SP Навигатор: Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)
Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов) (2017)

[письмо Минздрава РФ от 18 мая 2017 г. №15-4/10/2-3299]

Классификация тазовых предлежаний плода 1,2,4,16,43,44:

  1. Ягодичные предлежания:

  2. Чистое ягодичное предлежание (неполное) (встречается в 63,2-68% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода.

  3. Смешанное ягодичное предлежание (полное) (встречается в 20,6-23,4% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы.

  4. Ножное предлежание (встречается в 11,4-13,4% случаев):

  5. Неполное ножное предлежание - предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода. При этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставе.

  6. Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных суставах.
  7. Коленное предлежание - предлежат колени (одно или оба) плода (редкая разновидность ножного предлежания).

В родах возможен переход одного вида тазового предлежания в другой.

Позиция плода при ТП определяется традиционно - по отношению спинки плода к левому (I) или правому (II) ребрам матки, а вид - по отношению спинки к передней/задней стенке матки (соответственно передний или задний).

Актуальность проблемы

Роды в тазовом предлежании не относятся к патологическим. Однако, ассоциируются с увеличением перинатальной заболеваемости и смертности в виду более высокой частоты преждевременных родов, врожденных аномалий, асфиксии и травмы (уровень доказательности А) 2,4,16.

Вопрос о способе родоразрешения при тазовом предлежании остается, по-прежнему окончательно нерешенным. Большинством РКИ было показано, что запланированное КС снижает перинатальную заболеваемость и смертность по сравнению с влагалищными родами, что приводит к 2-5-кратному снижению перинатальной смертности и ранней неонатальной заболеваемости 6,7. Это привело к тому, что в ряде клиник кесарево сечение в плановом порядке является ведущим.

Однако, более поздние РКИ показали, что строгие критерии отбора в группу вагинальных родов позволяют снизить материнскую заболеваемость, связанную с КС, при уровне перинатальной смертности не более 2 на 1000 родившихся 44,45. Поэтому в отделениях, где запланированное влагалищное родоразрешение является рутинной практикой и где соблюдаются строгие правила ведения родов, влагалищное родоразрешение при одноплодной беременности в тазовом предлежании является безопасным выбором по сравнению с кесаревым сечением 2. По данным мета-анализа Berhan Y. (2016) сделан вывод, что роды через естественные родовые пути имеют низкий абсолютный риск, несмотря на высокую частоту кесарева сечения при ТП (70-95%) 7.

В связи с дискутабельностью вопроса о способе родоразрешения в большинстве развитых стран при диагностике тазового предлежания в сроке 36 недель беременной сначала предлагается наружный поворот (при отсутствии абсолютных противопоказаний) и только после неудачной попытки или отказа от манипуляции решается вопрос о методе родоразрешения 43,44.

Наружный поворот плода на головку

Показано, что наружный поворот плода на головку значительно снижает частоту родов в ТП и частоту кесарева сечения, но не влияет на перинатальную заболеваемость и смертность 43.

Наружный поворот может быть осуществлен только в условиях, где имеется возможность выполнить экстренное кесарево сечение 2. Согласно мета-анализу Grootscholten К. (2008), риск антенатальной смерти при наружном повороте плода на головку составляет 1 на 5000 процедур, риск серьезных осложнений - 6,1% 8. Потребность в экстренном кесаревом сечении колеблется от 0,35% 8 до 0,5% 9,10.

Протокол рекомендует наружный поворот не ранее 34 недель гестации. Наиболее оптимальным сроком для наружного поворота при тазовом предлежании является срок 36 недель для первородящих и срок после 37 недель - для повторнородящих (Уровень доказательности B-2b) 2,21,43.

Большие многоцентровые рандомизированные исследования показали, что наружный поворот плода на головку в более ранних сроках (в 34-35 недель гестации) по сравнению с 37 неделями и более, увеличивает вероятность родов в головном предлежании с 41,1% до 49,1% и почти не влияет на частоту кесарева сечения (52% и 56%) и преждевременных родов (6,5% по сравнению с 4,4%) 11,12,43,46, а также не имеет различий в оценке новорожденных по шкале Апгар и не влияет на перинатальную смертность.

