Ключевые слова

Гепатит В, гепатоспленомегалия, желтуха, вирус гепатита B

Список сокращений

Термины и определения

Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика — диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исходы заболеваний — медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации ( протокол лечения ) оказания медицинской помощи детям — нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определённом заболевании, с определённым синдромом или при определённой клинической ситуации.

Клиническая ситуация — случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Нозологическая форма — совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания — присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; нарушение целостности органа или его стенки; кровотечение; резвившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Основное заболевание — заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) — исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом — любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром — состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Сопутствующее заболевание — заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния — критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств — отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Функция органа , ткани , клетки или группы клеток — составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Острый вирусный гепатит В (ВГВ) — инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), с преимущественно парентеральным механизмом передачи, характеризующееся в клинически выраженных случаях симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без неё) и протекающее с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни и исходов от выздоровления до возможности развития хронического гепатита В, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

ВГВ относится к заболеваниям, представляющим потенциальную угрозу для жизни, и является одной из основных проблем здравоохранения во всём мире.

1.2. Этиология и патогенез

Этиология. Возбудителем ВГВ является вирус гепатита В (HBV), относящийся к семейству Hepadnaviridae. Диаметр вириона 42–45 нм. Ядро его состоит из нуклеокапсида, включающего ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько белков: ядерный антиген (HBcAg), его секретируемую растворимую часть (HBeAg) и антиген, роль которого до конца ещё не ясна (HBxAg). Наружная оболочка представлена поверхностным антигеном (HBsAg). В геноме HBV выделяют несколько ключевых доменов (регуляторных участков ДНК), ответственных за синтез структурных белков и репликацию вируса (ген S, ген С, ген Х и др.). Мутации, происходящие в отдельных участках генов, особенно ответственных за pre-S-,pre-S1- и pre-C-зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса.

Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде и сохраняется при комнатной температуре в течение 3 месяцев, при замораживании — 15–20 лет, при прогревании до 60°С — 4 часа, не чувствителен к лиофилизации, УФО, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ и формалину ¹,²,⁴,¹⁷.

Патогенез. HBV гематогенно проникает в печень. Он обладает выраженным тропизмом к гепатоцитам благодаря наличию на их мембране зон белка, соответствующих pre-S1-рецепторам наружной оболочки. В гепатоцитах происходит высвобождение ДНК-генетической матрицы вируса, репликация отдельных его компонентов (в ядре — HBsAg и HBeAg, в цитоплазме — HBsAg) и полная сборка вириона. Избыток синтезированных HBsAg и HBeAg поступает в кровь, а сборка вируса заканчивается презентацией HBcAg и HBeAg на мембране гепатоцита, где происходит «узнавание» их иммуноцитами. В результате взаимодействия вируса и иммунной системы макроорганизма происходит активация различных звеньев этой системы (Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, цитокинов, где ведущая роль принадлежит Т-клеточному ответу).

Течение и исход болезни зависят от многих факторов, в том числе и от характера и степени выраженности иммунного ответа, генетической детерминированности, особенностей самого вируса.

HBVне цитопатогенен. Цитолиз инфицированных гепатоцитов иммуноопосредован и осуществляется цитотоксическими Т-лимфоцитами с момента распознавания вирусных антигенов. Основной мишенью является HBcAg, иммуногенность которого в 100 раз выше остальных антигенов. Присутствие в гепатоцитах только HBsAg не ведёт к лизису клеток, а секретируемый в кровь HBeAg подавляет антителообразование и продукцию интерферона, индуцируя иммунотолерантность.

Гуморальный ответ заключается в накоплении специфических антител (анти-HBc, анти-HBe, анти-HBs) и связывании ими соответствующих антигенов, в результате свободная циркуляция антигенов в крови прекращается. Образующиеся при этом иммунные комплексы, состоящие из антител, антигенов, фрагмента С₃ комплемента, фагоцитируются макрофагами и выводятся из организма. Избыток их может способствовать развитию аутоиммунного компонента патологического процесса. Самопрогрессирующий аутоиммунный процесс усугубляет аутоиммунный цитолиз гепатоцитов, способствуя дальнейшему распространению некроза печени, развитию фульминантного гепатита и хронизации. Аутоиммунные процессы развиваются, как правило, при гипериммунном ответе. При слабом иммунном ответе регистрируется затяжное и хроническое течение заболевания со скудной клинической симптоматикой и длительной персистенцией вируса.

Иммунный ответ генетически детерминирован и связан с антигенами гистосовместимости (HLA). У больных с гипериммунным ответом в крови чаще всего выявляются антигены В8, А1-В8, а при замедленном или ослабленном — В7, В18, В35.

Доказана возможность внепечёночной репликации вируса в клетках крови, костного мозга, селезёнки, лимфатических узлов. Это позволяет HBV«ускользать» от иммунного надзора, т.к. лимфоциты и моноциты не контролируются иммуноцитами. Другими путями «ускользания» являются способность вируса интегрировать свой генетический аппарат в геном гепатоцита и способность к мутациям. Недосягаемость вируса — одна из причин хронического течения инфекции. Мутантные «вакцинускользающие» штаммы вируса — одна из основных причин заболеваемости ВГВ в группе привитых детей.

1.3. Эпидемиология

Путь передачи — парентеральный. Заражение происходит при контакте с кровью, её продуктами, спермой, вагинальными выделениям от лиц с выраженными и невыраженными формами острого и хронического гепатита В, носителей HBsAg. Возможно инфицирование через повреждённую кожу и слизистые оболочки при внутривенном введении наркотиков, татуаже, пирсинге, лечебно-диагностических манипуляциях, при бытовых микротравмах (маникюр, причёсывание у парикмахера острыми гребешками, бритьё чужим бритвенным прибором и т.п.), при половых контактах. Возможно инфицирование плода и новорождённого во время беременности и родов. Женское молоко никогда не бывает заразным.

Инфекциозность HBVв 500–1000 раз выше, чем у ВИЧ, для инфицирования достаточно 10^-8-10^-9 мл крови, содержащей вирус. HBV передаётся от человека к человеку при непосредственном контакте с кровью, а также с биологическими секретами, содержащими компоненты крови и плазмы (слюна, сперма, вагинальная жидкость, моча инфицированного человека) ¹,²,⁴,⁵,¹⁶,¹⁷.

Эпидемическую опасность представляют больные острым ВГВ с конца инкубации и до полного периода выздоровления, а при хроническом течении этот срок не ограничен.

По данным ВОЗ, около 2 млрд человек в мире инфицировано HBV, у более 400 млн человек имеет место хроническое течение инфекции и более 600 тыс. человек ежегодно умирает от осложнений ВГВ ¹,²,³,⁴,¹⁶,¹⁷.

