От выводов к действиям

В начале текущего года Росстат представил демографический прогноз до 2046 года[1]. Согласно самым оптимистичным представлениям, к указанному периоду времени ожидаемая продолжительность жизни женщин составит 87,1 года. Это означает, что количество наших соотечественниц, пребывающих в состоянии менопаузального перехода и постменопаузе, будет расти. Такая ситуация влечёт за собой закономерное увеличение потребности пациенток в медицинской помощи, поскольку угасание репродуктивной функции и снижение уровня половых гормонов ассоциировано с вегетативно-сосудистыми, психоэмоциональными и обменно-эндокринными нарушениями.

В списке ожидаемых обновлений клинических рекомендаций Минздрава РФ, целевой аудиторией которых выступают акушеры-гинекологи, — протокол «Менопауза и климактерическое состояние у женщины»[2]. Предлагаем рассмотреть основные практические моменты, представленные в проекте.

Правильно назвать

Для определения текущего состояния пациентки клинические рекомендации предлагают опираться на классификацию STRAW+10[3]. Согласно этой системе, в жизни женщины выделяют следующие периоды.

Менопаузальный переход. Начинается обычно в 40–45 лет, длится вплоть до менопаузы. Для этого периода характерны задержки менструации, эпизодически возникающие вазомоторные, урогенитальные и психоэмоциональные симптомы, обусловленные в первую очередь снижением уровня эстрогенов. Различают ранний и поздний периоды менопаузального перехода.
Перименопауза. Собирательное понятие, включающее менопаузальный переход и 12 мес после менопаузы (последней самостоятельной менструации).
Постменопауза. Период после наступления менопаузы, которую верифицируют ретроспективно. Выделяют раннюю фазу постменопаузального периода (клинические признаки дефицита эстрогенов выражены наиболее ярко) и позднюю (на первый план выходят симптомы соматического старения).

Авторы проекта клинических рекомендаций подчёркивают, что термин «пременопауза» не следует применять изолированно, поскольку он не отображает реальных изменений в организме пациентки непосредственно перед менопаузой. Однако его можно использовать для обозначения всего периода от менархе до последней менструации.

Одной из самых распространённых жалоб в период пери- и ранней постменопаузы выступают вазомоторные пароксизмы. В исследованиях подтверждено влияние тяжести приливов на риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Прислушаться и услышать

Клиническая картина, которую наблюдают у пациентки в период менопаузального перехода, продиктована формированием физиологической гипоэстрогении. Однако, несмотря на подчёркнутую «физиологичность» происходящих процессов, существует немало доказательств, что своевременное устранение проявлений климактерического синдрома не только улучшает качество жизни, но и увеличивает её продолжительность.

Одной из самых распространённых жалоб в период пери- и ранней постменопаузы считают вазомоторные пароксизмы (приливы). Согласно ряду исследований, продолжительность приливов составляет около 4–7 лет, однако сохраняться они могут и дольше[4]. Подтверждено влияние тяжести вазомоторных пароксизмов на риск сердечно-сосудистых заболеваний женщин[5].

В перечне жалоб можно также выделить нарушения сна (в основном в форме ночных пробуждений, бессонницы), когнитивные изменения, неустойчивость настроения, повышенную тревожность, иногда даже депрессивные состояния[6]. Кроме того, пациенток нередко беспокоят симптомы, обусловленные атрофией слизистых урогенитального тракта: сухость влагалища, зуд, жжение в вульвовагинальной области, дискомфорт и болезненность во время полового акта, частые рецидивы цистита[7],[8].

Чрезвычайно зависимы от уровня эстрогенов костная ткань, стенки кровеносных сосудов, масса тела, состояние кожи, волос и ногтей. В связи с этим в постменопаузальном периоде возрастает риск остеопороза и переломов, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инсульта[9],[10].

Большая проблема современности — увеличение массы тела и ожирение. К сожалению, она особенно актуальна в постменопаузе и требует активного вмешательства со стороны медицинских работников[11].

Решение клинической задачи

Результаты многолетних научных исследований показали, что оптимальной стратегией профилактики и лечения менопаузального синдрома, «золотым стандартом» следует считать менопаузальную гормональную терапию (МГТ). В новом документе выделены восемь пунктов, на которые следует опираться врачу при выборе подхода. Они касаются следующих нюансов.

