Коллектив авторов:

АННОТАЦИЯ

Клинические рекомендации "Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия" подготовлены на основе современных лучших доказательных практик и предназначены для врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, студентов-медиков. Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE. Оценка значимости рекомендаций приведена в соответствии с классификацией уровней их достоверности и доказательности (рейтинговой схемой) (приложение 1). Комментарии обсуждались коллегиально членами рабочей группы. Основная цель данных рекомендаций: единая терминология - единые доказательные подходы к диагностике и лечению преэклампсии - улучшение исходов в терапии тяжелых форм преэклампсии и эклампсии.

Список сокращений:

ВВЕДЕНИЕ

Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются с частотой около 10% беременностей; частота преэклампсии составляет 2-8% ¹,². По данным ВОЗ, гипертензивные расстройства при беременности в 2014 году занимали 2-е место в структуре материнской смертности в мире, составив 14% ³.

Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%. По данным Минздрава России, в течение последнего десятилетия гипертензивные осложнения при беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности и в 2014 году составили 15,7% в структуре материнских потерь ⁴. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей ¹,⁵. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Хроническая артериальная гипертензия - регистрируется либо до беременности, либо до 20 недель беременности. Она может быть первичной или вторичной этиологии.

Гестационная артериальная гипертензия - артериальная гипертензия, установленная после 20 недель беременности, без значительной протеинурии.

Преэклампсия - артериальная гипертензия, установленная после 20 недель беременности, со значительной протеинурией.

Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (

0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями поли органной/полисистемной дисфункции/недостаточности ⁶,⁷.

Тяжелая преэклампсия - преэклампсия с тяжелой артериальной гипертензией и/или клиническими и/или биохимическими и/или гематологическими проявлениями ⁸.

Тяжелые осложнения ПЭ: эклампсия; HELLP-синдром (гематома или разрыв печени); острая почечная недостаточность; отек легких; инсульт; инфаркт миокарда; отслойка плаценты; антенатальная гибель плода отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; ⁹,¹⁰,¹¹,¹².

HELLP-синдром - внутрисосудистый гемолиз, повышение уровня трансаминаз, снижение количества тромбоцитов ⁸. Может быть одним из проявлений тромботической микроангиопатии (в МКБ - M31.1).

Значительная протеинурия определяется как потеря белка ≥ 0,3 г/л в суточной моче ¹⁹.

Эклампсия - это приступ судорог или серия судорожных приступов на фоне преэклампсии при отсутствии других причин. Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предшествующей преэклампсии.

Преэклампсия/эклампсия на фоне ХАГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

1. Регистрации впервые после 20 недель протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
2. Прогрессирования и/или нестабильности АГ (при постоянном контроле АД до 20 недели беременности);
3. Появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.

Таблица 1. КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-Х

Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности ¹²,¹³

• Преэкламсия и эклампсия.
• Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии.
• Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия.
• Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности).
• Гипертоническая болезнь.
• Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Предикторы ПЭ в ранние сроки беременности

На сегодняшний день не существует ни одного теста, с достаточными чувствительностью и специфичностью обеспечивающего раннюю диагностику и выявление риска развития ПЭ. Всем женщинам при планировании и в течение беременности должна проводиться оценка факторов риска ПЭ.

Факторы риска преэклампсии ⁷,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸

• Преэклампсия в анамнезе.
• Раннее начало преэклампсии и преждевременные роды в сроке менее 34 недель в анамнезе.
• Преэклампсия больше чем в одной предшествующей беременности.
• Хронические заболевания почек.
• Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром.
• Наследственная тромбофилия.
• Сахарный диабет 1 или 2 типа.
• Хроническая гипертония.
• Первая беременность.
• Интервал между беременностями более 10 лет.
• Новый партнер.
• Вспомогательные репродуктивные технологии.
• Семейная история преэклампсии (мать или сестра).
• Чрезмерная прибавка веса во время беременности.
• Инфекции во время беременности.
• Многократные беременности.
• Возраст 40 лет или более.
• Этническая принадлежность: скандинавский, чернокожий, южноазиатский или тихоокеанский регион.
• Индекс массы тела 35 кг/м² или более при первом посещении.
• Систолическое АД более 130 мм рт. ст. или диастолическое АД более 80 мм рт. ст.
• Увеличенный уровень триглицеридов перед беременностью.
• Семейная история сердечно-сосудистых заболеваний.
• Низкий социально-экономический статус.
• Прием кокаина, метамфетамина.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Критерии артериальной гипертензии во время беременности

Критериями диагностики АГ являются: систолическое АД

140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД

90 мм рт. ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке через 15 минут ¹⁸,¹⁹,²⁰. Артериальная гипертензия "белого халата" определяется, когда при офисной регистрации систолического АД

140 мм рт. ст. и/или диастолического АД

90 мм рт. ст., при измерении АД дома < 135 мм рт. ст. (систолическое) или < 85 мм рт. ст. (диастолическое) (II-2В) ¹⁸.

Скрытая артериальная гипертензия определяется, когда при офисном измерении регистрируются нормальные показатели АД (систолическое < 140 мм рт. ст., диастолическое < 90 мм рт. ст.), но при измерении дома регистрируется АД систолическое

135 мм рт. ст., диастолическое

85 мм рт. ст.)(II-2В) ¹⁸.

Правила измерения АД

• Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).
• Положение: сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки.
• Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД; диастолическое АД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение).
• АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение при этом два последних значения усредняются.
• АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.
• У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа.
• Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.

Таблица 2. КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ПОВЫШЕНИЯ УРОВНЯ АД У БЕРЕМЕННЫХ ¹⁹,²⁰

Диагностировать АГ во время беременности следует на основании среднего значения, по крайней мере, двух значений АД в результате измерений, проведенных на одной руке через 15 минут ¹⁹,²⁰. В сомнительной ситуации желательно проведение суточного мониторирования АД (СМАД). При регистрации ДАД более 110 мм рт. ст. - достаточно однократного измерения.

Клинически значимая протеинурия

• Золотой стандарт для диагностики протеинурии - количественное определение белка в суточной порции (уровень доказательности рекомендаций С) ²¹.
• Граница нормы суточной протеинурии во время беременности определена как 0,3 г/л (В-2b).
• Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов (уровень доказательности рекомендаций В-2b); при использовании тест-полоски (белок в моче) - показатель "1+" (В-2a) ²².
• Определение протеинурии с использованием тест-полоски может применяться в группе беременных низкого риска по развитию ПЭ как более быстрый и дешевый, а также достаточно чувствительный скрининговый метод, по сравнению с количественным определением белка в 24-часовой порции (В-2b) ²¹,²³.
• Выраженная протеинурия - это уровень белка >5 г/24 ч или >3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске.
• При подозрении на ПЭ, у женщин с артериальной гипертензией и у беременных с нормальным АД при наличии других симптомов преэклампсии необходимо использовать более чувствительные методы (определение белка в суточной моче (наиболее приемлемо) (В-2a) ²⁴,²⁵,²⁶.

NB! При наличии симптомов критического состояния (тяжелая АГ, тромбоцитопения, церебральная, почечная, печеночная дисфункция, отек легких) наличие протеинурии необязательно для постановки диагноза "Тяжелая преэклампсия" ¹¹.

Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.

