Многофакторный анализ

Для детей раннего возраста наиболее характерны кишечные колики и срыгивания, а дошкольников и подростков чаще беспокоят рвота и абдоминальные боли. Важно помнить, что многие пациенты педиатра ещё не могут чётко сформулировать свои жалобы. С младенцами такая ситуация понятна, но иногда и дети старше 3 лет говорят «болит живот», хотя на самом деле испытывают тошноту.

Задача «вовремя распознать истинные симптомы, поставить диагноз и назначить адекватную терапию» может казаться простой лишь на первый взгляд. Эксперты в своих выступлениях сделали интересный акцент на клинической значимости проблемы и возможных ошибках при ведении пациентов.

Срыгивания vs рвота. Нюансы

Срыгивания (гастроэзофагеальный рефлюкс, ГЭР) — пассивный заброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость. Практически у 85% здоровых детей раннего возраста ГЭР возникает регулярно. При искусственном вскармливании его частота в 1,5–2 раза выше, чем при естественном.

Примерно у половины младенцев срыгивания носят физиологический характер, в основном обусловлены перекармливанием, не причиняют пациенту дискомфорта и прекращаются на первом году жизни. Однако у 47% детей этот симптом носит изматывающий характер и многократно повторяется, что не может не вызывать тревогу у родителей и пристальное внимание педиатров.

Рвота — сложный нервно-рефлекторный акт, протекающий с вовлечением мышц брюшного пресса, диафрагмы, мышечного слоя желудка и управляемый рвотным центром. Его локализация в продолговатом мозге по соседству с ядром блуждающего нерва вызывает синхронные вегетативные реакции (гиперсаливация, побледнение лица, тахикардия, похолодание конечностей и т. д.).

В клинической практике принято различать два вида рвоты в зависимости от причин её возникновения. Первичная может иметь функциональную природу (халазия кардии, кардиоспазм, пилороспазм) и органические причины (пилоростеноз, кишечная непроходимость, пороки развития ЖКТ). Вторичную чаще всего вызывают поражения ЦНС, инфекционные процессы и метаболические нарушения (то есть заболевания и патологические состояния, на первый взгляд не связанные непосредственно с органами пищеварения).

Одно из наиболее частых состояний, встречающихся в практике врача-педиатра, — функциональная рвота, которую необходимо отличать от ГЭР. Для постановки диагноза и определения терапевтической стратегии специалисту необходимо уточнить причины состояния. Например, ГЭР более вероятен, если имеется перекорм младенца или неправильный захват соска при грудном вскармливании. Перекорм может привести к избыточному растяжению желудка, а нарушение техники грудного вскармливания увеличивает риск аэрофагии и обратного заброса части съеденной пищи при отрыгивании ребёнком воздуха.

Метеоризм, нередко развивающийся на фоне нарушений микробиоценоза ЖКТ, вызванных изменениями состава микробиоты, влиянием токсических веществ и др., сопряжён с повышением внутрибрюшного давления и также провоцирует ГЭР. Похожий механизм ГЭР возможен при тугом пеленании.

Нередкая причина срыгиваний — быстрая перемена положения тела младенца после кормления (подбрасывание, тормошение взрослыми).

Большинство причин срыгиваний могут быть скорригированы без значительных врачебных усилий и фармакологического вмешательства. К первоочередным мерам относят разъяснительную работу с родителями, в том числе относительно техники и режима кормления младенца, рациона матери при грудном вскармливании и подбора смесей при искусственном.

Только в тех случаях, когда предпринятых действий оказывается недостаточно, возможно назначение медикаментозных средств. Однако клиницистам следует помнить, что фармакотерапия ФНП в основном симптоматическая. Этот подход закреплён в рекомендациях ESPGHAN, NASPGHAN, NICE*, а также российских профессиональных ассоциаций¹, ², ³, ⁴, ⁵, ⁶.

