©Prostock-studio> / Shutterstock/FOTODO

Весовая кривая

Засл. деятель науки РФ, член-корр. РАН, проф. Виктор Евсеевич Радзинский напомнил слушателям о катастрофическом приросте больных ожирением. Спикер отметил, что проблема нарастает как «снежный ком» и не имеет тенденции к решению. Так, в России в 2010 году общее количество пациентов составило около 1 млн, впервые установили этот диагноз 228 тыс. человек; в 2018 году статистические показатели изменились не в лучшую сторону, достигнув 2,02 млн и 446 тыс. соответственно.

Ожирение и метаболический синдром у женщин: долгий путь от преконцепции до лактации

Проф. Марина Борисовна Хамошина подчеркнула, что ожирение — не просто самостоятельное хроническое заболевание, имеющее код в МКБ-10, но и фактор риска множества других состояний, которые отрицательно влияют на качество жизни и укорачивают её продолжительность (СД 2-го типа, сердечно-сосудистые нарушения, злокачественные новообразования). Диагноз устанавливают при индексе массы тела (ИМТ) 30 кг/м² и более. Тем не менее это заключение можно делать и при ИМТ 25 кг/м², если у пациентки уже есть сочетанные осложнения.

Помимо перечисленных выше заболеваний, ожирение — значимый триггер осложнений беременности. У женщин достоверно чаще отмечают гестационный сахарный диабет (ГСД), гипертензивные расстройства, преэклампсию, преждевременные роды, потребность в оперативном родоразрешении. Отдельно следует упомянуть затруднения при медицинских манипуляциях, в том числе и при УЗИ: избыток жировой ткани затрудняет визуализацию плода, что может служить причиной пропущенных аномалий развития.

Учитывая высокие риски гестационных осложнений, необходимо целенаправленно готовить пациенток с ожирением к беременности. С женщиной должна сотрудничать команда специалистов: акушер-гинеколог, эндокринолог, терапевт, диетолог, а также психолог (поведенческая терапия).

Ключевые мероприятия по лечению — коррекция рациона и нормализация физической активности (суммарная длительность упражнений средней интенсивности не менее 150 мин/нед). При этом снижение массы тела не должно быть излишне стремительным, рекомендовано уменьшить исходные показатели на 5–10% (при морбидном ожирении — 15–20%) в течение полугода. При неудаче терапевтической модификации образа жизни назначают медикаментозную поддержку: лираглутид, сибутрамин, орлистат. Метформин используют только при наличии инсулинорезистентности и нарушении углеводного обмена.

Исследования последних лет показали связь происходящих при ожирении патологических изменений и микронутриентной недостаточности. В частности, были получены данные, что множественный дефицит витаминов и минералов опосредован не только низким поступлением с пищей, но и нарушением их метаболизма на фоне избытка массы тела.

Назначая микронутриентную поддержку женщинам с ожирением, акушеру-гинекологу следует учитывать, что эти пациентки наблюдаются у нескольких специалистов и, как правило, уже получают медикаменты. Целесообразно рекомендовать витаминно-минеральные комплексы, а не советовать изолированный приём веществ: «внушительная горстка» таблеток может выглядеть устрашающе и обусловить низкую комплаентность.

Так, лекарственный препарат «Элевит Пронаталь» помогает нормализовать фолатный обмен. Результативность дотации витамина B₉ в составе комплекса высока: приём ассоциирован со снижением риска дефектов нервной трубки плода на 92%, аномалий мочеполовой системы — на 80%, сердца — на 43%, конечностей — на 75%.

Одновременно с этим он благоприятно влияет на обмен глюкозы (благодаря тем же фолатам, а также колекальциферолу, магнию и цинку), помогает уменьшить вероятность ЖДА и преэклампсии (витамин В₁₂ способствует снижению уровня гомоцистеина, высокое содержание которого отмечают у пациенток с гипертензионными расстройствами во время беременности).

Макросомия плода: перинатальные аспекты

Доц. Сергей Валерьевич Мартиросян рассказал о макросомии. Как показывают научные данные и клиническая практика, интранатальный период у беременных крупным плодом зачастую протекает негладко. В зависимости от градации антропометрического показателя отмечают следующие риски.

