Эндометриоз, аденомиоз или архиметроз?

В 1898 году два видных акушера-гинеколога — Рихард Верт (Richard Werth) из германского Киля и наш соотечественник Викторин Сергеевич Груздев из Санкт-Петербурга, впоследствии многолетний профессор кафедры акушерства и гинекологии Казанского университета, — опубликовали результаты совместной научной работы на материале абортусов, посвящённой эмбриональному развитию мышц матки. Статья фактически представляла собой монографию длиной более 40 страниц, и одним из наиболее важных из описанных в ней результатов стало интересное наблюдение, что субэндометриальный миометрий развивается первым. Авторы назвали его архимиометрий (нем. Archimyometrium)¹.

Впоследствии это понятие на некоторое время было почти забыто — в нашей стране в 1952 году его упоминал в теоретической работе по архитектуре миометрия основатель пермской школы акушеров-гинекологов Николай Павлович Лебедев². Германские исследователи практически одновременно тоже обращались к этому термину³, но долгое время клиницисты в нём не нуждались и не уделяли ему особого внимания.

Матка – один орган или два?

Архимиометрий вышел из тени ровно через век после его первого описания, когда в 1998 году он стал предметом научной работы германского профессора Герхарда Лайендеккера (Gerhard Leyendecker) и его коллег⁴. Они не ограничились простым возрождением старого понятия «архимиометрий» — Г. Лайендеккер пошёл намного дальше, фактически рассматривая матку как комплекс двух самостоятельных органов, архиметры и неометры⁵.

Характеристики архиметры по Г. Лайендеккеру представлены ниже.

• Источник на этапе эмбрионального развития — мюллеровы протоки.
• В составе эндометриальный эпителий, строма и субваскулярный слой миометрия.
• Участие в пролиферации и дифференцировке эндометрия.
• Обеспечение перистальтики матки на протяжении всего менструального цикла.

Неометру эксперты рассматривают как «силовую структуру» матки.

• Наружная часть матки немюллеровского происхождения.
• Обеспечивает изгнание плода во время родов.

Терминологические изыскания Г. Лайендеккера не были самоцелью — его исследовательская группа наряду с последователями (выделим болгарского клинициста Ангела Налбански) рассматривает архиметру и неометру как потенциальных «виновников» эндометриоза и аденомиоза⁶, ⁷, ⁸.

Согласно их единой концепции патогенеза эндометриоза, резко выраженные сокращения матки при гиперперистальтике способны индуцировать микротравмы и приводят к избыточной локальной выработке эстрогенов. Это запускает механизм, называемый «повреждение и восстановление тканей» (англ. tissue injury and repair, TIAR). По данным МРТ, сдавление архиметры сильными мышцами неометры служит дополнительным механизмом травматизации матки.

Германские эксперты предполагают, что даже при нормальной сократительной активности небеременной матки микротравм избежать нельзя. Тем не менее для большинства эпизодов эндометриоза можно предположить наличие конкретной причины, которая быстро приводит к гиперперистальтике матки и развитию у пациентки эндометриоза по единому патогенетическому механизму TIAR.

Эстрогены нейтральной полосы

Физиологический процесс повреждения тканей и воспаления с последующим заживлением включает локальную продукцию эстрогенов, но как именно он создаёт угрозу эндометриоза? В поисках ответа на этот вопрос эксперты обратили внимание на важную особенность матки. В отличие от эпителия желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, влагалища (и даже маточных труб!) эндометрий не имеет подслизистого слоя — он неразрывно связан с мышечным. Согласно новой теории, основной удар механического перенапряжения и хронической аутотравматизации приходится на зону соединения эндо- и миометрия (junctional zone)⁹.

Зона соединения была открыта с помощью визуализирующих методов. В 1983 году на заре исследований нормальной и патологической анатомии малого таза с помощью МРТ специалисты наблюдали под высокоинтенсивным эндометрием полоску низкой интенсивности сигнала, которая повторялась в серии снимков¹⁰. Первооткрыватели приняли её за базальный слой эндометрия, но вскоре стало ясно, что это — самостоятельная «прослойка». В 1990 году она получила используемое ныне название¹¹. Впоследствии помимо МРТ при совершенствовании методов визуализации зону соединения смогли наблюдать с помощью УЗИ, а также в макропрепаратах матки¹².

По теории Г. Лайендеккера, главный источник возникновения эндометриоза и аденомиоза заложен именно в этой узкой полоске — даже физиологический процесс повреждения ткани и воспаления запускает избыточную продукцию эстрогенов и создаёт угрозу разрастания эндометрия именно в зоне соединения.

