© fotoduets — stock.adobe.com

Ограничения — с пользой

Мы рады сообщить, что Клуб экспертов Nutricia возобновил свою работу — 20 октября 2021 года состоялась первая встреча специалистов в виртуальной ординаторской. Засл. врач РФ, докт. мед. наук, проф. Ирина Николаевна Захарова и канд. мед. наук Ирина Владимировна Бережная обсудили вопросы, наиболее часто задаваемые клиницистами при ведении детей с ПА.

С полной записью вебинара с участием ведущих экспертов можно ознакомиться в любое удобное для просмотра время на странице Клуба. Помимо обсуждения теоретической части, спикеры привели несколько реальных клинических примеров, демонстрирующих распространённые ошибки в ведении детей и последствия неверной врачебной тактики. Предлагаем краткое пост-освещение этой интереснейшей беседы в формате «вопрос-ответ».

Выявление этого состояния затруднено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений. В соответствующем диагнозе не возникает сомнений, когда, например, после введения нового продукта питания ребёнок становится беспокойным, а на коже появляются распространённые высыпания и участки гиперемии. Однако менее яркие проявления зачастую недооценивают.

Например, сухость кожных покровов на коленках родители объясняют тем, что ребёнок ползает по ковру, наличие гиперемии и мацерации в перианальной области относят к пелёночному дерматиту, а многие симптомы со стороны ЖКТ расценивают как функциональные. Всеми перечисленными выше проявлениями вполне может манифестировать ПА, в том числе наиболее частый её вариант у детей раннего возраста — аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ).

Важный шаг в установлении причин недостаточной эффективности элиминационной диеты — тщательное изучение рациона матери в период кормления грудью. Для того чтобы выявить ошибки питания, нужно попросить женщину не рассказать, а продемонстрировать полный список блюд и продуктов, которые она употребляла в пищу хотя бы в течение одного-двух предшествующих дней.

Как показывает практика, в устной беседе женщина забывает упомянуть о том, что в супы добавляет ложку сметаны или при приготовлении круп использует сливочное масло. Если же дать ей возможность «разложить всё по полочкам» на листке бумаги, то сразу можно увидеть, что в реальности представляет собой «элиминационная» диета матери.

При поиске причин неэффективности назначенных мероприятий важно учитывать влияние и других (не только пищевых) аллергенов — большое значение имеют условия окружающей среды. Например, «атака» организма младенца антигенами клещей домашней пыли возможна сразу с двух «фронтов»: ингаляционно и во время грудного вскармливания — даже в молоке матери обнаруживают иммуногенные частицы этих паукообразных¹.

Специфических лабораторных тестов для выявления непереносимости белка коровьего молока не существует. Кроме того, нет и клинических маркёров этого состояния — оно мимикрирует под разные болезни, известные врачу, но наиболее умело — под функциональные нарушения пищеварения. Если гастроинтестинальные симптомы (колики, срыгивания, нарушения частоты и характера стула) не сопровождаются одновременно кожными проявлениями, то крайне редко и родители, и педиатры задумываются об АБКМ.

Когда подозрения всё же возникают, то подтвердить их стремятся, определяя содержание IgE, и, не находя соответствующего отклонения, от диагноза АБКМ отказываются только на основании лабораторного обследования — это самая главная ошибка. Отсутствие роста концентрации IgE никак не исключает сенсибилизацию.

Для того чтобы диагностировать АБКМ, важно ориентироваться на данные личного и семейного анамнеза. Наличие любых аллергических заболеваний у родителей или родственников (бронхиальная астма, атопический дерматит, поллиноз и др.), их связь с употреблением определённых продуктов кормящей матерью или введением в питание ребёнка искусственной смеси на основе цельного белка коровьего молока должны служить для клинициста главными ориентирами при диагностике АБКМ. Наряду с анамнестическими данными чрезвычайно важен этап определения IgE-опосредованной сенсибилизации и провокационных проб. Это универсальный метод, позволяющий уточнить диагноз как при IgE-опосредованных, так и при не-IgE-опосредованных формах ПА. При сочетании клинически значимых симптомов и высокой вероятности аллергии к определённому белку по данным анамнеза следует назначить диагностическую элиминационную диету с исключением продуктов, содержащих этот белок. При грудном вскармливании ребёнка такие ограничения накладывают также на рацион матери.

