. Максимальная доза 160 мг/сутки. Быть осторожным при увеличении дозы более 60 мг (риск серьёзных побочных эффектов — гипотензии — увеличивается в 3–4 раза) 5.

Побочные эффекты

Следующие побочные эффекты были зарегистрированы по меньшей мере у 1% пациентов: запор, диарея, головокружение,

Промывка, головная боль, тошнота.

Необычные побочные эффекты: изменения сердечной проводимости, расширение подкожных сосудов, лекарственный гепатит, задержка жидкости, гипокальциемия, гипогликемия, гипотония, тахикардия, изменение маточно-плацентарного кровотока.

Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином:

Селективные β2-адреномиметики

Препараты этой группы являются наиболее популярными в нашей стране, однако не применяются в большинстве развитых стран по причине высокой частоты осложнений.

Противопоказания для использования β2-адреномиметиков:

сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врождённые и приобретённые пороки сердца, нарушения сердечного ритма);

Побочные эффекты:

со стороны матери: тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отёк лёгких;

со стороны плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

Частота побочных эффектов зависит от дозы β-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата необходимо прекратить.

Рекомендуемые схемы

Гексопреналина сульфат:

При использовании β2-адреномиметиков необходимы:

Ингибиторы циклооксигеназы — индометацин

100 мг ректально, повторить через 1 час 100 мг, поддерживающая доза: по 50 мг каждые 4–6 ч в течение 48 ч.

Побочные эффекты:

со стороны матери: тошнота, рефлюкс, гастрит;

со стороны плода: преждевременное закрытие артериального протока, олигурия и маловодие.

Противопоказания:

NB! В России индометацин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на его использование. Применение препарата возможно с 24 до 32 недель беременности 5,13.

Сульфат магния может назначаться с целью нейропротекции для профилактики ДЦП у новорождённых после доставки пациентки в ЛПУ III группы. Поскольку свойства сульфата магния как токолитического препарата не доказаны, назначение его с этой целью нецелесообразно.

Таблица 2

Токолитические препараты и их побочные эффекты 5,13

Препарат Со стороны матери Со стороны плода и новорождённого Противопоказания
Блокаторы кальциевых каналов Головокружение, гипотония; брадикардия, нарушение сократимости, повышение трансаминаз. Подавляет ЧСС, сократимость левого желудочка при использовании с блокаторами кальциевых каналов Нарушения маточно-плацентарного кровотока, тахикардия Гипотензия, заболевания сердца (например, аортальная недостаточность)
Антагонисты рецепторов окситоцина Головная боль, головокружение, приливы, рвота, тахикардия, артериальная гипотензия, реакция на месте инъекции, гипергликемия, лихорадка, бессонница, зуд, сыпь, послеродовое кровотечение, аллергические реакции Хориоамнионит, отслойка плаценты, раскрытие шейки матки, дистресс плода, плацентарная недостаточность, преэклампсия, эклампсия, пороки развития плода, антенатальная гибель плода, аллергия на конкретные токолитики, <24 недель или >33 + 6 недель
НСПВ Тошнота, эзофагальный рефлюкс, гастрит Внутриутробное сужение артериального протока, маловодие, некротический энтероколит, открытый артериальный проток у новорождённых Дисфункция тромбоцитов или нарушение свёртываемости крови, нарушение функции печени, язвенный колит, заболевания почек, бронхиальная астма
Агонисты бета-адренорецепторов Тахикардия, артериальная гипотензия, тремор, сердцебиение, одышка, дискомфорт в груди, отёк лёгких, гипокалиемия и гипергликемия Тахикардия у плода Болезни сердца, сахарный диабет
Сульфат магния Приливы, потливость, тошнота, снижение сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, остановка сердца. Подавляет ЧСС, сократимость левого желудочка при использовании с блокаторами кальциевых каналов Депрессия новорождённого Миастения Грависа

Решение вопроса о транспортировке принимается после оценки эффективности токолиза в течение 2 часов.

При отсутствии эффекта от токолиза (сохранении схваткообразных болей внизу живота, наличии динамики со стороны родовых путей и раскрытии шейки матки 3 см и более), а также при появлении других противопоказаний пациентка остаётся в ЛПУ, транспортировка противопоказана. Дальнейшее ведение преждевременных родов проводится согласно клиническим рекомендациям (протокол лечения) «Преждевременные роды» 17.12.2013 №15-4/10/2-9480.

Профилактика РДС плода проводится при сроке 24–34 полные недели

Показания для профилактики РДС:

Схемы:

2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг через 24 часа;

4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг через 12 часов;

3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов (оптимально).

Начинать в ЛПУ I–II группы сразу при поступлении пациентки.

Профилактика инфекционных осложнений

Назначение антибиотика с профилактической целью:

Терапию продолжать на этапе эвакуации пациентки.

Врачебная тактика при ДИОВ:

Схемы назначения антибиотиков:

Наблюдение при транспортировке 5

Температура, пульс, АД, ЧД — каждый час при транспортировке на атосибане, каждые 15 минут на нифедипине.

Непрерывный КТГ-мониторинг (при наличии сокращений матки).

При транспортировке (машина, поезд) и развитии регулярной родовой деятельности эвакуация пациентки проводится в близкорасположенные ЛПУ для оказания медицинской помощи.

