SP Навигатор: Острый бронхит у детей
Острый бронхит у детей (2016)

1. Краткая информация

1.1 Определение

Бронхит - воспалительный процесс в бронхах в отсутствие инфильтративных изменений в паренхиме легких (инфильтративных или очаговых теней на рентгенограмме). Бронхит характеризуется диффузным характером процесса; при преобладании изменений трахеи говорят о трахеобронхите.

Бронхит нередко сопутствует пневмонии, в диагноз его выносят, если его симптомы (обилие мокроты) дополняют картину болезни (малоупотребимый сейчас термин «бронхопневмония») 1.

1.2 Этиология и патогенез

Бактериальный трахеобронхит осложняет стенозы гортани и как первичное заболевание у детей наблюдается крайне редко.

Особую группу составляют аспирационные бронхиты, связанные с привычной аспирацией пищи у детей грудного и раннего возраста, этиопатогенез которых обусловлен не только агрессивным физико­химическим действием аспирата, но и смешанной кишечной флорой 2.

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость острым бронхитом в России составляет в среднем 75-250 на 1000 детей в год, т.е. на 2 порядка выше, чем пневмонией. Наиболее часто у детей бронхит встречается в возрастной категории 1-3 года. Бронхиты на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), в т.ч. повторные, наблюдаются особенно часто у детей до 6 лет в зонах промышленного и бытового (пассивное курение, печи, плиты) загрязнения воздуха, что может быть связано с бронхиальной гиперреактивностью (БГР) [1,2].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Острый бронхит (J20)

J20.0 - Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae

J20.1 - Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae[палочкой Афанасьева-Пфейффера]

J20.2 - Острый бронхит, вызванный стрептококком

J20.3 - Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки

J20.4 - Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа

J20.5 - Острый бронхит, вызванный респираторным

синцитиальным вирусом

J20.6 - Острый бронхит, вызванный риновирусом

J20.7 - Острый бронхит, вызванный эховирусом

J20.8 - Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами

J20.9 - Острый бронхит неуточненный

1.5 Примеры диагнозов

1.6 Классификация

Согласно принятой в России Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей выделяют 3:

Острый бронхит - острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами (J20.0 - J20.9).

Критерии диагностики:

Клинические: субфебрильная температура, кашель, диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.

Рентгенологические: изменение легочного рисунка (возможно усиление и повышение прозрачности) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.

Рецидивирующий бронхит (J40.0) - повторные эпизоды острых бронхитов 2-3 раза и более в течение года на фоне респираторных вирусных инфекций.

Критерии диагностики острого эпизода соответствуют клиническим и рентгенологическим признакам острого бронхита.

Встречается, как правило, у детей первых 4-5 лет жизни.

Хронический бронхит (J41) - хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов.

Критерии диагностики:

Клинические: продуктивный кашель, разнокалиберные влажные хрипы в легких при наличии не менее 2-3-х обострений заболевания в год на протяжении 2-х и более лет подряд.

Рентгенологические: усиление и деформация бронхолегочного рисунка без локального пневмосклероза.

Хронический бронхит как отдельная нозологическая форма у детей диагностируется крайне редко и только после исключения заболеваний, протекающих с синдромом хронического бронхита (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, пороки развития бронхолегочной системы, другие хронические заболевания легких).

2. Диагностика

Диагноз бронхита обычно клинический.

Диффузный характер хрипов, невысокая температура, отсутствие токсикоза, перкуторных изменений и лейкоцитоза позволяют исключить пневмонию и поставить диагноз бронхита, не прибегая к рентгенографии грудной клетки [1,2].

2.1 Жалобы и анамнез

Острый бронхит (вирусный) - наблюдается преимущественно у детей дошкольного и школьного возраста. Его характеризует острое начало с субфебрильной (реже фебрильной) температурой, катаральными симптомами (кашлем, ринитом). Кашель может появляться со 2-3 дня болезни. Клинические признаки бронхиальной обструкции (экспираторная одышка, свистящие хрипы, свистящее дыхание) отсутствуют. Признаки интоксикации обычно отсутствуют, длится обычно 5-7 дней. У грудных детей при РС- вирусной инфекции и у старших - при аденовирусной - может сохраняться до 2 недель. Кашель длительностью >2 недель у школьников может свидетельствовать о коклюшной инфекции.

Бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae. Возможна стойкая фебрильная температура в отсутствие токсикоза, покраснение конъюнктив («сухой конъюнктивит» с обычно скуДными Другими катаральными явлениями). НереДки признаки обструкции. Без лечения температура и хрипы могут сохраняться До 2 неДель.

Хламидийный бронхит, вызванный trachomatis, наблюдается у детей в возрасте 2-4 месяцев при интранатальном заражении от матери. Состояние нарушается мало, температура обычно нормальная, кашель усиливается в течение 2-4 неДель, иногда приступообразный «коклюшеподобный», но без реприз. Одышка выражена умеренно.

В пользу хламидийной инфекции говорят признаки урогенитальной патологии у матери, упорный конъюнктивит на 1-м месяце жизни ребенка.