Методы диагностики 4,44


<1> Рентгенопельвиометрия не улучшает исходы, магниторезонансная пельвиометрия снижает частоту неотложных кесаревых сечений, КТ пельвиометрия улучшает перинатальные исходы. Тем не менее, нет необходимости в проведении рутинной радиологической пельвиометрии (уровень доказательности В) 2

Признаки тазовых предлежаний при наружном и влагалищном исследованиях:

Во время родов данные влагалищного исследования:

Ультразвуковое исследование 4,44

УЗИ при тазовом предлежании наиболее информативно и должно включать определение следующих параметров:


<2> Угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода: головка согнута (угол больше 110°), головка слабо разогнута («поза военного») - I степень разгибания (угол от 100 до 110°), головка умеренно разогнута - II степень разгибания (угол от 90 до 100°), чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») - III степень разгибания (угол меньше 90°).

Ведение беременности при тазовом предлежании плода

Клинически важно подтверждение тазового предлежания в 36 недель. Однако около 8% плодов совершают самопроизвольный поворот на головку и после 36 недель.

При подтверждении тазового предлежания в 36 недель необходимо 44:

Женщина должна быть проинформирована 15:

Неэффективно (уровень доказательности IA) 22:

Наружный поворот плода на головку

В ряде стран для устранения тазового предлежания плода широко применяется наружный поворот на головку 3,4,16,18, эффективность которого крайне вариабельна и колеблется от 30 до 80% 4. В среднем частота успешных попыток достигает 40% у первородящих и 60% - у повторнородящих. При успешном наружном повороте плода на головку спонтанная реверсия может достигать 5% (уровень доказательности IA) 21,22.

NB! Настоящий протокол рекомендует проводить наружный поворот плода на головку только подготовленными специалистами ввиду серьезности его осложнений (отслойка плаценты; дистресс-синдром плода; фето-материнская трансфузия (резус-иммунизация) и т.д.

Родоразрешение осуществляется только в стационарах не ниже второй группы 13. При отсутствии спонтанного поворота плода на головку необходимо обследование и коллегиальный выбор тактики ведения родов в условиях информированного добровольного согласия пациентки на избранный метод родоразрешения.

Наружный поворот плода на головку 4,15,19,20,21,22

Цель - перевод тазового предлежания плода в головное.

1. Модель пациента: первородящая женщина (от 36 недель и более) или повторнородящая (от 37 недель и более) с одноплодной неосложненной беременностью и неполным тазовым предлежанием плода до начала родов при отсутствии противопоказаний для выполнения наружного поворота и давшая письменное информированное добровольное согласие.

Штат: врач акушер-гинеколог, владеющий техникой наружного поворота плода на головку и операцией кесарево сечение, акушерка, врач УЗИ, анестезиологическая служба.

Место проведения: акушерский стационар 2-3-ей группы с возможностью выполнения экстренного кесарева сечения (уровень доказательность 1А) 2.

Оснащение:

Документация

Условия для наружного акушерского поворота 16,43

Абсолютные противопоказания к проведению наружного акушерского поворота 4,21,22:

Относительные противопоказания:

Возможные осложнения при проведении акушерского поворота

Предикторы успешного наружного акушерского поворота 16,43:

Порядок выполнения 3,4,22,23

NB! Осуществлять постоянный вербальный контакт с пациенткой.

  1. Подтвердить тазовое предлежание и местоположение пуповины относительно шеи плода по УЗИ. Наличие пуповины рядом с шеей не является противопоказанием. УЗИ должно быть выполнено не позже, чем за 24 часа до процедуры.
  2. Получить письменное информированное добровольное согласие пациентки.
  3. Оценить и записать исходные данные матери: пульс, дыхание и АД.
  4. Выполнить КТГ в течение 20 минут.
  5. Антациды: ранитидин 150 мг перорально, однако, нет необходимости рутинного выполнения данной процедуры 21.
  6. Использование токолитиков (повышает вероятность успешного поворота) 2,3,4,22,23 (уровень доказательности А 2): 10 мкг (1 ампула по 2 мл) гексопреналина сульфата развести в 10 мл изотонического раствора и ввести болюсно в течение 5-10 минут 24, с последующим 10-минутным контролем пульса, АД матери и ЧСС плода (КТГ). При увеличении ЧСС у матери более 140 уд/мин инфузию гексоприналина следует прекратить 4.
  7. Через 30 минут после токолиза (или когда пульс матери станет > 100 уд/мин) выполнить наружный поворот плода 15,22:
  8. Оснований использовать рутинно острый токолиз нет, особенно у повторнородящих. 2,21.

