Дайджест клинических рекомендаций: Доброкачественная дисплазия молочной железы
Дата размещения на сайте Минздрава России: 25.09.2024
Дата начала применения: 01.01.2025
1. Определения
• Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) — гетерогенная группа заболеваний, которая характеризуется пролиферативными и регрессивными изменениями тканей МЖ с нарушением соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов [См. в КР]
2. Коды МКБ-10
• Перейти к кодам МКБ-10 [См. в КР]
3. Алгоритмы действий
• Обследование женщин младше 30 лет с пальпируемым образованием МЖ [См. в КР]
• Обследование женщин 30 лет и старше с пальпируемым образованием МЖ [См. в КР]
• Обследование женщин с выделениями из соска [См. в КР]
• Тактика ведения в зависимости от результатов визуализирующих исследований с оценкой по BI-RADS [См. в КР]
4. Жалобы
• Жалоб может не быть
• Боли в МЖ: циклические (сопровождаются нагрубанием МЖ, появляются перед менструацией и исчезают с её наступлением, тянущие, обычно с обеих сторон, могут быть асимметричными по выраженности) или нециклические (не связаны с менструальным циклом, чаще односторонние, локальные) [См. в КР]
– Необходимо исключить мастит, травму, радикулопатию, тромбофлебит Мондора, рёберно-хрящевой синдром Титце, опоясывающий лишай, кисты и опухоли, связь болей с приёмом медикаментов (гормональных, антидепрессантов, антигипертензивных) [См. в КР]
– Интенсивность болей оценивают по визуальной аналоговой шкале [См. в КР]
• Уплотнения в МЖ: при диффузной ДДМЖ — без чётких границ, при узловой ДДМЖ — с чёткими контурами и бугристой поверхностью [См. в КР]
• Выделения из сосков: с одной или двух сторон, молозивоподобные или окрашенные (тёмно-жёлтые, зелёные, бурые, алые) [См. в КР]
5. Сбор анамнеза [См. в КР]
• Возраст менархе, возраст менопаузы, длительность и регулярность менструального цикла, число беременностей и родов, их исходы, продолжительность грудного вскармливания
• Гинекологические, эндокринные и соматические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза и МЖ
• Приём лекарств (в т.ч. антидепрессантов, домперидона, метоклопрамида, метилдопа, верапамила, КОК [См. в КР], МГТ более 8 лет)
• Низкий ИМТ в детском возрасте, быстрый темп роста в детском и подростковом возрасте [См. в КР]
• Употребление в подростковом возрасте животных жиров и мяса более 3-х порций в день, дефицит овощей, фруктов, орехов, пищевых волокон
• Аллергические реакции
• Курение, злоупотребление алкоголем, кофеинсодержащими напитками
• Наличие факторов риска РМЖ, в том числе [См. в КР]
– Наличие у родственников 1-2-й линии рака МЖ (в т.ч. у мужчин), яичников, поджелудочной железы, простаты
– Мутации генов BRCA1/2, PALB2, TP53, CDH1, PTEN у пациентки или её ближайших родственников
– Облучение грудной клетки в анамнезе (медицинского или техногенного)
– Наличие в анамнезе биопсии МЖ или операции по поводу атипической гиперплазии МЖ
6. Физикальное обследование [См. в КР] [См. в КР]
• Осмотр и пальпация МЖ (оптимально в 5-16 дни менструального цикла; при отсутствии менструаций — в любое время) в положении стоя с опущенными, затем с поднятыми за голову руками (затем, желательно — лёжа на спине и на боку). Оценить:
– симметричность и форму МЖ, состояние сосков и кожного покрова;
