SP Навигатор: Трофобластические опухоли
Трофобластические опухоли (2018)

1. Краткая информация

1.1. Определение

Понятие «трофобластическая болезнь» (ТБ), синоним «трофобластические опухоли» (ТО), «трофобластические неоплазии» (ТН), включает связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль. Трофобластические опухоли составляют 1% от всех онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. ТО характеризуются высокой злокачественностью, быстрым отдалённым метастазированием и, при этом, высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при наличии отдалённых метастазов. После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин 1,2.

1.2. Этиология и патогенез

ТО всегда являются результатом генетических нарушений беременности.

ТО характеризуются двумя различными биологическими процессами: персистенцией в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен, наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластической малигнизацией (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль). Злокачественная трансформация элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток) может встречаться как во время беременности (нормальной и эктопической), так и после её завершения (роды, аборт), но наиболее часто это происходит после полного пузырного заноса 2,3.

1.3. Эпидемиология

В странах Европы ТН встречаются в 0,6–1,1:1000 беременностей (81), в США — в 1:1200 беременностей (30,33), в странах Азии и Латинской Америки — 1:200 беременностей, в Японии — 2:1000 беременностей.

Частота возникновения различных форм ТБ по данным одного из самых крупных трофобластических центров (межрегиональный центр в Шеффилде, Великобритания): полный пузырный занос — 72,2%, частичный пузырный занос — 5%, хориокарцинома — 17,5%, другие формы — 5,3% 2,3.

1.4. Кодирование по МКБ-10

С58 — Злокачественное новообразование плаценты

1.5. Классификация

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (классификация FIGO, 2003 г.):

Таблица 1. Классификация трофобластических новообразований FIGO 2000 (объединённая классификация ФИГО и ВОЗ, 2000 г.)

Количество баллов
0 1 2 4
Возраст, годы Не больше 40 Больше 40
Исход предшествующей беременности Пузырный занос Аборт Роды
Интервал*, мес Менее 4 4–6 7–12 Более 12
Уровень ХГЧ, МЕ/л Менее 103** 103–104 104–105 Более 105
Наибольшая опухоль, включая опухоль матки, см Менее 3 3–5 Более 5
Локализация метастазов Лёгкие Селезёнка, почка ЖКТ Печень, головной мозг
Количество метастазов 1–4 5–8 Более 8
Предыдущая химиотерапия 1 препарат Два или более цитостатиков

* Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии.

** Низкий уровень ХГ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты.

При сумме баллов 6 и менее — низкий риск развития резистентности опухоли; 7 и более баллов — высокий.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарий: Более редкими являются жалобы на боли внизу живота, в грудной клетке, кашель, кровохарканье, головную боль, различные проявления токсикоза беременных, возможны явления тиреотоксикоза. В отдельных случаях пациентки самостоятельно обнаруживают метастазы во влагалище или опухоль в малом тазу, пальпируемую через переднюю брюшную стенку 1,2.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — III).

2.2. Физикальное обследование

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарий: При гинекологическом осмотре часто можно обнаружить увеличение размеров матки, несоответствие и сроку беременности, дню после родов, размягчение шейки матки. Кроме этого, можно пальпировать опухолевые образования в стенке матки, в малом тазу, во влагалище (чаще выявляются при осмотре в зеркалах). Патогномоничным признаком развития трофобластической болезни является наличие у больной тека-лютеиновых кист, часто очень больших размеров. В связи с этим существует риск перекручивания ножки кисты либо нарушения целостности стенки кисты с развитием клиники «острого живота» 2.

2.3. Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIа).

Комментарий: В норме ХГ образуется в синцитиотрофобластических клетках плаценты, что обусловливает высокий уровень гормона у беременных. При этом, I триместр — период формирования, развития и прикрепления плаценты — характеризуется прогрессивным ростом уровня ХГЧ, а к концу I триместра (11–12 недель) отмечается постепенное его снижение. Известно, что любое повышение уровня ХГЧ, не связанное с развивающейся беременностью, свидетельствует о возникновении ТО. Диагностическая чувствительность ХГЧ при трофобластической болезни близка к 100%. Наличие у больной репродуктивного возраста нарушений менструального цикла и беременности в анамнезе всегда требует исключения ТБ путём определения уровня ХГ в сыворотке крови 1,2,3.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIа).

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIа).

Комментарий: Исследованию подвергаются удалённые при выскабливании полости матки ткани, а также материал, полученный в результате предшествующих различных хирургических вмешательств.

2.4. Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарий: УЗКТ должно выполняться в день обращения пациентки.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV).

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарий : Повторные выскабливания матки, биопсия опухоли могут привести к кровотечению, перфорации органа и выполнению неоправданных хирургических вмешательств, ухудшающих прогноз заболевания 2,4.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Iа).

Комментарий: Исследование должно выполняться в день обращения пациентки при подозрении на ЗТО 1,2,4.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарий: Выполняется больным с метастазами в лёгких и/или других органах 1,2,3.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIа).

3. Лечение

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарий: Время обследования и начала лечения в специализированных отделениях по лечению ЗТО может составлять менее 48 часов. Отсрочка лечения может значительно ухудшить прогноз болезни 1,2,4.

3.1. Консервативное лечение

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIа).

Комментарий: Адекватная химиотерапия позволяет достичь полного выздоровления абсолютного большинства больных без применения дополнительных методов лечения1,3.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIа).

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIа).

Комментарий: Кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить одновременно с интенсивной гемостатической терапией. Неконтролируемое маточное кровотечение возможно купировать путём селективной эмболизации маточной артерии 1,3,6.

