Организации-разработчики:
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
ФГБУ «Научно-исследовательский институт физико-химической медицины» ФМБА России;
Ассоциация флебологов России.
АННОТАЦИЯ
Цель клинических рекомендаций — профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в период беременности, родов и послеродовой период у пациенток при вспомогательных репродуктивных технологиях, в периоперационный период у гинекологических пациенток, рациональное назначение препаратов с учётом данных медицины, основанной на доказательствах.
Актуальность. Тромбоэмболия лёгочных артерий остаётся одной из основных непосредственных причин материнской смертности. Многие случаи тромбоэмболии лёгочных артерий можно предупредить путём проведения соответствующей профилактики. NICE установлено, что применение НМГ уменьшает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у терапевтических и хирургических больных на 60 и 70% соответственно. Можно предположить, что аналогичная профилактика будет способствовать снижению риска ВТЭО в акушерско-гинекологической практике.
Предлагаемые клинические рекомендации написаны в соответствии с российскими и международными клиническими рекомендациями по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений.
Степень доказательности в настоящих рекомендациях указана в соответствии с Приложением 1.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВТЭО
Тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз поверхностных (подкожных) вен (ТПВ) и тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) в совокупности носят название венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).
Определение ВТЭО по МКБ-10
Класс XV: Беременность, роды и послеродовой периодБлок (020–029) Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностьюБлок (085–092) Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом |
---|
Венозные осложнения во время беременности |
Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности |
Варикозное расширение вен половых органов во время беременности |
Поверхностный тромбофлебит во время беременности |
Глубокий флеботромбоз во время беременности |
Геморрой во время беременности |
Тромбоз церебральных вен во время беременности |
Другие венозные осложнения во время беременности |
Венозное осложнение во время беременности неуточнённое |
Венозные осложнения в послеродовом периоде Включено: во время родов, родоразрешения и в послеродовом периоде |
Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде |
Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде |
Геморрой в послеродовом периоде |
Тромбоз церебральных вен в послеродовом периоде |
Другие венозные осложнения в послеродовом периоде |
Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточнённые |
Акушерская эмболия Включено: лёгочная эмболия во время беременности, родов и в послеродовом периоде |
Акушерская воздушная эмболия |
Эмболия амниотической жидкостью |
Акушерская эмболия сгустками крови |
Акушерская пиемическая и септическая эмболия |
Другая акушерская эмболия |
ФАКТОРЫ РИСКА ВТЭО ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
Факторы риска ВТЭО во время беременности, родов и послеродового периода представлены в Приложении 2. Выделяют предшествующие беременности факторы риска, акушерские факторы риска и возникшие во время беременности транзиторные факторы риска. Большинство из перечисленных факторов риска имеют уровень доказательности 2–3.
При наличии ВТЭО в анамнезе, а также наследственной или приобретённой тромбофилии риск развития ВТЭО при данной беременности может быть расценён как очень высокий, высокий или умеренный. Градация уровней риска и рекомендации по ведению пациенток с ВТЭО в анамнезе и/или наличием тромбофилии представлены в Приложении 3.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВТЭО ДО НАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
На этапе планирования беременности или на ранних сроках беременности всем женщинам следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No. 37а):
Примечание: (здесь и далее по тексту) V — рекомендации, основанные на клиническом опыте.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВТЭО ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ВТЭО в анамнезе.
Ранее перенесённые ВТЭО являются доказанными факторами риска развития повторных ВТЭО во время беременности. Риск развития рецидивов ВТЭО сохраняется на протяжении всей беременности и повышается в 3,5 раза по сравнению с небеременными женщинами.
Исследований с высоким уровнем доказательности относительно антенатальной тромбопрофилактики не существует. Все допущения и выводы относительно ведения беременных женщин с ВТЭО в анамнезе базируются на данных исследований с участием небеременных женщин или хирургических больных. Исследования с участием беременных женщин отличаются малыми объёмами выборок, обсервационными дизайнами, а также исключением из исследования пациенток с факторами высокого риска развития ВТЭО.