Хотя осведомлённость клиницистов об ЭоЭ растёт, всё же в нашей стране уместно говорить скорее о гипо-, чем о гипердиагностике. Это обусловлено всё той же неспецифичностью симптомов: у ребёнка раннего возраста единственным признаком может быть плач или кашель во время еды, попёрхивание при кормлении или обильные срыгивания после него. Более старшие дети, как правило, жалуются на боль в груди и животе, а 30% говорят о том, что им трудно проглатывать пищу.

Для того чтобы верифицировать ЭоЭ, нужно провести гистологическое исследование биоптатов, полученных в ходе эндоскопии. Материал для морфологического изучения забирают как минимум из шести участков слизистой оболочки пищевода. Хотя наличие эозинофильной инфильтрации (15 и более эозинофилов в поле зрения) и микроабсцессов, состоящих из этих клеток, можно наблюдать и при других поражениях пищевода, в совокупности с клиническими признаками эти морфологические изменения обладают высокой диагностической ценностью².

ЭоЭ — один из вариантов ПА, так что основой терапии должно стать устранение влияния пищевых аллергенов. Из питания исключают продукты так называемой большой восьмёрки — сою, коровье молоко, яйца, рыбу, моллюсков и ракообразных, пшеницу, орехи и арахис. Вне зависимости от выраженности клинических симптомов в лечение добавляют аминокислотные смеси³ — только лишь медикаментозное вмешательство (ингибиторы протонной помпы, глюкокортикоиды) не обеспечивает долговременного улучшения⁴, ⁵. Кроме того, из-за длительных строгих ограничений в диете ребёнок может недополучать макро- и микронутриенты, столь необходимые для нормального физического развития, что требует рассмотрения вопроса о целесообразности дополнительной фортификации рациона.

Большой доказательной эффективностью обладают аминокислотные смеси «Неокейт LCP» и «Неокейт Джуниор» — их назначают детям до 1 года и в возрасте от 1 до 10 лет соответственно. Начиная с 2000-х годов учёные уже неоднократно подтвердили безопасность и результативность этих лечебных продуктов. Например, по итогам 10-летнего ретроспективного исследования с участием 381 пациента клинического и гистологического улучшений удалось достигнуть у 97%: значимо уменьшились дисфагия, симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, а количество эозинофилов в биоптатах слизистой оболочки пищевода сократилось с 38,7±10,3 до 1,1±0,6 (p≤0,001)⁴.

Частые срыгивания, рвота, диарея или запор, колики, примесь слизи и прожилки крови в кале могут как сопровождать кожные проявления аллергии, так и присутствовать изолированно. По приблизительным оценкам, более чем у половины детей с АБКМ имеет место не менее двух симптомов поражения ЖКТ, и лишь трети из них назначают диагностическую элиминационную диету⁶, ⁷. Фактически это означает, что у 70% пациентов АБКМ несёт на себе отпечаток нераспознанности⁶.

Находящимся на искусственном вскармливании младенцам с лёгкой или средней степенью АБКМ показан перевод на смеси на основе высокогидролизованного белка. При этом для уменьшения выраженности метеоризма и болей в животе целесообразно рекомендовать безлактозные гидролизаты. Один из вариантов — «Нутрилон Пепти Гастро». В составе этого заменителя грудного молока жировой компонент на 50% замещён среднецепочечными триглицеридами, легко усваивающимися без эмульгирования и участия панкреатической липазы.

Что касается клинического улучшения состояния ребёнка на фоне правильно подобранной смеси, то, по опыту докладчиков, примесь крови в стуле перестаёт визуально определяться уже через 3–4 дня после полного перевода на лечебное питание. Эпизоды срыгиваний, рвоты и болей в животе значимо уменьшаются через 2 нед, а запоры купируются в течение месяца.

Для формирования пищевой толерантности — своего рода грамотной «терпимости» организма к чужеродным пептидам — необходимо «показывать» антигены иммунной системе в перинатальном периоде, однако делать это важно по принципу «всему своё время». Ещё внутриутробно плод «знакомится» со множеством чужих ему веществ — благодаря интенсивному поступлению молекул от матери. В этот период, если сама женщина не страдает аллергией, строгие диетические ограничения не нужны. Здоровая беременная может употреблять практически всё, что привыкла есть до начала гестации, но только в разумных количествах.

