От лёгкой качки до сильного шторма

Несмотря на то что американский врач Роберт Фрэнк (Robert T. Frank) описал симптомы ПМС еще в 1931 году ³, длительное время отсутствовали общепринятые диаг­ностические критерии и международные рекомендации по ведению женщин с этим синдромом. Не так давно ситуация изменилась: под эгидой Международного общества по предменструальным расстройствам (International society for premenstrual disorders, ISPMD) в 2011–2016 годах были опубликованы четыре консенсуса ⁴, ⁵, ⁶, ⁷, в которых предложены стандарты диагностики (для использования как в практике, так и в клинических исследованиях), а также даны рекомендации по лечению таких пациенток.

В ряде стран были выпущены собственные рекомендации по ведению женщин с ПМС ². Врачи по всему миру часто используют критерии американского «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM) последних изданий ⁸, ⁹. Необходимо отметить, что в Международной классификации болезней 10-го пересмотра данное состояние классифицируется как «синдром предменструального напряжения» (код N94.3).

Как диагностировать?

Рассмотрим ключевые моменты диагностики ПМС согласно рекомендациям ISPMD. Эксперты этого международного научного общества используют понятие «предменструальные расстройства», внутри которого выделяют две категории:

• истинные, включающие ПМС и предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР);
• другие разновидности.

Истинные предменструальные рас­стройства, согласно консенсусу ISPMD, манифестируют в виде соматических и/или психологических клинических проявлений, возникающих за 2 нед до менструации и исчезающих во время/вскоре после неё. Истинные предменструальные расстройства возникают в овуляторных циклах ⁵. Сами проявления ПМС весьма разнообразны — к настоящему времени их описано более двухсот ⁶.

Симптомы предменструальных расстройств можно подразделить на две большие группы.

• Физические симптомы включают боль в суставах, мышечные боли, боли в спине; боль в груди; распирание, вздутие живота; головные боли; кожные проявления; отёки конечностей.
• Психические и поведенческие симптомы охватывают изменения аппетита, переедание, тягу к определённой пище; усталость, вялость, апатию, недостаток энергии; переменчивое настроение (внезапная грусть, плаксивость, обострённое восприятие отказов); раздражительность; гнев; нарушения сна; беспокойство; снижение способности к концентрации; чувство отчуждённости; тревожность; отсутствие интереса к обычной деятельности; депрессивное настроение; смятение; напряжение; отчаяние.

Стоит также отметить, что присутствие симптоматики во время менструаций не исключает диагноза, но для подтверждения последнего необходимо наличие «светлого» периода без клинических проявлений между окончанием менструации и приблизительным сроком овуляции (не менее 7 дней без проявлений ПМС), что должно наблюдаться в большинстве циклов (обычно не менее двух из трёх).

Выделяют и другие разновидности предменструальных расстройств, которые включают ⁵:

• предменструальное обострение, когда симптомы основного психологического или соматического расстройства значительно усиливаются перед менструацией;
• предменструальные расстройства, связанные с неовуляторной активностью яичников (встречаются относительно редко);
• предменструальные расстройства, индуцированные экзогенным введением прогестинов;
• предменструальные расстройства при отсутствии менструации, когда характерные симптомы возникают в результате сохранённой активности яичников.

В качестве инструмента диагностики специалисты предлагают проспективную оценку тяжести и времени возникновения симптомов по ПМС-дневнику, который пациентка самостоятельно заполняет ежедневно в течение 2 мес (при необходимости — 3 мес). В нём отмечают дни менструации и кровомазания. Специалисты подчёркивают, что без подтверждения диагноза на основании такой оценки лечение начинать не следует ⁵. Исключение можно сделать только в случае тяжёлых предменструальных проявлений, угрожающих физическому и психическому здоровью женщины.

Учёные британской Королевской коллегии акушеров и гинекологов (Royal college of obstetricians and gynaecologists, RCOG) предлагают проведение теста с использованием агонистов ГнРГ (аГнРГ) в случае, если после оценки симптомов по дневнику остаются сомнения в диагнозе. Они рекомендуют подавить овуляцию (триггер ПМС), после чего у пациентки с предменструальным расстройством симптоматика должна уменьшиться, а самочувствие — улучшиться ².

