Внимание, всё на поверхности!

Лечение кондиломатоза промежности и вульвы: комплексный подход

Кондиломатоз аногенитальной области у женщин проявляется эпителиально-фиброзными разрастаниями, локализованными на поверхности кожи и слизистых оболочках половых органов. В последние десятилетия в разных странах отмечен значительный рост распространённости этого патологического состояния, причём пик заболеваемости приходится на период максимальной сексуальной активности (18–30 лет). Иными словами, в особой группе риска оказываются женщины, от здоровья которых во многом зависит будущее поколений.

Особое опасение вызывает факт высокого онкогенного потенциала кондилом. Например, по приблизительным данным, частота рака вульвы и влагалища в Екатеринбурге составляет 0,1 на 10 тыс. женского населения старше 18 лет, однако официальные статистические формы акушерско-гинекологической службы не содержат данных о кондиломатозных поражениях вульвы и влагалища. Такой недоучёт связан с тем, что многие пациентки обращаются в частные клиники и косметологические кабинеты, и чёткую статистику по заболеванию собрать невозможно, хотя аногенитальные бородавки подлежат обязательной регистрации с заполнением формы №089-у/кв¹.

Прыщик, бородавка или опухоль?

Кондиломы аногенитальной области считают традиционными и часто диагностируемыми формами папилломавирусной инфекции (ПВИ). В Международной классификации болезней 10-го пересмотра кондиломатоз урогенитальной области относят к разделу А63: «Аногенитальные бородавки, вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ)». Это заболевание может быть как самостоятельным, так и сочетаться с клиническими формами ПВИ, а также с неоплазиями аногенитального тракта².

Виды кондилом (рис. 1, А–Д). - Остроконечные — возникают на коже или слизистой оболочке в паху, промежности и аногенитальной области в виде выростов, напоминающих «гребень петуха» или «цветную капусту». - Опухолевидные — чаще появляются на слизистой оболочке влагалища и шейки матки. - Папуловидные — образования, внешне похожие на пигментированные бородавки. - Кератотические — кондиломы в виде возвышающихся над кожей или слизистой оболочкой пятен с ороговевающей поверхностью.

Рис. 1. Кондиломатоз вульвы.

А — высыпания в виде отдельных папул

Б — мелкие кондиломы больших половых губ и перианальной области

В — остроконечные кондиломы

Г — кондиломы Бушке–Левенштейна с ороговеванием

Д — гигантские кондиломы Бушке–Левенштейна

В числе возможных проявлений кондиломатоза аногенитальной области — неприятные ощущения, зуд и жжение в области вульвы, дискомфорт или боль при половом контакте, дизурические нарушения (частые болезненные мочеиспускания, жжение).

Как правило, заболевание протекает длительно, возможно присоединение вторичной инфекции, сопровождающейся признаками воспаления, отёчностью, кровоточивостью из образований. Всё это вызывает физический и психологический дискомфорт у женщин, поскольку многие переживают из-за косметического дефекта, препятствия нормальной половой жизни, невозможности иметь детей и повышения онкологического риска².

Однако нередко пациентки вовсе не предъявляют жалоб, и мелкие кондиломы обнаруживают случайно при обращении к врачу по другим причинам, требующим дополнительных анализов и обследований².

Существует несколько форм ПВИ в области вульвы и влагалища. - Клиническая — видимые невооружённым глазом (экзофитные кондило- мы — остроконечные, опухолевидные, папуловидные и др.). - Субклиническая — невидимые невооружённым глазом образования, бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии или цитологическом, гистологическом исследовании (плоские кондиломы, малые формы, инвертируемые кондиломы с локализацией в криптах, кондиломатозный цервицит, вагинит). - Латентная — выявляют только с помощью молекулярно-биологических методов диагностики (обнаружение ДНК ВПЧ).

Перед назначением лечения важно предварительно выяснять у пациенток, назначали ли им какую-либо терапию, чтобы не рекомендовать им повторно те методы, которые оказались малоэффективными. Для диагностики генитальных кондилом чаще всего применяют визуальную оценку и кольпо/вульвоскопию. При рецидивирующих и трудно поддающихся лечению кондиломах и в зависимости от локализации возможно выполнение уретроскопии или аноскопии, а также биопсии (при пигментированных и атипичных образованиях, рецидивирующих кондиломах, трудностях диагностики, язвах, некрозе)². При обнаружении кондилом на наружных половых органах врач обязан обследовать женщину на ВПЧ и инфекции, передаваемые половым путём (ИППП), взять у неё цитологический мазок.