Отеки - в настоящее время не являются диагностическим признаком ПЭ, и, в подавляющем большинстве случаев, не отражают степень тяжести ⁷,¹⁶,²⁷,²⁸,²⁹,³⁰,³¹,³²,³³,³⁴,³⁵. Однако внезапно появившиеся, резко нарастающие генерализованные отеки должны рассматриваться как продром или проявление тяжелой преэклампсии ³⁶.

Клинические проявления преэклампсии

Со стороны центральной нервной системы:

• головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

• артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.

Со стороны мочевыделительной системы:

• олигурия, анурия, протеинурия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

• боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.

Со стороны системы крови:

• тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия.

Со стороны плода:

• задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

Таблица 3. ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Выделяют умеренную ПЭ (O14.0) и тяжелую ПЭ (O14.1).

Определение степени тяжести ПЭ представляет собой комплексную клинико-лабораторную оценку и для диагноза "Умеренная преэклампсия" необходимо исключить признаки тяжелой преэклампсии.

Критерии тяжелой ПЭ:

• Тяжелая гипертензия (с цифрами ДАД более или равно 110 мм рт. ст., САД более или равно 160 мм рт. ст.) ²⁰.
• Уровень суточной протеинурии превышает 5 г/л. Протеинурия 5,0 г/л в 24 час пробе мочи или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске ¹⁷.

NB! Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии преэклампсии и одного или более критериев тяжелой преэклампсии ¹⁹.

Критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности ¹³,²³,³⁶,³⁷:

• HELLP (ЕLLР)-синдром;
• устойчивые головные боли, рвота или другие церебральные или зрительные расстройства;
• нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня креатинина);
• острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром, отек легких;
• отек диска зрительного нерва;
• нарушение функции печени (повышение ферментов АлАТ, АсАТ, ЛДГ);
• боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени, интестинальная ишемия вследствие нарушения кровообращения);
• тромбоцитопения и/или ее прогрессирование;
• внезапно появившиеся, нарастающие отеки на руках, ногах или лице;
• подтверждение страдания плода (синдром ЗРП, маловодие, отрицательный нестрессовый тест).

При исключении признаков тяжелой ПЭ устанавливается диагноз "Умеренная преэклампсия" при наличии следующих критериев:

• Артериальная гипертензия: САД 140-159 мм рт. ст. или ДАД 90-109 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности > 20 недель у женщины с нормальным АД в анамнезе.
• Протеинурия более или равно 0,3 г/л белка в суточной пробе мочи.

NB! Появление и/или прогрессирование перечисленных выше симптомов на фоне любой формы артериальной гипертензии во время беременности (хроническая, гестационная) свидетельствует о присоединении преэклампсии и требует срочной переоценки тяжести состояния для решения вопроса о родоразрешении!

Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации ³⁸:

• Боль в груди.
• Одышка.
• Отек легких.
• Тромбоцитопения.
• Повышение уровня АЛТ, ACT, ЛДГ.
• HELLP (ЕLLР)-синдром.
• Уровень креатинина более 90 мкмоль/л.
• Диастолическое АД более 110 мм рт. ст.
• Влагалищное антенатальное кровотечение (любой объем).
• Судороги (эклампсия).

Клинические формы эклампсии:

• Отдельные припадки.
• Серия судорожных припадков (эклампсический статус).
• Кома.

Симптомы-предвестники эклампсии ³⁷,³⁹:

• головная боль, головокружение, общая слабость;
• нарушения зрения ("мелькание мушек", "пелена и туман", вплоть до потери зрения);
• боли в эпигастральной области и правом подреберье;
• опоясывающие боли за счет кровоизлияния в корешки спинного мозга (симптом Ольсхаузена);
• гиперрефлексия и клонус;
• расширение зрачков (симптом Цангмейстера).

Приступ эклампсии ³⁸,³⁹,⁴⁰,⁴¹:

• мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывает);
• тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка) продолжительностью до 30 сек;
• клонические судороги с распространением на нижние конечности;
• глубокий вдох, восстановление дыхание и сознания, амнезия.

При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями ⁴²:

• Сосудистые заболевания ЦНС.
• Ишемический/геморрагический инсульт.
• Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы.
• Тромбоз вен сосудов головного мозга.
• Опухоли головного мозга.
• Абсцессы головного мозга.
• Артерио-венозные мальформации.
• Инфекции (энцефалит, менингит).
• Эпилепсия.
• Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин).
• Гипонатриемия, гипокалиемия.
• -Гипергликемия.
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
• Постпункционный синдром.
• Острые интоксикации.

Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

• Почти половина всех случаев эклампсии встречается во время беременности, более 1/5 -до 31-й недели беременности.
• При доношенном сроке беременности эклампсия в 75% случаев возникает в родах или в течение 6 часов после родов.
• В 16% случаев эклампсия возникает в интервале от 48 час до 4 недель послеродового периода ⁴⁰.

NB! До 44% случаев эклампсии возникают в послеродовом периоде, особенно при доношенной беременности. В этой связи женщины с симптомами и признаками, свидетельствующими о ПЭ, заслуживают особого наблюдения (уровень доказательности рекомендаций С) ¹²,⁴⁴.

Учитывая множество причин, способных вызвать судороги во время беременности помимо эклампсии, необходимо как можно раньше оценить неврологический статус пациентки - в первые часы после родоразрешения.

Для оценки неврологического статуса у пациентки, находящейся на продленной ИВЛ, уже с первых часов после родоразрешения отменяются миорелаксанты, наркотические и седативные препараты и оценивается время восстановления сознания.

Противосудорожный эффект обеспечивается в этих условиях назначением магния сульфата.

Недопустимо планирование продленной ИВЛ на несколько суток в условиях глубокой седации, так как в этих условиях оценка состояния ЦНС без дополнительных методов исследования крайне затруднена ¹².

Дополнительные лучевые методы диагностики

Показания для проведения компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга:

• судорожный приступ, зафиксированный ранее 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов;
• эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом при наличии грубой очаговой неврологической симптоматики;
• гемипарез;
• кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 24 часов.

Послеродовая церебральная ангиопатия

• Обратимый спазм сосудов мозга.
• Неосложненное течение беременности и родов.
• Дифференцировать с: субарахноидальным кровоизлиянием, диссекцией сонной или позвоночной артерий, церебральным васкулитом, тромбозом венозного синуса, нейроинфекцией, кровоизлиянием в гипофиз.

NB! - Пациенткам с эклампсией, имеющим очаговую неврологическую симптоматику или снижение уровня сознания, рекомендуется проведение КТ-исследования для исключения внутричерепного кровоизлияния. - Пациентки с нормальными результатами КТ и сохраняющейся неврологической симптоматикой и нарушениями зрения должны также проходить МРТ-исследование головного мозга (2А).

Наиболее распространенные диагностические и тактические ошибки ¹¹

• Толкование любого судорожного синдрома как проявление эклампсии. Однако любой впервые возникший судорожный синдром во время беременности следует рассматривать как приступ эклампсии и продолжать поиски истинной причины судорог.
• Недооценка тяжести состояния больных с тяжелой формой преэклампсии в послеоперационном и послеродовом периоде.
• Несвоевременная диагностика HELLP-синдрома.
• Нераспознанные симптомы преждевременной отслойки плаценты и внутреннего кровотечения.
• Недооценка объема кровопотери.
• Неправильно принятое решение о медицинской эвакуации.
• Применение бензодиазепинов, барбитуратов, наркотических аналгетиков для обеспечения седации.