В структуре всех острых гепатитов доля детей, больных острым ВГВ, в России составляет 1%. Среди них преобладают больные с безжелтушными формами ВГВ, соотношение желтушных и безжелтушных форм в детском возрасте составляет 1:10–15. Это в полной мере относится и к новорождённым, инфицированным ВГВ перинатально. В 90–95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах. Затяжной процесс может возникать на любом этапе и в желтушном, и в восстановительном периоде.

Риск хронизации HBV-инфекции определяется во многом возрастом в момент инфицирования: у новорождённых он достигает более 90%, у детей и подростков — 20–30%, у взрослых — 5–10% ⁵,⁶,⁷,¹⁸.

Тяжёлые, фульминантные формы болезни регистрируются в 0,5–1,0% случаев, летальность при них 0,2–0,4% и обусловлена развитием тяжёлых осложнений — отёка, набухания мозга (25,2%), желудочно-кишечных кровотечений (19,7%), острой почечной недостаточности (16,8%) и вторичной генерализованной инфекции (8,4%).

В восстановительный период могут возникать рецидивы и обострения. Чаще наблюдаются 1–2 повторные волны гиперферментемии, которые связаны с нарушением режима, диеты, обострением сопутствующих заболеваний.

1.4. Кодирование по МКБ-10

B 16.0 — Острый гепатит B с D-агентом (коинфекция) и печёночной комой.

B 16.1 — Острый гепатит B с D-агентом (коинфекция) без печёночной комы.

B 16.2 — Острый гепатит B без D-агента с печёночной комой.

B 16.9 — Острый гепатит B без D-агента и без печёночной комы.

1.5. Классификация

Клиническая классификация «Острого вирусного гепатита В»

По клинической форме:

1. Манифестная:
- A. желтушная: - желтушная цитолитическая (типичная); - желтушная цитолитическая с холестатическим синдромом; - желтушная холестатическая (атипичная); - B. безжелтушная.

2. Бессимптомная: - безжелтушная; - инаппарантная.

По степени тяжести:

1. лёгкая;

2. средняя;

3. тяжёлая;

4. крайне тяжёлая (фульминантная).

По длительности течения:

1. острое циклическое — до 3 мес;

2. острое затяжное (прогредиентное) — 3–6 мес;

3. хроническое — более 6 мес.

Желтушная цитолитическая форма с холестатическим синдромом на фоне выраженного цитолиза (высокой активности аминотрансфераз, диспротеинемии, низкого протромбинового индекса) в разгар желтухи прогрессируют признаки холестаза (зуд кожи, гипербилирубинемия за счёт прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТП, холестерина). У детей она регистрируется реже, чем у взрослых, и главным образом в подростковом периоде.

Желтушная холестатическая ( атипичная ) форма характеризуется наличием симптомов холестаза и нормальными или минимально изменёнными показателями аминотрансфераз.

Безжелтушная форма характеризуется симптомами интоксикации, диспептическими расстройствами. Возможно появление на коже сыпи различного характера и других симптомов, свойственных типичной форме, кроме желтухи. Увеличение печени может быть минимальным, но и гепатомегалия, и гиперферментемия — обязательные симптомы данной формы. Заболевание, как правило, протекает в лёгкой форме, но носит затяжной, прогредиентный характер.

Бессимптомные формы диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах, плановых обследованиях отдельных категорий (доноров, медицинского персонала, работников общественного питания, военнослужащих и других). У больных с субклинической формой выявляется умеренная гиперферментемия. Наблюдается гепатомегалия. При инаппарантной форме клинико-биохимические симптомы отсутствуют. Подтверждением диагноза служат серологические маркёры репликативной активности вируса.

Фульминантный гепатит — это остро развившееся заболевание, проявляется симптомами нарастающей печёночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью, приводящей к развитию печёночной комы. Возникновение этой формы часто связывают с высокой инфицирующей дозой вируса, а также с одновременным действием нескольких вирусов, особенно сочетания HBVи HDV. Продромальный период короткий, 1–2 дня, у грудных детей он может быть не замечен. Начало острое, на фоне гипертермии появляются срыгивания, рвота, нарушается сон, изменяется поведение (вялость сменяется беспокойством и возбуждением), отмечается тремор рук, подбородка, снижается аппетит и нарастает желтуха. Важной характеристикой является развитие коагулопатии, проявляющейся геморрагическим синдромом (сыпью на коже и слизистых, кровоточивостью дёсен и из мест инъекций, рвотой «кофейной гущей»). Объективно определяется тахикардия, приглушённость тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени и её болезненность при пальпации, спленомегалия, тенденция к олигурии. Этот период называется периодом нарастания интоксикации и соответствует прекоме 1 у взрослых. Сознание ребёнка ещё сохранено, но концентрация внимания, фиксация взгляда периодически отсутствуют, может появляться икота. Старшие дети жалуются на появление спонтанных болей в правом подреберье.

Степень желтухи может быть различна — от полного отсутствия до интенсивного окрашивания кожи. Субъективно у маленьких детей она воспринимается менее выраженной, чем истинные нарушения пигментного обмена, подтверждаемые биохимическими показателями.

Высокая активность трансфераз, снижение показателей белка, альбуминов, протромбина и других прокоагулянтов, замедленное СОЭ свидетельствуют о нарастании печёночной недостаточности. Дальнейшее прогрессирование болезни ведёт к развитию осложнений — прекомы, комы 1 и комы 2, проявляющихся нарушением белково-синтетической функции, острой печёночной недостаточностью, печёночной энцефалопатией, портальной гипертензией, отёчно-асцитическим синдромом и ДВС-синдром.

Осложнениями острого ВГВ также могут быть отёк и набухание мозга, кровотечения ЖКТ различного уровня, асептический перитонит, острая почечная недостаточность, острые воспалительные заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы, вторичная генерализованная инфекция.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Для острого ВГВ характерно острое начало с симптомами острого поражения печени с желтухой и без неё, интоксикацией, оно может протекать с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

• Рекомендовано при опросе обращать внимание на выяснение данных эпидемиологического анамнеза. Наличие у больного парентерального анамнеза является опорным признаком при диагностике ВГВ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Критериями диагностики острого ВГВ являются сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес до заболевания, а также данные о половых и бытовых контактах с больными острыми и хроническими формами ВГВ, носителями HBsAg , незащищенных половых контактах, употреблении инъекционных наркотиков. Инкубационный период ВГВ составляет от 8 недель до 6 мес, в среднем 2–3 мес. Длительность его зависит от пути проникновения вируса, дозы инфекта и возраста заболевшего. При массивных гемотрансфузиях он короче.