Спокойствие! Только спокойствие

Клиницистам важно помнить, что спокойная и доброжелательная атмосфера в семье имеет решающее значение для упешного лечения синдрома срыгивания. По утверждению спикера, напряжённая, стрессовая обстановка усиливает симптомы вегето-висцеральных дисфункций, в т.ч. срыгиваний, кроме того, «тревожные мамы» склонны переоценивать выраженность ГЭР. Этот момент следует обговаривать с родителями ребёнка.

Не менее важным аспектом педиатрического приёма считают оценку прибавки массы тела ребёнка, режима и разового объёма питания, характера прикорма и (в случае искусственного вскармливания) особенностей используемой смеси.

Продолжительность обязательного ношения младенца вертикально после кормления должна составлять не менее 20–30 мин, даже если отрыгивание части воздуха уже произошло.

При грудном вскармливании важно акцентировать внимание матери на том, что ребёнок должен полностью захватывать сосок и ареолу. В случае использования смеси следует располагать бутылочку соской вниз под углом 45–60°, чтобы в ней не оставалось воздуха.

Серьёзный симптом, который должен насторожить педиатра, даже если он предположил функциональный характер срыгиваний, — плоская весовая кривая (отсутствие существенной прибавки массы тела у ребёнка), повторные срыгивания после каждого кормления, включая ночное. Основой терапии следует считать диету и организацию питания. Для реализации рациональной нутритивной стратегии показано назначение смесей с загустителями.

Акцент на диету

Существует несколько методов загущения формул детского питания. В систематическом обзоре, результаты которого были опубликованы в 2008 году, группа исследователей проанализировала эффективность использования основных загустителей⁷. Эта работа позволила сделать вывод о том, что камедь рожкового дерева в составе смеси сократила число жалоб на регургитацию и уменьшила частоту эпизодов ГЭР.

Чуть менее выраженным было действие кукурузного крахмала, а вот сое­вые волокна и злаки (в том числе рис) положительного результата при ГЭР в цитируемом обзоре не продемонстрировали.

Ещё одна причина срыгиваний, о которой следует подумать врачу (особенно при наличии у ребёнка признаков атопии), — аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ). Если пациент находится на искусственном вскармливании, его можно перевести на смеси с белком высокой степени гидролиза («Нутрилон Пепти Аллергия», «Нутрилон Пепти Гастро» и др.) на 2–4 нед. В тяжёлых клинических ситуациях, связанных с АБКМ, показан перевод младенца на аминокислотные формулы (например, «Неокейт»).

Такое вмешательство имеет не только терапевтическую, но и диагностическую цель, позволяя подтвердить или исключить АБКМ⁸, ⁹. Лишь неэффективность вышеуказанных подходов можно считать поводом для назначения ингибиторов протонной помпы на 4–8 нед. Решение о медикаментозной терапии педиатру необходимо принимать совместно с гастроэнтерологом¹⁰.

Не забыть!

Спикеры сошлись во мнении, что разобраться в причинах патологических симптомов со стороны ЖКТ бывает непросто. Например, рвоту могут вызвать болезни не только органов пищеварения, но и почек, ЦНС, эндокринные аномалии, обменные заболевания, инфекционный процесс, аллергические состояния и др. Докладчики акцентировали внимание слушателей на нарушениях, о которых врачи нередко забывают, проводя дифференциальную диагностику.

• Cольтеряющая форма адреногенитального синдрома.
• Галактоземия, фруктоземия.
• Сахарный диабет.
• Нарушения обмена мочевины.
• Муковисцидоз.
• Митохондриальные болезни, обусловленные нарушением β-окисления жирных кислот.

Об этих и других заболеваниях следует подумать, если у ребёнка сразу после рождения возникает упорная рвота, частота которой нарастает. В этом случае следует экстренно направить пациента на дальнейшее обследование к гастроэнтерологу, хирургу и другим смежным специалистам с целью исключения «хирургических» болезней и обменных нарушений.

Причины «обменного» характера

Одна из форм метаболических нарушений — ацетонемический синдром. Появление симптомов в этой клинической ситуации обусловлено повышенным содержанием в крови кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и β-оксимасляной кислот), образующихся при неполном окислении жирных или при распаде кетогенных аминокислот.