Недопустимо планирование продленной ИВЛ на несколько суток в условиях глубокой седации, так как в этих условиях оценка состояния ЦНС без дополнительных методов исследования крайне затруднена.

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ

Низкие дозы аспирина не рекомендованы у первородящих с низким риском развития преэклампсии ⁴⁵.

Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендовано:

• Низкие дозы аспирина (75-162 мг в день), начиная с 12 нед. до родов (А-1а) ¹²,¹⁸,⁴⁶, который улучшает глубину плацентации и кровоток в спиральных артериях матки ⁴⁷,⁴⁸.

NB! При назначении ацетилсалициловой кислоты (аспирина) необходимо письменное информированное согласие женщины, т.к. в соответствии с инструкцией по применению, прием ацетилсалициловой кислоты противопоказан в первые 3 месяца и после 36 нед беременности.

Рекомендовать ежедневный прием 75-162 мг аспирина всем пациенткам с высоким риском преэклампсии ¹⁸,⁴⁸:

• Гипертензивные расстройства во время предыдущей беременности.
• Хронические заболевания почек.
• Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка или антифосфолипидный синдром).
• Диабет 1 или 2 типа.
• Хроническая гипертензия.

Рекомендовать ежедневный прием 75-162 мг аспирина пациенткам, имеющим более 1 умеренного фактора риска преэклампсии ¹⁸,⁴⁸:

• Первая беременность.
• Возраст 40 лет и старше.
• Интервал между беременностями более 10 лет.
• ИМТ более 35 кг/м².
• Семейный анамнез преэклампсии.
• Многоплодная беременность.

Беременным с низким потреблением кальция (< 600 мг в день) - назначение в виде препаратов кальция - не менее 1 г в день (А-1а) ⁷,⁵⁰.

Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России -500-750 мг/сутки. Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных составляет не менее 1000 мг (FIGO - 1000-1300 мг, ВОЗ - 1500-2000 мг) кальция в сутки ¹⁷,⁵⁰,⁵¹,⁵²,⁵³.

Не рекомендовано для профилактики ПЭ рутинное применение:

• режима bed-rest ¹⁷;
• диуретиков (уровень доказательности рекомендаций А-1b) ⁵⁴;
• препаратов группы гепарина, в том числе НМГ (уровень доказательности рекомендаций А-1b) ⁵⁵;
• витаминов Е и С (уровень доказательности рекомендаций А-1а) ⁵⁶;
• рыбьего жира (уровень доказательности рекомендаций А-1а) ⁵⁷;
• чеснока (в таблетках) (уровень доказательности рекомендаций А-1b) ⁵⁸;
• ограничения соли (уровень доказательности рекомендаций А-1а) ⁵⁹;
• прогестерона ¹⁸;
• сульфата магния ¹⁸;
• фолиевой кислоты ¹⁸.

NB! Ограничения лекарственной терапии

В ведущих руководствах и систематических обзорах (World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, World Federation of Societies of Anaesthesiologists, American Society of Anesthesiologists, Association of Women's Health, Societe francaise d'anesthesie et de reanimation, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Society of Anaesthesiology, Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, Obstetric Anaesthetists' Association (OAA)) до родоразрешения женщин с тяжелой преэклампсией/эклампсией не рассматривается применение следующих препаратов:

• нейролептики (дроперидол), ГОМК;
• свежезамороженная плазма, альбумин;
• ксантины (эуфиллин, пентоксифиллин, дипиридамол);
• синтетические коллоиды (ГЭК, желатин, декстран);
• экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция);
• дезагреганты;
• глюкозо-новокаиновая смесь;
• диуретики (фуросемид, маннитол);
• наркотические аналгетики (морфин, промедол);
• гепарин (низкомолекулярный гепарин) и другие антикоагулянты.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ У БЕРЕМЕННЫХ (ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ)

Общие принципы

NB! У пациентки с клиникой тяжелой преэклампсии до родоразрешения основной задачей является стабилизация состояния, профилактика развития эклампсии, однако оптимальной профилактикой других осложнений (HELLP-синдром, преждевременная отслойка плаценты, ДВС-синдром) является только своевременное родоразрешение ⁶⁰,⁶¹.

Для подготовки к родоразрешению пациентка должна находиться в отделении анестезиологии и реанимации (палате интенсивной терапии), курироваться акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом совместно.

Этапность оказания медицинской помощи при тяжелой преэклампсии/эклампсии определяется клиническими рекомендациями (протоколом лечения) "Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях", утвержденными МЗ РФ 02 октября 2015 года N 15-4/10/2-5802 ⁶⁰.

При тяжелой ПЭ и ее осложненных формах показана госпитализация (перевод) в учреждение 3-й группы (уровня) на основании приказов региональных органов здравоохранения о маршрутизации беременных женщин группы риска и родильниц.

В случае возникновения критической ситуации в акушерских стационарах 1 и 2-уровней, ответственный врач сообщает о ней в региональный акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами. Вопрос о допустимости эвакуации и транспортабельности пациентки решается индивидуально, абсолютные противопоказания к транспортировке - кровотечение любой интенсивности. При решении вопроса об эвакуации пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ), как одного из смертельно опасных осложнений преэклампсии.

1. На догоспитальном этапе необходимо выполнить следующий объем медицинской помощи:

• Оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.
• Обеспечить венозный доступ: катетеризированная периферическая вена.
• Ввести магния сульфат 25% 16 мл в/в медленно (за 10-15), затем 100 мл через шприцевой насос со скоростью 4 мл/час (1 г/ч в пересчете на сухое вещество).
• Инфузия: только магния сульфат 25% на 0,9% растворе хлорида натрия.
• При АД выше 140/90 мм рт. ст. - антигипертензивная терапия: метилдопа, нифедипин орально.
• При судорогах: обеспечение проходимости дыхательных путей.
• При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов - перевод на ИВЛ в условиях анестезии тиопенталом натрия и тотальной миоплегией.
• При эвакуации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда эвакуируется больная.

2. В приемном покое

• Провести оценку тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.
• Врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается в приемный покой и начинает оказывать медицинскую помощь при следующих состояниях:
• развитие судорог (судороги в анамнезе);
• отсутствие сознания;
• повышение АД 160/110 мм рт. ст. и выше;
• нарушение дыхания;
• при рвоте;
• при симптомах отслойки плаценты, кровотечении из родовых путей и геморрагическом шоке.
• Пациентка госпитализируется в ОРИТ.

3. Отделение интенсивной терапии

• Ведение пациентки с тяжелой ПЭ/эклампсией должно проводиться совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, с привлечением терапевта, и, по необходимости, других смежных специалистов в условиях отделения анестезиологии-реаниматологии.

NB! Венозный доступ - только периферическая вена. Катетеризация магистральных вен (подключичной) у пациенток с преэклампсией крайне опасна и может быть выполнена только при развитии осложнений - декомпенсированного шока и не должна выполняться для контроля ЦВД! ⁶²,⁶³,⁶⁴.

Рутинное измерение ЦВД при преэклампсии не рекомендовано ¹²,⁶⁵,⁶⁶,⁶⁷.

