Опубликовано 26/11/2025

Лечить нельзя игнорировать

Современные стратегии ведения пациенток в соответствии с клиническими рекомендациями

По материалам выступлений: Виктора Евсеевича Радзинского, засл. деятеля науки РФ, акад. РАН, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы (Москва); Натальи Владимировны Артымук, докт. мед. наук, проф., главного внештатного специалиста по акушерству, гинекологии и репродуктивному здоровью женщин Минздрава РФ в СФО, зав. кафедрой акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой КГМУ, президента Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов» (Кемерово); Тамары Сергеевны Перепановой, докт. мед. наук, проф., руководителя группы инфекционно-воспалительных заболеваний и клинической фармакологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина — филиала НМИЦ радиологии (Москва); Марии Игоревны Ярмолинской, засл. деятеля науки РФ, проф. РАН, докт. мед. наук, проф., зав. отделом гинекологии и эндокринологии НИИ АГиР
им. Д.О. Отта, зав. гинекологическим отделением II того же института, руководителя Центра инновационных методов диагностики и терапии эндометриоза, проф. кафедры акушерства и гинекологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, президента Общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и СЗФО (Санкт-Петербург)

Пациентка с острой болью или внезапным нарушением функционирования какого-либо органа с большой долей вероятности обратится к специалисту в ближайшее время. Однако менталитет россиянок таков, что многие состояния ими игнорируются. Ошибочное представление, что «у всех так» и «само пройдёт», нередко заканчивается серьёзными проблемами. В частности, многие женщины склонны оставлять без должного внимания симптомы предменструального синдрома (ПМС), менопаузы, инфекций мочевых путей (ИМП), которые категорически нельзя считать обычным недомоганием.

Подобные тревожные симптомы у пациентки — важные сигналы для акушера-гинеколога к принятию срочных мер. Руководствоваться при этом следует положениями современных нормативных документов, ставших главным ориентиром в работе врачей. Об этом шла речь на симпозиуме «Клинические рекомендации и современные стратегии ведения пациенток с ПМС, ИМП и в период менопаузы» в рамках 19-х «Сочинских контраверсий».

Описано более 200 симптомов ПМС, но один изолированный симптом ещё не свидетельствует о развитии заболевания. Иногда это может быть признаком обострения некоторых патологических состояний.

Светлые промежутки жизни

ПМС — не банальное плохое самочувствие в «эти дни», а хроническое состояние, требующее внимания специалиста, тщательного обследования и лечения пациентки1,2. Для этого расстройства, развивающегося в лютеиновую фазу менструального цикла (МЦ), характерны соматические, психоэмоциональные, когнитивные и поведенческие симптомы, негативно отражающиеся на качестве жизни и социальной активности женщины3.

Основная теория развития ПМС — неадекватная реакция центральной нервной системы на физиологические колебания уровня половых гормонов вследствие дисфункции нейромедиаторных систем, серотонина и γ-аминомасляной кислоты4. Дополнительными факторами риска могут стать травматические события в прошлом, курение и ожирение5,6.

Для диагностики ПМС важны тщательный сбор анамнеза, прежде всего клинических проявлений, связанных с лютеиновой фазой МЦ, и физикальное обследование пациенток3.

Симптомы ПМС3.

  • Психологические и поведенческие (колебания настроения, слабость, раздражительность, тревога, агрессия, нарушение сна, повышение аппетита и др.).
  • Физические (болезненность молочных желёз, вздутие живота, тошнота, прибавка массы тела, отёки, головные боли, боли в спине, тахикардия, озноб, одышка и др.).
  • Атипичные (гипертермия, циклические тяжёлые аллергические реакции, язвенный гингивит и стоматит, неукротимая рвота и др.).

В клинике ПМС описано более 200 симптомов, однако один изолированный симптом ещё не свидетельствует о развитии данного заболевания. Иногда это может быть признаком обострения некоторых патологических состояний. В связи с этим следует дифференцировать ПМС от других заболеваний (прежде всего от психических расстройств) и учитывать длину светлого промежутка — если его нет, то, вероятно, это не ПМС7.

В российских клинических рекомендациях по ПМС помимо немедикаментозного лечения (модификации образа жизни и когнитивно-поведенческой терапии) предложена фармакотерапия3, а именно назначение дроспиренонсодержащих комбинированных оральных контрацептивов (КОК), психотропных средств (антидепрессантов), лекарственных препаратов со стандартизированным экстрактом плодов прутняка обыкновенного (Vitex agnus-castus) и др.

Эффективность стандартизированного экстракта витекса священного доказана в большом количестве исследований, в том числе в 12 рандомизированных клинических и трёх метаанализах. Лекарственные препараты на его основе («Мастодинон», «Циклодинон») способствуют снижению симптомов ПМС и нормализации МЦ, хорошо переносятся и имеют благоприятный профиль безопасности3,8,9.