В ранний послеродовой период женщине желательно исключить из своего рациона морепродукты, орехи и другие потенциальные аллергены, а если в семье уже есть дети с АБКМ — молочные продукты, телятину и говядину. В первые 2 нед жизни даже у доношенных новорождённых проницаемость интестинального эпителия для белка максимальна, и состоявшегося в это время «знакомства» с чужеродными протеинами (которые попали в грудное молоко из рациона матери) может оказаться достаточно для сенсибилизации ребёнка.

Кишечник постоянно получает антигенные стимулы от компонентов пищи и микробных структур. Однако в норме его лимфоидная ткань поддерживает баланс между толерантностью (к комменсалам и пищевым протеинам) и активным иммунным ответом (на внедрение патогенов).

Направленность «обучения» иммунокомпетентных клеток кишечника критически важна в раннем периоде жизни: от того, какие микроорганизмы первыми заселят интестинальную нишу, во многом зависит реактивность макроорганизма. Так, колонизация Staphylococcus aureus и Clostridium difficile ассоциирована с аллергическими реакциями, тогда как заселение Bifidobacterium, способствуя выработке иммунного ответа по Th1-типу, оказывает протективный эффект в отношении атопии⁸.

Каким образом бактерии взаимодействуют с клетками организма? В процессе своей жизнедеятельности они выделяют различные метаболиты, в том числе короткоцепочечные жирные кислоты. Последние модулируют активность дендритных и Т-регуляторных клеток в собственной пластинке кишечника, переключая иммунный ответ с про- на противовоспалительный, а также участвуют в синтезе IgA и IgM B-лимфоцитами⁹.

Кроме того, короткоцепочечные жирные кислоты связываются с энтероцитами посредством поверхностных клеточных рецепторов или же прямо диффундируют внутрь клеток, оказывая влияние на их пролиферацию, дифференцировку, на выработку защитной слизи и формирование плотных межклеточных контактов.

Лучшее питание для грудного ребёнка — грудное молоко. Его белки кардинально отличаются от протеинов коровьего молока по составу, а сами они представлены не только цельными, но и частично гидролизованными молекулами. Кроме того, в материнском молоке содержатся цитокины, хемокины, а также олигосахариды, которые оказывают пребиотическое и иммуномодулирующее действие¹⁰.

Уникальный состав грудного молока повторить невозможно, однако исследователи всего мира пытаются максимально приблизиться к этому «золотому стандарту». Возможность поддержки жизнедеятельности бактериальных комменсалов в ЖКТ детей, вынужденно получающих заменители грудного молока, удалось реализовать — в современные «продукты» добавляют пребиотики.

Пребиотическая эффективность короткоцепочечных галакто- и длинноцепочечных фруктоолигосахаридов (short-chain galacto-oligosaccharides [scGOSs], long-chain fructo-oligosaccharides [lcFOSs]) подтверждена в нескольких рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях у детей первого года жизни. Результаты научных работ демонстрируют уменьшение риска аллергических заболеваний, вторичных инфекционных осложнений и, соответственно, снижение потребности в антибактериальной терапии.

Сравнивая состав кишечной микробиоты младенцев, находящихся на естественном и искусственном вскармливании, авторы научного обзора (Oozeer R. et al., 2013) продемонстрировали, что, добавляя scGOSs/lcFOSs, возможно увеличить долю бифидобактерий в кишечном микробиоме. Так, у детей, получавших грудное молоко, микрофлора была представлена представителями рода Bifidobacterium на 75%, при кормлении смесью с scGOSs/lcFOSs — на 69%, а при назначении заменителя грудного молока без пребиотиков — лишь на 48%¹¹.

Как оказалось, можно уменьшить не только риск аллергии, но и выраженность уже манифестировавшего заболевания. Положительные результаты были получены в отечественной научной работе под руководством проф. А.Н. Пампуры (2014). Вначале у 51 ребёнка значение индекса SCORAD составило 26,66±9,19, а через 4 нед использования заменителя грудного молока с scGOSs/lcFOSs («Нутрилон Пепти Аллергия») — уже 6,63±4,36. Кроме того, у обследованных достоверно снизилась потребность в использовании топических глюкокортикоидов (на 80%), цинксодержащих средств (на 92%), системных гормональных препаратов (на 100%), а также улучшились характеристики стула¹².

