Завтра начинается сегодня
Специфика течения беременности и исходы родов у пациенток
после аборта
Подсчитать количество абортов на планете нелегко — требования к ведению статистики варьируют от страны к стране, к тому же их часто не соблюдают1. Тем не менее приблизительные оценки есть: по заключению международной исследовательской группы, ежегодно в мире выполняют до 73 млн процедур искусственного прерывания беременности. Абортом заканчиваются шесть из 10 нежеланных беременностей, а значит, три из 10 гестаций вообще, учитывая, что доля незапланированных составляет приблизительно 48%2. Около 45% абортов, по мнению ВОЗ, небезопасны, и тут кроется большая рисковая составляющая для пациентки: от серьёзных осложнений до высокой вероятности материнской смертности3. В новых (ноябрь 2025 года) рекомендациях ВОЗ в отношении профилактики, диагностики и лечения бесплодия эксперты отмечают, что конкретный вклад инфекционных осложнений после аборта в проблему инфертильности ещё предстоит оценить4.
Важной частью работы акушера-гинеколога можно считать профилактику отдалённых последствий аборта. Даже в ситуации, когда «здесь и сейчас» прерывание нежеланной гестации прошло штатно, не стоит забывать о перспективе осложнений последующих беременностей.
Эксперты отмечают, что вне зависимости от того, произошло ли прерывание беременности самопроизвольно или был выполнен артифициальный аборт, в эндометрии происходят значимые для дальнейшего репродуктивного прогноза изменения. Для поддержания его нормальной функции необходим ряд условий — целостность эпителиального слоя, оптимальное взаимодействие между микробиомом матки и иммунокомпетентными клетками, качественная перфузия ткани, гормональный баланс5–7.
Шаг первый
Механическое повреждение базального слоя во время хирургического прерывания беременности инициирует развитие воспалительного процесса, нередко принимающего хроническую форму8. Это в последующем сопряжено с эндометриальной дисфункцией. Ряд исследований свидетельствуют, что рецептивность эндометрия может быть восстановлена или улучшена путём использования негормональных и гормональных средств9.
Итоги отечественного исследования 2025 года, включившего 248 пациенток с прогрессирующей или неразвивающейся беременностью сроком до 8 нед после медикаментозного или хирургического опорожнения полости матки, продемонстрировали значительное уменьшение объёма эндометрия в группе женщин, не прошедших восстановительного лечения после хирургического аборта, что свидетельствует о недостаточной рецептивности ткани. Кроме того, в этой же когорте субэндометриальный кровоток был выявлен только в 61,9% наблюдений, причём для него было характерно снижение трёх индексов: васкуляризации, кровотока и васкуляризационно-потокового10. В то же время после курса цитокинотерапии субэндометриальный кровоток наблюдали у 95,73%.
Объём эндометрия и выраженность субэндометриального кровотока — параметры, имеющие прогностическое значение для оценки успешности наступления беременности11,12. Возвращаясь к выше цитируемой работе, можно отметить, что объём эндометрия был больше у пациенток после медикаментозного прерывания беременности с последующим 20-дневным восстановительным курсом цитокинотерапии10. Ещё одним результатом исследования можно назвать нормализацию васкуляризации субэндометриальной зоны, значимо улучшающую рецептивность эндометрия, перспективу благополучной имплантации эмбриона и донашивания беременности. В рамках этой работы для этапа восстановления был использован препарат «Суперлимф» — белково-пептидный комплекс, представляющий собой универсальный стимулятор иммунной системы, с активностью фактора, угнетающего миграцию макрофагов (macrophage migration inhibitory factor, MIF), IL-1, IL-6, фактора некроза опухоли, трансформирующего фактора роста, секретируемых лейкоцитами периферической крови свиньи. В числе подтверждённых исследованиями эффектов препарата — противовирусное и противомикробное действие, активация фагоцитоза и противоопухолевой цитотоксичности макрофагов, антиоксидантное действие, контроль воспалительных реакций, стимуляция регенерации тканей13,14.
Разумный минимум
С 1990-х годов в Восточной Европе и Средней Азии распространённость абортов значимо снизилась16. Это несомненный успех современного репродуктивного планирования. Тем не менее этим регионам есть куда стремиться — так, в Грузии частота абортов достигает 80 на 1000 женщин репродуктивного возраста17. В нашей стране специалисты отмечают тенденцию к снижению числа таких вмешательств. Так, если, по данным Росстата, в 2022 году имело место 503,8 тыс. прерываний беременности, то в 2023 году — 467,6 тыс.18
Тем не менее стремиться к максимальному снижению количества искусственных прерываний беременности весьма резонно — даже один аборт может дать старт репродуктивному сбою в организме женщины. Поиск методов профилактики и способов минимизировать риски осложнений перенесённой процедуры тоже остаётся на повестке дня.