Мониторинг основных функций

Со стороны матери:

• Измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин. В некоторых ситуациях, после всесторонней оценки возможен переход к менее частому измерению.
• Общий анализ крови.
• Креатинин.
• Печеночные ферменты (АЛТ, ACT, ЛДГ).
• Количество тромбоцитов, фибриноген, MHO, АПТВ.
• Определение группы крови и резус фактора.
• Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза.
• Общий анализ мочи: суточная оценка (общий белок, креатинин).

Со стороны плода:

• КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах). Позволяет получить информацию о состоянии плода, но не дает информации в отношении прогноза (В-3) ⁷,¹⁷.
• УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии) (А-1а) ⁷,¹⁷.

Рекомендации по питанию и образу жизни ¹⁸:

• Недостаточно доказательств рекомендовать следующее: строгое ограничение потребления соли у женщин с гестационной артериальной гипертензией, продолжение ограничения соли у женщин с хронической АГ, ограничение калорий при ожирении, снижения или увеличения физической нагрузки, стрессов (III-В).
• Для женщин с гестационной АГ (без преэклампсии), госпитализация в стационар (по сравнению с неограниченной активностью дома) может быть полезна для уменьшения частоты тяжелой гипертензии и преждевременных родов (I-B).
• Для женщин с преэклампсией, которые госпитализированы, строгий постельный не рекомендуется.

БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Базовая терапия преэклампсии включает следующие методы:

• Родоразрешение.
• Противосудорожная терапия магния сульфатом.
• Антигипертензивная терапия.

1. Базовая терапия: Родоразрешение.

• При умеренной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода.
• При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода при сроке беременности менее 34 нед и перевода матери в акушерский стационар 3-й группы.

Таблица 4. ВЕДЕНИЕ ПЭ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ³⁶

У беременной женщины с клиникой преэклампсии любой степени тяжести любое ухудшение состояния определяет показания к экстренному родоразрешению ³⁶,⁶⁸,⁶⁹,⁷⁰.

Показания к экстренному родоразрешению (минуты) ⁴⁵:

• кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты;
• острая гипоксия плода, в сроке беременности более 22 недель.

Показания к срочному родоразрешению (часы) ⁴⁵:

• постоянная головная боль и зрительные проявления;
• постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота;
• прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек;
• эклампсия;
• артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозной коррекции;
• количество тромбоцитов менее 100 x 10 ⁹/л и прогрессирующее его снижение;
• нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие.

Профилактика РДС плода ⁷¹,⁷²

• Кортикостероиды назначаются всем пациенткам с ПЭ в 24-34 нед беременности (I-A), с риском преждевременных родов (уровень доказательности рекомендаций I-C), с гестационной гипертензией (без протеинурии) в случаях, если в течение ближайших 7 дней не исключается родоразрешение (III-L).

NB! При оперативном родоразрешении путем операции кесарево сечение в сроке > 34 и ≤ 38 недель гестации назначение кортикостероидов не рекомендуется! ⁷².

Схемы профилактики РДС ⁷¹:

• 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов;

или

• 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов;

или

• 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

Метод родоразрешения

• Тяжелая ПЭ при доношенном сроке беременности является показанием к родоразрешению. Умеренная ПЭ или гестационная гипертония при доношенном сроке беременности являются показанием (при отсутствии прочих противопоказаний) к индукции родов ¹⁷.
• Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой), при отсутствии абсолютных показаний к КС (В-2b) и удовлетворительном состоянии плода ⁷,⁷³.
• При сроке беременности менее 32 нед - предпочтительно кесарево сечение ¹³.
• После 34 нед - родоразрешение per vias naturalis при головном предлежании ¹³. Вагинальное применение простагландинов при "незрелой" шейке матки увеличивает шансы успешного влагалищного родоразрешения (1-А) ¹³,¹⁸.
• Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки.
• Повышенная резистентность в сосудах пуповины, по данным допплерометрии, почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (> 50%); при нулевом или реверсивном кровотоке (по данным УЗ-допплерометрии) показано КС (рекомендаций С-3) ¹³.
• Противосудорожная и антигипертензивная терапия должны проводиться на протяжении всего периода родоразрешения ³⁸.
• Целевые уровни АД систолического менее 160 мм рт. ст. и диастолического < 110 мм рт. ст. (II-2В) ⁷,⁸.
• В третьем периоде родов для профилактики кровотечения вводят окситоцин 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно капельно при операции кесарево сечение (I-A) или карбетоцин 100 мкг внутривенно ⁷³. Введение указанных препаратов должно выполняться после нормализации АД.
• Нельзя вводить метилэргометрин (противопоказан при артериальной гипертензии) (уровень доказательности рекомендаций II-3D) ⁷,¹⁸.

Алгоритм ведения родов

При поступлении в родовой блок:

• Вызвать ответственного дежурного врача акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога.
• Оформить карту интенсивного наблюдения.
• Обеспечить в/в доступ - катетеризация периферической вены.

Контроль АД:

• При умеренной гипертензии - не реже 1 раза в час.
• При тяжелой гипертензии - постоянный мониторинг.
• Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем - корректировка по показаниям.
• Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям - медикаментозное). При отсутствии противопоказаний оптимальным методом обезболивания родов является эпидуральная аналгезия (I-A) ⁷⁴.
• Не ограничивать рутинно продолжительность второго периода родов при стабильном состоянии матери и плода.

Обезболивание родов и кесарева сечения

Организацию работы анестезиолога-реаниматолога и оснащение операционных и палат интенсивной терапии проводят в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н и Порядком оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н ⁷⁵,⁷⁶.

Условия для проведения нейроаксиальных методов анестезии при тяжелой преэклампсии и эклампсии ⁷⁷,⁷⁸:

• Надежный контроль судорожной активности.
• Отсутствие симптомов неврологического дефицита.
• Контролируемое АД.
• Нормальные показатели свертывающей системы (тромбоциты > 100 x 10⁹ /л).
• Отсутствие признаков острого нарушения состояния плода.

При эклампсии метод выбора - общая анестезия с ИВЛ (тиопентал натрия, фентанил, ингаляционные анестетики).

NB! Во время операции кесарево сечения или родов инфузию сульфата магния не прекращать ⁷⁹,⁸⁰,⁸¹,⁸²,⁸³,⁸⁴.

• При тяжелой ПЭ требуется предродовая (предоперационная) подготовка (если нет показаний, угрожающих жизни пациентов, для срочного родоразрешения) в течение 6-24 ч.

Определение количества тромбоцитов должно быть проведено всем пациенткам с ПЭ, если не проведено ранее (С-3) ¹³.

• Рекомендовано раннее введение эпидурального катетера (А-1а) ¹⁸,⁸⁵.
• Не рекомендуется рутинно водная нагрузка (перед проведением нейроаксиальной анестезии (1-Е) ¹⁸.
• Если нет противопоказаний, при кесаревом сечении могут применяться все методы анестезии: эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная и общая анестезия (I-A) ¹⁸.
• Общая анестезия должна проводиться при противопоказаниях к нейроаксиальной; необходима готовность к трудностям обеспечения проходимости дыхательных путей ⁸⁶.