Планирование химиотерапии I линии для больных ЗТО:

  1. Подсчёт суммы баллов по шкале FIGO-ВОЗ (по результатам обследования).
  2. Определение группы риска резистентности: 6 и менее баллов — низкий риск, 7 и более — высокий риск.
  3. Назначение режима химиотерапии в соответствии с группой риска (табл. 2) 1,3,5.

Таблица 2. Стандарты химиотерапии первой линии для больных ЗТО

Низкий риск Высокий риск
MtxFA
Метотрексат 50 мг в/м в 1, 3, 5, 7 дни.
Лейковорин 6 мг в/м во 2, 4, 6, 8 дни, через 30 часов от введения метотрексата.
Повторение курсов с 15-го дня х/т
ЕМА-СО
Этопозид 100 мг/м2 в/в кап. в 1, 2 дни.
Дактиномицин 500 мкг в/в в 1, 2 дни.
Метотрексат 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2, в 1 день.
Лейковорин 15 мг в/м через 24 часа от введения метотрексата, затем — каждые 12 часов, всего — 4 дозы.
Циклофосфан 600 мг/м2 в/в в 8 день.
Винкристин 1мг/м2 в/в струйно в 8 день.
Повторение курсов с 15 дня химиотерапии (от 1-го дня химиотерапии)

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарий: Эффективное лечение соответствует динамическому прогрессивному еженедельному снижению сывороточного уровня ХГ 1,3,5.

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ib).

Комментарий: Основным критерием излеченности является нормальный уровень ХГЧ. Резистентность трофобластических опухолей — лекарственная устойчивость опухоли к стандартной химиотерапии первой линии. Ранние критерии резистентности ЗТО включают: увеличение уровня ХГ во время или по окончании химиотерапии (до 6 месяцев), зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней; плато или снижение уровня ХГ менее 10%, зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней 1,3,5.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

3.2. Хирургическое лечение

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — III).

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV).

3.3. Иное лечение

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

5. Профилактика

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — III).

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — III).

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — III).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — III).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарий: Модификации режимов — несоблюдение доз цитостатиков и сроков лечения — являются самыми неблагоприятными факторами, влияющими на исход заболевания, приводя к развитию резистентности ЗТО 1,2,3,4.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарий: Хирургические вмешательства до начала химиотерапии, в том числе с диагностической целью, ухудшают результаты лечения ЗТО 1,2,4,5.

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Карселадзе А.И., профессор, д.м.н., заведующий отделом патологической анатомии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва;

  2. Козаченко В.П., профессор, д.м.н., ведущий научный сотрудник гинекологического отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва;

  3. Кузнецов В.В., профессор, д.м.н., заведующий гинекологическим отделением ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва;

  4. Мещеряков А.А., к.м.н., старший научный сотрудник отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва;

  5. Мещерякова Л.А., д.м.н., ведущий научный сотрудник гинекологического отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва;

  6. Чекалова М.А., профессор, д.м.н., руководитель группы ультразвуковой диагностики отделения амбулаторных методов диагностики и лечения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-акушеры-гинекологи;
  2. Врачи-онкогинекологи;
  3. Врачи-онкологи;
  4. Врачи-хирурги;
  5. Врачи-радиотерапевты;
  6. Врачи-генетики;
  7. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Уровни достоверности доказательств Описание
Ia Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований
Ib Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном
IIa Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании
IIb Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном
III Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль
IV Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)

Уровень убедительности рекомендации Уровни достоверности доказательств Описание
A Ia, Ib Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном
B IIa, IIb, III Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях
C IV Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества

Методы, использованные для формулирования рекомендаций — консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны онкогинекологов и акушеров-гинекологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведён к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в пять лет с учётом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с ЗТО. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в её достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из неё рекомендаций.

Приложение В. Информация для пациентов

Всем пациенткам после удаления пузырного заноса следует:

Пациенткам репродуктивного возраста следует помнить: при любых нарушениях менструального цикла более 2-х месяцев (аменорея, гиперполименорея, ациклические кровотечения) и наличии беременности в анамнезе (маточной, эктопической, роды, медицинские и самопроизвольные аборты) всегда необходимо определить уровень ХГЧ в крови.

Повышенный уровень ХГЧ может быть только при беременности либо при развитии трофобластической болезни.

Если беременность не подтверждается данными УЗКТ, необходимо срочно обратиться к онкогинекологу.

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Список литературы


  1. Мещерякова Л.А. Злокачественные трофобластические опухоли: современная диагностика, лечение и прогноз // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М., 2005. 

  2. Клиническая онкогинекология: руководство для врачей / под редакцией В.П. Козаченко. 2-е издание, перераб. и доп. М.: Бином, 2016. 

  3. Seckl M.J., Sebire N.J., Fisher R.A. et al. Gestational trophoblastic disease: ESMO clinical practice guidelines // Ann. Oncol. 2013. Vol. 24. №6. P. 39–50. 

  4. Мещерякова Л.А, Козаченко В.П., Чекалова М.А., Карселадзе А.И., Ветрова Н.А., Шелепова В.М. Трофобластическая болезнь: ошибки в диагностике и прогноз // Акушерство и гинекология. 2004. Т. 4. С. 50–55. 

  5. Мещерякова Л.А. Стандартное лечение трофобластической болезни // Практическая онкология. 2008. Т. 9. №3. С. 160–170. 

  6. Мещерякова Л.А., Козаченко В.П. Трофобластические опухоли: возможности хирургического лечения // Вестник РОНЦ. 2003. Т. 4. С. 36–42. 

  7. Мещерякова Л.А. Алгоритм диагностики злокачественных трофобластических опухолей // Практическая онкология. 2008. Т. 9. №3. С. 186. 

  8. Мещерякова Л.А. Алгоритм лечения больных злокачественными трофобластическими опухолями // Практическая онкология. 2008. Т. 9. №3. С. 187.