Ключевые слова

• Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз
• Бронхоэктазы
• Врождённые пороки развития лёгких
• Дети
• Иммунодефицит
• Компьютерная томография
• Муковисцидоз
• Педиатрия
• Первичная цилиарная дискинезия
• Синдром Картагенера
• Трахеобронхоскопия
• Хронический бронхит

Список сокращений

Термины и определения

Бронхоэктаз (БЭ) — локализованное необратимое расширение бронха, сопровождающееся воспалительными изменениями в стенке и окружающей паренхиме и развитием фиброза.

Кинезитерапия определяется как применение научно обоснованных принципов тренировки, адаптированных для повышения силы, выносливости и мобильности лиц с функциональными ограничениями или тех, кому требуется расширение физических возможностей.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Бронхоэктазы (БЭ) представляют собой локализованное необратимое расширение бронхов, сопровождающееся воспалительными изменениями в бронхиальной стенке и окружающей паренхиме с развитием фиброза.

1.2. Этиология и патогенез

Развитию БЭ могут способствовать многочисленные патологические факторы: врождённые структурные дефекты стенок бронхиального дерева, сдавление бронха вследствие различных причин (например, увеличенными лимфоузлами или инородным телом), воспаление, в результате которого повреждаются эластические ткани и хрящи бронха.

Воспаление стенки бронха может быть следствием инфекции дыхательных путей, воздействия токсических повреждающих веществ или одним из проявлений аутоиммунных болезней.

Лёгкие в норме обладают системой первичной и вторичной защиты, что позволяет сохранять стерильность, поэтому БЭ, как правило, обусловлены различными врождёнными и приобретёнными состояниями, хотя до настоящего времени используется понятие «идиопатические бронхоэктазы».

Бронхоэктазы, как результат деструкции бронхиальной стенки вследствие воспаления, обусловлены повреждением эпителия бронхов бактериальными токсинами,aзатем медиаторами воспаления, которые высвобождаются из нейтрофилов, что ведёт к нарушению физиологических защитных механизмов, главным образом восходящего тока слизи. В результате в бронхах создаются благоприятные условия для роста бактерий, и возникает порочный круг: воспаление — повреждение эпителия — нарушение восходящего тока слизи — инфицирование — воспаление ¹,²,³,⁴,⁵.

Бронхоэктазы могут наблюдаться у пациентов со следующей патологией ¹,²,³,⁴,⁵,⁶,⁷:

1. Врождённые структурные аномалии строения бронхолёгочной системы:

• синдром Вильямса–Кэмпбелла — баллонирующие БЭ (Приложение Г1, рис. 1);

• синдром Мунье–Куна — трахеобронхомегалия;

• трахеомаляция;

• бронхомаляция;

• стенозы трахеи и/или бронхов;

• бронхогенные кисты;

• трахеальный бронх;

• лёгочная секвестрация;

• кистозно-аденоматозная мальформация.

2. Токсическое повреждение дыхательных путей:

• вдыхание токсических веществ;
• аспирационный синдром вследствие гастроэзофагеального рефлюкса;
• аспирация вследствие мышечной дистрофии;
• аспирация вследствие наличия трахеопищеводного свища.

3. Обструкция бронха:

• вызванная внешними причинами (лимфаденопатия, аномальный сосуд, опухоль);
• внутрибронхиальная обструкция инородным телом вследствие аспирации;
• внутрибронхиальная обструкция объёмным образованием (опухоль, гранулёма и т.д.).

4. Обструктивные заболевания лёгких:

• дефицит α₁-антитрипсина.

5. Нарушения мукоцилиарного клиренса:

• первичная цилиарная дискинезия (ПЦД);
• муковисцидоз (в том числе при атипичных формах).

6. Инфекции:

• коклюш;
• корь;
• аденовирусная инфекция;
• пневмония;
• туберкулёз;
• нетуберкулёзный микобактериоз, в т.ч. при ВИЧ-инфекции.

7. Первичные иммунодефицитные состояния:

• агаммаглобулинемия;
• общий вариабельный иммунодефицит;
• селективная недостаточность иммуноглобулина А;
• селективная недостаточность субклассов иммуноглобулина G;
• тяжёлый комбинированный иммунодефицит, атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи–Барр);
• синдром Джоба (гипер-1дЕ-синдром);
• хроническая гранулёматозная болезнь;
• дефицит транспортёров, связанных с презентацией антигенов;
• дефекты комплемента.

8. Вторичная иммуносупрессия:

• онкогематологические заболевания;
• аллогенная трансплантация, в т.ч. костного мозга;
• применение иммуносупрессивных лекарственных препаратов.

9. Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз (АБЛА) (Приложение Г1, рис. 2);

10. Системные заболевания:

• ревматоидный артрит;
• системная склеродермия — рецидивирующий полихондрит — синдром Мейенбурга–Альтхерра–Юлингера;
• анкилозирующий спондилит;
• саркоидоз;
• синдромы Элерса–Данло, Марфана;
• синдром Янга;
• синдром «жёлтых ногтей»;
• метафизарная хондродисплазия, тип Мак-Кьюсика.