• Рекомендовано при опросе выяснять данные вакцинального анамнеза: сведения о наличии/отсутствии вакцинации против ВГВ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендовано при внешнем осмотре оценить состояние и цвет кожных покровов, слизистых полости рта и склер, наличие сыпи, геморрагических и других патологических элементов, состояние языка (цвет, влажность и налёт), степень выраженности катаральных симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Прeджелтушный (продромальный) период — 7–14 дней. Основными симптомами и синдромами периода являются: интоксикационный (гриппоподобный), астеновегетативный, катаральный, диспепсический, смешанный (диспепсический + катаральный), артралгический. У детей чаще всего регистрируются интоксикационный, диспепсический и смешанный синдромы, катаральный отмечается в 15–20% случаев, артралгический — несколько реже, преимущественно у подростков. При диспепсическом синдроме могут быть боли в животе различного характера (тупые, разлитые по всему животу, с локализацией в эпигастрии и/или в правом подреберье; острые или приступообразные), имитирующие абдоминальный (ложнохирургический) синдром. Период паренхиматозного гепатита (желтушный) начинается с появлением желтухи и длится от 7–10 дней до 2 мес. С появлением желтухи интоксикация нарастает, усиливается слабость, головные боли, анорексия, чувство «горечи» во рту и «тяжести» в правом подреберье, желтуха может сопровождаться зудом (особенно в ночное время) ¹,²,³,⁵,⁶.

• Рекомендовано детальное обследование органов брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезёнки, болезненность в точках пальпации жёлчного пузыря и поджелудочной железы (т. Кера и Мейо–Робсона). С помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Гепатомегалия может быть выражена слабо или быть единственным клиническим признаком при безжелтушной форме ВГВ. При типичной желтушной форме увеличение размеров печени и её плотности максимально в желтушный период. Чем меньше ребёнок, тем чаще регистрируется спленомегалия. Степень выраженности гепатомегалии и спленомегалии коррелирует со степенью тяжести болезни. Нередко в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими ⁴,⁵,⁶,⁷,⁸.

• Рекомендовано обратить внимание на выраженность окраски мочи и кала.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. У детей потемнение мочи и «пятнистый», а затем ахоличный стул появляются за 2–3 дня до начала желтухи. При лёгких вариантах болезнь может начинаться сразу с потемнения мочи и желтухи. Появление «пёстрого» кала после обесцвеченного указывает на восстановление желчеотделения и соответствует кризису болезни, далее отмечается обратное развитие всех симптомов.

• Рекомендовано исследовать состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Нередко в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими ¹,²,³,⁵,⁶.

2.3. Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования с исследованием биохимических и гематологических показателей позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести; этиологическая верификация гепатита осуществляется только серологическими и молекулярно-генетическими методами.

• Рекомендовано провести биохимический анализ cопределением показателей крови (АлТ, АсТ, билирубина и его фракций, ЩФ, ГГТП, холестерина).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рекомендовано провести общий анализ мочи (ОАМ) с определением жёлчных пигментов (уробилина и уробилиногена).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. Выявление повышенного уровня АлТ и АсТ в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов и с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз острого гепатита. Для острой фазы болезни характерно превалирование АлТ над АсТ. Коэффициент де Ритиса (соотношение АсТ:АлТ) при остром ВГА < 0,7, а при хронических гепатитах его значения >1,0. В течение всей болезни, а также в периоде реконвалесценции необходим динамический контроль АлТ и АсТ. Нормализация этих показателей указывает на выздоровление, однако полное восстановление печени длится до 6 мес.

Наличие в моче уробилина и жёлчных пигментов характерно для начала желтушного периода гепатита и указывает на первые признаки нарушения пигментного обмена и внутрипечёночного холестаза. Безусловным подтверждением дальнейшего нарушения билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) и холестаза являются нарастание уровней общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, ЩФ, ГГТП и холестерина.

• Рекомендовано исследование коагулограммы (фибриногена, ПТИ, МНО).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рекомендовано исследование протеинограммы (общего белка, белковых фракций).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. Данные протеинограммы и коагулограммы необходимы для оценки степени тяжести заболевания. Снижение уровня общего белка, альбумина, фибриногена и ПТИ-показателей указывает на нарушение белково-синтетической функции печени (признаки гепатоцеллюлярной недостаточности) и возможность развития ДВС-синдрома, который сопровождается фазовыми изменениями в свёртывающей системе крови. Значительное повышение концентрации общего белка, β- и γ - глобулинов указывает на развитие мезинхимально-воспалительного синдрома и активацию аутоиммунных процессов. ²,⁴,⁵,¹⁵,¹⁶.

• Рекомендовано проведение серологических исследований определения антител и антигенов HBV методом ИФА или ХЛИА с целью установления этиологии гепатита (HBcAg, Анти-НВс IgM, IgG, HBsAg, HBeAg, Анти-HBe, Анти-HBs).

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии. Лишь выявление специфических маркёров HBV является абсолютным этиологическим подтверждением диагноза ВГВ. Anti - HBs начинают циркулировать в крови в период реконвалесценции после прекращения HBs -антигенами и свидетельствуют о санации организма от вируса. Также они выявляются после вакцинации против ВГВ. Для исключения коинфекции HDV необходимо проведение обследование по вирусному гепатиту D . Следует учитывать, что в некоторых случаях HbsAg может отсутствовать, а при инфицировании мутантным штаммом не определяется HВеAg , поэтому целесообразно определять сразу несколько маркёров ²,⁴,⁵,¹⁵,¹⁶.

• Рекомендовано проведение молекулярно-генетических методов исследования для определения ДНК-HВV методом ПЦР с целью установления этиологии гепатита.

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии. ДНК - HBV — показатель репликации вируса и может быть обнаружена в инкубационный, желтушный периоды, а также в более поздние сроки (при обострении, прогредиентном, затяжном и хроническом течении) заболевания ²,⁴,⁵,¹⁵,¹⁶.

• Рекомендовано проведение общего анализа крови (ОАК).

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. В ОАК крови при лёгкой и средней степени тяжести ВГВ выявляется лейкопения или тенденция к ней, лимфоцитоз, а при тяжёлой степени тяжести лейкопения сменяется лейкоцитозом со сдвигом влево, регистрируется замедленная СОЭ, тромбоцитопения.

• Рекомендовано определение антител класса IgM, Gметодом ИФА, РНГА в сыворотке крови и антигенов в кале методом ПЦР к иерсиниям и псевдотуберкулёзу, а также антител класса IgM, Gметодом ИФА и ДНК герпесвирусов (EBV, CMV, HSV 1, 2, 6-го типа) в ПЦР.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Повышение концентрации,IgA, IgG, IgM указывает на острофазный процесс и развитие мезинхимально-воспалительного синдрома. При длительной лихорадке, выраженной дисфункции кишечника, сыпи и негладком течении болезни необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, протекающими с гиперферментемией, гепатомегалией и желтухой.

• Рекомендовано определение спектра аутоантител ядерных к гладким мышцам, митохондриям, растворимому печёночному липопротеиду, митохондриям печени и почек (ANA, AMA, ASMA, SLP, LKM, ANCA) ⁴,⁵,⁶,¹⁵,¹⁶,¹⁸.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Обнаружение специфических аутоантител следует проводить при тяжёлом негладком течении болезни для дифференциальной диагностики с аутоиммунным гепатитом, в том числе манифестирующим в исходе ВГВ.