В качестве клинических и лабораторных проявлений необходимо учитывать неукротимую рвоту с запахом ацетона, выраженную кетонемию и кетонурию.

Предпосылкой к развитию ацетонемического синдрома может стать фруктоземия — наследственное заболевание, обусловленное мутациями гена, кодирую­щего цитозольную альдолазу B (фермент, активный в печени, почках, тонкой кишке [см. табл.]). Распространённость состояния в популяции составляет 1:23 000–1:40 000.

Таблица. Клиническая картина синдрома фруктоземии

Ещё одна нозология, о которой следует помнить, — нарушение обмена мочевины. Это группа врождённых метаболических состояний, имеющих в основе дефицит одного из ферментов или белковых транспортёров для элиминации аммиака из организма.

Болезнь может быть представлена в двух формах.

• Неонатальная, для которой характерны острое развитие в первые дни жизни, отказ от еды, рвота, респираторные нарушения, клонико-тонические судороги, нарастающее угнетение ЦНС, переходящее в кому.
• Поздняя, о которой свидетельствует дебют на 1–2-м году жизни на фоне интеркуррентного заболевания, стресса, введения в рацион высокобелкового продукта. Пациент апатичный, сонливый и вялый, двигательная активность снижена на фоне генерализованной мышечной гипотонии, периодически возникают пароксизмы повышенной раздражительности со рвотой и судорогами. Характерны гепатомегалия, нарушение сна, отвращение к белковой пище.

В ряду патологических состояний, сопровождающихся рвотой, также отмечают адреногенитальный синдром. Дебют этого заболевания, как правило, происходит в 1–4-недельном возрасте и характеризуется адреналовым кризом (дегидратация, гипотензия, шоковое состояние).

Одним из самых коварных, но отнюдь не редких состояний спикеры назвали манифестацию сахарного диабета у детей раннего возраста. Кетоацидоз может быть его первым симптомом у 54% детей до 3 лет¹¹, ¹². При сочетании рвоты и полиурии врачу необходимо подумать об этом заболевании как минимум сразу после исключения инфекционного процесса, тем более что подтвердить или опровергнуть такое предположение лабораторными данными несложно.

Причины центрального генеза

В ситуации, когда рвота возникает внезапно, не связана с приёмом пищи и сопровождается неврологической симптоматикой (тремор конечностей, повышенная возбудимость, нарушение мышечного тонуса, нистагм, нарушение координации и др.), необходимо верифицировать следующие заболевания ЦНС: повышенное внутричерепное давление, объёмные образования и аномалии развития головного мозга, черепно-мозговые травмы.

У детей раннего возраста одно из наиболее частых состоя­ний — гипоксически-ишемическая энцефалопатия, при которой нередко доминирует синдром вегето-висцеральных дисфункций (повышенная нервная возбудимость, частые срыгивания, нарушения деятельности органов пищеварения, энтериты, расстройства стула).

Другой вариант нарушения деятельности нервно-мышечного аппарата ЖКТ — пилороспазм. В пользу этого состояния будет свидетельствовать ГЭР различной выраженности, возникающий с рождения; рвота непостоянная, нередко с примесью жёлчи и кислым запахом. Эта категория пациентов часто оказывается на приёме у невролога, поскольку у них диагностируют также синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

Без хирурга не обойтись

Докладчики остановились также на заболеваниях, при которых рвота становится частью клинической картины болезней «хирургического» профиля. В частности, при пилоростенозе срыгивания наблюдают буквально с момента рождения ребёнка, а с 2–4 нед появляется рвота, характеризующаяся большой интенсивностью, кислым запахом, существенным объёмом и, что важно, приносит облегчение пациенту.

Ещё более грозная ситуация — инвагинация кишечника. Это состояние наблюдают преимущественно у детей грудного возраста (85–90%), вдвое чаще у мальчиков, нередко после употребления нового прикорма в значительном количестве. Заподозрить это заболевание клиницисту помогают следующие особенности.