Обзор 2023 года, в рамках которого исследователи оценили исходы более 2,5 млн родов, показал, что наличие в анамнезе индуцированной или самопроизвольной потери беременности увеличивает шанс истмико-цервикальной недостаточности или укорочения шейки матки в 2,71 раза (95% ДИ 1,76–4,16). Для взятых вместе хирургических и медикаментозных абортов ОШ составило 2,54 раза (95% ДИ 1,41–4,57), а для хирургических прерываний беременности — 4,08 (95% ДИ 2,84–5,86)19.
Китайское ретроспективное исследование с участием более 75 тыс. пациенток показало, что при наличии в анамнезе аборта чаще имеют место преждевременные роды (0,99 против 0,45%), гестационный сахарный диабет (13,4 против 10,29%), аномалии (8,16 против 5,06%), предлежание (5,65 против 3,75%), врастание (0,18 против 0,04%) и плотное прикрепление (2,79 против 1,03%) плаценты20.
Не останавливаясь на достигнутом
Для максимально полной оценки характера течения беременности и исхода родов у пациенток с абортом в анамнезе были проспективно исследованы 129 пациенток. В первую группу (n=60) были включены женщины, ранее перенёсшие медикаментозное прерывание гестации. Часть из них — 1А (n=41) — сразу после вмешательства проходила цитокиновую терапию на протяжении 20 дней, а вторая — 1Б (n=19) — была без восстановительного лечения. Пациентки второй группы (n=69) имели в анамнезе хирургический аборт. Здесь также применили систему деления на подгруппы: 2А (n=45) — после 20-дневного курса цитокинотерапии, 2Б (n=24) — без использования препарата. Одним из первых наблюдений в рамках этой работы стала разница во времени наступления новой спонтанной беременности. Так, среднее время восстановления фертильности после использования поддерживающей терапии составило 2,7 мес, а без таковой — 6,47 мес, что говорит о важности восстановительной терапии после искусственного прерывания беременности15.
Индуцированная или самопроизвольная потеря беременности в анамнезе увеличивает шанс истмико-цервикальной недостаточности или укорочения шейки матки в 2,71 раза, хирургический аборт — в 4,08.
Наиболее распространённым осложнением гестации после аборта была угроза её прерывания. Было выявлено, что у пациенток, перенёсших хирургическое опорожнение полости матки, не получавших комплексный препарат, частота угрозы прерывания беременности в I триместре была в 2,7 раза выше, чем у женщин после профилактического использования суппозиториев с цитокинами, а во II триместре достигала 45,83%. Репродуктивные последствия медикаментозного аборта не показали существенной разницы у всех участниц в этой категории. После артифициального аборта с последующей терапией «Суперлимфом» (подгруппа 2А) частота развития угрозы позднего выкидыша была в 2 раза ниже, чем в подгруппе женщин без терапии (2Б) (р≤0,001).
Частота угрозы выкидыша после хирургического аборта без использования восстановительной терапии была в 2,7 раза выше, чем после её выполнения. Наименьшая частота этого осложнения отмечалась в группах после медикаментозного аборта, а восстановительная цитокинотерапия снижала его вероятность в 1,5 раза.
Хрупкая стабильность биома
Здоровый эндометрий — необходимое условие реализации репродуктивной функции, а также здоровья матери и ребёнка. Повреждение эндометрия, вызванное хирургическим или нехирургическим вмешательством, может привести к нарушениям менструального цикла, аменорее, выкидышам, бесплодию и другим гинекологическим заболеваниям. Сегодня существует немало теорий, каким именно образом происходит изменение рецептивности эндометрия после аборта.
Среднее время восстановления фертильности при использовании поддерживающей терапии составляет 2,7 мес, а без таковой — 6,47 мес, что говорит о важности восстановительной терапии после аборта.
Ряд исследователей утверждают, что механическое повреждение эндометрия обусловливает уменьшение количества железистого эпителия в этой зоне и усиление роста коллагеновых волокон, обусловливая увеличение их доли в эндометрии21. В таких обстоятельствах страдает эластичность ткани, увеличивается жёсткость эндометрия, создавая препятствие имплантации эмбриона в последующем.