Условия: опорожнить мочевой пузырь, положение женщины на боку, под углом 10-15 градусов (для профилактики синдрома нижней полой вены). Можно успешно выполнить поворот и на спине, главное, чтобы женщине было удобно лежать и не развивался синдром сдавления нижней полой вены.

Техника:

Возможные осложнения при проведении наружного акушерского поворота плода:

Наблюдение после завершения процедуры:

NB! Женщине следует рекомендовать срочно обратиться за медицинской помощью, если возникнут любые из этих нарушений или нарушения двигательной активности плода.

Абдоминальные роды

Показания к выполнению планового кесарева сечения:

Алгоритм действий при планировании КС

Женщина должна быть заранее проконсультирована врачом-анестезиологом для выбора метода анестезии.

Операция кесарева сечения проводится по обычной методике. Хирургом должен быть назначен врач, имеющий опыт выполнения подобных операций 15,18,29.

Роды через естественные родовые пути

NB! Роды через естественные родовые пути должен вести только врач, имеющий опыт ведения родов в тазовом предлежании плода и способный оказать пособия при их осложнениях.

Вагинальные роды в тазовом предлежании должны проводиться в учреждении не ниже второй группы с готовностью к экстренному кесареву сечению.

Влагалищные роды в ТП в учреждении 1 группы возможны только в экстренной ситуации, например:

Условия для родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути 1,4:

Неблагоприятные факторы для влагалищных родов 2,3,4,16

Сам по себе диагноз тазовое предлежание не является противопоказанием к вагинальным родам (уровень доказательности С) 2. Однако неблагоприятными факторами при влагалищном родоразрешении являются:

Основные принципы ведения вагинальных родов

Нормальные роды в тазовом (чисто ягодичном или смешанном) предлежании предполагают 1,2,4:

  1. постоянное мониторирование состояния плода;
  2. максимальное сохранение плодного пузыря;
  3. нормальный характер родовой деятельности и скорость раскрытия шейки матки;
  4. активное участие роженицы во втором периоде родов;
  5. оказание акушерского пособия;
  6. оказания классического ручного пособия;
  7. ведение третьего периода родов и послеродового периода.

При вагинальных родах не рекомендованы 4:

  1. инвазивный фетальный мониторинг;
  2. рутинная эпидуральная анальгезия;
  3. индукция родов проводится в исключительных случаях по коллегиальному решению специалистов (В-3b) 2,4;
  4. активное «растуживание» женщины до того, как предлежащая часть не опуститься на тазовое дно.

При поступлении пациентки:

I период

Первый период родов ведется по протоколу нормальных родов 30.

Влагалищный осмотр после отхождения околоплодных вод обязателен 1,15,16,43.

Слабость родовой деятельности, осложнения со стороны плода и/или матери - показание к КС 15.

II период родов

В клинических рекомендациях (протоколах) всех профессиональных медицинских сообществ нет данных о введении атропина сульфата с целью предупреждения спазма шейки матки во время рождения головки 3,4,12,15,16,18.

Пособие при рождении ребенка

Необходимо присутствие ассистента, имеющего опыт приема родов в тазовом предлежании.

На родах должен присутствовать врач-неонатолог, владеющий навыками оказания реанимационной помощи в полном объеме 1,15.

Рекомендуемое положение - литотомическое (С-4) 2,4;

Ягодицы плода должны самостоятельно опуститься до тазового дна без активных потуг 2,4,15.