Любопытно также отметить, что деление предменструальных расстройств на ПМС и ПМДР эксперты ISPMD считают не столь важным для клинической практики, поскольку эта классификация не всегда позволяет всесторонне оценить тяжесть течения заболевания. Известно, что специалисты Американской психиатрической ассоциации (American psychiatric association, APA) впервые включили ПМДР в DSM-IV (1994) ⁸, а в 2013 году при следующем пересмотре выделили это состояние в отдельную диагностическую категорию, при которой ведущую роль в развитии этого тяжёлого состояния играют именно психические симптомы ⁹, ¹⁰.

Таким образом, при точном соблюдении классификационных критериев DSM многим женщинам с изнуряющими, регулярно ухудшающими качество жизни физическими проявлениями заболевания поставить диагноз ПМДР было бы невозможно.

Чем лечить?

Медикаментозную терапию в каждом конкретном случае нужно подбирать индивидуально с учётом тяжести течения и характера симптомов (преобладания психических или соматических проявлений), личных предпочтений женщины и её репродуктивных планов.

Основными терапевтическими инструментами ISPMD признаёт две категории средств — их рекомендуют рассмотреть в качестве первой линии терапии женщин с подтверждённым диагнозом ПМС.

• Психотропные препараты (влияющие на деятельность ЦНС), в частности модулирующие активность нейромедиатора серотонина.
• Средства, подавляющие овуляцию (комбинированные оральные контрацептивы, препараты эстрогенов, аГнРГ).

Из психотропных средств наиболее предпочтительными считают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Важно учесть, что они оказывают бóльшее влияние на психические симптомы, чем на физические. Эти средства быстро проявляют терапевтический эффект, поэтому их использование можно ограничить лютеиновой фазой менструального цикла, хотя допускают и непрерывное применение.

К сожалению, общим недостатком серотонинергических антидепрессантов служат побочные эффекты, такие как тошнота, бессонница, головная боль, головокружение, усталость, диарея, снижение либидо. Многие из этих нежелательных реакций ослабевают после нескольких дней приёма, однако некоторые, в частности снижение сексуального влечения, отмечены на протяжении всего периода приёма СИОЗС.

КОК сглаживают колебания концентраций гормонов на протяжении менструального цикла, подавляют овуляцию, поэтому теоретически они должны устранять проявления ПМС. На практике это срабатывает не всегда — отмечено, что при их приёме у некоторых женщин появляются симптомы, сходные с предменструальными. Полагают, что их могут провоцировать гестагены, входящие в состав КОК (вспомним о возможности появления симптомов, аналогичных предменструальным, индуцированных гестагенами). Вероятно, эффекты этой группы препаратов зависят от типа и дозы гормональных компонентов, режима приёма и длительности безгормонального промежутка.

В то же время существуют убедительные доказательства положительного влияния КОК: так, по данным Кокрейновского обзора 2012 года, средства, содержащие 3 мг дроспиренона и 20 мкг этинилэстрадиола, весьма эффективны в терапии пациенток с ПМДР ¹¹. В рекомендациях RCOG 2016 года дроспиренонсодержащие КОК предлагают рассматривать в качестве первой линии терапии ПМС ².

Другим перспективным вариантом лечения ПМС, требующим дальнейшего изучения, считают подавление овуляции эстрогенами (гели, пластыри, имплантаты*). Одновременно для профилактики гиперплазии эндометрия и нерегулярных кровотечений назначают гестагены в низких дозах и/или на протяжении короткого периода времени, чтобы не спровоцировать сходные с ПМС симптомы ⁷. Ещё один метод — внутриматочная спираль с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС), которая не только «прикроет» эндометрий, но и обеспечит контрацептивный эффект ⁷. Впрочем, ряд специалистов указывают, что наличие экзогенного прогестина может вызывать ПМС-подобные побочные эффекты в начале использования ЛНГ-ВМС.