От хирургии до фармакотерапии

Выбор метода лечения при кондиломатозе аногенитальной области зависит от мор- фологии, размеров, количества и локализации высыпаний, возраста женщины, на- личия беременности².

При ведении больных с кондиломатозом вульвы и влагалища применяют химические и физические деструктивные методы, местные средства и системную лекарственную терапию — назначение неспецифических противовирусных и имму- номодулирующих препаратов, а также сочетание различных видов лечения.

Терапию кондиломатоза вульвы и влагалища можно считать успешной, если удалось ликвидировать клинические проявления, предупредить развитие осложнений, уменьшить количество рецидивов или вовсе их исключить и улучшить качество жизни пациенток. Следует отметить, что интенсивный рост папиллом, рецидивы и прогрессирование заболевания требуют радикального вмешательства³.

Если на вульве обнаружены образования различной площади, целесообразно отправить на обследование партнёра женщины: отсутствие на половых органах мужчины кондилом вовсе не говорит о том, что у него нет поражения какой-либо другой области (например, прямой кишки). При обнаружении крупных кондилом необходимо выполнить вульвоскопию и прицельную биопсию — эти исследования позволяют исключить злокачественные поражения вульвы и влагалища. Если гистологический результат настораживает специалиста, женщину направляют к онкологу.

Для лечения аногенитальных бородавок применяют деструктивные методы терапии, выбирая варианты ликвидации образований в зависимости от количества элементов и площади поражения.

В первые дни после деструкции пациентке назначают препараты, способствующие быстрому и качественному заживлению раневой поверхности (обезболивающие, противовирусные, иммуномодулирующие и репаративные). Возможно использование кавитированных растворов антисептиков. В последующие недели по показаниям применяют системную иммуномодулирующую и противовирусную терапию.

После курса лечения переходят к реабилитации. После успешной эпителизации часто нужны меры по восстановлению микробиоценоза влагалища (лактобациллярной биоты) и рН вагинальной среды, с этой целью используют пероральныеи локальные пробиотики. Обязательно динамическое наблюдение 1 раз в 6 мес, в рамках которого выполняют осмотр, вульвоскопию, расширенную кольпоскопию,по показаниям — цитологическое исследование и прицельную биопсию, а также ВПЧ-тестирование. Если необходимо, назначают симптоматическую терапию.

При рецидивировании клинических проявлений заболевания профильным гайдлайном рекомендована повторная деструкция аногенитальных бородавок на фоне назначения интерферонов и прочих противовирусных препаратов.

Выбор есть всегда!

Для радикального лечения кондиломатоза используют разные методы — аргоноплазменную коагуляцию, криодеструкцию, лекарственную деструкцию, радиоволновую эксцизию и аблацию, лазерную вапоризацию и др.

Прежде чем взяться за удаление основной массы кондилом, важно провести тщательную диагностику. Перед принятием решения об удалении крупных кондилом необходимо обязательно выполнить биопсию образований для морфологического подтверждения их доброкачественного характера. Если же в биоптате обнаружены раковые клетки, то вести пациентку должен онколог. Злокачественное поражение предполагает совсем другой объём медицинских вмешательств — вульвэктомию, лучевую терапию и т.д.

Широкополосная радиоволновая хирургия — использование электрохирургических аппаратов, генерирующих электромагнитные волны высокой частоты. Этот современный метод терапии кондиломатоза вульвы и влагалища позволяет качественно взять материал для гистологического исследования и коагулировать мелкие сосуды одновременно с рассечением тканей, что обеспечивает практически бескровное операционное поле. В числе других преимуществ — быстрота выполнения оперативного вмешательства и стерилизующий эффект радиоволны. Кроме того, при правильном использовании инструментов и режимов боль, отёк и инфильтрация в послеоперационном периоде минимальны, а заживление раны происходит без грубого рубцевания (рис. 2, А–Г)¹⁴.

Рис. 2. Кондиломатоз вульвы у пациентки.