Всё больше интерес исследователей приковывает изучение роли эндометриальной микробиоты в формировании рецептивности эндометрия5. Восприимчивость эндометрия сохраняется с 19-го по 24-й день менструации; именно этот период принято называть «окном имлантации». Однако важно понимать, что до двух третей всех неудач имплантации происходит именно по «вине» дисбаланса рецептивности22. Известно несколько факторов, влияющих на этот показатель, в том числе эндокринные нарушения, воспалительные процессы, тонкий эндометрий, гранулёмы, полипы, перегородки и иммуноопосредованные нарушения23.
Взаимосвязь между местным иммунитетом и микроорганизмами до сих пор вызывает споры. Многие авторы склонны считать, что у пациенток с неповреждённым эндометрием микробный пейзаж состоит из безвредных представителей и находится под контролем системы иммунной регуляции. Согласно этой теории, потенциально воспалительная среда благодаря взаимосвязи между микроорганизмами эндометрия и местной иммунной системой приходит в равновесие24,25. Различные иммунные клетки играют ключевую роль в процессах иммунитета, связанных с маткой: NK-лимфоциты («естественные киллеры»), макрофаги, Т-лимфоциты, нейтрофилы и тучные клетки26.
Пока вклад эндометриального микробиома в формирование рецептивности эндометрия остаётся в зоне дискуссий, авторы обзора 2022 года всё же сформулировали ряд практически значимых позиций для лучшего понимания механизмов этих процессов5.
- Комменсальный микробиом поддерживает целостность эпителиального барьера, активируя синтез различных внеклеточных матриксных белков, секретируемых клетками эндометрия, сохраняя плотные соединения эпителия и обеспечивая стабильную выработку слизи.
- После обнаружения иммунными клетками, такими как антигенпрезентирующие в эндометрии, микробиом запускает передачу сигнала через рецепторный аппарат.
- Комменсальный микробиом вырабатывает метаболиты, например короткоцепочечные жирные кислоты и полисахариды, которые потенциально влияют на иммунные реакции в эпителиальных клетках эндометрия и Т-лимфоцитах или изменяют pH эндометриальной жидкости, формируя конкурентную нишевую микросреду для противодействия патогенному микробиому.
Так выглядит идеальный сценарий, когда состав микробиома не претерпел нежелательных изменений. К сожалению, ранее перенесённый аборт, даже выполненный в самых благоприятных условиях, вносит свои коррективы в благополучие эндометрия.
На точке пересечения интересов
Отечественные и зарубежные эксперты всё чаще в числе причин нарушения рецептивности эндометрия рассматривают хронический эндометрит27–29. Для объяснения механизмов в этом случае были предложены различные теории, в том числе об активации локальных воспалительных процессов с изменением секреции цитокинов и хемокинов, аномальной инфильтрацией лейкоцитов в эндометрий, изменением сократительной способности матки, нарушением децидуализации и васкуляризации эндометрия30.
В развитии нарушений репродуктивной функции, связанных с хроническим эндометритом, могут играть роль несколько факторов. В частности, в рамках систематического обзора 2020 года было представлено, что заболевание вызвано аномальной внутриматочной бактериальной пролиферацией31. Под влиянием патогенов происходит выработка специфических цитокинов и лейкоцитов, которые подготавливают матку к борьбе с возбудителем. Авторы работы подчёркивают, что, с одной стороны, такая трансформация может нарушить взаимодействие между эмбрионом и эндометрием и затруднить процесс инвазии бластоцисты. В то же время устойчивая активация пролиферативных генов и подавление апоптотических, столь важных для реакции эндометрия, могут способствовать развитию пролиферативных образований, например микро- и макрополипов. Кроме того, значительные нарушения васкуляризации и децидуализации секреторного эндометрия могут ещё больше провоцировать нарушение рецептивности при хроническом эндометрите32.
В 2021 году группа российских исследователей продемонстрировала результаты изучения возможностей нормализации ангиогенеза и восстановления репродуктивной функции пациенток, страдающих хроническим эндометритом33. К настоящему моменту хорошо известно, что основным стимулятором неоангиогенеза в эндометрии выступает сосудисто-эндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth factor, VEGF), действующий через тканевые тирозинкиназные рецепторы VEGFR-1 и VEGFR-2, причём последний играет ведущую роль. В своём активном состоянии VEGFR-2 способен «запустить» митогенные, ангиогенные, антиапоптотические и усиливающие сосудистую проницаемость эффекты. Хроническое воспаление, в том числе при эндометрите, обусловливает увеличение экспрессии VEGF, однако реализовать его эффект полноценно не получится: подвергшийся трансформации эпителий не способен экспрессировать достаточное количество рецепторов.