11. Воспалительные заболевания кишечника:

• язвенный колит,
• болезнь Крона.

12. Идиопатические бронхоэктазы.

В посеве мокроты у детей с БЭ могут выявляться следующие микроорганизмы:

• Haemophilus influenzae;
• Streptococcus pneumoniae;
• Moraxella catarralis.
• Staphylococcus aureus;
• Pseudomonas aeruginosa.

Колонизация Pseudomonas aeruginosa при БЭ у детей встречается реже, чем у взрослых, выявляется преимущественно у пациентов с муковисцидозом и, как правило, ассоциирована с более тяжёлым течением заболевания ⁴,⁵,⁶,⁷.

У ряда пациентов с БЭ может развиваться бронхиальная обструкция, генез которой сложен и многокомпонентен: в формировании бронхиальной обструкции играют роль как необратимые структурные изменения бронхиального дерева, так и воздействие медиаторов воспаления ⁵,⁶,⁷.

Гиперреактивность бронхов определяется у 40% больных с бронхоэктазами, положительная проба с бронхолитиком при исследовании функции внешнего дыхания — у 20–46% пациентов ⁵,⁸.

1.3. Эпидемиология

Распространённость бронхоэктазов (БЭ) в популяции точно неизвестна. Выявляемость БЭ в разных странах может зависеть от различных причин, в том числе от доступности медицинского оборудования с визуализацией хорошего качества.

В Финляндии распространённость БЭ составляет 2,7 на 100 000 населения. ⁵, в Германии — 67 на 100 000 ⁹.

Имеются данные о возрастании частоты встречаемости бронхоэктазов с увеличением возраста, так, в США распространённость БЭ среди населения в возрасте 18–34 лет составляет 4,2 на 100 000 человек, тогда как у людей старше 75 лет возрастает до 271,8 на 100 000 ¹⁰. В Великобритании отмечают рост распространённости бронхоэктазов в популяции старше 18 лет с 350,5 на 100 000 в 2004-м до 566,1 на 100 000 в 2013-м среди женщин и 301,2 на 100 000 в 2004-м до 485,5 на 100 000 в 2013-м среди мужчин ¹¹.

Исследование распространённости БЭ в детской популяции, проведённое в Новой Зеландии, свидетельствует о более высокой частоте: 3,7 на 100 000, показатели отличались в зависимости от этнической принадлежности (от 1,5 на 100 000 у выходцев из Европы до 17,8 на 100 000 у тихоокеанских аборигенов) ⁵.

Исследования по изучению эпидемиологии БЭ у детей в РФ не проводились. Суммарные статистические сведения о распространённости нозологических форм, соответствующих по МКБ-10 кодам J44 (другая хроническая обструктивная лёгочная болезнь) и J47 (бронхоэктатическая болезнь), у детей от 0 до 14 лет следующие: 98,3 на 100 000 в 2010 г. и 89,3 на 100 000 в 2011 г.

1.4. Кодирование по МКБ-10

J47 — Бронхоэктатическая болезнь

Q33.4 — Врождённая бронхоэктазия

1.5. Примеры диагнозов

1. Бронхоэктатическая болезнь: пневмосклероз и бронхоэктазы нижней доли левого лёгкого и язычковых сегментов верхней доли левого лёгкого. Пневмосклероз и бронхоэктазы S1,2,6 правого лёгкого. Воздушная полость S1,2 правого лёгкого. Хронический диффузный бронхит. Дыхательная недостаточность 2-й степени.
2. Врождённый порок развития бронхов (синдром Вильямса–Кэмпбелла). Распространённые баллонирующие бронхоэктазы обоих лёгких. Хронический обструктивный бронхит. Гнойный эндобронхит. Дыхательная недостаточность 2-й степени.
3. Первичная цилиарная дискинезия. Бронхоэктазы S4,5 правого лёгкого. Двухсторонний гнойный эндобронхит. Дыхательная недостаточность I–IIстепени.
4. Врождённый порок развития бронхов: распространённые цилиндрические бронхоэктазы в верхних и нижних отделах лёгких. Расширение верхнедолевого и нижнедолевого бронха слева; расширение S1+2. Добавочный бронх нижней доли левого лёгкого. Хронический бронхит. Бронхообструктивный синдром. Дыхательная недостаточность 2-й степени.

1.6. Классификация

Согласно принятой в России Классификации клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей (2009), выделяется бронхоэктатическая болезнь и бронхоэктазы, являющиеся проявлением другой патологии:

Бронхоэктатическая болезнь (J47) — приобретённое хроническое воспалительное заболевание бронхолёгочной системы, характеризующееся гнойно-воспалительным процессом в расширенных деформированных бронхах с инфильтративными и склеротическими изменениями в перибронхиальном пространстве.