Цель пособия по Цовьянову - сохранение нормального членорасположения плода и предупреждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки.

При ножном предлежании должно быть использовано ручное пособие по Цовьянову при чисто ножном предлежании (рис. 2). Основная цель - перевод чисто ножного предлежания в смешанное, что способствует увеличению объема предлежащей части плода и профилактике разгибания головки плода.

Техника выполнения пособия по Цовьянову: ножки при рождении плода прижимают к туловищу, тем самым не давая им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, она рождается без затруднений. При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бедра плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук, удобно способствовать физиологическому течению механизма родов - движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала (рис. 1 а). По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы, перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 1 б).

Рисунок 1. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова

Рисунок 2. Ручное пособие при ножном предлежании

- - во-первых, в этот момент происходит натяжение и прижатие пуповины головкой, вступившей в таз 1,2,3,4,16; - во-вторых, при вступлении головки в полость таза и уменьшении объема матки возможны преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и острая гипоксия плода 1,2,4,12,18; - на этом этапе необходимо избегать тракций и манипуляций пока плод рождается от пупка: необходимо только ослабить петли пуповины, если она находится в натянутом состоянии 16,18. При сильном натяжении пуповины, препятствующем продвижению туловища и головки, пуповину нужно пересечь между двумя зажимами и ускорить рождение ребенка 1,2,4,18; - следует поддерживать туловище ребенка, завернув его в сухую теплую пеленку 18.

При удлинении времени от рождения плода от нижних углов лопаток до рождения головки более 2-3 минут, может быть оказано классическое ручное пособие при рождении головки 31.

Рождение ручек:

Рисунок 3

Рисунок 3.

Рисунок 4

Рисунок 4.

Рождение головки

Техника:

Необходимости в рутинном проведении экстракции плода за тазовый конец нет (уровень доказательности III С) 2,4 в виду высокого риска осложнений со стороны матери и плода (уровень доказательности II-2А) 4,16. Исключение составляют острый дистресс-синдром плода, интранатальное кровотечение, угрожающее матери и плоду, при наличии условий для выполнения экстракции плода за тазовый конец.

Изгнание плечевого пояса и головки должно произойти в ближайшие 3-5 мин. Задержка рождения плода более 5-6 мин чревата развитием острой гипоксии и интранатальной гибелью плода 2.

Осложнения II периода родов:

Запрокидывание ручек - это нарушение типичного членорасположения ручек, когда ручки отходят вверх к головке. Такое осложнение возникает при преждевременном потягивании за ножки. Различают три степени запрокидывания ручек:

I степень - располагается спереди лица плода.

II степень - по бокам головки.

III степень - запрокинуты за затылок.

Рождение туловища в задней позиции - происходит поворот туловища спинкой кзади. Ситуация чревата осложнением - разгибание головки, когда подбородок застревает поверх лона. Однако если головка сохраняет свое максимально согнутое положение, то роды заканчивают благополучно по механизму: область корня носа упирается в лонную дугу, а затылок ротируется над промежностью.

Во всех перечисленных случаях могут быть использованы акушерские приемы (уровень доказательности IV С) 2:

  1. При задержке вставления последующей головки - давление выше лобка ассистентом для сгибания головки. Также может быть использован прием Морисо-Смелли-Вейта (продвижение головки выше и поворот в косой размер для облегчения вставления).
  2. При запрокидывании ручек выполняется пособие низведения ручек или используется прием Ловсета.
  3. Возможно освобождение последующей головки при помощи акушерских щипцов, проведения прием Морисо-Смелли-Вейта I или II, метода Бернс-Маршала.
  4. При необходимости тракций при приеме Морисо-Смелли-Вейта, целесообразно наложение акушерских щипцов.
  5. При разгибании головки оптимален прием Виганд-Мартин-Винкеля: врач вводит в таз пальцы руки, потягиванием за нижнюю челюсть пытается восстановить сгибание головки в поперечном положении, а другой рукой нажимает на переднюю брюшную стенку с целью вытолкнуть головку.