• Внезапное начало.
• Интермиттирующие интенсивные коликообразные боли (два-три эпизода за час, учащаются через 12–24 ч).
• Бледность кожи на фоне плача (именно этот признак может быть ведущим).
• Рвота (окрашивание жёлчью — поздний симптом).
• Кровь и/или слизь в стуле (классический симптом «малинового желе» — поздний признак).
• Диарея.

Врождённую стриктуру пищевода в педиатрической практике встречают нечасто, однако и при этом заболевании присутствует рвота без примеси жёлчи. Помочь специалисту в верификации диагноза могут характерные особенности: дебют симптоматики у ребёнка старше 6 мес, наличие дисфагии, снижение массы тела.

При атрезии двенадцатиперстной кишки рвота также служит одним из ведущих признаков, однако сопровождается вздутием живота. Нередко это нарушение сочетается с хромосомными аномалиями, в том числе с синдромом Дауна.

Для болезни Гиршпрунга рвота с жёлчью — один из характерных симптомов. Заподозрить это заболевание позволяет тщательный сбор анамнеза, поскольку у большинства пациентов (45–90%) на протяжении 48 ч после рождения не отходит меконий.

Когда следует насторожиться?

В этой части доклада спикеры напомнили слушателям об относительно редком состоянии, имеющем немалое клиническое значение, — синдроме циклической рвоты. К сожалению, заболевание недостаточно освещено в практических руководствах, хотя и возникает у 0,2–1% детей до 3 лет и у 3,4% пациентов более старшего возраста (дебютирует, как правило, в период от 2 до 7 лет)¹³.

Критериями постановки диагноза служат более двух приступов упорной рвоты в течение 6 мес; продолжительность каждого составляет 24–48 ч. В «светлые промежутки» общее состояние пациента не нарушено.

Известно, что к подростковому возрасту циклическая рвота проходит у большинства пациентов, хотя наблюдают и метаморфозы, например, спикер отметил, что у 75% больных синдром в дальнейшем может трансформироваться в мигрень, а у 37% — в рецидивирующую абдоминальную боль¹⁴, ¹⁵, ¹⁶.

Равнение на флаг

Определению диагноза помогут так называемые красные флаги — симптомы, наличие которых свидетельствует о необходимости более глубокого обследования пациента.

• Лихорадка.
• Рвота с примесью крови.
• Примесь крови в кале.
• Изменения в анализе периферической крови (анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ).
• Болезненность при пальпации живота, напряжение брюшной стенки.
• Отказ от еды.
• Отсутствие самостоятельного стула.
• Плоская весовая кривая.

При жалобах на повторную рвоту необходимо задать родителям ребёнка уточняющие вопросы.

• Характер рвотных масс и его стабильность.
• Частота возникновения.
• Возраст дебюта.
• Характер и режим питания.
• Связь с приёмом тех или иных продуктов.
• Отвращение ребёнка к каким-либо продуктам.
• Динамика показателей физического развития.
• Симптомы острого поражения ЦНС (либо ранее установленные неврологические диагнозы).
• Наличие каких-либо наследственных заболеваний.

Эти меры позволяют не только детализировать жалобы, но и ускорить время постановки диагноза.

Подводя итоги вебинара, докладчики отметили, что значимость темы, касающейся нарушений пищеварения, в клинической практике можно сравнить лишь с её безбрежностью. Педиатру приходится сталкиваться с самыми разными проявлениями заболеваний органов ЖКТ и других систем, но крайне важно быть готовым выйти за рамки таких понятий, как «самая частая» и «самая простая» причина.

Установление правильного диагноза требует от врача внимания к деталям и широты профессионального кругозора, а вот поспешные суждения и категоричные формулировки, наоборот, способны помешать выстраиванию продуктивного сотрудничества с родителями пациента.

Спикеры пожелали участникам встречи продолжать регулярно обмениваться опытом с коллегами — междисциплинарные обсуждения представляют собой отличное подспорье в ежедневной работе и во многом влияют на её результативность.

Литература