Бронхоэктазы принято подразделять на цилиндрические (Приложение Г1, рис. 3), мешотчатые (Приложение Г1, рис. 4) и смешанные (Приложение Г1, рис. 5). Описываются также кистовидные, веретенообразные (Приложение Г1, рис. 6) и варикозные (Приложение Г1, рис. 7) БЭ.

В связи с тем, что у одного больного могут встречаться различные типы БЭ, большее значение имеет распространённость и локализация изменений в пределах конкретных бронхолёгочных сегментов.

• Цилиндрические БЭ возникают в основном при склерозе бронхиальных стенок. При этом просвет бронха расширяется равномерно на достаточно большом протяжении. Чаще всего это происходит на фоне других болезней лёгких (вторичные бронхоэктазы). Цилиндрическая форма не способствует скоплению большого объёма гноя, поэтому общее состояние больных, как правило, не слишком тяжёлое, в ряде случаев такие БЭ могут регрессировать при устранении причины, их вызвавшей (аспирация инородного тела, ателектаз, инфекции).
• Мешотчатые БЭ — одиночные шарообразные или овальные расширения с одной стороны бронха. Нередко данная форма встречается при врождённых дефектах развития лёгочной ткани. Мешки представляют собой слепые выпячивания стенки, которые могут достигать больших размеров. Здесь скапливается значительный объём мокроты и гноя. Течение болезни у таких пациентов обычно тяжёлое.

Распространённым вариантом развития БЭ является частичная обтурация крупного бронха опухолью, инородным телом, рубцом или сдавление его извне увеличенными лимфатическими узлами. Такие БЭ возникают в зоне частичного или полного ателектаза и обозначаются как ателектатические.

В механизме развития БЭ определённую роль играет тракция бронхиальной стенки фиброзными тяжами из окружающей фиброзно изменённой ткани, в связи с чем в научной терминологии утвердилось понятие тракционные бронхоэктазы ⁵,⁶,⁷,¹²,¹³.

В течении бронхоэктатической болезни различают две фазы:

• Фаза обострения — активный воспалительный процесс с накоплением гноя. В этот период симптомы заболевания наиболее яркие. В некоторых случаях при отсутствии адекватного лечения может произойти быстрое ухудшение состояния пациента: воспалительный процесс выходит за рамки расширенного бронха, развивается пневмония. Частота обострений может быть различной — от нескольких эпизодов в год до нескольких в течение одного месяца.
• Фаза ремиссии характеризуется отсутствием острых симптомов. БЭ при этом сохраняются. При наличии множественных расширений бронхов и сопутствующего пневмосклероза в фазе ремиссии может наблюдаться сухой или влажный кашель, признаки дыхательной недостаточности.

2. Диагностика

В связи с тем, что бронхоэктазы могут встречаться и как самостоятельное заболевание, и как проявление другой патологии, диагностический подход должен быть мультидисциплинарным.

Предположить наличие БЭ у ребёнка можно при наличии следующих клинических симптомов:

• хронического кашля (продуктивного или без мокроты) на протяжении более чем 8 недель;
• персистирующих хрипов в лёгких, которые невозможно объяснить другими причинами;
• неполного разрешения пневмонии после адекватной терапии или повторных пневмоний одной и той же локализации;
• «астмы», торпидной к адекватно назначенной и проводимой терапии;
• респираторных симптомов у детей со структурными и/или функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей;
• кровохарканья.

2.1. Жалобы и анамнез

Соответствуют симптоматике бронхолёгочной инфекции.

У большинства детей отмечаются часто рецидивирующие респираторные инфекции с явлениями бронхита. Достаточно рано появляется кашель с выделением гнойной мокроты. Помимо этого может отмечаться свистящее дыхание, слышимое на расстоянии, и/или «оральная крепитация». При распространённом процессе с варикозными и/или мешотчатыми БЭ может отмечаться одышка.

• В анамнезе рекомендуется обратить внимание на наличие тяжёлого заболевания нижних дыхательных путей (пневмония, туберкулёз, коклюш и т.п.) ¹,²,³,⁴,⁵,⁷.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств B).

• Кроме того, рекомендуется уточнить наличие аспирации инородного тела в анамнезе или возможный аспирационный процесс ¹,²,³,⁴,⁵,⁷.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).

• Рекомендуется уточнить наличие в анамнезе ревматоидного артрита или воспалительных заболеваний кишечника ⁷.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).

• У всех пациентов с бронхоэктазами рекомендуется детально узнать о течении раннего неонатального периода, особенно в отношении респираторного дистресс-синдрома, пневмонии ¹,²,³,⁴,⁵,⁷.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Первые симптомы ряда врождённых болезней лёгких возникают в раннем неонатальном периоде, например, у пациентов с первичной цилиарной дискинезией.

• Рекомендуется уточнить наличие в анамнезе хронических или рецидивирующих синуситов, отитов, назальных полипов ⁴,⁵,⁷.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Перечисленные симптомы могут наблюдаться у пациентов с первичной цилиарной дискинезией и муковисцидозом.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).