Если разогнутая головка зацепилась подбородком за лоно, и нет возможности ввести руку в полость таза, давлением над лоном способствуют рождению головки, приподнимая при этом туловище ребенка кверху. Сначала рождается затылок, а потом и подбородок.

Тазовое предлежание при преждевременных родах

В настоящее время ведется много дебатов относительно способа родоразрешения при тазовом предлежании в сроки менее 34 недель беременности. В каждом конкретном случае решение должно приниматься коллегиально 3,18.

Женщину необходимо проинформировать о том, что:

Тактика родоразрешения

Тазовое предлежание при родах двойней

Организационные мероприятия для обеспечения ведения влагалищных родов в тазовом предлежании

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


  1. Национальное руководство. Акушерство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1080 с. 

  2. RCOG Guidelines. The management of breech presentation. N 20b. December 2006. -13 p. 

  3. Breech Presentation, External Cephalic Version (ECV) and Breech Presentation in Labour. Clinical Guideline. Royal Cornwall Hospitals. NHS Trust service Equality and Diversity statement. 2015. -13 p. 

  4. Breech Presentation. South Australian Perinatal Practice Guidelines. 17 June 2014. - l1 p. Next review due: 30 June 2017. 

  5. Goffinet F, Azria E, Kayem G, Schmitz T, Deneux-Tharaux C. Let's avoid simplistic radicalism when reality is complex. BJOG 2016;123:145-6. 

  6. Hofmeyr GJ, Hannah M, Lawrie ТА. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 21; (7):CD000166. doi: 10.1002/14651858.CD000166.pub2. 

  7. Berhan Y, Haileamlak A. The risks of planned vaginal breech delivery versus planned caesarean section for term breech birth: a meta-analysis including observational studies. BJOG 2016;123:49-57. 

  8. Grootscholten К, Kok M, Oei G, et al. External Cephalic Version-Related Risks A Meta-analysis. Obstetrics & Gynecology. 2008; 112(5): 1143-51. 

  9. RANZCOG. C-Obs 11: College statement: Management of breech presentation at term: RAN ZCOG. 2013 

  10. Collins S, Ellaway P, Harrington D, et al. The complications of external cephalic version: results from 805 consecutive attempts. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2007;114:636-38. 

  11. Hutton EK, Hannah ME, Ross SJ. The Early External Cephalic Version (ECV) 2 Trial: An international multicentre randomised controlled trial of timing of ECV for breech pregnancies. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2011;118:564-77. 

  12. Breech Presentation. Clinical Guidelines Obstetrics & Midwifery; King Edward Memorial Hospital Perth Western Australia; April 2015.- 5 p. 

  13. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н. 

  14. Breech Presentations. EMIS Group pic UK. 2014.- 5 p. 

  15. Impey LWM, Murphy DJ, Griffiths M, Penna LK, RCOG Green-top Guideline No. 20b. BJOG, 2017. Management of Breech Presentation. 

  16. SOGC Clinical Practice Guideline. Vaginal Delivery of Breech Presentation. No. 226, June 2009.10 p. 

  17. Hofmeyr GJ, Kulier R. Cephalic version by postural management for breech presentation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD000051. DOI: 10.1002/14651858.CD000051. (Level I)

  18. NHS Guidelines For The Management of Breech Presentation Including External Cephalic Version (ECV). WAHT-OBS-O19.16th May 2014.- 23 p. 

  19. NICE. Antenatal care. Quality standard. 2012. Last updated April 2016.- 55 p. nice.org.uk/guidance/qs22. 

  20. External Cephalic Version. Royal Hospital For Women. Clinical Policies, Procedures & Guidelines. 2012.- 5 p. 

  21. External Cephalic Version. Clinical Guidelines Obstetrics and Midwifery King Edward Memorial Hospital Clinical Guidelines: Obstetrics & Midwifery Perth Western Australia, 2015. 

  22. External Cephalic Version and Reducing the Incidence of Breech Presentation. RCOG Guideline No. 20a, 2010.- 8 p. 

  23. External Cephalic Version http://www.kemh.health.wa.gov.au/development/ manuals/0&G_guidelines/sectionb/2/b2.10.2.1. pdf 2015. 