А — до операции

Б — после операции

В — через 1 мес после операции

Г — через 1 год после операции

Аргоноплазменная коагуляция — вид радиоволнового бесконтактного воздействия на биологическую ткань в среде инертного газа аргона образующимся факелом «холодной» аргоновой плазмы. Метод обеспечивает бесконтактную коагуляцию, отсутствие налипания ткани на электрод, позволяет контролировать глубину воздействия на ткань (не более 3 мм) и термически воздействовать непосредственно на микробных агентов. Энергия тока вызывает нагрев и поверхностную коагуляцию (девитализацию) тканей, при этом за счёт активации репарации и глубокого прогрева тканей (10–15 мм) раневая поверхность быстро заживает. Аргон бережно воздействует на ткани, поэтому грубого рубцевания после использований этой технологии не будет, что даёт возможность применять метод в том числе у нерожав- ших пациенток. Однако процедура достаточно болезненная, в связи с чем перед выполнением требуется применение инфильтрационной анестезии.

Лазерная вапоризация — метод выбора для удаления множественных кондилом преддверия влагалища. Поскольку лазер выпаривает ткань, это сопровождается обильным дымообразованием, поэтому при работе необходимо использовать дымоэвакуатор. Не следует стремиться к удалению всех кондилом сразу, важно, чтобы вмешательство не сильно повлияло на качество жизни пациентки. В связи с этим имеет смысл сначала убрать большие образования, назначить курс иммуномодуляторов и после этого провести ещё одну процедуру удаления.

Применение CO₂-лазера — вариант лечения при мелких единичных кондиломах промежности (рис. 3). Для обезболивания поверхности достаточно аппликационной анестезии (обработка кремом с лидокаином за 20–30 мин до манипуляции).

Рис. 3. Использование СО₂-лазера для удаления мелких кондилом влагалища.

Мелкие кондиломы вульвы, на больших и малых половых губах, а также в перианальной области можно удалять с помощью петлевой эксцизии в режиме монополярного резания. Для работы используют петлю малого диаметра (проволока 0,2 мм), что позволяет аккуратно и бережно убрать образования, не травмируя подлежащие ткани и не нарушая архитектонику наружных половых органов. Для обезболивания также подходит инфильтрационная анестезия. Удалённый материал отправляют на гистологическое исследование.

При выполнении радиохирургических манипуляций важно не пережечь окружающие ткани — при сильном ожоге в дальнейшем возможны обильная экссудация, огромная раневая поверхность и развитие осложнений в виде присоединения вторичной инфекции. Необходимо неторопливое и бережное удаление кондилом с понятной глубиной проникновения в ткани. Если при манипуляции травмируется питающий сосуд, используют точечную коагуляцию электродом-шариком — это обеспечит хорошее заживление в послеоперационном периоде. После начинают аргоноплазменную аблацию ложа удалённых образований, чтобы выровнять раневую поверхность, усилить репарацию кожи, убрать мелкие кондиломы, оставшиеся незамеченными. Аргоновая плазма обладает антибактериальными свойствами и позволяет улучшить косметический эффект после процедуры, не вызывает активной экссудации раневой поверхности, после её применения ткани хорошо заживают.

Поскольку при удалении кондиломатозных образований с помощью электрохирургических технологий в воздух попадает огромное количество вирусов, при работе необходимо использовать средства индивидуальной защиты — маску, щиток, защитные очки и обязательно дымоэвакуатор.

В послеоперационном периоде пациентки нуждаются в наблюдении, поскольку наружные половые органы, промежность, перианальная зона — локации с повышенным риском инфицирования. На эти поверхности попадает моча, остатки каловых масс. При такой обширной зоне поражения проблемно обеспечить качественный уход за ранами, поэтому и используют комплексный подход. Травмированную область можно обрабатывать с помощью ультразвуковой кавитации и присушивать раствором перманганата калия.

Аргументы для выбора кавитации при хирургическом лечении кондиломатоза вульвы (до и после операции)¹⁵.

• Полноценное очищение тканей от бактериальных плёнок, гнойного и патологического налёта (как до, так и после вмешательства), особенно если площадь поражения кондиломами большая или есть присоединение вторичной инфекции. Обычные гигиенические процедуры не позволяют полноценно очистить зону поражения, а ультразвук легко справляется с этой задачей.
• Снижение микробной обсеменённости тканей, уменьшение всасывания токсинов.
• Более глубокое проникновение в ткани лекарственных растворов (иммуномодулирующих, противовирусных) под действием ультразвукового импульса.
• Улучшение микроциркуляции в результате микромассажа тканей и, как следствие, активизация репаративных процессов.
• До- и послеоперационная обработка кавитированными растворами значительно уменьшает риски вторичного инфицирования раны (рис. 4).