2.2. Физикальное обследование

Могут наблюдаться различные деформации грудной клетки. При распространённом поражении лёгочной ткани нередко можно обнаружить косвенные признаки хронической гипоксии: деформации концевых фаланг пальцев по типу «барабанных пальцев» и/или ногтей по типу «часовых стёкол».

Перкуторно над лёгкими может выслушиваться коробочный оттенок звука и/или участки притупления, при аускультации — ослабление дыхания, сухие и разнокалиберные (преимущественно среднепузырчатые) влажные хрипы, локальные или распространённые в зависимости от объёма поражения.

2.3. Лабораторная диагностика

• Рекомендуется исследовать уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови (иммуноглобулины A, M, G, E) ¹,²,³,⁴,⁵,⁷.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств A).

• Рекомендуется микробиологическое исследование мокроты (индуцированной мокроты, трахеального аспирата) для идентификации патогенна (патогенов) и определения чувствительности выделенной микрофлоры ¹,²,³,⁴,⁵,⁷ .

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).

• Рекомендуется проведение лабораторных тестов для подтверждения/исключения муковисцидоза (потовый тест, копрология [определение нейтрального жира в кале], эластаза кала) ¹,²,³,⁴,⁵,⁷.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Всем пациентам с БЭ следует проводить потовый тест, а также его повторное исследование в сомнительных случаях. При необходимости (в случае положительного потового теста или при отрицательном потовом тесте у детей с высокой вероятностью муковисцидоза по клиническим данным) проводится молекулярно-генетическое исследование гена муковисцидоза (CFTR), обязательно при наличии мальабсорбции, эпизодов жирного стула, персистенции S. aureusи/или P. aeruginosaв мокроте (см. КР по оказанию медицинской помощи детям с кистозным фиброзом [муковисцидозом]).

• Рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении лабораторных исследований на аллергический бронхолегочный аспергиллез ⁶,⁷.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Уровень общего иммуноглобулина Е (IgE), специфические IgE и IgG к Aspergillus fumigatus, возможно проведение кожного тестирования с антигеном Aspergillus fumigates.

• Не рекомендуется рутинное исследование на выявление дефицита α1-антитрипсина при отсутствии КТ-признаков базальной эмфиземы ⁷.

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C).

2.4. Инструментальная диагностика

• Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки ¹,²,³,⁴,⁵,⁷.

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Рентгенография органов грудной клетки может выявить косвенные признаки обструктивного синдрома, усиление и деформацию лёгочного рисунка, однако данный метод недостаточно информативен при бронхоэктазах.

• Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости ⁴,⁵,⁷.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: В настоящее время компьютерная томография является основным методом диагностики БЭ, этот метод способен выявить все структурные изменения лёгочной паренхимы, перестройку сосудисто-бронхиальной архитектоники, оценить состояние лёгочной ткани вокруг изменённых бронхов.

Левое лёгкое при БЭ поражается в 1,5–2 раза чаще правого, почти у трети больных патологический процесс является двусторонним. Обычно поражаются одна или две доли лёгкого. Наиболее частая локализация изменений — базальные сегменты нижних долей, особенно слева, средняя доля и язычковые сегменты. БЭ при АБЛА обычно располагаются в области корней лёгких, а, например, при туберкулезе — в верхушечных сегментах.

Принято выделять прямые и косвенные признаки БЭ. К прямым относят расширение просвета бронхов, отсутствие нормального уменьшения диаметра бронхов по направлению к периферии, видимость просветов бронхов в кортикальных отделах лёгких (в норме мелкие бронхи не видны на расстоянии менее 1–2 см от плевры). Бронх считается расширенным, если его внутренний просвет значительно превышает диаметр сопутствующей ему парной ветви лёгочной артерии (симптом «перстня» или «кольца с камнем»).

Косвенные признаки включают утолщение или неровность стенок бронхов, наличие мукоцеле, неравномерную воздушность лёгочной ткани в зоне расположения изменённых бронхов.

На аксиальных срезах БЭ обычно локализуются в центре лёгочных полей, исключения составляют ателектатические БЭ, при которых безвоздушная доля смещена и прилежит к средостению. Изображение бронха в продольном сечении представляет собой две параллельные линии, между которыми располагается полоска воздуха, в поперечном сечении такой бронх имеет кольцевидную форму.

Мешотчатые бронхоэктазы имеют вид тонкостенных полостей. Изменённые бронхи могут быть заполнены воздухом или содержать жидкостной субстрат, в этих случаях на аксиальных срезах расширенные бронхи изображаются как трубчатые или веретенообразные структуры с чёткими выпуклыми контурами мягкотканой или жидкостной плотности, располагающиеся в проекции соответствующих бронхов.

С помощью КТ можно установить или предположить этиологию бронхоэктазов. Например, диагностировать врождённые пороки развития бронхов.