• При массе плода 4000–4499 г возможны нарушения родовой деятельности и осложнения у новорождённого (например, дистоция плечиков, асфиксия в родах, полицитемия и другие), которые повышают частоту госпитализаций и длительность нахождения в отделении интенсивной терапии.
• При показателях 4500–4999 г помимо неонатальной нарастает риск и материнской заболеваемости (разрывы наружных половых органов, матки, послеродовые кровотечения).
• При превышении массы плода более 5000 г отмечено увеличение мертворождений и неонатальной смертности (!).

На антропометрические показатели новорождённого влияют этническая принадлежность и генетические особенности (нередко у родителей с большим весом при рождении дети имеют аналогичные характеристики). Однако ключевую роль играет ожирение и нарушение углеводного обмена.

Риск превышения массы тела плода более 90-го процентиля по отношению к сроку гестации у женщин с нормальным ИМТ до беременности (18,5–24,9 кг/м²) составляет 7,7%, при ожирении — 12,7%, при наличии только ГСД — 13,6%, а при сочетании последних двух факторов он увеличивается почти в 3 раза и достигает 22,3% (!).

Можно ли профилактировать макросомию плода при наличии у пациентки ожирения и ГСД? Превентивный «арсенал» включает модификацию образа жизни, диетотерапию, обязательное выявление и коррекцию гипергликемии.

• В 2018 году был опубликован метаанализ 16 рандомизированных клинических исследований (n=3670), где продемонстрировано положительное влияние любых физических упражнений: риск крупного плода уменьшен на 39%.
• Сходные итоги были получены в более ранней научной работе (n=5322). Распространённость макросомии удалось снизить на 31% (без увеличения рождения маловесных детей), кесарева сечения — на 20% только при помощи нормализации ежедневной активности пациенток.
• Соблюдение беременными с ГСД диетических рекомендаций сокращает риск чрезмерного набора массы плода на 73%.

Необходимо отметить, что мнение о том, что макросомия — следствие приёма витаминно-минеральных комплексов, неверно. Учёные опровергли эти предположения рядом научных работ, где дотация микронутриентов (исследования были проведены с использованием «Элевита Пронаталь») предупреждала маловесность плодов, но при этом не обусловливала увеличение их массы выше нормальных значений (средний антропометрический показатель при рождении — 3304±490 г).

Гипергликемия в ранние сроки беременности. Всегда ли гестационный сахарный диабет?

Своё выступление доц. Ирина Геннадьевна Шестакова посвятила вопросам гипергликемии у беременных на ранних сроках. Спикер отметила, что более чем у 80% пациенток повышение концентрации глюкозы в плазме крови обусловлено ГСД. Это заболевание не имеет специфических клинических признаков, позволяющих его заподозрить во время рутинного объективного осмотра. Именно поэтому чрезвычайно важно использовать лабораторные методы для его верификации.

Необходимо учитывать, что гипергликемия — не всегда истинная. Если перед лабораторным исследованием пациентка голодала более 14 ч или, наоборот, принимала пищу менее 8 ч назад, то результаты будут недостоверными. Специалисту следует обязательно объяснять женщинам правила подготовки к обследованию, а при получении повышенных показателей глюкозы крови уточнять, были ли выполнены требования, озвученные накануне.

В случае установления ГСД дальнейшие действия акушера-гинеколога— дать рекомендации по модификации образа жизни. Точек приложения — три:

• диетотерапия с исключением легкоусвояемых углеводов в течение всей беременности;
• дозированная физическая нагрузка;
• самоконтроль прибавки массы тела, а также уровня глюкозы крови натощак и через 1 ч после еды (с фиксацией измеренных показателей в дневник).

Спикер подчеркнула: верификация диагноза ГСД на сроках беременности 6–7 нед — не повод выполнять частые УЗИ в I триместре. Согласно нормативным документам, к сонографическому исследованию прибегают в 10–14 и 20–24 нед, а к третьему скринингу — в 28–29 нед. Далее кратность зависит от наличия или отсутствия признаков фетопатии: не реже 1 раза в 4 нед или 1 раза в 3 нед соответственно.