– при уплотнениях: локализацию, болезненность, размеры, контуры (ровные, неровные, нечёткие), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (эластичная, плотная, твёрдая) и смещаемость (подвижные, фиксированные);
– при выделениях: с одной или обеих сторон, характер (серозный, серозно-геморрагический, геморрагический)
7. Лабораторные исследования
• При галакторее — уровень ß-ХГЧ и пролактина в крови [См. в КР]
• При выделениях серозного, серозно-геморрагического или геморрагического характера — цитологическое исследование мазка (берёт онколог). [См. в КР]
8. Консультация онколога необходима
• При наличии факторов высокого риска развития РМЖ [См. в КР]
• При BI-RADS 0, 3, 4 и 5 — для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики [См. в КР]
• При кистах и узловых образованиях МЖ — для верификации диагноза, определение показаний и противопоказаний к применению инвазивных методов [См. в КР]
• При напряженных кистах с болевыми ощущениями — для решения вопроса о тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗ-контролем [См. в КР]
• При отрицательной динамике солидного образования МЖ при оценке BI-RADS 3 (в процессе динамического наблюдения) [См. в КР]
9. Инструментальные исследования
• При всех методах визуальной диагностики необходима оценка каждой МЖ по BI-RADS
• В возрасте 40 ─ 75 лет в качестве скринингового метода — маммография [См. в КР]
• В возрасте 18─40 лет, пациенткам старше 40 лет с развитой железистой тканью, беременным и лактирующим — УЗИ МЖ [См. в КР]
– Дополнительно могут применяться допплеровское картирование и УЗ-эластография МЖ [См. в КР]
• При повышенной маммографической плотности C и D для исключения объёмных образований — дополнительные методы визуализации (УЗИ МЖ, МРТ с контрастированием, томосинтез) [См. в КР]
• При узловых образованиях в любом возрасте — маммография для верификации диагноза [См. в КР]
• В сложных клинико-диагностических ситуациях (молодой возраст, повышенная маммографическая плотность, подозрительные выделения из сосков, наличие эндопротезов, мутации BRCA 1/2) — МРТ с контрастированием [См. в КР]
– Не рекомендовано МРТ с контрастированием на первом этапе диагностики ДДМЖ [См. в КР]
• При гиперпролактинемии — МРТ головного мозга для исключения аденомы гипофиза [См. в КР]
• При выделениях из соска [См. в КР]:
– постоянных, спонтанных, односторонних, из одного протока, серозных, серозно-геморрагических или геморрагических выделениях пациенткам до 30 лет — УЗИ МЖ и/или маммография; старше 30 лет — УЗИ МЖ и маммография
– Дополнительно — МРТ, дуктография
– не спонтанных, из многих протоков, не серозных, не серозно-геморрагических, не геморрагических выделениях пациенткам старше 40 лет — маммография или УЗИ МЖ
• Исследования, назначаемые и/или выполняемые онкологом
– При солидном образовании BI-RADS 3 — физикальный осмотр, маммография и УЗИ МЖ 1 раз в 6 мес. в течение 1─2 лет [См. в КР]
– При солидном образовании BI-RADS 4, 5 — трепан-биопсия солидного новообразования МЖ [См. в КР] под контролем методов визуализации (маммография, УЗИ, МРТ) [См. в КР]
– При простых кистах BI-RADS 2 по данным УЗИ — динамическое наблюдение с контролем через 6 мес. [См. в КР]
– При осложнённых кистах (перегородки, тканевой компонент, взвесь при отсутствии признаков васкуляризации) при отсутствии боли и признаков воспаления — динамическое наблюдение 1 раз в 6 мес.: физикальный осмотр и УЗИ; по показаниям — тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗ-контролем с цитологическим исследованием микропрепарата; при BI-RADS 3 по данным УЗИ — маммография [См. в КР]