Дополнительным терапевтическим инструментом при ПМС служат аГнРГ, однако их назначение оправдано, только если все другие методы оказались неэффективны. Лекарственные препараты этой группы блокируют гипоталамо-­гипофизарно-яичниковую ось, снижая секрецию половых гормонов до концентраций, соответствующих менопаузе. Этим обусловлена и «обратная сторона медали» — ассоциированные с гипо­эстрогенным состоя­нием выраженные побочные эффекты: вазомоторные симптомы, атрофические процессы в слизистой оболочке влагалища, повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний, деминерализация костной ткани.

Таким образом, в долгосрочной перспективе аГнРГ не могут быть средством выбора при ПМС. Терапия прикрытия (add-back) эстрогенами и гестагенами могла бы нивелировать перечисленные выше неблагоприятные явления, однако сами экзогенные стероиды могут спровоцировать возобновление предменструальной симптоматики.

Наконец, радикальным вариантом лечения служит хирургический метод — гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия. Это позволяет купировать как психические, так и соматические предменструальные симптомы. Перед вмешательством необходимо провести пробное лечение с использованием препарата аГнРГ и оценить его эффективность по дневнику симптомов в течение 2 мес — именно такой результат можно ожидать от операции. После таковой необходима заместительная терапия с использованием эстрогенов, но уже без «прикрытия» гестагенами⁷.

Консенсус ISPMD допускает также использование альтернативных подходов: наиболее убедительные результаты на сегодняшний день показали препараты кальция, средства на основе плодов прутняка обыкновенного (Vitex agnus-castus), а также когнитивно-поведенческая терапия ⁷. Эксперты отмечают необходимость «наращивания» доказательной базы, однако нужно отметить, что некоторые из перечисленных выше методов вполне могут посоревноваться в эффективности со средствами «тяжёлой артиллерии» и даже «обойти» их за счёт более благоприятного профиля безо­пасности...

Оба хороши!

Говоря о лечении ПМС препаратами на основе Vitex agnus-castus, прежде всего следует отметить нидерландский систематический обзор и метаанализ 2017 года, обобщивший результаты 14 рандомизированных контролируе­мых исследований ¹². В 13 из них сообщено о положительном влиянии этих растительных средств на течение ПМС. Объединённый показатель величины эффекта, коэффициент g Хеджеса*, составил −1,21, что свидетельствует о выраженном действии фитосредств.

Впрочем, авторы отметили высокую гетерогенность включённых в обзор работ и указали на необходимость дальнейших исследований — с бóльшим объёмом выборки, стандартизированными препаратами Vitex agnus-castus и сравнением эффективности с плацебо, СИОЗС и КОК.

Одной из подобных работ стало недавнее российское исследование сравнительной эффективности и переносимости фитопрепарата, содержащего Vitex аgnus-сastus, и КОК при ведении пациенток с ПМС. Работа была выполнена на базе Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова (Москва); в ней участвовали сотрудники центра, а также Медицинского института Российского университета дружбы народов (Москва) и клинического госпиталя «Лапино» (Московская область) ¹³.

Участницами исследования стали 243 пациентки с проспективно подтверждённой среднетяжёлой или тяжёлой формой ПМС согласно критериям DSM- IV ⁸. До включения в исследование все женщины в течение 2 мес заполняли анкеты, ПМС-дневники и оценивали тяжесть своих симптомов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Пациенток рандомизировали в две группы: представительницы первой (n=121) получали стандартизованный фитопрепарат «Циклодинон» (4 мг сухого экстракта плодов прутняка обыкновенного 1 раз/сут), второй (n=122) — микродозированный КОК с 20 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона по схеме 24/4. Длительность лечения составила 6 мес.

Наиболее частыми проявлениями ПМС служили:

• внутреннее напряжение и раздражительность — у 72 и 74% в первой и второй группах соответственно;
• агрессивность и повышенная конфликтность — у 62 и 69%;
• масталгия и мастодиния — у 65 и 62%;
• изменение аппетита — у 67 и 50%;
• депрессивное настроение и печаль — у 58 и 63%.