Для оценки антенатального риска ВТЭО пациентки с ВТЭО в анамнезе могут быть стратифицированы на пациенток с однократным ВТЭО и многократными эпизодами ВТЭО в анамнезе. Среди пациенток с однократной ВТЭО в анамнезе различаются пациентки с:
— ВТЭО, не ассоциированными с другими факторами риска;
— ВТЭО, ассоциированными с наследственной или приобретённой тромбофилией высокого риска;
— ВТЭО, ассоциированными с отягощённым семейным анамнезом (наличием ВТЭО у родственников первой линии);
— ВТЭО, ассоциированными с транзиторными факторами риска (например, с травмой или хирургическим вмешательством).
Однократное ВТЭО в анамнезе, не ассоциированное с другими факторами риска.
Пациентки с однократным ВТЭО как вне, так и во время беременности, не ассоциированной с другими факторами риска, относятся к группе высокого риска последующих ВТЭО по сравнению с пациентками, у которых ВТЭО ассоциированы с транзиторными факторами риска.
Однократное ВТЭО в анамнезе, ассоциированное с наследственной или приобретённой тромбофилией высокого риска.
Наследственная тромбофилия выявляется у 20–50% пациенток с ВТЭО во время беременности. Пациентки с одним эпизодом ВТЭО в анамнезе, ассоциированной с наследственной или приобретенной тромбофилией высокого риска, относятся к группе очень высокого риска последующих ВТЭО. Многие из них получают длительную терапию Варфарином. Таким пациенткам следует рекомендовать — см. «Наследственная тромбофилия».
Однократное ВТЭО в анамнезе, ассоциированное с транзиторными факторами риска.
Пациентки с однократным ВТЭО как вне, так и во время беременности, ассоциированным с транзиторными факторами риска, относятся к группе умеренного риска последующих ВТЭО. К транзиторным факторам риска относятся хирургические вмешательства, травмы, иммобилизация, длительное внутривенное введение препаратов и др.
Пациенткам с однократным ВТЭО в анамнезе следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline. No. 37а):
Многократные эпизоды ВТЭО в анамнезе.
Пациентки с многократными эпизодами ВТЭО в анамнезе относятся к группе очень высокого риска последующих ВТЭО. Многие из них получают длительную терапию варфарином.
Пациенткам с многократными эпизодами ВТЭО в анамнезе следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline. No. 37а):
Наследственная тромбофилия.
К наследственной тромбофилии высокого риска относится (Приложение 3):
— гомозиготная мутация V фактора (мутация Лейден);
— гомозиготная мутация протромбина G20210A;
— сочетание гетерозиготных мутаций факторов V и протромбина;
— дефицит АТ-III;
— дефицит протеина С;
— дефицит протеина S.
Другие полиморфизмы генов гемостаза, а также полиморфизмы фолатного цикла (мутации гена метилентетрагидрофолатредуктазы) не относятся к наследственным тромбофилиям высокого риска. Нет достаточной доказательной базы о связи этих полиморфизмов с клинически значимым увеличением риска ВТЭО во время беременности.
Скорректированное отношение шансов ВТЭО с уровнем доказательности 2 составляет:
— 10–40 для гомозиготной мутации V фактора;
— 26 для гомозиготной мутации протромбина G20210А;
— 9–107 для сочетания гетерозиготных мутаций факторов V и протромбина;
— 15–50 для дефицита АТ-III.
Пациенткам с выявленной наследственной тромбофилией следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline. No. 37a):
Приобретённая тромбофилия (антифосфолипидный синдром).
Диагностика антифосфолипидного синдрома (АФС) основана на сочетании следующих клинических проявлений и данных лабораторных исследований. Клинические проявления:
— венозные или артериальные тромбозы различной локализации;
— осложнения беременности в виде привычного невынашивания до 10 недель гестации, или хотя бы одной потери беременности после 10 недель, или преждевременных родов до 35 недель гестации вследствие тяжёлой преэклампсии или внутриутробной задержки роста плода.