• Нейроаксиальные методы анестезии могут применяться у женщин:

  • с преэклампсией, при отсутствии коагуляционных нарушений (II-2Е) ⁷,¹⁷,¹⁸;
  • с уровнем тромбоцитов более или равно 75 x 10⁹/л для спинальной анестезии, для эпидуральной - не менее 100 x 10⁹/л (II-2В) ⁸⁷,⁸⁸;
  • получающих нефракционированный гепарин в дозе из менее 10000 МЕ/сут подкожно, через 4 часа после последней дозы, либо сразу без задержек после введения последней дозы (III-В) ⁸⁷;
  • получающих нефракционированный гепарин в дозе более 10000 МЕ/сут подкожно, если у них нормальные показатели АЧТВ через 4 часа после введения последней дозы (III-В);
  • получающих гепарин внутривенно в терапевтических дозах, если у них нормальные показатели АЧТВ, через 4 часа после введения последней дозы (III-В);
  • после введения низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе через 10-12 часов, в терапевтической дозе - через 24 часа (III-В) ⁸⁹.

Ошибки при проведении анестезиологического пособия ⁸⁹,⁹⁰,⁹¹

• Неустраненный синдром аорто-кавальной компрессии перед операцией кесарева сечения или во время родоразрешения.
• Недостаточная профилактика аспирационных осложнений.
• Недостаточная защита от гемодинамических эффектов, возникающих при ларингоскопии.
• Поверхностный уровень анестезии до извлечения плода.
• Избыточная гипервентиляция при общей анестезии с ИВЛ.
• Неэффективное обезболивание родов.
• Небрежное ведение медицинской документации.

После родоразрешения инфузию магния сульфата следует проводить в течение 48 ч для профилактики ранней послеродовой эклампсии (I-A).

2. Базовая терапия: Противосудорожная терапия

Профилактика и лечение судорожных приступов

• Сульфат магния является препаратом первой линии для профилактики и лечения судорог при преэклампсии и эклампсии (I-A) ⁷,¹⁷,¹⁸,⁴¹.
• Сульфат магния вводится в начальной дозе 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора) в течение 10-15 минут; затем по 1 г/час (4 мл/час 25% раствора (I-A) ¹²,[^1314],¹⁵. Указанные дозы сульфата магния менее токсичны для матери и при этом оказывают одинаковый клинических эффект в сравнении дозами, рекомендованными ранее: 6 г болюсом и 2 г/час ⁹²,⁹³,⁹⁴.
• Бензодиазепины и фенитоин не должны использоваться для профилактики и лечения судорог кроме случаев противопоказания к введению сульфата магния и/или его неэффективности (1-Е) ¹⁵.
• Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии, не повышает частоту операций кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных (А-1а) ¹¹,⁹⁵.
• У женщин с предшествующей или гестационной гипертензией сульфат магнезии может быть введен с целью нейропротекции у плода в сроки менее или равно 31+6 недель, если роды предстоят в течение ближайших 24 часов (I-A) ⁸,¹⁸.
• При экстренных показаниях со стороны матери и/или плода не следует откладывать родоразрешение, для того, чтобы ввести сульфат магния с целью нейропротекции у плода (III-Е) ¹⁸.
• В антенатальном периоде назначение сульфата магния должно сопровождаться непрерывным мониторированием ЧСС плода при помощи КТГ.
• Магния сульфат - противосудорожный препарат, а не антигипертензивный и его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления (1-Е) ⁴²,⁹³.
• Магния сульфат - препарат неотложной помощи и его плановое применение во время беременности не предотвращает развития и прогрессирования преэклампсии (I-C) ¹²,⁹⁷.

Таблица 5. РЕЖИМЫ ВВЕДЕНИЯ И МОНИТОРИНГА МАГНИЯ СУЛЬФАТА

Таблица 6. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ ПРИ ВВЕДЕНИИ СУЛЬФАТА МАГНИЯ

Критерии отмены магнезиальной терапии ³⁷,⁹⁸,⁹⁹

• Прекращение судорог.
• Отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус).
• Нормализация артериального давления (диастолическое АД 90 мм рт. ст.).
• Нормализация диуреза ( 50 мл/час).

Ошибки магнезиальной терапии ⁹⁹

• Неправильный выбор насыщающей дозы.
• Передозировка сульфата магния (чаще при олиго-, анурии).
• В/м инъекции сульфата магния на фоне развившегося судорожного припадка.
• Переход от постоянного внутривенного введения сульфата магния на внутримышечные инъекции.

Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии, должны использоваться только как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени:

• Бензодиазепины: диазепам 10-20 мг в/в, мидазолам (категория D по FDA) не должны использоваться в качестве противосудорожного средства у пациенток с преэклампсией и эклампсией (I-Е) ¹²,³⁷.

У пациенток с эклампсией могут использоваться только в качестве вспомогательного седативного средства при проведении ИВЛ ⁷⁷.

NB! Эффективность диазепама для профилактики рецидива судорог сомнительна. Введение болюсных доз диазепама отрицательно влияет на плод ⁷⁸:

• артериальная гипотония;
• гипотермия и нарушение терморегуляции;
• апноэ после рождения.

Барбитураты: применение тиопентала натрия (высшая разовая и суточная дозы тиопентала натрия внутривенно - 1,0 г) должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ ⁷⁷.

Дексмедетомидин - основной препарат для управляемой седации ¹⁰⁰,¹⁰¹,¹⁰²,¹⁰³,¹⁰⁴,¹⁰⁵. Пациенток, которым уже проведена интубация и которые находятся в состоянии седации, можно вводить с начальной скоростью в/в инфузии 0,7 мкг/кг/ч, которую можно постепенно корригировать в пределах - 0,2-1,4 мкг/кг/ч для достижения желаемого уровня седации. Следует отметить, что дексмедетомидин является сильнодействующим препаратом, следовательно, скорость инфузии указывается на один час. Обычно ударная доза насыщения не требуется. Пациенткам, которым необходимо более быстрое начало седации, можно сначала вводить нагрузочную инфузию 0,5-1,0 мкг/кг массы тела в течение 20 мин, то есть начальную инфузию 1.5-3 мкг/кг/ч в течение 20 мин. Скорость начальной инфузии после нагрузочной инфузии составляет 0,4 мкг/кг/ч, которая в дальнейшем может корригироваться.

Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии (лечение в случае судорожного припадка начинается на месте) ¹⁰⁶,¹⁰⁷,¹⁰⁸.

• Разворачивают палату интенсивной терапии в родильном блоке (приемном отделении) или срочно госпитализируют беременную в отделение анестезиологии-реаниматологии.
• Пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно.
• При сохраненном спонтанном дыхании, вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода, накладывая носо-лицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси.
• При развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции.
• Параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния - болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1-2 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут.
• При отсутствии эффекта можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450-500 мг). Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус.
• Если диастолическое АД остается на высоком уровне (>110 мм рт. ст.), проводят антигипертензивную терапию.
• Катетеризируют мочевой пузырь (оставление постоянного катетера -почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии).
• При эклампсическом статусе, коме все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др. проводят под общей анестезией тиопенталом натрия. Не применяют кетамин!
• Более подробное клиническое обследование осуществляют после прекращения судорог.
• Выполняется непрерывный КТГ-мониторинг плода.
• Родоразрешение проводится после наступления стабилизации ⁷⁷.

3. Базовая терапия: Антигипертензивная терапия

Возможности антигипертензивной терапии при ПЭ

• В связи с тем, что развитие АГ при ПЭ обусловлено недостаточной перфузией плаценты, снижение системного АД не приводит к обратному развитию основного патологического процесса. Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности должна способствовать максимальному снижению общего риска сердечно сосудистых и церебрально-сосудистых заболеваний в будущем ²⁰.