Хламидийный бронхит, вызванный pneumoniae, у подростков диагностируется редко, иногда протекает с бронхообструкцией. Клиническая картина его может сопровождаться фарингитом и лимфаденитом, однако она изучена недостаточно из-за сложностей этиологической диагностики.

Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции: повторные эпизоды синдрома бронхиальной обструкции наблюдаются Достаточно часто - на фоне очередной респираторной инфекции и требуют исключения у пациента бронхиальной астмы. Они, как правило, сопровождаются свистящими хрипами и удлинением выдоха, которые появляются уже в 1-2 день болезни. ЧДД редко превышает 60 в 1 минуту, диспноэ может быть не выражено, но иногда его признаком является беспокойство ребенка, смена позы в поисках наиболее удобной. Не редко оксигенация не снижается. Кашель малопродуктивный, температура умеренная. Общее состояние при этом обычно остается удовлетворительным [1,2,4].

2.2 Физикальное обследование

Комментарий: При остром бронхите (вирусном) - аускультативно в легких можно обнаружить рассеянные сухие и влажные хрипы. Бронхиальная обструкция отсутствует. Признаков интоксикации обычно нет.
Бронхит, вызванный Mycoplasmapneumoniae. при аускультации легких- обилие крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов с двух сторон, но, в отличие от вирусного бронхита, они часто асимметричны, с преобладанием в одном из легких. Нередко определяется бронхиальная обструкция.
Хламидийный бронхит, вызванный trachomatis: аускультативно в легких выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы. Хламидийный бронхит, вызванный pneumoniae: аусукльтативно в легких возможно выявление бронхиальной обструкции. Могут быть обнаружены увеличенные лимфоузлы и фарингит.
Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции: аускультативно в легких- свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.

2.3 Лабораторная диагностика

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности С)

Комментарий: При остром бронхите изменения в общем анализе крови, как правило, незначительны, число лейкоцитов < 15 109/л.
Диагностическое значение для пневмонии имеет лейкоцитоз выше 15х109/л, повышение уровней С-реактивного белка (СРБ) >30 мг/л и прокальцитонина (ПКТ) >2 нг/мл.

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности С)

Комментарий: диагноз бронхита, вызванного микоплазмой чаще всего предположительный, клинические признаки оправдывают назначение макролидов, дающих эффект в течение 1­2 дней. Рентгенография грудной клетки показана при обилии и выраженной асимметрии хрипов для диагностики пневмонии, вызванной Mycoplasmapneumoniae.

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C)

Комментарий: выявляется положительный титр IgM-антител (обычно титр выше материнского).

2.4 Инструментальная диагностика

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности С)

Комментарий: рентгенография органов грудной клетки может проводиться детям при подозрении на:

Подозрение на типичную пневмонию: в отличие от бронхита, для пневмонии характерно изменение дыхания (ослабленное, бронхиальное) и укорочение перкуторного звука, наличие мелкопузырчатых хрипов над отдельным участком легкого. Поскольку локальные симптомы пневмонии выявляются лишь у 50­70% больных, для диагностики используется набор общих симптомов:

2.5 Дифференциальная диагностика

3. Лечение

Бронхиты, как и ОРВИ - самый частый повод лекарственной терапии. Десятки «средств от кашля» и их агрессивная реклама ведут к избыточному лечению, полипрамзии и излишним расходам на лечение.

3.1 Консервативное лечение

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности A)

Предлагаемый протокол лечения включает необходимые и достаточные назначения. Дополнительные средства назначают только при наличии показаний [1,2].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C)

Комментарий: Например, может быть назначен бутамират (Код ATX: R05DB13 (http://www.vidal.ru/drugs/atc/R05DB13)) : капли 4 р./ день: детям 2-12 месяцев по 10; 1-3 лет по 15 капель, сироп: 3 р./ День: Детям 3-6 лет - по 5мл; 6-12 лет - по 10 мл; Депо-таблетки 50 мг детям старше 12 лет по 1-2 таб. в день. Дополнительно при бронхитах по показаниям могут быть назначены Другие препараты.

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности A)

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

Комментарий: мукорегуляторы: например, амброксол ж,вк (Код ATX: R05CB06 (http ://www.vidal.ru/drugs/atc/R05CB06)) табл. 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл. Детям 0-5 лет по 7,5 мг, 6-12 лет по 15 мг, >12 лет по 30 мг 3 р/день после еды. Ингаляции: детям 0-5 лет по 2 мл, старше 5 лет по 2-3 мл 2 раза в День.

Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей: ацетилцистеинж,вк (Код АТХ: R05CB01) внутрь детям старше 6 лет - по 200 мг 2-3 раза/сут; детям в возрасте от 2 до 6 лет - по 200 мг 2 раза/сут или по 100 мг 3 раза/сут, до 2 лет - по 100 мг 2 раза/сут.; карбоцистеин (код атх: r05cb03) детям в возрасте от 2,5 до 5 лет по 5 мл 2%-го сиропа дважды в день, детям старше 5 лет по 5 мл 5%-го сиропа трижды в день или 10 мл 2%-го сиропа трижды в день.