Сроки формирования толерантности зависят от многих факторов, прежде всего от типа аллергической реакции. Если иммунный ответ «завязан» на IgE-механизмах, то, как правило, период элиминационной диеты будет достаточно продолжительным. По результатам масштабного европейского исследования (Schoemaker A.A. et al., 2015; n=12 049) через год после установления диагноза АБКМ практически все дети с не-IgE-опосредованными реакциями и только лишь 57% пациентов с IgE-опосредованными могли переносить молочные продукты¹³.

Схожие результаты получены в работе Chatchatee P. et al., завершившейся в 2021 году. За 12 мес у 49% детей с IgE-опосредованными реакциями в питание удалось постепенно ввести продукты, содержащие цельный белок коровьего молока, однако у большинства участников (62%) это стало возможным только спустя 24 мес¹⁴.

Если диагноз АБКМ подтверждён, то ребёнок должен оставаться на безмолочной диете как минимум 6 мес (при наличии тяжёлых аллергических проявлений в анамнезе — не менее 12–18 мес). Алгоритм последующего перехода — поэтапный, однако вопрос о возможном расширении рациона решают с обязательным участием аллерголога¹⁵.

По окончании периода строгой элиминации продуктов, содержащих белок коровьего молока, под контролем переносимости постепенно переводят на высокогидролизованные смеси (например, «Нутрилон Пепти Аллергия»), а затем — на питание гипоаллергенным заменителем грудного молока («Нутрилон ГА»). Только при хорошей переносимости частичных гидролизатов и стабильном состоянии ребёнка возможен дальнейший перевод на стандартную смесь. Для продуктов прикорма также разработана своя «молочная лестница», где пробное введение начинают с домашнего печенья, при приготовлении которого добавляют всего лишь одну чайную ложку молока¹⁶.

В тех случаях, когда отмечаются реакции даже на минимальное количество цельного белка коровьего молока, следует убрать из питания аллергенный продукт и вновь перевести ребёнка на лечебную смесь (на основе высокогидролизованного белка или аминокислот), а повторное пробное введение отложить ещё на 4–6 мес¹⁷.

Включение в состав аминокислотных смесей синбиотиков — технология многообещающая: результаты нескольких исследований продемонстрировали, что распространённость инфекций среднего уха, ЖКТ и системных бактериальных процессов значимо ниже при хорошей приверженности такому лечебному питанию¹⁸, ¹⁴. Таким образом, результативность действия синбиотиков выходит за рамки модуляции только лишь кишечной микробиоты.

Несомненные отличия в частоте госпитализаций из-за инфекционных причин отметили авторы многоцентрового проспективного исследования Chatchatee P. et al., итоги которого были опубликованы совсем недавно. На протяжении 12 мес дети первого года жизни с IgE-опосредованными реакциями на белок коровьего молока получали аминокислотные смеси. Участников разделили на две группы: в первую вошли младенцы, в питании которых использовали продукт с синбиотиками (scGOSs/lcFOSs и Bifidobacterium breve M-16V; входят в состав смеси «Нутрилон Аминокислоты Синео»), в качестве контроля наблюдали детей на фоне кормления обычной аминокислотной смесью. Результаты проведённой работы показали: обе смеси были одинаково эффективны в лечении аллергии и нормализации показателей физического развития. Однако в первой группе только 9% участников госпитализировали в стационар по причине инфекционных заболеваний, тогда как во второй — в 2,2 раза больше (20%, p=0,036)¹⁴.

В большинстве случаев для установления диагноза ПА или АБКМ достаточно настороженности и осведомлённости педиатра в отношении ранних симптомов этих заболеваний. Как правило, на фоне правильной и адекватной по продолжительности диетотерапии пациенты не нуждаются в медикаментозной поддержке, а их массо-ростовые показатели укладываются в нормальные значения для соответствующего возраста. Элиминационная «выдержка» — такова обязательная составляющая программы по успешному ведению детей и формированию пищевой толерантности.

Литература