NB! - Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД 140/90 мм рт. ст. - Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии (С-4) ⁸,[112-114]: - САД 130-150 мм рт. ст. - ДАД 80-95 мм рт. ст.

Тактика антигипертензивной терапии при тяжелой артериальной гипертензии

• Антигипертензивная терапия проводится под постоянным контролем состояния плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию функциональных нарушений у плода.
• У пациенток с хронической АГ при присоединении ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими исходно повышенного АД. В этой группе чаще применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из двух-трех препаратов, при этом:
• Артериальное давление должно быть снижено при показателях систолического АД более 160 мм рт. ст. и диастолического более 110 мм рт. ст. (I-А).
• Начальная антигипертензивная терапия в стационаре должна включать нифедипин в таблетках (I-A). Антигипертензивная терапия в отдельных клинических ситуациях может включать инфузию нитропруссида натрия - только при резистентной АГ (III-В), клонидин в таблетках (II-В. Нифедипин и магния сульфат могут применяться совместно (II-2В) ¹⁸.
• В послеродовом периоде может использоваться альфа2-адреноблокатор урапидил ²⁷,¹⁰⁹,¹¹⁰,¹¹¹.
• Сульфат магния не рекомендован как антигипертензивное средство (I-Е) ¹⁸.
• Постоянное мониторирование состояния плода необходимо до стабилизации АД (III-L) ¹⁸.

Тактика антигипертензивной терапии при умеренной артериальной гипертензии без коморбидных заболеваний ¹⁸

Антигипертензивные препараты могут быть использованы для удержания систолического АД от 130 до 150 мм рт. ст. и диастолического АД 80-105 мм рт. ст. (I-B).

Выбор начального препарата должен быть основан на характеристике пациента, противопоказаниях к препарату, предпочтениях врача и пациента (III-С).

Основными лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются:

• Метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2-адреномиметик (препарат первой линии) (I-A);
• Нифедипин, блокатор кальциевых каналов (I-A), (препарат второй линии);
• β-адреноблокаторы: метопролол, (I-B).

При наличии показаний возможно использование верапамила, клонидина, амлодипина.

При беременности противопоказаны: ингибиторы АПФ (уровень доказательности рекомендаций II-2E), антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин ¹¹⁵[,¹¹⁶.

При беременности не рекомендованы: атенолол, празозин (уровень доказательности рекомендаций I-D) ¹⁸,⁹⁸,[115-117].

Тактика антигипертензивной терапии при умеренной артериальной гипертензии с коморбидными заболеваний ²⁰

• Для женщин с коморбидными состояниями (сахарный диабет, заболевания почек и т.д.) антигипертензивная терапия должна удерживать систолическое АД < 140 мм рт. ст., диастолическое < 90 мм рт. ст. (III-С). Начальная терапия не отличается от пациенток без коморбидных заболеваний (III-С).

• Несмотря на отсутствие доказательств, Task Force (2013) принято решение, что врачи должны начинать антигипертензивную терапию при повышении АД > 140/90 мм рт. ст. у женщин ⁷:

• с преэклампсией;

• гестационной АГ;

• предшествующей АГ и присоединившейся преэклампсией;

• гипертензией, сопровождающейся полиорганной недостаточностью.

Таблица 6. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ БЫСТРОГО СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ АД ПРИ ТЯЖЕЛОЙ АГ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ

NB! При любом исходном уровне артериального давления его снижение должно быть плавным - на 10-20 мм рт. ст. в течение каждых 20 мин ¹⁸,⁹⁷,⁹⁸.

Если на фоне проводимой антигипертензивной терапии вновь отмечается повышение артериального давления, то это служит поводом для пересмотра тяжести преэклампсии и постановки вопроса о родоразрешении, а не для усиления антигипертензивной терапии ⁷.

Таблица 7. ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПЛАНОВОЙ ТЕРАПИИ АГ У БЕРЕМЕННЫХ

* Современные категории классификации лекарственных препаратов по степени риска для плода (FDA, США, 30.06.2015) представлены в Приложении N 2

При сохранении или развитии тяжелой артериальной гипертензии после родоразрешения (систолическое артериальное давление равно 160 мм рт. ст. и более, диастолическое артериальное давление равно ПО мм рт. ст. и более) в настоящее время рекомендуется применение следующего препарата:

Урапидил:

¹⁰⁹,¹¹⁰,¹¹¹. Препарат противопоказан во время беременности и эффективно используется непосредственно после родоразрешения. Способ применения: 25 мг урапидила разводят до 20 мл 0,9% физиологическим раствором и вводят со скоростью 2 мг/мин, ориентируясь на величину артериального давления. После введения 25 мг урапидила необходимо оценить эффект препарата и его продолжительность. Поддерживающую дозу 100 мг урапидила разводят 0,9% физиологическим раствором до 50,0 мл и вводят со скоростью от 4,5 мл/час по эффекту поддержания АД на безопасном уровне.

Инфузионная терапия - не является базовой в терапии преэклампсии и эклампсии ⁷,¹⁷,³⁷,⁹⁵,⁹⁸,¹¹⁸,¹¹⁹,¹²⁰,¹²¹,¹²²

• Внутривенное и пероральное поступление жидкости должно быть ограничено у женщин с преэклампсией для предупреждения отека легких (II-2В) ¹⁸.
• Жидкость не должна вводиться рутинно для лечения олигурии (< 15 мл/ч в течение 6 часов) (III-D).
• Для лечения олигурии не рекомендовано использовать допамин и фуросемид (I-Е) ²⁰.

Инфузионная терапия проводится только с учетом физиологических и патологических (кровопотеря, рвота, диарея) потерь и в качестве сред-носителей препаратов.

При проведении инфузионной терапии до родов следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40-45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать полиэлектролитным сбалансированным кристаллоидам. При отсутствии патологических потерь до и после родов можно ограничиться энтеральным приемом жидкости ¹²³.

При проведении анестезии (нейроаксиальной, общей) при операции кесарева сечения проводится инфузия кристаллоидов в объеме 10 мл/кг ⁷⁷.

Синтетические (растворы ГЭК и модифицированного желатина) и природные (альбумин) коллоиды применяться только по абсолютным показаниям (гиповолемия, шок, кровопотеря) ¹²⁴.

Ограничительный режим инфузионной терапии применяют и после родоразрешения (исключение HELLP-синдром: см. ниже). При любом варианте развития критического состояния при преэклампсии/эклампсии необходимо как можно раньше перейти к энтеральному питанию.

Трансфузионная терапия

Применение компонентов крови регламентируется приказом Минздрава России от 2 апреля 2013 г. N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов". До родоразрешения применение компонентов крови (эритроциты, плазма, тромбоциты) должно быть ограничено и тщательно обосновано ¹²⁵.

Необходимо учитывать, что преэклампсия и ее осложненные формы относятся к самому высокому риску массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови (протромбиновый комплекс, фактор VII активированный), возможность аппаратной реинфузии крови) ¹²⁶,¹³¹.

Поскольку снижение уровня физиологических антикоагулянтов, в частности антитромбина III, является важнейшим фактором развития и прогрессирования микротромбоза, то по возможности необходимо контролировать уровень антитромбина III в плазме крови и при снижении его уровня ниже 60% корригировать введением концентрата антитромбина III ¹³²,¹³³.