Критерии оценки стадии заболевания по результатам серологической диагностики представлены в приложении Г1.

Критерии лабораторного подтверждения диагноза представлены в приложении Г2.

Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики представлены в приложении Г3.

2.4. Инструментальная диагностика

• Рекомендовано всем больным проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. При ультразвуковом исследовании брюшной полости проводится уточнение размеров и структуры печени, селезёнки, поджелудочной железы, лимфатических узлов, наличие или отсутствие выпота ¹,²,³,⁵,⁶.

• Рекомендовано проведение компьютерной или магнитно-ядерной томографии брюшной полости при выявлении противоречивых данных по данным УЗИ органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезёнке или неопределёнными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ, требуют углублённого инструментального обследования.

• Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Боли в животе могут появиться в остром периоде при тяжёлой степени болезни на фоне развития ДВС-синдрома и обусловлены эрозиями, кровоизлияниями на слизистую желудка, дистального отдела пищевода и кишечника.

• Рекомендовано проведение электрокардиографии у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Для больных в остром периоде ВГВ характерной является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы характерным является изменение ритмов сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца.

• Рекомендовано проведение эластографии печени при выявлении выраженных структурных изменений, выявленных методом УЗИ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. У больных острым ВГВ наличие другой патологии печени может быть причиной развития фиброза/цирроза печени и повлиять на течение острого гепатита, а также потребовать изменения лечения. Данное исследование позволит уточнить наличие или отсутствие фиброза печени, степень его выраженности и необходимость коррекции терапии. Кроме того, наличие фибротических изменений в печени может свидетельствовать о хроническом течении заболевания (обострении ХГВ) ⁴,⁵,⁶,⁸,¹⁹.

Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при остром вирусном гепатите В не определены.

2.5. Иная диагностика

При остром ВГВ не проводится.

2.6. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ВГВ проводится с заболеваниями, которые проявляются сходными синдромами в преджелтушный и желтушный периоды.

• Рекомендовано в преджелтушный период проводить дифференциальный диагноз ВГВ при наличии катарального синдрома с ОРВИ, ОКИ, инфекционным мононуклеозом, при наличии диспепсического — с ОКИ вирусной и бактериальной этиологии (ротавирусной, энтеровирусной, сальмонеллёзом и др.), а при наличии выраженного абдоминального синдрома — с пищевыми токсикоинфекциями, псевдотуберкулёзом, острым гастритом, аппендицитом, панкреатитом, холециститом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. При респираторных заболеваниях катаральные явления более выражены и длительны, сочетаются с резкой головной болью, болями в глазных яблоках, миалгией, гиперемией. Инфекционный мононуклеоз сопровождается выраженным тонзиллитом, полилимфаденитом, лейкоцитозом, лимфоцитозом, атипичными мононуклеарами и повышением СОЭ.

Для кишечных инфекций характерны длительно сохраняющийся диспепсический синдром и патологические примеси в кале, для псевдотуберкулёза — стойкая лихорадка, сыпи, полилимфаденит. Решающими в диагностике являются данные серологического и бактериологического обследования.

Хирургические заболевания чаще протекают с более чёткой болевой локализацией, симптомами раздражения брюшины, болезненностью точек проекции жёлчного пузыря, поджелудочной железы и значительными изменениями гемограммы, свидетельствующими о наличии воспалительного процесса ²,³,⁵,⁶,⁷,¹⁰.

• Рекомендовано в желтушный период дифференциальный диагноз ВГВ проводить со всеми видами желтух (надпечёночными, печёночными и подпечёночными), основываясь на опорных клинико-лабораторных данных.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. Надпечёночные желтухи (конъюгационные, гемолитические при АВ0-, Rh -несовместимости, анемия Минковского–Шоффара, талассемия) — опорные диагностические признаки спленомегалия (более выражена, чем гепатомегалия), гипербилирубинемия за счёт непрямой фракции, отсутствие уробилинемии и ахолии, в ОАК анемия, ретикулоцитоз, прямая реакция Кумбса. Возможны нарушения структуры эритроцитов. Во многих случаях есть указания на наследственный фактор. Пигментные гепатозы также протекают с желтухой, преимущественно за счёт повышения уровня непрямой фракции билирубина (синдром Криглера–Найяра, Жильбера) либо обеих фракций (Ротора и Дабина–Джонсона) без существенного нарастания трансфераз, но обусловлены они дефектом (мутацией) внутрипечёночных ферментов, участвующих в процессе глюкуронизации. При гепатозах рекомендовано обследование экскреторной функции печени и/или генетического подтверждения диагноза.

Печёночные, или паренхиматозные, желтухи (при инфекционных, в том числе герпесвирусных, паразитарных, глистных заболеваниях, токсических, лекарственных и аутоиммунных поражениях печени) — опорные симптомы, кроме цитолиза, симптомы поражения других органов и систем, выраженные изменениями гемограммы, положительные результаты специфических серологических, бактериологических и вирусологических показателей. Воспалительные заболевания органов брюшной полости (гастрит, холецистит, панкреатит) также могут сопровождаться реактивным гепатитом с высоким уровнем трансфераз, но ведущими признаками будут симптомы острого живота, лейкоцитоз со сдвигом влево и высокое СОЭ. Также дифференциальная диагностика проводится с вирусными гепатитами А и С ( __приложение Г4__ ) и с поражениями печени, обусловленными болезнями обмена (болезнь Вильсона–Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина, гликогенозы, миопатии) и другими наследственными заболеваниями;

Подпечёночные желтухи (обусловлены различными опухолями, кистами, аномалиями развития) — опорными симптомами являются симптомы холестаза — интенсивная желтуха, зуд, лихорадка, высокий уровень прямого билирубина, ЩФ, ГГТП при нормальном или умеренном повышении АлТ, АсТ. В постановке диагноза решающими являются результаты инструментального обследования (УЗИ, КТ, МРТ), а в ряде случаев данные диагностической пункции печени ²,⁴,⁵,⁶,¹⁶,¹⁸.

3. Лечение

Лечение острого ВГВ необходимо проводить всем больным в условиях стационара из-за возможности развития тяжёлых форм и осложнений, высокой частоты хронического течения в детском возрасте, а также сложности проведения исследований в амбулаторных условиях.

Принципы лечения больных с острым ВГВ предусматривают одновременное решение нескольких задач:

• купирование острых приступов болезни и предупреждение развития ближайших патологических процессов (обострений, осложнений);
• предупреждение формирования остаточных явлений и рецидивирующего течения, рецидивирующего и хронического течения.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

• вариант начального периода заболевания;
• тяжесть заболевания;
• возраст больного;
• наличие и характер осложнений;
• доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи.