Лабораторные проявления: двукратное с интервалом в 12 недель выявление волчаночного антикоагулянта и/или антикардиолипиновых антител и/или антител к β2-гликопротеину 1 в среднем или высоком титре.
Пациентки с АФС относятся к группе высокого риска развития ВТЭО во время беременности. Исследований с высоким уровнем доказательности относительно антенатальной тромбопрофилактики у пациенток с АФС не существует.
Пациенткам с АФС следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline. No. 37а):
Механические клапаны сердца.
У женщин с протезированными клапанами сердца решение о выборе метода антикоагулянтной терапии во время беременности принимается индивидуально с учётом группы риска, типа и положения клапана, наличия дополнительных факторов риска ВТЭО, а также информированного согласия пациентки. Женщины репродуктивного возраста с механическими клапанами сердца должны быть осведомлены о потенциальных рисках применения различных антикоагулянтов для материи плода.
Применение антагонистов витамина К (АВК) во время беременности под строгим контролем МНО — самая эффективная схема профилактики ВТЭО. Однако АВК проникают через плацентарный барьер. Применение АВК в первом триместре приводит к развитию эмбриопатии в 0,6–10% случаев. Этот эффект дозозависимый. Частота врождённых пороков у плода низкая (менее 3%) при дозе варфарина менее 5 мг/сутки и достигает 8% при увеличении дозы ≥5 мг/сутки. Вагинальные роды на фоне приёма антагонистов витамина К противопоказаны из-за риска внутричерепного кровотечения у плода.
НФГ и НМГ являются безопасными препаратами для профилактики ВТЭО во время беременности. Они не проникают через плацентарный барьер и не вызывают развитие эмбриопатии.
Пациенткам с механическими клапанами сердца следует рекомендовать (ESC, 2011):
ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО ВО ВРЕМЯ РОДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛЬГЕЗИИ В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Во время родов всем женщинам следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline. No. 37а & No. 37b; ACOG Practicebulletin. No. 123; ACCP, 2012; ESA, 2010; ASRA, 2010):
ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО ПОСЛЕ РОДОВ
После родов всем женщинам следует рекомендовать (RCOGGreen-topGuideline. No. 37a & No. 37b; ACOGPracticebulletin. No. 123; ACCP, 2012):
ВТЭО в анамнезе.
Ранее перенесённые ВТЭО являются доказанными факторами риска развития повторных ВТЭО в послеродовом периоде, превышая таковой во время беременности.
Пациенткам с ВТЭО в анамнезе следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline. No. 37а):
Назначить НМГ или АВК в течение 6 недель после родов независимо от способа родоразрешения | С |
При назначении АВК подбирать дозу АВК с контролем MHO целевым уровнем MHO от 2,0 до 3,0 | В |
Наследственная и приобретённая тромбофилия.
Пациенткам с наследственной тромбофилией высокого риска (см. выше) или приобретённой (АФС) следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline. No. 37a):
Кесарево сечение.
Родоразрешение путём планового кесарева сечения удваивает риск ВТЭО по сравнению с родами через естественные родовые пути. Родоразрешение путём экстренного кесарева сечения удваивает риск ВТЭО по сравнению с плановым кесаревым сечением. Таким образом, риск ВТЭО у женщин, родоразрешённых путём кесарева сечения в экстренном порядке, в четыре раза превышает риск ВТЭО у женщин, родоразрешённых через естественные родовые пути.
Пациенткам, родоразрешённым путём кесарева сечения, следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline. No. 37a):
ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО В ПРОГРАММАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ВРТ)
Исследований с высоким уровнем доказательности относительно негативного влияния ВРТ на риск ВТЭО не существует. Все допущения и выводы относительно риска ВТЭО в программах ВРТ базируются на данных исследований низкого качества.