  24. Клинические рекомендации (протокол) «Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах». ПисьмоМинздраваРоссииот 2 октября 2015 г. N 15-4/10/2-5803. - Москва, 2015. - 16 с. 

  25. Management of Women with Obesity in Pregnancy. CMACE/RCOG Joint Guideline. March 2010.-31 p. 

  26. Obesity in Pregnancy. SOGC Clinical Practice Guideline No. 239, February 2010. J Obstet Gynaecol Can 2010;32(2):165-173. 

  27. Obesity in Pregnancy. ACOG Clinical Practice Guideline. Number 156. December 2015.- 9 p. 

  28. Queensland Clinical Guideline: Obesity in pregnancy. December 2015 Document number: MN 15.14-V5.R20. - 30 p. 

  29. Клинические рекомендации (протокол) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода». Письмо Минздрава России от 6 мая 2014 г. N 15-4\10\2-3190. - Москва, 2014. - 44 с. 

  30. Клинические рекомендации (протокол) «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде. Письмо Минздрава России от 6 мая 2014 г. N 15-4\10\2-3185. - Москва, 2014. - 27 с. 

  31. Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шапина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. 2009. - 656 с. 

  32. Moutquin JM. Classification and heterogeneity of preterm birth. BJOG 2003;110 Suppl 20:30-3. 

  33. Cibils LA, Karrison T, Brown L. Factors influencing neonatal outcomes in the very-low-birth-weight fetus (< 1500 grams) with a breech presentation. Am J Obstet Gynecol 1994;171:35-42. 

  34. Keirse MJ. Commentary: the freezing aftermath of a hot randomized controlled trial. Birth 889 2011;38:165-7. 

  35. Kayem G, Baumann R, Goffinet F, El Abiad S, Ville Y, Cabrol D, et al. Early preterm breech delivery: 891 is a policy of planned vaginal delivery associated with increased risk of neonatal death? Am J 892 Obstet Gynecol 2008;198:289. 

  36. Robertson PA, Foran CM, Croughan-Minihane MS, Kilpatrick SJ. Head entrapment and neonatal 894 outcome by mode of delivery in breech deliveries from 28 to 36 weeks of gestation. Am J Obstet 895 Gynecol 1996;174:1742-7; discussion 1747-9. 

  37. Herbst A, Kallen K. Influence of mode of delivery on neonatal mortality and morbidity in 864 spontaneous preterm breech delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;133:25-9. 

  38. Bergenhenegouwen LA, Meertens U, Schaaf J, Nijhuis JG, Mol BW, Kok M, Scheepers HC. Vaginal delivery versus caesarean section in preterm breech delivery: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Jan;172:l-6. doi: 10.1016/j.ejogrb. 2013.10.017. Epub 2013 Oct 16. 

  39. National Institute for Health and Clinical Excellence. Multiple pregnancy: antenatal care for twin and triplet pregnancies. NICE clinical guideline 129. Manchester: NICE; 2011. 

  40. Breech Presentations. Document ID: 848 (v25). Original Author: Dr Chloe Borton; Current Version: Dr Jacqueline Payne; Peer Reviewer: Dr Shalini Patni. Last Checked: 26.08.2016. 

  41. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: SOGC Clinical Practice Guideline. No. 307, May 2014 (Replaces No. 206, March 2008). 

  42. Coyle ME, Smith CA, Peat B. Cephalic version by moxibustion for breech presentation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003928. 

  43. Breech Presentation and Delivery. SOGC OBSTETRICAL CONTENT REVIEW COMMITTEE, 2012. 

  44. Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода. Клинический протокол. Институт здоровья семьи. Проект «МатьиДитя» 2011, с. 33 

  45. Goffinet F, Carayol М, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al. PREMODA Study Group. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1002-11 

  46. Hutton EK, Hofmeyr GJ, Dowswell T. External cephalic version for breech presentation before term. ochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 29; (7):CD000084. doi: 10.1002/14651858.CD000084.pub3. 

  47. Preterm footling breech delivery (query bank) Published: RCOG10/03/2011.