Показания к продленной ИВЛ при тяжелой преэклампсии и эклампсии ¹³⁴,¹³⁵,¹³⁶,¹³⁷,¹³⁸,¹³⁹:

• Нарушение сознания любой этиологии (лекарственные препараты, отек головного мозга, нарушение кровообращения, объемный процесс, гипоксия).
• Кровоизлияние в мозг.
• Проявления коагулопатического кровотечения.
• Сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим и т.д.).
• Картина острого повреждения легких (ОПЛ) или острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), альвеолярный отек легких.
• Нестабильная гемодинамика (некорригируемая артериальная гипертензия более 160/110 мм рт. ст., либо наоборот, артериальная гипотония, требующая применения вазопрессоров).
• Прогрессирующая полиорганная недостаточность (церебральная, ОРДС, ДВС-синдром, почечная, печеночная недостаточность).

При продленной ИВЛ необходимо обеспечить режим нормовентиляции и уже в первые часы после родоразрешения определить степень неврологических нарушений. Для этой цели первым этапом отменяют миорелаксанты и оценивают наличие гиперрефлексии и гипертонуса. При возможности это лучше всего сделать с помощью ЭЭГ. При ее отсутствии, следующим этапом, отменяются все седативные препараты за исключением магния сульфата, обеспечивающего в этих условиях противосудорожный эффект. После окончания эффекта седативных препаратов определяют уровень сознания: при неосложненном течении эклампсии элементы сознания должны появляться в течение 24 ч. Для проведения управляемой седации с возможностью постоянной оценки уровня сознания применяется дексметодомидин. Если восстановления сознания не происходит при полной отмене седативных препаратов в течение суток, то необходимо проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. В этой ситуации ИВЛ продолжают до уточнения диагноза ¹⁴⁰,¹⁴¹.

Основные критерии перевода на самостоятельное дыхание и экстубации больных эклампсией ¹⁴²:

• полное восстановление сознания;
• отсутствие судорожных припадков;
• прекращение действия препаратов, угнетающих дыхание (миорелаксанты, наркотические аналгетики, гипнотики);
• возможность самостоятельно удерживать голову над подушкой не менее 5 сек;
• стабильное и легко управляемое состояние гемодинамики;
• концентрация гемоглобина не менее 80 г/л;
• SaO₂ > 95%, РаО₂ - 80 мм рт. ст. при FiO₂ < 0,4 (РаО₂FiO ₂ >200);
• восстановление кашлевого рефлекса.

Ошибки при проведении искусственной вентиляции легких ⁷⁶,¹⁴³

• Преждевременный перевод на спонтанную вентиляцию. Отсоединение больной от аппарата при отсутствии критериев прекращения ИВЛ.
• Отек гортани.
• Аспирация и регургитация желудочного содержимого.
• Использование режимов избыточной гипервентиляции в периоперационном периоде.
• Баро- и волотравма.
• Неадекватная санация трахеобронхиального дерева.

HELLP-СИНДРОМ

HELLP-синдром - вариант тяжелого течения ПЭ, характеризуется наличием гемолиза эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией. Данный синдром возникает у 4-12% женщин с тяжелой преэклампсией и является потенциально смертельным ее осложнением (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома) ¹⁷,¹⁴³,¹⁴⁴,¹⁴⁵,¹⁴⁶,¹⁴⁷,¹⁴⁸,¹⁴⁹,¹⁵⁰.

Диагноз HELLP-синдрома выставляется на основании следующих признаков: Hemolysis - свободный гемоглобин в сыворотке и моче, Elevated Liverenzimes - повышение уровня ACT, AЛT, Low Platelets - тромбоцитопения. HELLP-синдром является потенциально смертельным осложнением преэклампсии (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома). В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLP-синдром и парциальные его формы: при отсутствии гемолитической анемии, развившийся симптомокомплекс обозначают, как ELLP-синдром. Тромбоцитопения - обязательное условие для диагноза HELLP-синдрома ¹⁵³,¹⁵⁴,¹⁵⁵,¹⁵⁶,¹⁵⁷,¹⁵⁸,¹⁵⁹,¹⁶⁰,¹⁶¹,¹⁶².

Данный синдром отсутствует в МКБ X, а присутствует полностью соответствующая клинике и лабораторным проявлениям HELLP-синдрома тромботическая микроангиопатия (ТМА) - в МКБ X - M31.1.

В настоящее время HELLP-синдром рассматривается как один из частных случаев ТМА, связанных с беременностью.

Массивный внутрисосудистый гемолиз, определяемый визуально в сыворотке крови и по характерному бурому цвету мочи встречается только у 10% пациенток. Для уточнения диагноза внутрисосудистого гемолиза необходимо дополнительное обследование ¹⁶³,¹⁶⁴:

• Патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0-0,27%).
• Уровень ЛДГ > 600 МЕ/л.
• Уровень непрямого билирубина > 12 г/л.
• Снижение уровня гаптоглобина

Таблица 8. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ HELLP СИНДРОМА ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ⁴⁴

HELLP-синдром может сопровождаться слабо выраженными симптомами тошноты, рвоты, болей в эпигастрии/верхнем наружном квадранте живота, в связи с чем диагностика данного состояния часто является запоздалой.

NB! В связи с многообразием патогенетических и клинических проявлений HELLP-синдрома оценка его степени тяжести не имеет практического значения - как только на фоне преэклампсии выявлены минимальные признаки HELLP (ЕLLР)-синдрома, необходима активная тактика - родоразрешение и проведение интенсивной терапии. Острая почечная недостаточность может развиться и без массивного внутрисосудистого гемолиза ¹⁵⁴,¹⁶⁵,¹⁶⁶,¹⁶⁷,¹⁶⁸.

Дифференциальный диагноз HELLP-синдрома:

• Гестационная тромбоцитопения.
• Острая жировая дистрофия печени (ОЖДП).
• Вирусный гепатит.
• Холангит.
• Холецистит.
• Инфекция мочевых путей.
• Гастрит.
• Язва желудка.
• Острый панкреатит.
• Иммунная тромбоцитопения (ИТП).
• Дефицит фолиевой кислоты.
• Системная красная волчанка (СКВ).
• Антифосфолипидный синдром (АФС).
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП).
• Гемолитико-уремический синдром (ГУС).
• Синдром Бадда-Киари.

Клиническая картина HELLP синдрома вариабельна и включает следующие симптомы:

• Боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота (86-90%).
• Тошнота или рвота (45-84%).
• Головная боль (50%).
• Чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота (86%).
• АД диастолическое выше 110 мм рт. ст. (67%).
• Массивная протеинурия > 2+ (85-96%).
• Отеки (55-67%).
• Артериальная гипертензия (80%).

У каждой третьей женщины с HELLP- синдромом первые клинические симптомы появляются в первые часы после родоразрешения.

Ведение HELLP синдрома, так же, как и тяжелой ПЭ, заключается в оценке тяжести, стабилизации пациентки с последующим родоразрешением. Течение послеродового периода у данного контингента женщин зачастую более тяжелое, с наличием олигурии и медленным восстановлением биохимических параметров. Риск рецидива состояния составляет около 20% ⁴⁴.