– При комплексных (атипичных, сложных) кистах (анэхогенный и гиперэхогенный или гипоэхогенный компоненты, толстые стенки, перегородки, пристеночные разрастания с признаками васкуляризации) BI-RADS 4-5 по данным УЗИ — трепан-биопсия [См. в КР] под контролем методов визуализации (маммография, УЗИ, МРТ) [См. в КР]
– При пальпируемых образованиях, подозрительных на ЗНО, но без признаков злокачественного процесса по данным УЗИ или маммографии — МРТ с контрастированием [См. в КР]
– При выделениях из соска серозного, серозно-геморрагического или геморрагического характера — дуктография [См. в КР]
– При подозрении на внутрипротоковое образование — полипозиционное и полипроекционное УЗИ протокового дерева [См. в КР]
– При молозивоподобных выделениях из соска, отсутствии данных за внутрипротоковые изменения по результатам цитологического исследования и BI-RADS 1-3 — не рекомендовано МРТ и дуктография [См. в КР]
– При признаках ЗНО или при подозрении на ЗНО BI-RADS 4-5 — трепан-биопсия (с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного материала; при необходимости — с иммуногистохимическим исследованием) [См. в КР] под контролем методов визуализации (маммография, УЗИ, МРТ) [См. в КР]
– При несовпадении результатов патологоанатомического исследования материала, полученного при трепан-биопсии, с данными визуальной диагностики; при затруднениях выполнения трепан-биопсии; иногда при наличии эндопротезов МЖ — вакуумная аспирационная биопсия под рентген-контролем или УЗ-контролем либо эксцизионная биопсия [См. в КР]
10. Консервативное лечение
• Немедикаментозное лечение:
– психологическая коррекция и релаксирующий тренинг [См. в КР]
– подбор комфортного (спортивного) бюстгальтера [См. в КР]
– ограничение потребления кофе, чая, шоколада, какао, колы [См. в КР]
– употребление пищи с низким содержанием животных жиров и богатой клетчаткой [См. в КР]
• Фармакотерапия (акушер-гинеколог назначает терапию при диффузных формах ДДМЖ) [См. в КР]
– для купирования циклической масталгии — препараты на основе микронизированного прогестерона [См. в КР], экстракт плодов прутняка обыкновенного или мастодинон в составе комплексной терапии [См. в КР], препараты на основе индолкарбинола [См. в КР]
– при высоком риске РМЖ или как вторая линия терапии при купировании масталгии — тамоксифен по 10 мг/сут. внутрь в течение 3-6 мес. (частые побочные эффекты: приливы, усиленная потливость, тошнота, головокружение, сухость влагалища, тромбофлебиты и гиперплазия эндометрия) [См. в КР]
– для лечения масталгии при гиперпролактинемии — агонисты дофаминовых рецепторов [См. в КР]
– для купирования болевого синдрома при выраженной масталгии — НПВС (частые побочные эффекты со стороны ЖКТ) [См. в КР]
***
Доказательная база препарата «Мастодинон»
Эффективность стандартизованного экстракта Vitex agnus-castus давно подтверждена большим количеством отечественных и зарубежных исследований, в том числе рандомизированных с плацебо-контролем и по стандарту надлежащей клинической практики (good clinical practice, GCP). В частности, обширна доказательная база эффективности и безопасности применения лекарственного препарата «Мастодинон» на основе витекса священного в терапии заболеваний молочных желёз (табл.).