Всем пациенткам в программах ВРТ следует рекомендовать (АССР, 2012):
ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО В ГИНЕКОЛОГИИ
Исходный риск и факторы риска развития ВТЭО представлены в Приложении 5. Стратификация риска ВТЭО является сложной задачей, но необходима и требует рассмотрения факторов риска, связанных как с особенностями пациентки, так и с видом оперативного вмешательства.
Модель оценки риска ВТЭО Caprini оценивает риски путём суммирования баллов для различных факторов риска ВТЭО. Согласно представленной классификации, риск ВТЭО классифицируется как очень низкий (0–1 балла), низкий (2 балла), умеренный (3–4 балла) или высокий (>5 баллов). Оценка Caprini была валидизирована при проведении крупного ретроспективного исследования с выборкой пациентов из общей, сосудистой и урологической хирургии. Хотя оценка Caprini пока не валидизирована у гинекологических больных, считается, что эти пациентки похожи на других пациентов, чтобы позволить данное обобщение.
Пациенткам гинекологических стационаров следует рекомендовать (АССР, 2012):
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВТЭО
Низкомолекулярные гепарины (НМГ).
НМГ являются эффективными и безопасными препаратами для профилактики ВТЭО у беременных и родильниц. Риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) ниже при применении НМГ, чем при назначении НФГ. Поэтому назначение НМГ не требует контроля уровня тромбоцитов. Риск развития остеопороза и переломов костей также очень низкий при применении НМГ (не более 0,04%).
Профилактические и терапевтические дозы подкожного введения НМГ во время беременности и послеродового периода представлены в Приложении 6. Дозы основаны на весе пациентки и являются предположительными. Доказательных данных по поводу расчёта доз НМГ у пациенток с ожирением не существует.
Применение НМГ необходимо исключить, прекратить или отсрочить у женщин, имеющих риск кровотечения, после тщательной оценки соотношения рисков кровотечения и ВТЭО (Приложение 4).
Рекомендации по назначению НМГ во время беременности и послеродового периода (RCOG Green-top Guideline. No. 37а & No. 37b; ACOG Practicebulletin. No. 123; ESC, 2011):
Нефракционированный гепарин (НФГ).
НФГ имеет более короткий период полувыведения по сравнению с НМГ, и его действие в большей степени обратимо в связи с воздействием на него протаминсульфата. Редко НФГ может быть применён в период родоразрешения у женщин с высоким риском тромбозов при наличии противопоказаний к применению НМГ (например, при необходимости применения регионарной анестезии) или у женщин с повышенным риском кровотечения. Применение НФГ ассоциировано с повышенным риском ГИТ.
Протамин сульфат предназначен для лечения серьёзной передозировки НФГ.
1 мг протамин сульфата нейтрализует 100 единиц НФГ, если его ввести в течение 15 минут после НФГ. Если время после внутривенного введения НФГ составляет более 15 минут, требуются меньшие дозы протамин сульфата, так как НФГ быстро выводится из кровотока. Введение протамин сульфата производится внутривенно медленно (не более 50 мг вещества в течение 10 минут).
Побочные эффекты гепарина.
Основным побочным действием гепарина являются геморрагии, которые могут иметь серьёзные последствия и даже привести к смерти. Тяжёлые кровотечения наблюдаются приблизительно у 4% пациентов с ОВТЭ, получающих лечение НФГ в условиях повседневной клинической практики. Ниже перечислены факторы, которые могут повышать риск кровотечений при введении НФГ. При массивных кровотечениях проводят восстановление объёма циркулирующей плазмы и гемотрансфузии, а также применяется антидот гепарина протамина сульфат.
Факторы, увеличивающие риск кровотечений при использовании НФГ:
— повышение дозы;
— применение вместе с фибринолитиками;
— применение вместе с ингибитором ГП IIb/IIIa;
— перенесённые недавно хирургическое вмешательство или травма;
— сопутствующие нарушения свёртывания крови.