Важно отметить, что лёгкая степень ПМС не влияет на жизнь женщин. Например, если изредка слегка болит голова или чувствуется небольшая усталость, то можно обойтись без серьёзных лечебных вмешательств. Однако более выраженные проявления требуют назначения фармакотерапии в зависимости от преобладающих симптомов — физических (КОК с дроспиреноном, препараты витекса священного) или психических (антидепрессанты)4. При неэффективности первой линии терапии рекомендовано повышать дозу антидепрессантов, использовать агонисты ГнРГ, вплоть до хирургических методов лечения.

При лёгкой степени ПМС (лёгкой головной боли, небольшой усталости) можно обойтись без серьёзных лечебных вмешательств. Однако более выраженные проявления требуют назначения фармакотерапии. 

ПМС — состояние, требующее обязательной коррекции независимо от степени выраженности симптомов. Даже его лёгкие проявления при отсутствии лечебных действий могут утяжеляться или приводить к усугублению признаков менопаузы в отдалённом будущем.

При наличии противопоказаний к использованию МГТ для терапии вазомоторных симптомов лёгкой и средней степени тяжести пациенткам могут быть рекомендованы негормональные методы лечения.

Помощь без гормонов: возможна ли?

Постменопауза — непростой период, неблагоприятно влияющий на здоровье и качество жизни пациенток. Приливы жара, сухость во влагалище, дизурия, диспареуния, депрессия, раздражительность, когнитивные нарушения, ухудшение сна, боль в мышцах и суставах — лишь часть неприятных проявлений10. Для коррекции климактерических расстройств при наличии показаний наиболее эффективна менопаузальная гормональная терапия (МГТ)10. Однако до сих пор многие женщины находятся во власти гормонофобии: подобные симптомы испытывают около 80% россиянок, а МГТ используют — не более 6%11.

Впрочем, некоторым группам пациенток применение МГТ может быть противопоказано (онкологические заболевания, индивидуальная непереносимость и т.д.), или есть другие причины невозможности её использования. В этих случаях для терапии вазомоторных симптомов лёгкой и средней степени тяжести им могут быть рекомендованы негормональные методы лечения, в частности стандартизированные препараты цимицифуги кистевидной («Климадинон»)10,12.

Стандартизированный экстракт BNO 1056 облегчает симптомы менопаузы: оказывает дофаминергическое действие через дофаминовые рецепторы и в комплексе с серотонинергической активностью способствует уменьшению частоты и интенсивности вазомоторных симптомов и соматических жалоб, оказывает антидепрессивное действие, улучшает сон13–16. Цимицифуга кистевидная также оказывает влияние на синтез гонадолиберина, продукцию и обмен основных нейротрансмиттеров (дофамина, серотонина, адреналина, эндорфина), снижает выброс тиреотропного и лютеинизирующего гормонов — установленных триггеров приливов.

Благодаря влиянию на АМФ-киназу стандартизированные лекарственные препараты цимицифуги кистевидной также позволяют осуществлять ранний контроль метаболических нарушений (профилактика повышения массы тела), сердечно-сосудистых рисков и уменьшения минеральной плотности костной ткани17. Эти средства обладают благоприятным профилем безопасности: не вызывают гиперплазию эндометрия, не влияют на состояние молочных желёз, функции печени и печёночные ферменты. Важное дополнение: длительность приёма подобных медикаментов должна составлять не менее 6 мес.

Подмоченная репутация

Насущная тема современности — неуклонно и стремительно растущая антибиотикорезистентность. По предварительным прогнозам, к 2050 году ежегодный уровень смертности, связанной с этой проблемой, достигнет 8,22 млн человек18.

Главное — узнать: это инфекционное заболевание или бессимптомная бактериурия? По современным представлениям, пациентки без симптомов не нуждаются в лечении противомикробными препаратами.

Согласно исследованию «ДАРМИС-2023», устойчивость изолятов E. coli — одного из главных возбудителей бактериального цистита — к некоторым антибактериальным препаратам достигает 36,7%19. Иными словами, в обозримом будущем может практически не остаться эффективных антибактериальных средств для лечения ИМП. Тревожно, что особому риску подвержены самые незащищённые группы — беременные, маленькие дети, пожилые пациентки.

Отдельного внимания заслуживает бессимптомная бактериурия (ББУ), которую часто встречают как у здоровых женщин, не нуждающихся в лечении, так и у пациенток с урологическими патологическими состояниями. Нередко факт наличия в моче не только бактерий, но и белка и лейкоцитов (!) становится причиной для нерационального применения антибактериальных средств, что способствует росту антибиотикорезистентности. Однако ББУ можно считать защитником организма и способом профилактики инфекционных заболеваний. Известно, что примерно у 15% пролеченных от ББУ пациентов отмечены рецидивы симптоматических ИМП и острого пиелонефрита20,21.