Особенности питания женщины с повышенной массой тела во время беременности

Проф. Светлана Владимировна Орлова представила взгляд нутрициолога на проблему чрезмерного набора массы тела у беременных. В начале выступления спикер продемонстрировала клинический случай 29-летней женщины, которая к 30 нед гестации прибавила в весе 16 кг. При обследовании выяснилось, что концентрации цинка, кальция, магния, витаминов D, Е и группы B в крови уменьшены, а уровень железа и селена — на нижней границе нормы.

Докладчик отметила, что «нутритивный голод» диктует повышенные потребности в пище. Удовлетворяя их, наши современницы не пересматривают свой рацион с точки зрения его сбалансированности, а, наоборот, отдают предпочтение продуктам, богатым легкоусвояемыми углеводами и жирами. Итог — набор веса и ещё большее усугубление витаминно-минеральной недостаточности.

Микронутриенты задействованы во множестве метаболических реакций, и для правильного биохимического каскада необходима достаточная концентрация в организме целого ряда веществ. Например, активные формы витамина D не будут образовываться без участия фолиевой кислоты, витаминов B₂, B₆, К, Е и некоторых минералов. При этом нормализация D-статуса крайне необходима для пациенток с ожирением и ГСД, поскольку это способствует снижению инсулинорезистентности и улучшению показателей углеводного обмена.

Однако, назначая даже высокие дозы витамина D, невозможно устранить его нехватку при сопутствующем дефиците магния. Сниженная концентрация этих веществ чревата ещё одним неблагоприятным событием — кальцификацией стенок кровеносных сосудов, в том числе и плацентарных.

В заключение своего выступления проф. С.В. Орлова привела пример диетических рекомендаций, которые следует давать женщинам с ожирением. Создать менее калорийное меню можно без существенных изменений рациона пациентки, например с помощью модификации кулинарной обработки (запекание, варка вместо жарения). А вот устранить микронутриентную нехватку целесообразно с помощью витаминно-минеральных комплексов (например, линейки «Элевит»): современные продукты не содержат нужных веществ в достаточных для восполнения дефицита количествах.

Терапевтическая модификация образа жизни и фармакотерапия ожирения — где заканчиваются полномочия акушера-гинеколога?

Проф. М.Б. Хамошина отметила: «Мы все живём в правовом поле, которое больше похоже на минное». При ведении пациенток с ожирением (как на прегравидарном этапе, так и в период гестации) акушер-гинеколог старается предотвратить возможные перинатальные осложнения, акцентируя внимание женщин на важности рационального питания и достаточной физической активности. В этой связи возникает вопрос: вправе ли он давать рекомендации по терапевтической модификации образа жизни?

Ответственный секретарь комиссии по правовым аспектам медицинской деятельности МАРС Александр Васильевич Иванов акцентировал внимание слушателей на том, что до 1 января 2022 года врач оказывает помощь в соответствии с положениями о её организации и порядками, а после этого срока — на основе «новых» клинических рекомендаций, которые будут формироваться по принципу «одно заболевание — один документ».

В настоящее время утверждённых клинических рекомендаций по одному заболеванию несколько. Однако при этом в них, к сожалению, не всегда чётко прописаны алгоритм действий и сфера ответственности специалистов.

В приказах №572н и 1130н Минздрава России указано, что гинекологические пациентки с экстрагенитальными заболеваниями должны быть проконсультированы (в случае необходимости) у профильных специалистов, а беременные этой когорты требуют коллегиального ведения.

Важно отметить, что невыполнение нормативных документов — порядков, стандартов, клинических рекомендаций — даже в случае отсутствия вреда для пациентки может быть поводом для штрафных санкций, а вот их превышение служит основанием для финансовых разбирательств, только если состояние больных ухудшилось.

Таким образом, врач может давать общие рекомендации по модификации образа жизни, но индивидуальный план питания или фармакотерапия ожирения подразумевает обязательную консультацию профильных специалистов.

Ожирение — неинфекционная «пандемия» XXI века — грозит стать «вариантом нормы» к следующему столетию: слишком стремителен прирост пациентов. Важно информировать население (особенно женщин) о возможных неблагоприятных последствиях увеличения массы тела, а также настроить на длительную кропотливую работу по уменьшению уже имеющегося избытка веса, чтобы нивелировать неблагоприятное влияние нарушений метаболизма и предупредить их появление у потомков.