Осложнения при HELLP-синдроме:

• Эклампсия.
• Отслойка плаценты.
• ДВС-синдром.
• Острая почечная недостаточность.
• Массивный асцит.
• Отек головного мозга.
• Отек легких.
• Подкапсульная гематома печени.
• Разрыв печени.
• Внутримозговое кровоизлияние.
• Ишемический инсульт.

Принципы интенсивной терапии HELLP-синдрома ¹⁸

Пациентка с явным или подозреваемым HELLP (ЕLLР)-синдромом должна быть немедленно эвакуирована на III уровень оказания помощи. Необходима консультация хирурга для исключения острой хирургической патологии.

Проводится базовая терапия преэклампсии.

При развитии олиго-анурии необходима консультация нефролога для решения вопроса о проведении почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ).

Подготовка к родоразрешению включает в себя только обеспечение компонентами крови для безопасности родоразрешения.

Не рекомендуется использование кортикостероидов для лечения гемолиза, повышенных уровней печеночных ферментов, тромбоцитопении, так как пока не доказано, что это снижает материнскую заболеваемость (Уровень доказательности рекомендаций II-3L) ¹⁶⁹,¹⁷⁰,¹⁷¹.

Оперативное родоразрешение женщин с HELLP-синдромом проводят в условиях общей анестезии ввиду выраженной тромбоцитопении, нарушения функции печени и коагулопатии ¹¹⁸,¹²¹,¹⁷²,¹⁷³.

Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза ¹⁷⁴,¹⁷⁵,¹⁷⁶,¹⁷⁷,¹⁷⁸

При установлении диагноза массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови и моче) и отсутствии возможности немедленного проведения гемодиализа консервативная тактика может обеспечить сохранение функции почек.

В зависимости от клинической картины возможно несколько вариантов подобного лечения.

При сохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч):

При выраженном метаболическом ацидозе при рН менее 7,2 начинают введение 4% гидрокарбоната натрия 100-200 мл для предотвращения образования солянокислого гематина в просвете канальцев почек.

Внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов из расчета 60-80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч.

Параллельно проводят стимуляцию диуреза салуретиками - фуросемид 20-40 мг дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150-200 мл/ч.

Индикатором эффективности проводимой терапии является снижение уровня свободного гемоглобина в крови и моче. На фоне объемной инфузионной терапии может ухудшаться течение преэклампсии, но эта тактика позволит избежать формирования острого канальцевого некроза и ОПН (4С) ¹⁷⁹.

При олиго- или анурии ¹⁷⁶,[178-180]

Необходимо отменить магния сульфат и ограничить объем вводимой жидкости (только для коррекции видимых потерь) вплоть до полной отмены и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ) при подтверждении почечной недостаточности, а именно:

• темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида;
• нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо: снижение клубочковой фильтрации > 25%, либо: развитие почечной дисфункции и недостаточности стадии "I" или "F" по классификации RIFLE или 2-3 стадии по классификации AKIN или KDIGO.

Коррекция коагулопатии: Коагулопатия при HELLP-синдроме складывается из двух основных механизмов: тромбоцитопении и нарушения продукции факторов свертывания в печени, что в итоге приводит к развитию коагулопатического кровотечения, а с другой стороны - ДВС-синдрома с микротромбообразованием и прогрессированием некрозов в печени, почках и т.д. Это определяет использование всего комплекса гемостатической терапии у пациенток с HELLP-синдромом ¹²⁶,¹²⁷,¹²⁸,¹²⁹,¹³⁰,¹³¹,¹⁸¹,¹⁸²,¹⁸³,¹⁸⁴,¹⁸⁵,¹⁸⁶,¹⁸⁷,¹⁸⁸.

Коррекция тромбоцитопении

Таблица 9. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТРАНСФУЗИИ ТРОМБОМАССЫ ПРИ ВЫБОРЕ МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ HELLP-СИНДРОМЕ ¹⁸,¹⁸¹,¹⁸³

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

• Необходимость наблюдения в палате интенсивной терапии (минимум 24 часа) (С) ¹³.
• Ранняя нутритивная поддержка до 2000 ккал/сут (с первых часов после операции).
• Обеспечить контроль баланса жидкости.
• Проконсультировать пациентку перед выпиской об отдаленных последствиях ПЭ и режимах профилактики и наблюдения

Профилактика ранней послеродовой эклампсии

После родоразрешения инфузию магния сульфата следует проводить не менее 24 ч ¹⁵.

Тромбопрофилактика

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений проводится согласно протоколам АССР (2012), МЗ РФ (2014) ¹⁹¹, RCOG (2015) с использованием низкомолекулярных гепаринов. Всем пациенткам проводится оценка факторов риска ВТЭО и назначается эластическая компрессия нижних конечностей. При родоразрешении операцией кесарева сечения и наличии умеренного риска ВТЭО профилактика проводится в течение 7 дней, а при наличии высокого риска - 6 недель после родов. Введение профилактических доз низкомолекулярного гепарина проводится не ранее чем через 4-6 часов после самопроизвольных родов и через 8-12 часов после операции кесарева сечения.

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ ²⁰

• В течение первых 5-7 суток после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК появляется опасность повышения АД.
• Контроль АД необходимо проводить в течение 7 суток после родов (III-В).
• У женщин с артериальной гипертензией после родов следует исключить преэклампсию (уровень доказательности рекомендаций II-2В). Следует рассмотреть вопрос о необходимости продолжения антигипертензивной терапии при сохранении АГ после родов (II-2L).
• При тяжелой послеродовой АГ лечение должно быть назначено для удержания АД систолического менее 160 мм рт. ст. и диастолического менее 110 мм рт. ст. (I-A). Для стабилизации АД в послеродовом периоде может использоваться урапидил и нитропруссид натрия внутривенно.
• У женщин с коморбидными заболеваниями антигипертензивная терапия должна быть назначена для удержания АД менее 140/90 мм рт. ст. (III-L).
• Женщинам с прегестационным сахарным диабетом АД должно удерживаться менее 130/80 мм рт. ст. (III-С).
• Антигипертензивные препараты для использования при кормлении грудью: нифедипин (XL), метилдопа (III-В), урапидил. Ингибиторы АПФ противопоказаны ²⁰.

Приложение 1

КЛАССИФИКАЦИЯ УРОВНЕЙ ДОСТОВЕРНОСТИ И ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Приложение 2

КАТЕГОРИИ РИСКА ПРИЕМА ПРЕПАРАТОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПО СТЕПЕНИ РИСКА ДЛЯ ПЛОДА (FDA, США) <*>

<*> С 30.06.2015 года в США введены новые правила маркировки лекарственных препаратов и биологических продуктов, отражающие риски применения во время беременности и в период лактации. Вместо категорий А, В, С, D и X к каждому препарату будет прилагаться индивидуальное резюме, включающее риски использования препарата во время беременности и в период лактации, с ссылкой на доклинические и клинические исследования, указанием проникновения препарата в грудное молоко, рисков для женщин и мужчин репродуктивного возраста, необходимости тестирования на беременность, контрацепции и риска бесплодия от препарата.

Приложение 3

КАТЕГОРИИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ УТВЕРЖДЕНИЙ И КЛАССИФИКАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ КАНАДСКОЙ ЦЕЛЕВОЙ ГРУППЫ ПО ВОПРОСАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE) ¹⁸

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