Помимо КТ в последнее время появились данные о достаточно высокой информативности в диагностике БЭ магнитно-резонансной томографии.

• Рекомендовано у всех детей с бронхоэктазами исследовать функцию внешнего дыхания ¹,²,³,⁴,⁵,⁷.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Исследование функции внешнего дыхания ( спирометрия ) возможно у детей с 4–5 лет в том случае, если пациент может выполнить манёвр форсированного выдоха. При спирометрическом исследовании следует проводить пробу с бронхолитическим препаратом, т.к. у ряда детей с бронхоэктазами одним из компонентов патогенеза бронхиальной обструкции может быть бронхоспазм. У детей с 6 лет возможно проведение бодиплетизмографии. Наиболее часто у пациентов с бронхоэктазами выявляются обструктивные или комбинированные нарушения вентиляции (в зависимости от объёма и характера поражения бронхиального дерева).

• Рекомендуется исследование газов крови и/или сатурации для подтверждения/исключения гипоксемии ¹,²,³,⁴,⁵.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).

• Рекомендуется проведение трахеобронхоскопии при необходимости исключения/подтверждения аспирации инородного тела и его удаления, пациентам с тяжёлым бронхолёгочным процессом с торпидностью к терапии для идентификации возможного возбудителя в бронхоальвеолярном лаваже, пациентам с подозрением на микобактериоз по данным КТ грудной полости и отрицательным микробиологическим исследованием мокроты. При проведении исследования по показаниям проводят взятие биопсии бронха для последующей световой фазово-контрастной и электронной микроскопии для исключения первичной цилиарной дискинезии. У пациентов с вероятной хронической аспирацией исследование проводят для подтверждения/исключения диагноза (в т.ч. проводится цитологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа) ¹,²,³,⁴,⁵,⁷.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).

• Рекомендуется регулярное периодическое эхокардиографическое исследование (Эхо-КГ) с допплеровским анализом (измерение градиента давления на лёгочной артерии) у пациентов с бронхоэктазами, так как при этой патологии, особенно при распространённом поражении, возможно развитие лёгочной гипертензии и формирование лёгочного сердца ¹,²,³.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).

• Рекомендуется пациентам с бронхоэктазами для исключения/подтверждения туберкулёзной инфекции проведение пробы Манту (если не была проведена в декретированные сроки), при необходимости — диаскин-теста, квантиферонового теста) ¹,²,³,⁴,⁵,⁷.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).

2.5. Дифференциальный диагноз

Наиболее частые нозологические формы для дифференциального диагноза при бронхоэктазах:

• инородное тело бронха (КТ, трахеобронхоскопия);
• врождённые аномалии бронхиального дерева (КТ, трахеобронхоскопия);
• муковисцидоз (потовый тест, эластаза кала, молекулярно-генетическое исследование, микробиологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибактериальным препаратам) (см. КР по оказанию медицинской помощи детям с кистозным фиброзом (муковисцидозом);
• туберкулёзная инфекция (консультация фтизиатра, проба Манту, при необходимости — диаскин-тест, квантифероновый тест);
• иммунодефицитное состояние (необходима консультация врача иммунолога (аллерголога-иммунолога), определение уровней иммуноглобулинов основных классов (G, M, A, Е), а также по показаниям субклассов иммуноглобулинов, уровня и функции T-клеток, В-клеток, фагоцитоза, компонентов комплемента, естественных киллеров, тесты на ВИЧ);
• первичная цилиарная дискинезия — характерные клинические проявления (триада Картагенера у половины больных ПЦД: хронический бронхит, хронический синусит, обратное расположение внутренних органов). световая и электронная микроскопия биоптата слизистой оболочки носа и/или бронха, как скрининг-метод может быть использовано исследование уровня оксида азота в выдыхаемом назальном воздухе (у большинства пациентов с первичной цилиарной дискинезией снижен) (см. КР по оказанию медицинской помощи детям с первичной цилиарной дискинезией);
• аспирационные процессы (аускультация до и после кормления; консультация гастроэнтеролога, а также трахеобронхоскопия и эзофагогастродуоденоскопия с красителем);
• АБЛА (высокий уровень общего иммуноглобулина Е (IgE), а также значительное повышение [в 2 раза] специфических IgEи IgGк Aspergillus fumigatus, возможно проведение кожного тестирования с антигеном Aspergillus fumigatus).

3. Лечение

Целью терапии при БЭ является улучшение состояния пациента и предотвращение или замедление прогрессирования болезни.

В настоящее время нет единого мнения о ведении пациентов с бронхоэктазами в разных странах ¹⁴.

Рекомендуется при БЭ проводить лечение согласно установленной этиологии заболевания.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).

3.1. Консервативное лечение

• Рекомендуется проведение системной антибактериальной терапии при обострении хронического бронхолёгочного процесса или при выявлении возбудителей респираторной инфекции в количестве более 10^3–4 колониеобразующих единиц при плановом микробиологическом исследовании ¹,²,³,⁴,⁵,⁷.