Таблица 3

Карта наблюдения при эвакуации беременных с ПР

Подпись сопровождающего медицинского сотрудника ______________

Таблица 4

Лечебно-организационные мероприятия при ПР

Список литературы

  1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».  ↩

  2. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Преждевременные роды» (утверждённые Министерством здравоохранения Российской Федерации от 17.12.2013). — М., 2013 — 35 с.  ↩

  3. Austin P.N., Campbell R.S., Johannigman J.A., Branson R.D. Transport ventilators // Respir. Care Clin. N. Am. — 2002. — Vol. 8. — №1. — P. 119–150.  ↩

  4. Serena C., Begot E., Cros J. et al. Nicardipine-Induced Acute Pulmonary Edema: A Rare but Severe Complication of Tocolysis // Case Rep. Crit. Care. — 2014. — Vol. 2014. — P. 242703.  ↩

  5. Clinical Practice Guideline Tocolytic Treatment in Pregnancy / Institute of Obstetricians and Gynaecologists; Royal College of Physicians of Ireland and Directorate of Strategy and Clinical Care Health Service Executive. — Version 1.0. — Date of publication: April 2013 Guideline No.22 Revision date: April 2015.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  6. Driul L., Londero A.P., Adorati-Menegato A. et al. Therapy side-effects and predictive factors for preterm delivery in patients undergoing tocolysis with atosiban or ritodrine for threatened preterm labour // Obstet. Gynaecol. — 2014. — Nov. — Vol. 34. — №8. — P. 684–689. doi: 0.3109/01443615.2014.930094. Epub 2014 Jun 24.  ↩

  7. Fernandez A., Dominguez D., Delgado L. Severe non-cardiogenic pulmonary oedema secondary to atosiban and steroids // Int. J. Obstet. Anesth. — 2011. — Apr. — Vol. 20. — №2. — P. 189–190. doi: 10.1016/j.ijoa.2010.09.003. [Epub 2010 Dec 8]  ↩

  8. Flenadv V., Reinebrant H.E., Lilev H.G. et al. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour // Cochrane Database Svst. Rev. — 2014. — Jun 6. — Iss. 6. — Art. №CD004452. doi: 10.1002/14651858.CD004452.pub3.  ↩

  9. Grzesiak M., Ahmed R.B., Wilczvnski J. Doppler evaluation of blood flow in fetal inferior vena cava during 48-hours Atosiban administration in spontaneous preterm labor // Neuro Endocrinol. Lett. — 2013. — Vol. 34. — №8. — P. 787–791.  ↩

  10. Haram K., Mortensen J.H., Morrison J.C. Tocolysis for acute preterm labor: does anything work // J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 Jul 3:1-8. [Epub ahead of print].  ↩

  11. King J, Flenady V, Cole S, Thornton S. (2005) Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour // Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 2. Art. No.:CD001992. DOI 10.1002/14651858.CD001992.pub2.  ↩

  12. Koren G, Florescu A, Costei AM, Boskovic R, Moretti ME. (2006) Nonsteroidal antiinflammatory drugs during third trimester and the risk of premature closure of the ductus arteriosus: a meta-analysis // Ann Pharmacother; 40:824-9.  ↩

  13. Management of Preterm Labor. ACOG Practice Bulletin No. 127 // Obstet Gynecol. June 2012 (48).  ↩ ↩ ↩

  14. Seinen LH, Simons SO, van der Drift MA, van Dillen J, Vandenbussche FP, Lotgering FK. Maternal pulmonary oedema due to the use ofatosibanin cases of multiple gestation // Ned Tiidschr Geneeskd 2013; 157. №1):A5316. [Article in Dutch].  ↩

  15. Sood BG, Lulic-Botica M, Holzhausen KA, Pruder S, Kellog H, Salari V et al. The risk of necrotising enterocolitis after indomethacin tocolysis // Paediatrics; (2011) 128: 54-62.  ↩

  16. Tocolysis for Women in Preterm Labour: Green-top Guideline. — 2011. — No. lb. — Feb.  ↩

  17. U.S. Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: new warnings against use of terbutaline to treat preterm labour. — Silver Spring (MD): FDA, 2011. — URL: http://www.fda.gov/drugs/drugsafetv/ucm243539.htm.  ↩

  18. Van Vliet E.O., Boormans E.M., De Lange T.S. et al. Preterm labor: current pharmacotherapy options for tocolvsis // Expert Opin. Pharmacother. — 2014. — Apr. — Vol. 15. — №6. — P. 787–797. doi: 0.1517/14656566.2014.889684. [Epub 2014 Feb l7]  ↩

  19. Vogel J.P., Nardin J.M., Dowswell T. et al. Combination of tocolytic agents for inhibiting preterm labour // Cochrane Database Sist. Rev. — 2014. — Jul 11. — Iss. 7. — Art. №CD006169. doi: 10.1002/14651858.CD006169.pub2.  ↩

  20. Wielgos M., Bomba-Opon D.A. Tocolysis in preterm labour-current recommendations // Ginekol. Pol. — 2014. — May. —Vol. 85. — №5. — P. 332–334.  ↩

  21. Wright G.A., Lew D.M. Atosiban and non-cardiogenic pulmonary oedema // Int. J. Obstet. Anesth. — 2012. — Jan. — Vol. 21. — №1. — P. 98. author reply 98-9. doi: 10.1016/j.ijoa.2011.06.007. [Epub 2011 Aug 15]  ↩

Пользовательское соглашение
Обратная связь
+7 (499) 346 3902
StatusPraesens © 2019