3.1. Консервативное лечение

Методы лечения

Терапия больных острым ВГВ является комплексной и включает:

• режим — охранительный (постельный, полупостельный);
• диету — щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру;
• методы медикаментозного лечения (патогенетическая, этиотропная, симптоматическая).

Патогенетическая терапия

• Рекомендовано всем больным ВГВ проведение дезинтоксикационной терапии с использованием препаратов различных лекарственных групп, выбор препаратов и объём данной терапии зависят от степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. Лёгкая степень тяжести — пероральная дезинтоксикация в объёме 1–2 л/сутки жидкости в виде некрепко заваренного чая с мёдом, вареньем, отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод, применение энтеросорбентов (активированный уголь** 1–3 г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидpолизный** 0,5–0,7 г 1–2 раза в сутки); средняя степень тяжести — инфузионно-дезинтоксикационная терапия в объёме физиологической потребности с использованием внутривенно капельно кристаллоидных растворов (5% декстрозы**, 1,5% меглюмина натрия сукцината**, 0,9% натрия хлорида**) в дозе 10 мл/кг, а также растворов электролитов (калия хлорид, кальция хлорид), способствующих восстановлению гомеостаза, длительность курса 5–7 дней; тяжёлая степень тяжести — усиление дезинтоксикационной терапии путём увеличения объёма вводимой жидкости до 15–20 мл/кг/сутки, трёхкратного введения энтеросорбентов, а также введение 10% раствора альбумина**, свежезамороженной плазмы** крови, направленное также и на улучшение белково-синтетической функции печени ²,³,⁵,⁸. При лечении ВГВ следует соблюдать принцип разумной достаточности терапии. У пациентов с увеличенным уровнем глюкозы в крови рекомендовано введение раствора 1,5% меглюмина натрия сукцината, 0,9% натрия хлорида, Рингера. Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отёков лёгких, мозга, асцита ⁴,⁵,⁶,¹²,¹⁵.

• Рекомендовано при отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии назначение глюкокортикостероидов в эквивалентных преднизолону дозах** — 3–6 мг/кг парентерально. Терапия проводится 2–3 суток. В случае её неэффективности используют экстракорпоральную детоксикацию (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. При остром ВГВ возможно развитие острой печёночной недостаточности и печёночной комы. Пациенты с данными признаками подлежат лечению в условиях отделения реанимационно-интенсивной терапии, которое должно быть начато своевременно и проводиться в соответствии со стандартами по интенсивной терапии инфекционных больных. В коматозном состоянии для улучшения воздухопроходимости показано использование аппарата искусственного дыхания. Купирование психомоторного возбуждения седативными препаратами: оксибутират натрия** 100мг/кг в/м или в/в в 30–50,0 мл раствора 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом** 10–20 мг внутримышечно 2–3 раза в сутки. При развитии геморрагического синдрома показано использование ингибиторов протеаз и фибринолиза: 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты** по 250 мг два раза в сутки, этамзилат** 250 мг/сутки; апротинин** (расчёт доз согласно инструкции препарата), введение каждые 3–4 часа. Купирование гипокалиемического алколоза проводят внутривенным капельным введением препаратов калия (до 6 г калия хлорида/сутки при отсутствии энтерального поступления) ²,⁴,⁵,⁷,¹⁵.

• Рекомендовано всем больным ВГВ проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров, борьбу с дисфункцией). В зависимости от клинической симптоматики используются как препараты, стимулирующие моторику ЖКТ, слабительные (домперидон** 10–15 мг 2 раза в сутки внутрь, метоклопрамид** детям 2–6 лет в дозе 0,5–1 мг/кг/сут, старше 6 лет 5–10 мг 1–3 раза в сутки внутримышечно, лактулоза**10–30 мл/сутки внутрь), так и энтеросорбенты (активированный уголь** 1–3 г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** 0,5–0,7 г 1–2 раза в сутки). Длительность курса 3–5 дней ²,³,⁷,⁸.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. При лечении больных с ВГВ необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника, доза лактулозы и других слабительных должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный.

• Рекомендовано больным ВГВ проведение терапии, направленной на нормализацию функции желчеобразования и желчевыведения с использованием холеспазмолитиков, холекинетиков и холеретиков внутрь (дротаверин** 10–20 мг в зависимости от возраста 1–2 раза в сутки, папаверин** 5–20 мг в зависимости от возраста 2–3 раза в сутки, артишока листьев экстракт** 0,2 г 3 раза в сутки, урсодезоксихолевая кислота** 10 мг/кг/сут 1 раз в сутки, а также другие комбинированные препараты). Длительность курса 2–3 недели_._

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. В начальный период болезни, особенно при выраженном синдроме желтухи, лечение следует начинать с холеспазмолитиков, холекинетиков и препаратов, увеличивающих объём жёлчи за счёт водного компонента (гидрохолеретиков). Приём холеретиков, в том числе и растительных, не показан при выраженной холурии и ахолии, их назначение следует делать после начинающейся экскреции жёлчи, т.е. после появления «пёстрого стула» и осветления мочи. Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии и симптомах холестаза должна быть комплексной и включать препараты жёлчных кислот в сочетании с антигипоксантами и сорбентами. Длительность курса урсодезоксизолевой кислоты при выраженном холестатическом компоненте может достигать 2–3 мес ²,⁴,⁵,⁷,¹⁵.

Рекомендовано больным ВГВ проведение метаболической терапии, направленной на улучшение тканевого обмена, стабилизацию клеточных мембран и снижение цитолиза гепатоцитов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. С антиоксидантной, антицитолитической и мембраностабилизирующей целью могут быть использованы различные гепатопротекторы и антигипоксанты (инозин** 200 мг внутривенно капельно 1 раз в день, курс 5–7 дней, глицирризиновая кислота + фосфолипиды** детям старше 12 лет 1 тб 2–3 раза в сутки, витамин Е 200 мг 2 раза в сутки, тиоктовая кислота** детям старше 6 лет 12–24 мг 2–3 раза в сутки, а также растительные гепатопротекторы (экстракт плодов расторопши пятнисной** 0,2 г 2–3 раза в сутки, экстракт листьев артишока 0,2 г 2–3 раза в сутки).

Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3–4 недели. Однако применение препаратов этой группы (кроме аденометионина) в ряде случаев может усиливать симптомы холестаза, и их целесообразно назначать на спаде желтухи, при показателях билирубина, близких к норме ²,⁴,⁵,⁷,¹⁵.

Рекомендовано при наличии симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментов (панкреатин** 0,2–0,3 г внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10–15 дней), а в период начальной реконвалесценции всем больным ВГА показаны пробиотики (бифидобактерии бифидум** 5 доз 3 раза в день, а также другие препараты, продуцирующие молочную кислоту, длительность курса 2–3 недели).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Рекомендовано больным ВГВ назначение витаминов. Потребность в них должна обеспечиваться за счёт как натуральных пищевых продуктов, так и дополнительного назначения поливитаминных препаратов 3 раза в день после еды. Для парентерального введения могут использоваться аскорбиновая кислота, витамины группы В, препараты никотиновой кислоты.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Использование витаминов А и Е возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза.