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Противопоказания к проведению антибактериальной терапии определяются у каждого конкретного больного и зависят от индивидуальной непереносимости (в том числе аллергические реакции), характера сопутствующих заболеваний (главным образом заболевания печени и почек) и возраста больного.

Выбор лекарственных средств определяется: видом возбудителя, выявленного у больного; чувствительностью возбудителя (invitro) к данному антибактериальному препарату; фазой заболевания (обострение — ремиссия); продолжительностью инфекционного процесса (хроническая инфекция — впервые выявленный возбудитель). Как правило, у большинства пациентов с бронхоэктазами препаратом выбора является амоксициллин + клавулановая кислота^ж,вк, далее по предпочтительности следуют цефалоспорины 2–3-го поколения ¹,²,³,⁴,⁵,⁷.

Выбор пути введения определяется видом возбудителя, выявленного у больного; фазой заболевания (обострение — ремиссия); продолжительностью инфекционного процесса (хроническая инфекция — впервые выявленный возбудитель); местом оказания медицинской помощи (амбулаторная — стационарная); эффективностью предшествующей антибактериальной терапии. Возможно применение ступенчатого метода антибактериальной терапии. Пациентам с частыми обострениями и/или при прогрессирующем ухудшении лёгочной функции рекомендуются длительные курсы антимикробной терапии ³,⁴,⁵,⁷.

Оценка эффективности лечения: клинически (симптомы инфекционного процесса — лихорадка, хрипы в лёгких) и по данным микробиологического исследования (эрадикация возбудителя, персистирование, суперинфекция, снижение выделения возбудителя <10⁴ колониеобразующих единиц и т.д.).

Оценка безопасности лечения: зависит от применяемого лекарственного средства (ЛС) и проводится с учётом возможных нежелательных лекарственных реакций.

• При хронической колонизации Pseudomonas aeruginosa у больных с бронхоэктазами различной этиологии рекомендуется придерживаться принципов терапии, аналогичных таковым при муковисцидозе ⁴,⁵,⁷.

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: См. КР по оказанию медицинской помощи детям с кистозным фиброзом (муковисцидозом).

• Рекомендовано применение муколитических препаратов cцелью улучшения отхождения мокроты ¹,²,³,⁴,⁵,⁷.

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Пациентам с бронхоэктазами назначаются:

• Ацетилцистеин^ж,вк — используется внутрь, выпускается в виде гранул, таблеток, порошков, растворов, применяется 100 мг × 3 раза детям в возрасте 2–6 лет, 200 мг × 2 раза в сутки детям старшего возраста.

• Амброксол^ж,вк — используется внутрь 1–2 мг/кг/сутки в 2–3 приёма, выпускается в виде сиропа, таблеток, растворов для в/в введения.

• Рекомендована ингаляционная терапия стерильной водой или изотоническим раствором натрия хлорида или гипертоническим раствором натрия хлорида перед кинезитерапией ⁷.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: При первом ингаляционном применении гипертонического раствора натрия хлорида следует провести спирометрию до ингаляции и через 5 мин после в связи с возможностью развития бронхоспазма у некоторых пацентов.

• Не рекомендовано применение дорназы альфа^ж,7н детям с бронхоэктазами не муковисцидозной этиологии ⁴,⁵,⁷.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: В настоящее время также нет доказательств эффективности применения у детей с бронхоэктазами, не связанными с муковисцидозом, карбоцистеина, маннитола ⁴.

• Не рекомендовано назначение антагонистов антилейкотриеновых рецепторов, противовоспалительных препаратов и метилксантинов ⁴,⁷.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).

• Рекомендовано рассмотреть вопрос о назначении ингаляционных бронхоспазмолитических препаратов (β₂-агонистов) у детей с БЭ при положительной пробе с бронхоспазмолитиком при исследовании функции внешнего дыхания и при клинической эффективности, а также при необходимости перед проведением кинезитерапии ¹,³,⁴,⁵,⁷.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: Могут применяться: сальбутамол^ж,вк, для длительной терапии — пролонгированные препараты: салметерол, формотерол^ж,вк. Также могут быть использованы ипратропия бромид^ж,вкили ипратропия бромид + фенотерол^ж,вк. Все препараты назначаются в возрастных дозировках.

3.2. Хирургическое лечение

• Рекомендовано проведение хирургического лечения бронхоэктазов (резекция части лёгкого) при:

• локализованных БЭ (распространённость не более чем на одну долю — ограниченный процесс), являющиеся источником частых обострений инфекций нижних дыхательных путей, существенно ухудшающих качество жизни пациента;

• опасных (более 200 мл/сут) кровотечениях или кровохарканье (не контролируемое консервативной терапией) из локальной зоны поражения. Альтернативой резекции в последнем случае является эмболизация бронхиальной артерии ¹,²,³,⁴,⁵,⁷,¹⁵.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Хирургическое лечение проводят крайне редко, у больных с локальными бронхоэктазами, упорной рецидивирующей пневмонией одной и той же локализации, частыми кровотечениями, инфицированием или длительным сегментарным коллапсом лёгкого обычно только в тех случаях, когда исчерпаны возможности консервативной терапии. Решение об операции зависит от ряда факторов: частоты и тяжести кровохарканья, локализации кровотечения (из зоны БЭ), наличия локальных или диффузных БЭ. Их рецидивы возникают у 20% больных после операции.