У 42 и 48% пациенток первой и второй групп соответственно были отмечены болезненные менструации при сохранённом ритме и характере выделений. Возраст менархе, данные репродуктивного, контрацептивного анамнеза, частота экстрагенитальных и гинекологических заболеваний по двум группам статистически не отличались.

Теперь — о результатах терапии. На старте исследования у женщин в первой и второй группах было суммарно 673 и 637 симптомов ПМС, то есть на одну представительницу каждой группы приходилось в среднем по 5,6 и 5,2 симптома с интенсивностью по ВАШ 7–10 баллов. Во время лечения интенсивность проявлений ПМС уменьшилась. Так, через 3 мес суммарное количество нарушений, беспокоящих пациенток, в обеих группах упало до 402 и 408 соответственно, через 6 мес — до 394 и 402 (р<0,05). Значительное клиническое улучшение отметили 66 и 71% участниц соответственно.

Исследователями было установлено, что каждое средство — и фитопрепарат, и КОК — имело свои сильные стороны. Так, первое лучше купировало физические (обменно-эндокринные) проявления ПМС (особенно изменение пищевого поведения и масталгию), а также отёч­ность, тяжесть в молочных железах и прибавку массы тела. К концу лечения повышенный аппетит отметили 29 и 43% пациенток (на старте — 67 и 50%), получавших «Циклодинон» и КОК соответственно; боли в молочных железах — 33 и 51% (исходно — 65 и 62%).

Любопытно, что в первый месяц приёма КОК частота масталгии увеличилась — это предсказуемый эффект гормонального лечения как такового, проходящий впоследствии (62% — до лечения, 73% — спустя 1 мес, 64% — через 2 мес). В свою очередь терапия с применением КОК лучше купировала психоэмоциональные симптомы — агрессивность, конфликтность, раздражительность.

Примечательно, что и у получавших препарат Vitex agnus-castus, и у принимавших КОК женщин был зарегистрирован лечебный эффект в отношении дисменореи. Облегчение боли внизу живота во время менструации отметили 35 и 52% из исходно предъявлявших такие жалобы пациенток обеих групп соответственно.

При оценке переносимости терапии 13 (10,8%) получавших «Циклодинон» пациенток отметили нежелательные явления. В их числе были гастроинтестинальные симптомы, головная боль, кожно-аллергические проявления; перечисленные выше реакции были незначительно или умеренно выраженными и полностью обратимыми. Эти данные совпадают с итогами обзора безопасности применения препаратов Vitex agnus-castus от 2005 года ¹⁴.

У принимавших КОК женщин побочные эффекты встречались вдвое чаще — 26 (21,3%) случаев, причём обычно они возникали в первые 2 мес. Основными жалобами были масталгия, межменструальные кровянистые выделения, тошнота, диарея, головная боль. Тяжёлые реакции на препараты не были зарегистрированы ни у одной участницы из получавших то или иное лечение.

Исследователи заключили, что фитопрепарат на основе Vitex аgnus-сastus обладал сходной эффективностью с дроспиренонсодержащим КОК (первая линия терапии при ПМС по рекомендациям RCOG ²). При этом фитопрепарат характеризовался меньшим числом побочных эффектов и был более эффективен в отношении обменно-эндокринных проявлений ПМС.

Профессиональные сообщества рассматривают в качестве терапии первой линии при ПМС антидепрессанты и средства, подавляющие овуляцию, поскольку для этих препаратов на сегодняшний день накоплена убедительная доказательная база. Однако у клинициста и пациентки есть право выбора — существуют методы лечения, которые не уступают по эффективности указанным выше препаратам при высокой приемлемости и возможности длительного применения женщинами, страдающими ПМС.

Поиск альтернатив в лечении ПМС весьма актуален — далеко не все пациентки готовы постоянно подавлять овуляцию или мириться с побочными эффектами антидепрессантов. Получение научных данных по безопасности и эффективности иных лечебных методик, и в частности применения фитопрепаратов, в будущем может позволить специалистам обеспечить индивидуальный подход к ведению женщин с предменструальными расстройствами ¹⁵, ¹⁶.

Литература и источники