Самое главное для врача — распознать состояние: это инфекционное заболевание (цистит, уретрит и т.д.) или ББУ? По современным представлениям, пациентки без симптомов (независимо от результатов анализа мочи или посева) не нуждаются в лечении противомикробными препаратами22.

Кишечник, влагалище и мочевой пузырь совместно вносят вклад в развитие ИМП, при этом резидентная микробиота либо служит потенциальным источником уропатогенных бактерий, либо защищает от развития ИМП. Учитывая всё вышесказанное, в терапии неосложнённых мочевых инфекций оправдан альтернативный подход, поскольку нынешняя парадигма не учитывает дисбиоз уробиома и усугубляет общую проблему резистентности23,24. Например, в качестве первой линии терапии цистита используют антибактериальные препараты25,26, а в качестве неантимикробной профилактики показаны иммунопрофилактические средства, местное применение эстрогенов, различные фитопрепараты.

Так, пациенткам с хроническим циститом для профилактики рецидивов, а также для лечения ББУ беременных рекомендован приём оригинального лекарственного препарата, в состав которого входят золототысячник, любисток и розмарин («Канефрон Н»), на протяжении 3 мес25–27. Его доказательная база только за последние 10 лет включает около 40 исследований с участием более 6600 пациенток. Фитопрепарат оказывает спазмолитическое, мочегонное, антиоксидантное, антиадгезивное, противовоспалительное и обезболивающее действия. Благодаря этим свойствам он способствует уменьшению выраженности клинических проявлений острого и хронического цистита и ИМП, эрадикации патогенных микроорганизмов, улучшению уродинамических показателей и микроциркуляции стенки мочевого пузыря, снижению частоты рецидивов. Препарат можно использовать в комплексном лечении ИМП совместно с антибактериальными средствами, также он эффективен в качестве монотерапии у пациенток с острым неосложнённым циститом и у беременных с ББУ28,29.

Кишечник, влагалище и мочевой пузырь вместе вносят вклад в развитие ИМП, при этом резидентная микробиота служит потенциальным источником уропатогенных бактерий или защищает от развития ИМП.

Несмотря на обилие разнообразных сильнодействующих лекарственных препаратов и форм их выпуска, и пациенткам, и врачам порой хочется возвращаться к истокам и природе — к применению фитотерапевтических средств. Тем более что современные представители «растительного сообщества» проявляют не менее выраженные лечебные свойства и при этом обладают благоприятным профилем безопасности. Благодаря технологическому процессу подобные медикаменты вышли на более высокий уровень и теперь представляют собой хорошую и порой равнозначную альтернативу средствам, применение которых по каким-либо причинам невозможно. 

Литература

1. Siminiuc R., Ţurcanu D. Impact of nutritional diet therapy on premenstrual syndrome // Front. Nutr. 2023. Vol. 10. Р. 1079417. [PMID: 36819682]

2. Management of Premenstrual Disorders: ACOG Clinical Practice Guideline No. 7 // Obstet. Gynecol. 2023. Vol. 142. №6. Р. 1516–1533. [PMID: 37973069]

3. Предменструальный синдром: Клинические рекомендации. 2024. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/
797_1.

4. Modzelewski S., Oracz A., Żukow X. et al. Premenstrual syndrome: new insights into etiology and review of treatment methods // Front. Psychiatry. 2024. Vol. 15. Р. 1363875. [PMID: 38716118]

5. Dilbaz B., Aksan A. Premenstrual syndrome, a common but underrated entity: review of the clinical literature // J. Turk. Ger. Gynecol. Assoc. 2021. Vol. 22. №2. Р. 139–148. [PMID: 33663193]

6. Mitsuhashi R., Sawai A., Kiyohara K. et al. Factors Associated with the Prevalence and Severity of Menstrual-Related Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis // Int. J. Environ. Res. Public. Health. 2022. Vol. 20. №1. Р. 569. [PMID: 36612891]

7. Management of Premenstrual Syndrome: Green-top Guideline No. 48 // BJOG. 2017. Vol. 124. №3. Р. e73–e105. [PMID: 2790082]

8. Golshan R.P., Moradi M., Rakhshandeh H. et al. Comparison of the Effects of Vitagnus, Soy, and Vitagnus-soy Capsules on Premenstrual Syndrome in University Students: A Randomized Clinical Trial // Int. J. Community. Based. Nurs. Midwifery. 2025. Vol. 13. №1. Р. 2–15. [PMID: 39906250]

8. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Мастодинон. — URL: https://grls.minzdrav.gov.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=605fecb8-5199-47d6-9141-d52e6b4bfe9f.

9. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Циклодинон. — URL: https://grls.minzdrav.gov.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=809876f4-7365-4168-ab8d-fa50ae43e617.

10. Менопауза и климактерическое состояние у женщины: Клинические рекомендации. 2025. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/117_3.

11. Сметник В.П. Частота применения менопаузальной гормональной терапии в некоторых регионах России. Дни гормональной терапии в Калининграде // Consilium Medicum. 2015. Т. 17. №6. С. 16–27.

12. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Климадинон. — URL: https://grls.minzdrav.gov.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=c31a1ee6-22b9-4811-97e4-7b7a724d68c4.

13. Castelo-Branco C., Gambacciani M., Cano A. et al. Review & meta-analysis: isopropanolic black cohosh extract iCR for menopausal symptoms — an update on the evidence // Climacteric. 2021. Vol. 24. №2. Р. 109–119. [PMID: 33021111]

14. Wuttke W., Seidlová-Wuttke D., Gorkow C. The Cimicifuga preparation BNO 1055 vs. conjugated estrogens in a double-blind placebo-controlled study: effects on menopause symptoms and bone markers // Maturitas. 2003. Vol. 44. Suppl. 1. Р. S67– S77. [PMID: 12609561]

15. Raus К., Brucker C., Gorkow C., Wuttke W. First-time proof of endometrial safety of the special black cohosh extract (Actaea or Cimicifuga racemosa extract) CR BNO 1055 // Menopause. 2006. Vol. 13. №4. Р. 678–691. [PMID: 16837890]

16. Drewe J., Boonen G., Culmsee C. Treat more than heat-New therapeutic implications of Cimicifuga racemosa through AMPK-dependent metabolic effects // Phytomedicine. 2022. Vol. 100. Р. 154060. [PMID: 35338990]

17. Бурчаков Д.И., Сметник А.А. Ранний контроль вазомоторных симптомов и некоторых метаболических изменений в перименопаузе // Women’s clinic. 2022. №4. С. 6–14.

18. GBD 2021 Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance 1990-2021: a systematic analysis with forecasts to 2050 // Lancet. 2024. Vol. 404. №10459. Р. 1199–1226. [PMID: 39299261]

19. Козлов Р.С., Палагин И.С., Иванчик Н.В. и др. Национальный мониторинг антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «ДАРМИС-2023» // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2024. Т. 26. №3. С. 328–337.

20. Cai T., Mazzoli S., Mondaini N. et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not to treat? // Clin. Infect. Dis. 2012. Vol. 55. №6. Р. 771–777. [PMID: 22677710]

21. Lindberg U., Claesson I., Hanson L.A., Jodal U. Asymptomatic bacteriuria in schoolgirls. VIII. Clinical course during a 3-year follow-up // J. Pediatr. 1978. Vol. 92. №2. Р. 194–199. [PMID: 340626]

22. Hartlage W., Castillo A.Y., Escobar Z.K. et al. Stewarding the inappropriate diagnosis and treatment of urinary tract infection: leveraging the urinalysis to understand true antibiotic overuse // Antimicrob. Steward. Healthc. Epidemiol. 2025. Vol. 5. №1. Р. e49. [PMID: 40026777]

23. Garofalo L., Nakama C., Hanes D., Zwickey H. Whole-Person, Urobiome-Centric Therapy for Uncomplicated Urinary Tract Infection // Antibiotics (Basel). 2022. Vol. 11. №2. Р. 218. [PMID: 35203820]

24. Meštrović T., Matijašić M., Perić M. et al. The Role of Gut, Vaginal, and Urinary Microbiome in Urinary Tract Infections: From Bench to Bedside // Diagnostics (Basel). 2020. Vol. 11. №1. Р. 7. [PMID: 33375202]

25. Инфекция мочевых путей при беременности: Клинические рекомендации. 2025. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/719_2.

26. Цистит у женщин: Клинические рекомендации. 2024. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/14_3.

27. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Канефрон Н. — URL: https://grls.minzdrav.gov.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=151f539f-bb1a-48f6-b111-fd110ae0ed49.

28. Попов А.И., Попова Т.А. Монотерапия хронической инфекции нижних мочевых путей у женщин в постменопаузе препаратом Канефрон Н как альтернатива антибактериальной терапии // Медицинские новости. 2017. №5. С. 8–9.

29. Rechberger E., Rechberger T., Wawrysiuk S. et al. A randomized clinical trial to evaluate the effect of Canephron N in comparison to ciprofloxacin in the prevention of postoperative lower urinary tract infections after midurethral sling surgery // J. Clin. Med. 2020. Vol. 9. № 11. P. 3391.

Реклама. ООО «Бионорика». ИНН 7729590470. Еrid: 2W5zFJ3BjDJ