При присоединении инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.) рекомендована антибактериальная терапия цефалоспоринами (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 500 мг 2 раза в сутки) или метронидазолом** 250 мг 2 раза в сутки внутримышечно. Длительность курса 10–14 дней. При развитии печёночной недостаточности с профилактической целью антибактериальных осложнений оптимальным является назначение рифаксимина** внутрь детям до 12 лет 20–30 мг/кг/сутки, старше 12 лет 10–15 мг/кг/сутки, 2–3 раза в сутки, длительность курса 7–10 дней.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. При выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии практически всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перихолецистита), требующие антибактериальной терапии. Предпочтительным является назначение метронидазола** ²,³,⁵,⁷,⁸,¹⁰.

При развитии асцита рекомендовано применение диуретиков (фуросемид** детям в начальной разовой дозе 1–2 мг/кг, максимальная 6 мг/кг в 2–3 приёма, взрослым 25–50 мг разово начальная, до 600 мг макс. разово, 1–3 р/сут; спиронолактон** детям 3 мг/кг/сут, взрослым 25–200 мг/сут 1–2 р/д, дозировка подбирается индивидуально) и назначение бессолевой диеты.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. В случае развития напряжённого асцита рекомендовано проведение лапароцентеза.

Этиотропная терапия

Рекомендовано проведение этиотропной терапии больным с признаками неблагоприятного течения и угрозой формирования хронического процесса препаратом ламивудин** в дозе 3 мг/кг (но не более 100 мг/сутки). Длительность курса от 2 до 6 мес.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. Проведение этиотропной терапии целесообразно в случае тяжёлого и затяжного течения заболевания у пациентов с иммунокомпроментированным анамнезом при безжелтушных формах болезни с длительным цитолитическим синдромом и НВе-антигенемией более 4 недель. Но уровень АлТ не должен превышать 5–6 норм. Курс лечения составляет в среднем 20 недель, но может быть сокращён или продолжен по назначению врача. Поскольку в ходе лечения может происходить мутация вируса с формированием резистентности к препарату, то целесообразно ламивудин комбинировать с иммуномодулятором меглюмина акридонацетатом** ⁴,⁵,⁶,⁹,¹¹,¹⁵,²⁰,²¹,²².

Симптоматическая терапия

Рекомендовано при выраженной лихорадке применение жаропонижающих средств — ибупрофена**, парацетамола** в дозе 0,2–0,25 г 2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Рекомендовано при развитии любых аллергических проявлений назначение десенсибилизирующих средств — кальция глюконат** 2 г 3 раза в сутки, дифенгидрамин** 5–15 мг 2 раза в сутки, цетиризин** 2,5–10 мг 1–2 раза в сутки, лоратадин** 5–10 мг 1 раз в сутки. Длительность курса 7–10 дней.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия

Рекомендовано, учитывая развитие выраженного постинфекционного астенического синдрома, вторичного иммунодефицита, назначение иммунокорригирующей терапии, направленной на активацию Т-клеточного иммунитета и активацию интерфероногенеза, — аскорбиновой кислоты**, меглюмина акридонацетата** детям старше 4 лет в дозе 6–10 мг/кг внутримышечно №5–10 с интервалом между инъекциями 24–48 часов с дальнейшим продолжением приёма таблетированного препарата с интервалом 48–72 часа и длительностью курса до 1,5–2 мес, тилорона** детям старше 7 лет в дозе 0,06 г внутрь 1 раз в день с интервалом 24–48 часов №5.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Назначение иммуномодулирующих препаратов целесообразно при затянувшемся синдроме цитолиза и выявлении выраженных нарушений иммунограммы, в том числе и Т-клеточного дефицита ⁵,⁶,¹⁰,¹³.

3.2. Хирургическое лечение

В случае развития напряжённого асцита рекомендовано проведение лапароцентеза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. В более лёгких случаях при ненапряжённом асците ограничиваются консервативной терапией.

3.3. Иное лечение

В случае тяжёлого течения ВГВ и неэффективности консервативных мероприятий рекомендовано использование экстракорпоральных методов детоксикации — плазмафереза, плазмообмена, каскадной плазмафильтрации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Показаниями к экстракорпоральным методам является выраженный холестаз (уровень билирубина более 300 мкмоль/л, упорный зуд кожи), наличие признаков печёночной энцефалопатии с явлениями начинающегося отёка мозга и судорожным синдромом. Противопоказаниями к гемодиализу являются выраженное нарушение гемокоагуляции и ДВС-синдром. Как правило, проводится 3–4 сеанса, за один сеанс проводится замена 1–1,5 (не более двух) объёмов циркулирующей плазмы крови. В качестве заменителей используются донорская плазма, раствор альбумина и другие плазмозамещающие препараты.

В периоде реконвалесценции ВГВ при развитии осложнений или обострений со стороны желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей могут быть использованы методы немедикаментозной терапии, к которым относятся диетотерапия, бальнеотерапия, лечебная физкультура. У больных с нарушениями гепатобилиарной системы широко применяются методы физиотерапии. В частности, метод, основанный на сочетанном применении грязевых аппликаций на ограниченную рецепторную зону (область правого подреберья) и электропунктуры, лазерная и дециметроволновая терапия. Учитывая универсальность физиотерапевтических методов, при реабилитации пациентов с острым ВГВ могут использоваться методы физиотерапевтического и иммунокорригирующего воздействия — импульсное инфракрасное лазерное излучение в ауторезонансном режиме.

4. Реабилитация

4.1. Реабилитация

Реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции.

• Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации.

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендуется адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. Важна постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия.

• Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. Необходимо учитывать скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

Пациент выписывается из стационара при полном исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени, нормализации пигментного обмена и нормализации или значительном снижении активности трансфераз. При лёгком течении заболевания это происходит в среднем на 10–15-й день, при среднетяжёлом — на 15–20-й день, при тяжёлом — на 25–30-й день. Сроки полного выздоровления и допуска в детские учреждения и школу устанавливаются врачом в каждом случае индивидуально, с учётом динамики клинико-лабораторных показателей, наличия/отсутствия осложнений и сопутствующих соматических заболеваний.

4.2. Диспансерное наблюдение

• Рекомендовано незамедлительное диспансерное обследование пациента в условиях поликлиники по месту жительства при наличии у него жалоб на состояние здоровья.

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств 2a)

• Рекомендовано при отсутствии жалоб пациента проводить диспансерное обследование в условиях поликлиники врачом-инфекционистом (при его отсутствии — участковым педиатром) через 1, 3 и 6 мес после выписки из стационара (клинического выздоровления).