Схемы применения НФГ (гепарин натрия).
Способы профилактики и лечения ВТЭО.
— Послеоперационная профилактика в группе высокого риска: подкожно по 1500 МЕ/сут через 8–12 ч после операции; курс — до 7–10 суток.
— Профилактика и лечение: начальная доза 5000 ME в/в, затем п/к или в/в в виде инфузии. Поддерживающие дозы непрерывно в/в 1000–1250 МЕ/ч; регулярно в/в 5000–10 000 ME каждые 4–6 ч; подкожно — каждые 6 ч по 5000 ME.
Категория FDA — С.
Фондапаринукс натрия.
Фондапаринукс является синтетическим пентасахаридом, который действует как антикоагулянт при помощи специфического ингибирования фактора Ха, опосредованного антитромбином. Стандартная профилактическая доза составляет 2,5 мг подкожно 1 раз/сутки. Накопленные к настоящему времени данные о применении фондапаринукса при беременности недостаточны. Фондапаринукс не следует назначать при беременности, за исключением случаев, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание, так как неизвестно, выделяется ли фондапаринукс с грудным молоком у родильницы.
Категория FDA — X.
Низкие дозы аспирина.
Рандомизированных клинических испытаний (РКИ) высокого уровня доказательности по применению аспирина для профилактики ВТЭО во время беременности не существует. Выводы по его эффективности являются экстраполированными данными из исследований по применению аспирина у небеременных пациентов. Поэтому рутинное назначение аспирина для профилактики ВТЭО не рекомендуется.
Безопасность применения аспирина во время беременности была подтверждена в метаанализе РКИ по назначению низких доз аспирина для профилактики преэклампсии у беременных. Низкие дозы аспирина применяются у женщин с АФС для улучшения исходов у плода.
Категория FDA — D.
Антагонисты витамина К (варфарин).
Варфарин проходит через плацентарный барьер и увеличивает риск развития эмбриопатии у 5% плодов при его назначении в сроках 6–12 недель беременности. Риск эмбриопатии является дозозависимым и значительно повышается при приёме варфарина в дозе более 5 мг/сутки. Поэтому назначение варфарина во время беременности возможно лишь у пациенток с механическими клапанами сердца. При назначении варфарина во время беременности необходимо информировать пациентку о возможных побочных действиях препарата и получить письменное информированное согласие.
Другими возможными осложнениями, связанными с терапией варфарином во время беременности, являются повышенный риск самопроизвольного выкидыша, мертворождения, развития неврологической патологии у плода, кровотечения у матери и плода.
Антагонисты витамина К (варфарин) безопасны в послеродовом периоде у кормящих женщин и при необходимости могут быть назначены уже с первых суток после родоразрешения.
Категория FDA — X.
Эластические чулки с градуированной компрессией и перемежающаяся пневмокомпрессия.
Применение механических методов профилактики ВТЭО рекомендуется у следующих групп пациентов:
— у госпитализированных пациенток, имеющих противопоказания к применению НМГ;
— у всех пациенток, родоразрешённых путём кесарева сечения;
— у пациенток высокого риска ВТЭО (Приложение 3), родоразрешённых путём кесарева сечения в сочетании с НМГ;
— у амбулаторных пациенток с высокого риска ВТЭО (Приложение 3);
— у беременных женщин, путешествующих на далёкие расстояния в течение более 4 часов.
Если возобновление терапии антикоагулянтами планируется в послеродовом периоде, перемежающаяся пневмокомпрессия должна применяться до, во время и после родов до момента начала антикоагулянтной терапии.
Приложение 1
УРОВНИ И СТЕПЕНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ (СЕВМ, University of Oxford)
Степень доказательности:
А — доказательства I уровня или устойчивые данные II, III или IV уровня;
В — доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми;
С — доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые;
D — слабые или несистематические эмпирические доказательства;
V — рекомендации, основанные на клиническом опыте.