Начало системной МГТ — до 60 лет, длительность постменопаузального периода менее 10 лет.
Использование минимальной эффективной дозы.
Индивидуализация терапии с учётом возраста, стадии репродуктивного старения, гинекологических заболеваний, коморбидных состояний, предпочтений женщины.
Выявление показаний и противопоказаний к МГТ.
Периодическая коррекция доз.
Мониторинг лечения и регулярная (не реже 1 раз в год) переоценка соотношения польза/риск.
При выборе МГТ учитывают профиль безопасности составляющих компонентов.
Назначение, коррекция или отмена МГТ, а также динамическая оценка эффективности и переносимости — в зоне ответственности акушера-гинеколога.

Не менее значимой частью работы врача можно назвать формирование приверженности пациентки к терапии. До сих пор существует проблема страхов и сомнений, окружающих приём гормональных медикаментов. В проекте обновлённых клинических рекомендаций отражено применение негормональных средств, в том числе препаратов цимицифуги кистевидной (Cimicifuga racemosa) — уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 1.

Количество наших соотечественниц, пребывающих в состоянии менопаузального перехода и постменопаузе, будет расти. Такая ситуация влечёт за собой закономерное увеличение потребности пациенток в медицинской помощи.

Назначение средств растительного происхождения может быть обусловлено наличием противопоказаний к гормональной терапии, высокими рисками её использования, отказом женщины от лечения синтетическими лекарствами. Применение фитосредств целесообразно ещё на самых ранних этапах, когда приливы возникают даже при сохранении менструального цикла[12]. Клиническая практика показывает вариативность такой стратегии: возможен перевод пациентки на МГТ, если негормональная терапия недостаточно эффективна, а также на совместный приём этих групп препаратов.

В состав экстрактов цимицифуги кистевидной входит более 450 соединений, демонстрирующих антиоксидантный, адаптогенный, противоопухолевый эффекты[13]. В систематическом обзоре 2022 года подтверждено, что Cimicifuga racemosa может быть потенциальной терапевтической альтернативой при приливах, тревожности и когнитивной дисфункции, связанных с постменопаузой[14].

Уменьшение выраженности вазомоторных симптомов при использовании экстракта Cimicifuga racemosa обусловлено его опосредованным влиянием через рецепторы серотонина, дофамина и норадреналина в головном мозге, которое не затрагивает традиционные для фитоэстрогенов звенья[15]. Согласно данным исследований in vitro, он также способен оказывать антипролиферативный эффект в клеточных культурах карциномы молочных желёз[16].

Стандартизированный экстракт цимицифуги кистевидной BNO 1055 (входит в состав препарата «Климадинон») продемонстрировал эффективность, сопоставимую с эстрогенами и превосходящую плацебо в отношении климактерического синдрома в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием женщин в возрасте 40–60 лет[17].

Ряд метаанализов, в том числе выполненных недавно, подтверждает полученные ранее результаты[18],[19]. В 2021 году были опубликованы данные большого обзора с участием 43 759 пациенток, показавшего статистически значимую эффективность экстракта цимицифуги кистевидной в облегчении нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов менопаузы в сравнении с плацебо[18]. Авторы работы пришли к выводу, что использование фитосредства обеспечило действие, сопоставимое с низкой дозой трансдермального эстрадиола или тиболона. При этом переносимость в первом случае была лучше, гепатотоксичности не выявлено, соотношение польза/риск оказалось значительно благоприятнее, чем при приёме тиболона.

Отсутствие эстрогеноподобных эффектов в отношении матки и молочных желёз позволяет рекомендовать средство на основе Cimicifuga racemosa пациенткам сгормонозависимыми патологическими состояниями, которые столкнулись с ятрогенным эстрогенодефицитом и его симптомами. Этот постулат содержат рекомендации по терапевтическому использованию экстракта цимицифуги кистевидной, опубликованные в 2022 году экспертами Испанского общества по изучению менопаузы (Asociación española para el estudio de la menopausia, AEEM)[20]. Авторы документа отмечают, что у этого фитопрепарата широкие перспективы применения у женщин, страдающих менопаузальным синдромом, которые не могут или не хотят использовать МГТ.

Вазомоторные симптомы в перименопаузальном периоде — маркёр снижения адаптационных резервов женского организма к колебаниям уровня эстрогенов. Нет никаких оснований оставлять пациентку без профессиональной помощи в ожидании, когда клиническая картина проявится в полную меру, тем более что для правильного выбора терапевтической стратегии есть все возможности.

Реклама. ООО «Бионорика». ИНН 7729590470. Erid:LjN8K3mKc.

Литература

[1]. Демографический прогноз / Росстат. — URL: Ссылка.

[2]. Менопауза и климактерическое состояние у женщины: Проект клинических рекомендаций. — URL: Ссылка.