3.3. Иное лечение

• Рекомендовано проведение кинезитерапии ¹,²,³,⁴,⁵,⁷.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств A).

Комментарии: Кинезитерапия — один из важных компонентов комплексного лечения при БЭ. Главная цель проведения кинезитерапии — очищение бронхиального дерева от скоплений мокроты, предрасполагающих к развитию инфекционных заболеваний бронхолёгочной системы. Наиболее часто используют следующие методики кинезитерапии:

— постуральный дренаж;

— перкуссионный массаж грудной клетки;

— активный цикл дыхания;

— контролируемое откашливание.

Эффективность тех или иных методов варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов. Чем младше ребёнок, тем более пассивные методики дренирования следует использовать. Новорождённым выполняют только перкуссию и компрессию грудной клетки. По мере роста ребёнка следует постепенно вводить более активные методики, обучая пациентов технике контролируемого откашливания.

Регулярные занятия лечебной физкультурой позволяют:

— эффективно лечить и предупреждать обострения хронического бронхолёгочного процесса;

— формировать правильное дыхание;

— тренировать дыхательную мускулатуру;

— улучшать вентиляцию лёгких;

— повышать эмоциональный статус ребёнка.

С раннего детства необходимо поощрять желание пациентов заниматься любыми динамическими видами спорта, связанными с длительными нагрузками средней интенсивности, особенно сопряжёнными с пребыванием на свежем воздухе. Физические упражнения облегчают очищение бронхов от вязкой мокроты и развивают дыхательную мускулатуру. Некоторые упражнения укрепляют грудную клетку и исправляют осанку. Регулярные физические нагрузки улучшают самочувствие больных детей и облегчают общение со сверстниками. В редких случаях тяжесть состояния больного полностью исключает возможность занятия физическими упражнениями.

• В связи с возможным развитием гипотрофии пациентов с БЭ рекомендуется индивидуальная коррекция рациона на основе оценки нутритивного статуса ¹,²,³,⁵,⁷.

Комментарии: Диета должна обеспечивать адекватное количество энергетических и питательных компонентов.

4. Реабилитация

Пациентам с ПЦД рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий, нацеленных на поддержание лёгочной функции.

5. Профилактика

5.1. Профилактика

Профилактика заключается в предупреждении и лечении тяжёлых инфекций бронхов и пневмоний у детей. Вакцинация против коклюша, кори в декретированные сроки, рациональное использование антибактериальных препаратов при лёгочных бактериальных инфекциях способствует снижению распространённости БЭ.

Для улучшения общего состояния пациента следует соблюдать меры профилактики обострений, а лечебные мероприятия должны проводиться комплексно и в полном объёме.

Пациентам с БЭ целесообразно проведение вакцинации против пневмококковой и гемофильной инфекций, ежегодной вакцинации от гриппа. Следует помнить об особенностях вакцинопрофилактики у детей с иммунодефицитными состояниями.

5.2. Ведение пациентов

Первичная диагностика и подбор терапии осуществляется в условиях специализированного пульмонологического стационара или отделения (пациенты с нетяжёлым течением, особенно при катамнестическом наблюдении, могут быть госпитализированы и в дневной стационар). Длительность пребывания 14–21 день.

В амбулаторно-поликлинических условиях при подозрении или в случае выявления бронхолёгочных заболеваний участковые врачи-педиатры должны направлять больных на консультацию к врачу-пульмонологу.

Частота визитов пациента с БЭ устанавливается индивидуально в зависимости от тяжести течения и этиологии заболевания. В среднем контрольные осмотры пациентов с бронхоэктазами должны проводиться не реже 1 раза в год (по показаниям — чаще), с ежегодным исследованием ФВД, сатурации, Эхо-КГ с допплеровским анализом и периодическим контролем КТ органов грудной полости (в среднем 1 раз в 2 года).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1. Исходы и прогноз

При наличии ограниченных поражений бронхиального дерева, ранней диагностике и своевременной терапии в целом благоприятный. У пациентов с прогрессирующим усилением симптоматики и кровохарканьем прогноз ухудшается и зависит от наличия или отсутствия других фоновых заболеваний, степени поражения и распространённости БЭ. При распространённых процессах уже в детском возрасте у пациентов могут развиваться симптомы лёгочной гипертензии. При наличии муковисцидоза или тяжёлых иммунодефицитных состояниях исход болезни не только зависит от морфологических изменений бронхов, но и обусловливается течением основной патологии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 1 — Организационно-технические условия оказания медицинской помощи

Таблица 2 —Критерии качества оказания медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы

Баранов А.А. , акад. РАН, проф., докт. мед. наук, председатель исполкома Союза педиатров России.