см. Доказательная база препарата «Мастодинон»
***
11. Хирургическое лечение
• Показания и противопоказания к оперативному вмешательству определяет онколог; хирургическое лечение проводят в медорганизациях онкологического профиля [См. в КР]
• При атипической протоковой гиперплазии, плоской эпителиальной гиперплазии, дольковой эпителиальной гиперплазии, дольковом раке in situ или радиальном рубце с атипией (подтверждённом при гистологическом исследовании) — резекция МЖ [См. в КР]
• При кистах с пристеночными разрастаниями, выраженной пролиферацией эпителия выстилки кисты и атипии клеток по данным цитологического исследования, геморрагическом содержимом кисты — хирургическое лечение [См. в КР]
• При внутрипротоковой папилломе — резекция МЖ с целью патологоанатомического исследования операционного материала [См. в КР]
12. Показания для госпитализации и выписки
• Показание для госпитализации: невозможность амбулаторного обследования и лечения [См. в КР]
13. Медицинская реабилитация
• Специфическая реабилитация не разработана [См. в КР]
14. Профилактика
• Профилактика ДДМЖ:
– поддержание оптимального ИМТ [См. в КР]
– ограничение употребления кофе, чая, шоколада, какао, колы [См. в КР]
– ограничение употребления животных жиров и мяса [См. в КР]
– употребление продуктов, богатых клетчаткой [См. в КР]
– отказ от алкоголя с момента менархе до первых родов [См. в КР]
– лечебная физкультура [См. в КР]
– оптимизация длительности комбинированной МГТ в постменопаузе [См. в КР]
• Профилактика РМЖ:
– оценка наличия факторов риска РМЖ [См. в КР] (см. факторы риска РМЖ) [См. в КР]
– повышение физической активности [См. в КР]
– ограничение потребления животных жиров и мяса (не более 3-х порций в день) [См. в КР]
– употребление продуктов, богатых клетчаткой [См. в КР]
– грудное вскармливание детей (при отсутствии противопоказаний) [См. в КР]
– при атипической гиперплазии МЖ в возрасте старше 35 лет — антиэстрогены [См. в КР] (назначает онколог) [См. в КР]
– при мутациях BRCA 1, 2 и наличии изменений в МЖ с выраженной гиперплазией, атипией эпителия может быть предложена риск-редуцирующая мастэктомия в сочетании или без сальпинго-оофорэктомии (решение принимает врачебная комиссия) [См. в КР]
• Нет ограничений для применения КОК при ДДМЖ (категория 1 Национальных критериев приемлемости методов контрацепции) [См. в КР]
– Каждые дополнительные 10 лет применения КОК ассоциированы с ростом риска РМЖ на 14%, использование прогестагеновых контрацептивов связано с незначительным повышением риска РМЖ, сопоставимым с КОК [См. в КР]
– При использовании КОК женщинами с неуточнёнными образованиями МЖ преимущества превышают теоретический или доказанный риск (категория 2 Национальных критериев приемлемости методов контрацепции); необходимо дообследование и уточнение диагноза [См. в КР]
• ДДМЖ не относят к противопоказаниям для МГТ [См. в КР]
– Комбинированная эстроген-гестагенная МГТ, микронизированный прогестерон в составе комбинированной МГТ, монотерапия эстрогенами, тиболоном ассоциированы с небольшим увеличением риска РМЖ [См. в КР]
– Риск РМЖ повышается с увеличением длительности МГТ и снижается через несколько лет после отмены МГТ [См. в КР]
15. Диспансерное наблюдение
• При BI-RADS 1 (результат отрицательный) или 2 (доброкачественные изменения) — диспансерное наблюдение акушером-гинекологом, при BI-RADS 4 (подозрительный результат), 5 (вероятно, злокачественное образование) или 6 (злокачественное образование, подтверждённое при биопсии) — онкологом [См. в КР]
• Женщинам 40─75 лет без жалоб, изменений в МЖ и факторов риска РМЖ при маммографической плотности A или B — маммография в двух проекциях 1 раз в 2 года; при маммографической плотности C или D — 1 раз в год в сочетании с дополнительным методом визуализации (УЗИ МЖ, МРТ, цифровой томосинтез) [См. в КР]
• В качестве дополнительного метода диагностики, особенно в возрасте до 40 лет — УЗИ МЖ [См. в КР]
• При мутациях BRCA1,2, PALB2, TP53, CDH1, PTEN — маммография и МРТ 1 раз в год, начиная с 30 лет, или на 5 лет раньше возраста наиболее молодой родственницы, заболевшей РМЖ [См. в КР]
Реклама. ООО «Бионорика» ИНН 7729590470
erid:2W5zFJYHYt8