[3]. Soules M.R., Sherman S., Parrott E. et al. Stages of reproductive aging workshop (STRAW): Executive summary // Climacteric. 2001. Vol. 4. № 4. P. 267–272. [PMID: 11770182]

[4]. Bansal R., Aggarwal N. Menopausal hot flashes: A concise review // J. Midlife Health. 2019. Vol. 10. № 1. P. 6–13. [PMID: 31001050]

[5]. Zhu D., Chung H.F., Dobson A.J. et al. Vasomotor menopausal symptoms and risk of cardiovascular disease: A pooled analysis of six prospective studies // Am. J. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 223. № 6. P. 898.e1–898.e16. [PMID: 32585222]

[6]. Maki P.M., Kornstein S.G., Joffe H. et al. Guidelines for the evaluation and treatment of perimenopausal depression: Summary and recommendations // J. Womens Health (Larchmt.). 2019. Vol. 28. № 2. P. 117–134. [PMID: 30182804]

[7]. Briggs P., Karavadra B., Wyatt J. et al. Genitourinary syndrome of menopause: Evaluation of symptoms, using a questionnaire, in a research setting, before and after treatment // Post Reprod. Health. 2024. Vol. 30. № 3. P. 147–155. [PMID: 38842127]

[8]. Sanyaolu L.N., Cooper E., Read B. et al. Impact of menopausal status and recurrent UTIs on symptoms, severity, and daily life: Findings from an online survey of women reporting a recent UTI // Antibiotics (Basel). 2023. Vol. 12. № 7. P. 1150. [PMID: 37508246]

[9]. Yong E.L., Logan S. Menopausal osteoporosis: screening, prevention and treatment // Singapore Med. J. 2021. Vol. 62. № 4. P. 159–166. [PMID: 33948669]

[10]. Mehilli J., Presbitero P. Coronary artery disease and acute coronary syndrome in women // Heart. 2020. Vol. 106. № 7. P. 487–492. [PMID: 31932287]

[11]. El Khoudary S.R., Aggarwal B., Beckie T.M. et al. Menopause transition and cardiovascular disease risk: implications for timing of early prevention: A scientific statement from the American heart association // Circulation. 2020. Vol. 142. № 25. P. e506–e532. [PMID: 33251828]

[12]. Бурчаков Д.И., Сметник А.А. Ранний контроль вазомоторных симптомов и некоторых метаболических изменений в перименопаузе // Women’s Clinic. 2022. № 4. С. 6–14.

[13]. Бурчаков Д.И., Балан В.Е. Цимицифуга кистевидная (Cimicifuga racemosa): ботаника, фармакология и место в современной клинической практике // Women’s Clinic. 2022. № 1. С. 21–29.

[14]. Mohapatra S., Iqubal A., Ansari M.J. et al. Benefits of black cohosh (Cimicifuga racemosa) for women health: An upclose and in-depth review // Pharmaceuticals (Basel). 2022. Vol. 15. № 3. Р. 278. [PMID: 35337076]

[15]. Рафаэлян И.В., Балан В.Е., Ковалёва Л.А. Эффективность и безопасность применения экстракта цимицифуги рацемозы в терапии климактерического синдрома в течение года: Результаты собственного исследования // Медицинский совет. 2014. № 7. С. 54–57.

[16]. Drewe J., Bucher K.A., Zahner C. A systematic review of non-hormonal treatments of vasomotor symptoms in climacteric and cancer patients // Springerplus. 2015. Vol. 4. P. 65. [PMID: 25713759]

[17]. Wuttke W., Seidlová-Wuttke D., Gorkow C. The cimicifuga preparation BNO 1055 vs. conjugated estrogens in a double-blind placebo-controlled study: effects on menopause symptoms and bone markers // Maturitas. 2003. Vol. 44. Suppl. 1. P. S67–S77. [PMID: 12609561]

[18]. Castelo-Branco C., Gambacciani M., Cano A. et al. Isopropanolic black cohosh extract iCR for menopausal symptoms — an update on the evidence: Review and meta-analysis // Climacteric. 2021. Vol. 24. № 2. Р. 109–119. [PMID: 33021111]

[19]. Sarri G., Pedder H., Dias S. et al. Vasomotor symptoms resulting from natural menopause: A systematic review and network meta-analysis of treatment effects from the National institute for health and care excellence guideline on menopause // BJOG. 2017. Vol. 124. № 10. Р. 1514–1523. [PMID: 28276200]

[20]. Castelo-Branco C., Navarro C., Beltrán E. et al. Black cohosh efficacy and safety for menopausal symptoms: The Spanish menopause society statement // Gynecol. Endocrinol. 2022. Vol. 38. № 5. Р. 379–384. [PMID: 35403534]