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности B)

Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлоридаж,вк, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день: - сальбутамолж,вк (код АТХ: R03AL02) на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл <6 лет:, 5 мл старше 6 лет) либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 3-5 дней или - фенотерол + ипратропия бромид (код АТХ: R03AK03) на прием 2 капли/кг, максимально 10 капель - 0,5 мл детям ^6 лет и 1,0 мл - старше 6 лет либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом не более 5 дней[1,2].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

Комментарий: Следует обязательно оценить клинический эффект применения бронхоспазмолитических препаратов. При отсутствии эффекта - рассмотреть вопрос о целесообразности их назначения. Не следует использовать пероральные формы бронхоспазмолитиков, в том числе, аминофиллин в связи с высокой вероятностью развития побочных эффектов.

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

Комментарий: В случае проведения дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой при длительно сохраняющемся кашле у детей exjuvantibusмогут быть назначены ИГКС курсом до 2-3 месяцев с обязательной регулярной последующей оценкой эффекта проводимой терапии (см. КР «Бронхиальная астма у детей»).

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности A)

Комментарий: например, джозамицин (Код ATX J01FA07 (http://www.vidal.ru/drugs/atc/J01FA07)) 40-50 мг/кг/сут или другие макролиДы в течение 10-14 Дней. При наличии обструкции - ингаляции Ш-агонистов или комбинированных препаратов (см. выше) (1А). Оценка эффекта терапии - нормализация температуры и самочувствия, уменьшение кашля и хрипов в легких.

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C)

Комментарий: следует помнить, что применение антибактериальных препаратов Даже в случае подозрения на наличие бактериальной этиологии острого бронхита, Должно быть обосновано тяжестью состояния и/или лабораторными маркерами бактериального воспаления.

3.2 Хирургическое лечение

Не требуется

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 1 - Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.

Таблица 2 - Критерии качества оказания медицинской помощи

Критерии качества Сила рекомендации Уровень достоверности доказательств
1. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый 1 C
2. Выполнен исследование уровня С-реактивного белка в крови (при повышении температуры тела выше 38,0 С) 1 C
3. Выполнена рентгенография органов грудной клетки (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции) 1 C
4. Выполнено лечение лекарственными препаратами группы короткодействующие селективные бета2- адреномиметики ингаляторно или комбинацией лекарственных препаратов группы селективные бета2-адреномиметики и группы холинолитики (при наличии синдрома бронхиальной обструкции, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) 1 C

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

При разработке КР соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надежных клинических рекомендаций.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для публикации являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASEи MEDLINE. Глубина поиска составляла 8 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Консенсус экспертов.

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1).

Методы, использованные для анализа доказательств :

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций

Консенсус экспертов.

Метод валидации рекомендаций

Описание метода валидации рекомендаций

Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установившими, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания.

С настоящими рекомендациями ознакомлены педиатры, которые указали на доходчивость изложения и их важность, как рабочего инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости, вносились поправки в клинические рекомендации.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Консультация и экспертная оценка

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании рабочей группы, Исполкома СПР и членов профильной

комиссии в феврале 2015 года.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Таблица П1 - Рейтинговая схема для оценки силы рекомендации

Степень достоверности рекомендаций Соотношение риска и преимуществ Методологическое качество имеющихся доказательств Пояснения по применению рекомендаций
1А Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска. Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений
1В Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями(противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее. Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев
1С Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества
2А Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества Польза сопоставима с возможными рисками изатратами Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска. Слабая рекомендация. Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений.
2В Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества Польза сопоставима срисками иосложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность. Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями(противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме.Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее. Слабая рекомендация. Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором.
2С Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями. Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемного клинического опыта или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.

*В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное обозначение соответствует уровню доказательности

Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.

Список литературы


  1. А.А. Баранов, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе (ред.) Лихорадочные синдромы у детей. Рекомендации по диагностике и лечению.Союз педиатров России, М. 2011. 208 стр. 

  2. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания (Практическое руководство. М.Педиатръ. 2012). 

  3. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. М.: Российское респираторное общество. 2009. 18с. 

  4. http://www.uptodate.com 

  5. Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 1;3:CD000245. 

  6. Panpanich R, Lerttrakarnnon P, Laopaiboon M. Azithromycin for acute lower respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD001954. 

  7. Ott SR. Antibiotics for acute bronchitis without benefit. MMW Fortschr Med. 2013 May 16;155(9):32. 

  8. Kuehn BM. Excessive antibiotic prescribing for sore throat and acute bronchitis remains common. JAMA. 2013 Nov 27;310(20):2135-6. 

  9. Barnett ML, Linder JA. Antibiotic prescribing for adults with acute bronchitis in the United States, 1996-2010. 2014 May 21;311(19):2020-2. 

  10. Hersh AL et al. Antibiotic prescribing in ambulatory pediatrics in the United States. Pediatrics 2011 Dec;128(6):1053-61. 

  11. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 4:CD008965.