Даже минимальные изменения механического напряжения, аналогичные таковым при сокращениях матки, ведут к индуцированной медиатором воспаления интерлейкином-1β активации фермента циклооксигеназы-2 и выработке простагландина E2 (ПГE2), то есть к обычным для повреждения тканей биохимическим процессам. ПГE2 в свою очередь способствует синтезу стероидогенного острого регуляторного белка (steroidogenic acute regulatory protein, STAR — управляет транспортом холестерина в митохондрии в процессе синтеза стероидных гормонов) и ферментов ароматазы и сульфатазы. Вышеперечисленные соединения способствуют синтезу эстрадиола, который оказывает свои пролиферативные и заживляющие эффекты, по-видимому, в первую очередь опосредованные эстрогеновыми рецепторами β.

Успешное восстановление тканей сопряжено с прекращением локальной продукции эстрогенов и активации эстрогензависимых генов. Однако повторные растягивания и ультраструктурные повреждения миоцитов и фибробластов зоны соединения могут привести к отклонениям от нормальных циклических колебаний эстрадиола в архимиометрии.

Активная локальная выработка эстрогенов полностью выводит перистальтику матки из-под циклического контроля яичниковых гормонов. Эндометриоидные участки становятся самостоятельной паракринной системой, и постоянная гиперперистальтика поддерживает патологический процесс в матке. На эти изменения «накладываются» вторичные иммунные и гипоксические нарушения, и в результате происходит выход участков базального эндометрия в полость таза, что сопровождается развитием наружного эндометриоза. С другой стороны, инфильтрация клеток эндометрия в глубину миометрия ведёт к аденомиозу.

В чём главное отличие теории Г. Лайендеккера и коллег от классической теории ретроградной менструальной диссеминации Джона Сэмпсона (John A. Sampson), сформулированной ещё в 1927 году¹³, ¹⁴ и сохраняющей своё значение¹⁵ и в XXI веке? Согласно теории TIAR, в организме больной при эндометриозе происходит формирование даже не очагов — настоящих «мини-маток», которые функционируют независимо друг от друга и от яичников. Объяснительная сила TIAR в том, что она показывает, почему связанные с повреждениями матки состояния — неоднократные роды, кесарево сечение или оперативные вмешательства — ассоциированы с повышением риска эндометриоза.

Вопросы без ответов

В 2019 году эксперты ВОЗ при работе над Международной классификацией болезней (МКБ) 11-го пересмотра разделили эндометриоидную болезнь на две самостоятельные нозологические единицы — собственно эндометриоз (GA10) и аденомиоз (GA11). Однако теория TIAR противоречит этому делению. Действительно, если эндометриоз и аденомиоз имеют единый «архиметриальный» источник в зоне соединения, то они едины патогенетически и патофизиологически.

Г. Лайендеккер предложил отступить от терминов «эндометриоз» и «аденомиоз» и называть их одинаково — архиметроз. Основные факторы риска «старого нового» заболевания — раннее менархе с быстрым установлением регулярных овуляторных циклов и высокая сократительная активность матки¹⁶.

Тем не менее переписывать МКБ преждевременно — теория TIAR и архиметроз немедленно стали весьма контраверсионными понятиями¹⁷. Скептики задались вопросом — существуют ли вообще два источника эмбрионального развития матки? Отметим, что Р. Верт и В.С. Груздев не указывали на наличие двух источников эмбриогенеза женской матки, оговорив, что исследования этого вопроса на животных врачам не в помощь. В любом случае более чем за столетие что для человека, что в экспериментах на грызунах наличие различных эмбриональных источников для архиметры и неометры ни подтвердить, ни опровергнуть не удалось. Это — важное «белое пятно» эмбриогенеза.

Ещё одна загадка — гистологическая. Если зону соединения можно наблюдать с помощью МРТ, УЗИ и даже невооружённым глазом, то патоморфологам пока не удалось найти чёткого соответствия этой полоске. Более того, если Дж. Сэмпсон в 1913 году наблюдал относительно узкий сосудистый слой — и, конечно, не видел junctional zone,¹⁸ — то в 1999 году исследовательская группа Г. Лайендеккера описала намного более толстый stratum vasculare и предполагаемую зону соединения¹⁹. Если, по представлениям германских специалистов, сосудистый слой доминирует в миометрии, то они и Сэмпсон как будто наблюдали два разных органа! Только патоморфологи способны ответить, кто из них ближе к истине...

Наконец, теория TIAR не позволяет ответить на классический вопрос, неизменно возникающий при теоретическом осмыслении «болезни-загадки, — почему не у всех женщин есть эндометриоз? Сам Г. Лайендеккер указывает, что «нормальная перистальтика [матки] на протяжении репродуктивного периода жизни ведёт к столь же выраженной микротравматизации». Ещё один элемент неизвестности — что именно служит клиническим соответствием «роковым» эпизодам гиперперистальтики? Сопоставить их, например, с дисменореей пока не удалось...

Объяснительная сила и объяснительная слабость теории TIAR и целесообразность использования термина «архиметроз», несомненно, станут предметом дальнейшего изучения специалистов. Но уже сейчас ясно — в организме человека осталось ещё немало «белых пятен». Даже «макроскопическая» работа исследователей — не говоря о молекулярно-биологической — далеко не завершена!

Литература и источники