Рис. 4. Послеоперационная реабилитация с использованием кавитированных растворов антисептиков.

Пациенткам назначают антибактериальную терапию, обезболивающие и симптоматические препараты. После такого обширного вмешательства женщин оставляют в стационаре в течение 2–3 дней.

С особой осторожностью!

Беременные с кондиломатозом влагалища всё чаще встречаются в практике акушеров-гинекологов. Рост распространённости этого состояния в гравидарном периоде связан со значительными гормональными изменениями в организме будущей матери, что влечёт за собой интенсивную васкуляризацию. Кроме того, метаболизм в тканях происходит активнее, меняется состав вагинальной микробиоты и снижаются компенсаторные возможности иммунной системы. Все эти факторы могут способствовать активному росту кондилом и усугублению субклинических форм инфекции (рис. 5)².

Рис. 5. Кондиломатоз вульвы у беременной на сроке 14 нед.

Для подтверждения диагноза будущим матерям назначают различные лабораторные исследования.

• Молекулярно-биологические методы диагностики: полимеразная цепная реакция (в реальном времени с использованием гибридной ловушки) или ВПЧ-тест с типированием онкогенных и неонкогенных типов.
• Цитологическое исследование — у всех пациенток, учитывая, что ВПЧ вызывает цервикальную интраэпителиальную неоплазию.
• Гистологическое исследование биопсийного материала — при подозрении на малигнизацию.

Перед планируемым удалением кондилом необходимо обследовать женщину для исключения возможных осложнений, протекающих на фоне беременности (угрозы прерывания, преэклампсии и др.). При наличии воспалительной реакции (по результатам мазка) в целях минимизации риска вторичного инфицирования следует провести предоперационную обработку с использованием низкочастотного ультразвука.

Ведение беременных пациенток с кондиломатозом имеет ряд особенностей.

• Лечение должен осуществлять акушер-гинеколог, хорошо владеющий современными методиками.
• Необходимо избегать излишне агрессивных, необоснованных деструктивных методов терапии при минимальных проявлениях ПВИ².
• Удаление экзофитных кондилом предпочтительнее с помощью наиболее эффективных методов, а именно лазерного и радиоволнового оборудования с возможностью аргоноплазменной коагуляции (рис. 6, А–Е).
• Операции выполняют, как правило, в стационаре под внутривенной анестезией, причём при обширном поражении вмешательство планируют в несколько этапов.

Рис. 6. Радиоволновая эксцизия в сочетании с аргоноплазменной аблацией для удаления кондилом промежности и вульвы.

А — кондиломы промежности и вульвы у пациентки (беременность 23 нед)

Б — результат лечения на 3-й день после операции

В — результат лечения на 10-е сутки после операции

Г — результат лечения через 1 мес после операции (беременность 27 нед)

Д — состояние перед родами

Е — состояние через 1 год после родов (в родах выполнили эпизиотомию)

Во время беременности удаляют только наружные кондиломы, а образования во влагалище и на шейке матки лучше не трогать, поскольку их травматизация связана с повышенным риском кровотечения и угрозой прерывания беременности. Как показывает практика, мелкие кондиломы, особенно во влагалище, после родов самостоятельно регрессируют.

Эпителизация раневой поверхности у будущих матерей происходит достаточно быстро, однако за счёт усиления кровообращения в генитальной области при этом выше риск интраоперационного кровотечения. Удалять кондиломы возможно с раннего срока до 36 нед (рис. 7, А–Г).

Рис. 7. Кондиломатоз вульвы и перианальной области.

А — вид до операции, беременность 23 нед

Б — после аргоноплазменной аблации в сочетании с радиоволновым иссечением

В — результат лечения кондиломатоза вульвы при беременности через 1 мес после 2-го этапа (32 нед)

Г — вид вульвы на 20-е сутки после родов

ВПЧ может представлять риск инфицирования будущего ребёнка и возникновения у него папилломатоза гортани. Исследования не подтверждают, что у 100% женщин с вирусоносительством происходит заражение плода. Тем не менее такая вероятность существует, поэтому новообразования лучше удалить.

Решение о необходимости родоразрешения путём кесарева сечения у женщин c кондиломатозом принимают индивидуально. Предпочтительно рожать самостоятельно, даже несмотря на наличие образований в области наружных или внутренних половых органов, поскольку оперативное лечение не исключает риска инфицирования плода. Кесарево сечение выполняют при наличии обширного кондиломатоза наружных половых органов, когда это препятствует родам через естественные родовые пути, или по совокупности с другими показаниями.