Приложение 2
ОЦЕНКА РИСКА ВТЭО ВО ВРЕМЯ РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ (МОДИФИЦИРОВАННАЯ) (RCOG Green-top Guideline. No. 37a)
Умеренный (2 балла) — перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в течение 6–7 дней.
Высокий и очень высокий (более 3 и > баллов) — ППК, НМГ (в течение 6 недель после родов).
Приложение 3
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ ВТЭО ПРИ НАЛИЧИИ ТРОМБОФИЛИИ И/ИЛИ ВТЭО В АНАМНЕЗЕ (RCOG Green-top Guideline. No. 37a)
Приложение 4
ФАКТОРЫ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ ИЛИ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА (RCOG Green-top Guideline. No. 37a)
— Дородовые или послеродовые кровотечения.
— Высокий риск массивного кровотечения (например, при предлежании плаценты).
— Гемофилия или другие диагностированные нарушения свёртываемости крови (например, болезнь фон Виллебранда или приобретённая коагулопатия).
— Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 75×109).
— Острый инсульт в предшествующие 4 недели (ишемический или геморрагический).
— Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73).
— Печёночная недостаточность (протромбиновое время выше нормы или имеющееся варикозное расширение вен).
— Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 200 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление выше 120 мм рт.ст.).
Приложение 5
СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА В ГИНЕКОЛОГИИ Модель оценки риска Caprini (АССР, 2012)
Приложение 6
ДОЗЫ НМГ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВТЭО В ДОРОДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Адаптировано из: Green-top guideline. No. 37a; RCOG, 2009.
* Доза может быть разделена на две.
** Если клиренс креатинина менее 30 мл/мин, следует применять более низкие дозы эноксапарина и дальтепарина. Это эквивалентно сывороточной концентрации креатинина 200 мкмоль/л у 30-летней женщины с массой тела 70 кг. Для тинзапина снижение дозы необходимо при клиренсе креатинина менее 20 мл/мин.
*** При дефиците АТ-III могут оказаться необходимыми и более высокие дозы НМГ (скорректированные по массе тела: 75 или 100% от терапевтической дозы), исходя из уровней анти-Ха-активности.
Тинзапарин не включён в рекомендации, поскольку не зарегистрирован на территории России.
Эноксапарин внесён в рекомендации на основании рекомендаций American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2011), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2009).
Дальтепарин внесён в рекомендации на основании рекомендаций American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2011), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2009).
Надропарин внесён в рекомендации на основании российского опыта применения у беременных.
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ
-
VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. — 9th ed. — American College of Chest Physicians Evidence— Based Clinical Practice Guidelines // Chest. — 2012. — Feb. — Vol. 141. —Suppl. 2. — P. e691S–736S. ↩
-
Reducing the Risk of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No 37a. — Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), 2009 Nov. ↩
-
The Acute Management of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No 37b. — Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), 2007 Feb (Reviewed 2010). ↩
-
The Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Green-top guideline No. 5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), 2006 Sep. ↩
-
Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Practice bulletin No. 111. American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet. Gynecol. — 2010. — Apr. — Vol. 115. — №4. —P. 877–887. ↩
-
Thromboembolism in Pregnancy. Practice bulletin No. 123. American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet. Gynecol. — 2011. — Sep. — Vol. 118. — №3. — P. 718–729. ↩
-
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. — 2010. — Т. 4. — №2. — 37 с. ↩
-
Regional Anaesthesia and Antithrombotic Agents. Recommendations of the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. — 2010. — Dec. — Vol. 27. — №12. — P. 999–1015. ↩
-
Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition) // Reg. Anesth. Pain Med. — 2010. — Jan-Feb. — Vol. 35. — №1. — P. 64–101. ↩
-
Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart. J. — 2011. — Vol. 32. — P. 3147–3197. ↩
-
Thrombophilia and outcomes of assisted reproduction technologies: a systematic review and meta-analysis // Blood. — 2011. — Vol. 118. — P. 2670–2678. ↩