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств 2a)

• Рекомендовано через 1, 3 и 6 мес после выписки пациента из стационара проводить контроль биохимического анализа крови с определением уровня АлТ, АсТ, билирубина, ЩФ, а при затяжной гиперферментемии — общего белка и альбумина.

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств 2a)

• Рекомендовано через 1, 3 и 6 мес после выписки пациента из стационара проводить серологическое обследование крови на HBsAg, анти-HBs.

Уровень убедительности рекомендаций B ( уровень достоверности доказательств 2a )

Комментарии. При негладком, затяжном течении болезни и при сохранении при выписке в крови пациента ДНК HBV и HBeAg проводится контроль данных маркёров амбулаторно (не реже 1 раза в 6 мес) до установления диагноза ХГВ.

• Рекомендовано через 1, 3 и 6 мес после выписки пациента из стационара проводить лабораторное исследование ОАК, ОАМ.

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств 2a)

• Рекомендовано в случаях ациклического и затяжного течения проводить контрольное ультразвуковое исследование печени.

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств 2a)

• Рекомендовано в случаях ациклического и затяжного течения сроки диспансерного наблюдения определять индивидуально.

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств 2a)

Рекомендовано проведение профилактических прививок не ранее чем через 1 мес от момента выздоровления, разрешение занятий спортом — через 3–6 мес.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2a)

При отсутствии жалоб и изменений со стороны внутренних органов по истечении срока диспансерного наблюдения пациенты снимаются с учёта, но не ранее чем через 6 мес от момента выздоровления. В приложении Г5 представлены частота, длительность и объём исследований при диспансеризации больных, перенёсших острый ВГВ.

Для диагностики осложнений и рецидивов ВГВ в ряде случаев требуется применение целенаправленных диагностических лабораторных и инструментальных методов, консультации специалистов. Поэтому целесообразно к диагностическому и лечебному процессу привлекать врачей и диагностические службы специализированных отделений стационаров с целью проведения компьютерной томографии печени, эозофагодуоденоскопии для выявления различных поражений ЖКТ, печени и ЖВП и их лечения.

5. Профилактика

Профилактика ВГВ осуществляется в соответствии с СанПиН 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В».

Больного изолируют в условиях стационара в отдельном боксе или с пациентами, имеющими аналогичную нозологию, до полного клинического выздоровления (в среднем на 3–4 недели). После клинического выздоровления ребёнок допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений.

Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц в очаге не организовываются, однако проводится заключительная дезинфекция после госпитализации больного, осмотр контактных с определением АлТ, HBsAg, анти-HBs с дальнейшим медицинским наблюдением в течение 6 мес. Осмотр врача и контроль АлТ, HBsAg, анти-HBs — 1 раз в 2 мес. Лица, у которых анти-HBs выявлены в защитном титре при первом обследовании, дальнейшему наблюдению не подлежат (паст-инфекция ВГВ либо вакцинированные против ВГВ).

• Рекомендовано специфическую профилактику проводить путём вакцинации против ВГВ лиц, ранее не привитых или с неизвестным прививочным анамнезом.

Комментарии. Вакцинация населения против ВГВ проводится в соответствии с национальным календарём профилактических прививок, календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям и инструкциями по применению медицинских иммунобиологических препаратов (Приказ МЗ РФ №125-н от 21.03.2014 г. «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Исход заболевания благоприятен, в большинстве случаев оно имеет гладкое, циклическое течение и заканчивается выздоровлением. Однако в части случаев возможно формирование хронического гепатита. Выписка из стационара проводится, как правило, через 25–30 дней от начала болезни. При этом допускается умеренная гиперферментемия, гепатомегалия, сохранение в крови HBsAg. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.

Критериями выздоровления являются:

• отсутствие интоксикации;
• нормализация уровня аминотрансаминаз (АлТ, АсТ) и билирубина;
• нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селезёнки;
• отсутствие в крови ДНК и антигенов HBV;
• появление в крови анти-HBs.

Возможные исходы острого ВГВ и их характеристика представлены в приложении Г6.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы

Клинические рекомендации «Острый вирусный гепатит В у детей» разработаны сотрудниками ФГБУ НИИДИ ФМБА России.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

— поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

— доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, ClinicalkeyELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— консенсус экспертов;

— оценка значимости в соответствии с уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• врач-инфекционист;
• врач-педиатр;
• врач анестезиолог-реаниматолог;
• врач-бактериолог;
• врач-вирусолог;
• врач-дезинфектолог;
• врач здравпункта;
• врач клинической лабораторной диагностики;
• врач клинический фармаколог;
• врач-лаборант;
• врач-невролог;
• врач общей практики (семейный врач);
• врач-паразитолог;
• врач-педиатр городской (районный);
• врач-педиатр участковый;
• врач по медицинской профилактике;
• врач по медицинской реабилитации;
• врач приёмного отделения;
• врач-терапевт;
• врач-терапевт подростковый;
• врач-терапевт участковый;
• врач-эпидемиолог.

Клинические рекомендации «Острый вирусный гепатит B у детей» предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

Клинические рекомендации «Острый вирусный гепатит B у детей» разработаны для решения следующих задач: - проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации; - установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных острым ВГB; - унификация разработок базовых программ ОМС и оптимизация медицинской помощи детям больным острым ВГB; - обеспечение оптимальных объёмов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации; - разработка стандартов медицинской помощи и обоснование затрат на её оказание; - обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям; - проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию; - выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного; - защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points, GPPs):

v. Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

vi. Уровни убедительности рекомендаций (A–D), уровни достоверности доказательств (1++, 1+, 1–, 2++, 2+, 2–, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) — приводятся при изложении текста рекомендаций.

Порядок обновления клинических рекомендаций

Мониторинг клинических рекомендаций (анализ использования клинических рекомендаций, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в клинические рекомендации осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление последней версии клинических рекомендаций осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 года.

Система ведения клинических рекомендаций предусматривает взаимодействие Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями.

Экспертизу клинических рекомендаций проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке рекомендаций. Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения клинических рекомендаций.

В экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя, отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта клинических рекомендаций.

По результатам экспертизы рабочая группа составляет сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме (табл. 4), оформляет окончательную редакцию рекомендаций, организует обсуждение и вносит на утверждение профессиональной медицинской ассоциации.

Таблица 1. Форма оформления сводной таблицы предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований

Приложение А3. Связанные документы

Область применения

Протокол ведения детей, больных острым ВГА, предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

Нормативные ссылки

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. №541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства Российской Федерации. — 2011. — №48. — Ст. 6724.

Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. №521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями».

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

Приказ Минздрава России №408 от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

Санитарно-эпидемиологические правила МЗ РФ 2000 г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».

Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В».

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №125н от 21.03.2014 г. «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №125н от 21.03.2014 г. «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 г. №801н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусном гепатите В лёгкой степени тяжести» (зарегистрировано в Минюсте РФ 15.02.2013 №27135).

Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 г. №1367н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите В средней степени тяжести» (зарегистрировано в Министерстве РФ 01.02.2013 №26778).

КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/886).

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Острый вирусный гепатит B (ВГВ) — инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита B(HBV). Вирус устойчив во внешней среде и сохраняется при комнатной температуре в течение 3 месяцев, при замораживании — до 20 лет, при прогревании до 60 °С — 4 часа, не чувствителен к УФО, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ.

По данным ВОЗ, около 2 млрд человек в мире инфицировано HBV, у более 400 млн человек имеет место хроническое течение инфекции и более 600 тыс. человек ежегодно умирает от осложнений ВГВ. Клинические проявления ВГВ разнообразны — от малосимптомных и бессимптомных форм болезни до тяжёлых случаев, нередко заканчивающихся формированием хронического гепатита В, цирроза печени и гепатокарциномой со смертельным исходом.

Источником заражения является больной человек или носитель этого вируса. Большинство инфицированных лиц, являющихся постоянным резервуаром вируса, не подозревают, что они больны и поэтому не соблюдают никаких мер предосторожности.

Путь заражения парентеральный (при попадании инфицированной вирусом крови в кровь заболевшего). Это может произойти в медицинских учреждениях при переливании крови, плазмы, при использовании инфицированного (плохо обработанного) медицинского инструментария во время обследования, лечения у стоматолога и других медицинских манипуляциях. В настоящее время наиболее распространён немедицинский парентеральный путь — инфицирование при внутривенном введении наркотических веществ. Но возможны и другие пути передачи инфекции в быту — гемоконтактный (через зубные щётки, расчёски, бритвенные и другие парикмахерские и косметические инструменты, при пирсинге и татуаже), а также половой и перинатальный от больной матери ребёнку (во время родов, реже при уходе за новорождённым и чрезвычайно редко внутриутробно).

Инкубационный период при ВГВ от нескольких недель до 6 мес. Наиболее ярким симптомом заболевания является желтуха — желтушное прокрашивание кожи, склер, слизистых полости рта. Однако этот симптом встречается не всегда, поэтому надо обращать внимание на другие наиболее часто встречающиеся признаки гепатита — недомогание, слабость, снижение аппетита, состояние дискомфорта, тошноту, боли в животе, иногда в правом подреберье. Начало болезни может сопровождаться подъёмом температуры и сыпью различного характера. При осмотре больного врач может выявить увеличение печени и селезёнки. Но все эти клинические симптомы не специфичны и встречаются при многих заболеваниях. Однако, учитывая эпидемиологические данные о контактах и рисках инфицирования, выявленные жалобы и клинические проявления, ВГВ должен быть заподозрен. Окончательное подтверждение диагноза возможно только при проведении лабораторных методов обследования. Скрининговым методом подтверждения диагноза является обнаружение поверхностного антигена — HBsAg. Но при этом заболевании в сыворотке крови могут обнаруживаться до 7 различных маркёров. Их количество и сочетание могут быть различные и зависят от стадии и исхода ВГВ. Знание этих данных очень важно не только для установления окончательного диагноза, но и для ведения больного, выбора тактики терапии и дальнейшей его реабилитации. Больной должен быть обследован на все эти маркёры и пройти ультразвуковое исследование брюшной полости, а при наличии показаний и другие исследования (эозофагофиброгастроскопию, эластографию печени, КТ/МРТ печени). Поэтому ребёнок с подозрением или впервые установленным в амбулаторных условиях диагнозом ВГВ нуждается в госпитализации. В стационаре он получает лечение, и определяется дальнейшая тактика ведения. Выписка из стационара проводится, как правило, через 15–25 дней от начала болезни. При этом допускается сохранение в крови HBsAg. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.

Исход заболевания благоприятен, в большинстве случаев оно заканчивается выздоровлением. Однако возможно формирование хронического гепатита, особенно у детей раннего возраста при безжелтушных формах болезни. Поэтому больным, перенёсшим ВГВ, обязательно соблюдение режима, диеты (стол 5) и диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев с клиническим и лабораторным обследованием крови через 1, 3 и 6 мес. В случаях затяжного течения болезни сроки диспансерного наблюдения определяются индивидуально. Проведение профилактических прививок разрешается не ранее чем через 1 мес от момента выздоровления, занятия спортом — через 3–6 мес.

Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц в очаге не организовываются, но проводится заключительная дезинфекция после госпитализации больного, осмотр контактных с определением АлТ, HBsAg, анти-HBsс дальнейшим медицинским наблюдением в течение 6 мес. Осмотр врача и контроль АлТ, HBsAgанти-НВs — 1 раз в 2 мес. Лица, у которых анти-НВs выявлены в защитном титре при первом обследовании, дальнейшему наблюдению не подлежат (паст-инфекция ВГВ либо вакцинированные против ВГВ). Остальным контактным не привитым ранее или с неизвестными данными о прививках проводится специфическая профилактика — вакцинации против ВГВ по схеме 0–1–2–12 мес.

Аналогичная схема 0–1–2–12 мес используется при экстренной профилактике в случаях профессиональной угрозы заражения (повреждение кожи инфицированным медицинским инструментарием).

Активная иммунизация — это радикальное решение проблемы профилактики ВГВ, дельта-гепатита и гепатокарциномы. Вакцинация против ВГВ включена в национальный календарь прививок и проводится всем детям с рождения 3-кратно (в род. доме в 1-й день жизни, в 1 и 6 мес), а детям, ранее не привитым против ВГВ, по схеме 0–1–6 мес. Детям, рождённым от матерей, больных хроническим гепатитом В или носителей HBsAg, вакцинация проводится 4-кратно по схеме 0–1–2–12 мес. При рождении такому ребёнку одновременно с введением дозы вакцины против ВГВ рекомендовано введение специфического иммуноглобулина IgG(антигеп внутримышечно или неогепатект внутривенно).

В случае планирования операции пациентам, не привитым против ВГВ, рекомендовано схема 0–7–28 дней, а далее через 12 мес. Больным, находящимся на гемодиализе, и онкологическим больным прививки проводят по схеме 0–1–2–6 удвоенными дозами вакцины. Вакцинация обеспечивает защиту от ВГВ 7–10 лет и более.

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Приложение Г1. Серологические маркёры при остром вирусном гепатите В

Приложение Г2. Критерии лабораторного подтверждения диагноза острого вирусного гепатита В

Примечание: * — оценка силы рекомендаций в соответствии с уровнями убедительности рекомендаций (приложение А2).

Приложение Г3. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики

Приложение Г4. Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов А, В, С

Приложение Г 5. Частота, длительность и объём проводимых исследований при диспансеризации больных, перенёсших острый вирусный гепатит В

Приложение Г6. Возможные исходы острого вирусного гепатита В и их характеристика

Приложение Г.

Примечание: * — уровень доказательности в соответствии с уровнями достоверности доказательств (приложение А2).

Список литературы