При удалении кондилом в гравидарном периоде важно применять малотравматичные методики. После вмешательства женщина должна оставаться в стационаре под наблюдением врача. Необходима установка мочевого катетера, чтобы моча не попадала на раневую поверхность и не было риска инфицирования.

Собственные наблюдения

Авторы издания провели несколько работ, посвящённых изучению кондилома- тоза аногенитальной зоны. В одной из них приняли участие 157 пациенток с этим заболеванием (рис. 8).

Рис. 8. Кондиломатоз вульвы у пациентки.

• У 35 пациенток (22,3%) выявлены ВПЧ 16-го и 18-го онкогенных типов.
• 115 участниц (73,2%) имели в анамнезе инфекции половых путей.
• 11 пациенток были беременны (срок 22–28 нед).

По локализации у 116 пациенток (74%) кондиломы обнаружили на половых губах, у 96 (61%) — в преддверии влагалища, у 88 (56,7%) — в перианальной области, реже на стенках влагалища и на слизистой оболочке шейки матки — у 14 (9%) и у девяти (5,7%) соответственно.

Площадь поражения в основном (у 112 больных — 73,3%) составляла 5–10 см², хотя у 23 (14,6%) встречали крупные поражения — более 10 см², причём у семи из них (4,5%) — гигантские кондиломы Бушке–Левенштейна (рис. 9, А–Е).

Рис. 9. Гигантские кондиломы Бушке–Левенштейна у пациентки.

А — при обнаружении

Б — через 1 мес после операции

В — через 1 мес после операции

Г — рецидив через 6 мес после операции

Д — рецидив через 6 мес после операции

Е — рецидив через 6 мес после операции

В числе клинических проявлений у всех женщин выявляли высыпания в виде отдельных папул, у 126 (80,3%) — в виде «цветной капусты». При разрастании образований до крупных размеров они травмируются при движении, трении с одеждой, в связи с чем на них появляются трещины, которые кровоточат, — о таких признаках рассказали 20 пациенток (12,7%), ещё 12 (8,2%) заявили о болевых ощущениях. Присоединение вторичной инфекции, сопровождающейся резким запахом, отметили у трёх участниц (1,9%).

Более половины больных (53,5%) предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей белого цвета, иногда с запахом, 67,5% — на зуд и жжение в области входа во влагалище и промежности, 29,5% — на диспареунию, 5,7% — на дизурические расстройства. Абсолютно все женщины отметили, что испытывали психологический дискомфорт — тревогу, чувство вины, снижение самооценки, беспокойство.

В другом исследовании наблюдали 14 пациенток с кондиломатозом вульвы и влага- лища при беременности. Заболевание в анамнезе было у 12 женщин (85,7%). После медикаментозной терапии, аргоноплазменной коагуляции или криодеструкции у них возник рецидив. У 11 участниц (78,5%) выявили кондиломы больших размеров или с площадью поражения более 15 см², у десяти (71,5) — онкогенные типы ВПЧ (16-й, 18-й). Все будущие матери заявляли о ярких клинических проявлениях — зуде, жжении, патологических выделениях из половых путей. Средний срок беременности составил 24,5 нед (22–28 нед), при этом 12 пациенток (85,7%) родоразрешили через естественные родовые пути. Рецидив в течение 1 года случился у одной женщины (7,2%) с синдромом первичного иммунодефи- цита в 4-й стадии (рис. 10, А, Б).

Рис. 10. Гигантская кондилома перианальной области на фоне ВИЧ-инфекции у пациентки (беременность 27 нед).

А — вид до операции

Б — вид через 3 дня после операции

Всем больным провели хирургическое лечение с использованием радиоволновых энергий. Сроки полной эпителизации послеоперационной раны составили 22,5 дня (14–29 дней). Болевой синдром в послеоперационном периоде, потребовавший назначения анальгетиков, возник у четырёх участниц (28,6%).

Аногенитальные бородавки, вероятно, самая «незарегистрированная» и недооценённая ИППП. Тем не менее без должного врачебного внимания они способны принести огромный вред не только инфицированным женщинам и их партнёрам, но и новорождённым. ВПЧ-инфицирование «преломляется» в широкий спектр онкозаболеваний, и устранение его проявлений визуальной локализации имеет не только косметическое, но и онкопрофилактическое значение.

Литература