Намазова-Баранова Л.С. , член-корр. РАН, проф., докт. мед. наук, зам. председателя исполкома Союза педиатров России.

Симонова О.И. , докт. мед. наук, член Союза педиатров России.

Середа Е.В. , докт. мед. наук, проф., член Союза педиатров России.

Розинова Н.Н. , докт. мед. наук, проф., член Союза педиатров России.

Цыгина Е.Н. , докт. мед. наук, член Союза педиатров России.

Катосова Л.К. , докт. биол. наук, член Союза педиатров России.

Вишнева Е.А. , канд. мед. наук, член Союза педиатров России.

Селимзянова Л.Р. , канд. мед. наук, член Союза педиатров России.

Лазарева А.В. , канд. мед. наук, член Союза педиатров России.

Горинова Ю.В. , канд. мед. наук, член Союза педиатров России.

Кустова О.В. , член Союза педиатров России.

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• Врачи-пульмонологи
• Врачи-педиатры
• Врачи общей врачебной практики (семейные врачи)
• Врачи-генетики
• Врачи аллергологи-иммунологи
• Врачи-ревматологи
• Врачи-гастроэнтерологи
• Врачи-эндоскописты
• Врачи-рентгенологи
• Врачи функциональной диагностики
• Студенты медицинских вузов
• Обучающиеся в ординатуре и интернатуре

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINEи PubMed. Глубина поиска — 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных метаанализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в её валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

Внешняя экспертная оценка.

Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых прежде всего попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых прежде всего попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведён к минимуму.

Основные рекомендации

Сила рекомендаций (1–2) на основании соответствующих уровней доказательств (А–С) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Таблица П1 — Рейтинговая схема для оценки силы рекомендации

* В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное обозначение соответствует уровню доказательности.

Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.

Приложение А3. Связанные документы

Порядки оказания медицинской помощи:

1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. №366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи».

2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. №917н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врождёнными и (или) наследственными заболеваниями».

Стандарты оказания медицинской помощи:

1. Стандарт специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни (Приказ(http://cr.rosminzdrav.ru/cgi/online.cgi?req=doc&base=LAW&n=144474&rnd=228224.238257499&dst=100009&fld=134)(cgi/nline.cgi?req=doc&base=LAW&n=144474&rnd=228224.238257499&dst=100009&fld=134) Минздрава России от 28.12.2012 N1596н).

КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/%23!/schema/886).

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Бронхоэктазы — расширение бронхов, вызванное различными причинами.

Бронхоэктазы нарушают нормальный отток слизи из дыхательных путей, что приводит к застою мокроты и воспалению, поэтому у пациентов часто отмечается кашель с выделением мокроты, нередко у такого ребёнка доктора выслушивают влажные и/или сухие локальные или распространённые хрипы в лёгких, а при присоединении обычной вирусной инфекции эти явления могут усиливаться.

Прогноз по продолжительности жизни и социализации при бронхоэктазах зависит от распространённости поражения, причины заболевания и следования рекомендациям врача. Адекватное своевременное и регулярное лечение, а также реабилитация способствуют улучшению прогноза и качества жизни у большинства больных.

Диагностика и лечение пациентов с бронхоэктазами проводится врачом-пульмонологом.

Исключительно важным является ежедневное проведение мероприятий, способствующих очистке дыхательных путей. Этим техникам и методикам обучает врач в специализированном пульмонологическом отделении (центре).

Бронхоэктазы в большинстве случаев — не противопоказание для проведения плановой вакцинации. Более того, детей с этим заболеванием следует привить от пневмококковой, гемофильной инфекции, а также рекомендуется ежегодная вакцинация от гриппа.

Детям с бронхоэктазами на фоне первичных иммунодефицитных состояний решение о проведении иммунизации, её объёме и выборе вакцин решается в зависимости от типа иммунодефицита.

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Приложение Г

Приложение Г1. Визуализация БЭ у детей

Рис. 1. Баллонирующие БЭ при синдроме Вильямса–Кэмпбелла.

Рис. 2. БЭ при аллергическом бронхолёгочном аспергиллёзе.

Рис. 3. Цилиндрические БЭ и пневмосклероз при ПЦД.

Рис. 4. Мешотчатые БЭ при муковисцидозе.

Рис. 5. Смешанные БЭ при муковисцидозе.

Рис. 6. Веретенообразные БЭ.

Рис. 7. Варикозные БЭ при муковисцидозе.

Рис. 8. Поствоспалительные БЭ.

Приложение Г2. Расшифровка примечаний

...^ж — лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 №2724-р).

… ^вк — лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 №2724-р).

… ^7н — лекарственный препарат, входящий в перечень лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 №2724-р).

Список литературы