Собственно, в ходе работы авторы обнаружили, что экспрессия VEGF-А* в эндометрии при хроническом эндометрите оказалась в 1,7 раза больше нормальных показателей, но количество рецепторов при этом было весьма незначительным: VEGFR-1 — в 2 раза ниже нормы, VEGFR-2 — в 1,5. Можно предположить, что дисбаланс пара- и аутокринной регуляции стал основой нарушений васкуляризации тканей.
Под наблюдением специалистов было 83 пациентки с хроническим эндометритом и бесплодием; все они прошли стандартный курс антибиотикотерапии, по завершении которого 43 из них на протяжении 20 дней получали цитокинотерапию; 40 женщинам восстановительное лечение назначили на 40 дней. Спустя 20 дней терапии экспрессия VEGFR-1 возросла в 1,3 раза, VEGFR-2 — в 1,1 раза. Через 40 дней терапии уровень экспрессии рецепторов увеличился в среднем в 1,4 раза и достиг нормы. В свою очередь экспрессия маркёра ангиогенеза CD34 возросла в 1,6 и 1,9 раза соответственно. Позитивными были и репродуктивные результаты: отношение частоты родов к наступившим беременностям достигло 75%33.
Профилактика абортов, равно как и создание в социуме условий для рождения и воспитания детей — важные маркёры репродуктивного и социального благополучия. Ещё один важный элемент — реабилитация после состоявшегося прерывания беременности, которая служит одной из составляющих прегравидарной подготовки.
* VEGF-А — основной белок семейства VEGF.
Литература и источники
«Завтра начинается сегодня» Боровкова Е.И.
1. Popinchalk A., Beavin C., Bearak J. The state of global abortion data: An overview and call to action // BMJ Sex. Reprod. Health. 2022. Vol. 48. №1. P. 3–6. [PMID: 34285067]
2. Bearak J., Popinchalk A., Ganatra B. et al. Unintended pregnancy and abortion by income, region, and the legal status of abortion: estimates from a comprehensive model for 1990–2019 // Lancet Glob. Health. 2020. Vol. 8. №9. P. e1152–e1161. [PMID: 32710833]
3. Руководство по уходу при прерывании беременности. Женева: ВОЗ, 2022. 208 с.
4. Guideline for the prevention, diagnosis and treatment of infertility. Geneva: WHO, 2025. 262 p.
5. Wang W., Feng D., Ling B. Biologia Futura: endometrial microbiome affects endometrial receptivity from the perspective of the endometrial immune microenvironment // Biol. Futur. 2022. Vol. 73. P. 291–300. [PMID: 36161422]
6. Studnicki J., Longbons T., Reardon D. C. et al. The enduring association of a first pregnancy abortion with subsequent pregnancy outcomes: a longitudinal cohort study // Health Serv. Res. Manag. Epidemiol. 2022. Vol. 9. P. 23333928221130942. [PMID: 36246345]
7. Günther V., Allahqoli L., Deenadayal-Mettler A. et al. Molecular determinants of uterine receptivity: Comparison of successful implantation, recurrent miscarriage, and recurrent implantation failure // Int. J. Mol. Sci. 2023. Vol. 24. P. 17616. [PMID: 38139443]
8. Zhu N., Yang X., Liu Q. et al. «Iron triangle» of regulating the uterine microecology: Endometrial microbiota, immunity and endometrium // Front. Immunol. 2022. Vol. 13. P. 928475. [PMID: 36016947]
9. Суханов А. А., Дикке Г. Б., Кукарская И. И. Эпидемиология женского бесплодия и опыт восстановления репродуктивной функции у пациенток с хроническим эндометритом в Тюменском регионе // Проблемы репродукции. 2023. Т. 29. №3. С. 98–107.
10. Доброхотова Ю. Э., Боровкова Е. И., Сафина Д. С., Сулейманова Р. Н. Влияние местной цитокинотерапии на рецептивность эндометрия после аборта // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2025. Т. 24. №1. С. 65–74.
11. Maged A. M., Kamel A. M., Abu-Hamila F. et al. The measurement of endometrial volume and sub-endometrial vascularity to replace the traditional endometrial thickness as predictors of in-vitro fertilization success // Gynecol. Endocrinol. 2019. Vol. 35. P. 949–954. [PMID: 31007123]
12. Сафарян Г. Х., Объедкова К. В., Рыжов Ю. Р. и др. Исследование объёма и кровоснабжения эндометрия и субэндометриальной зоны методом 3D-допплерографии с трёхмерной реконструкцией в программе VOCAL в циклах переноса криоконсервированных эмбрионов на заместительной гормональной терапии // Журнал акушерства и женских болезней. 2024. Т. 73. №3. C. 69–80.
13. Тапильская Н. И., Толибова Г. Х., Савичева А. М. и др. Эффективность локальной цитокинотерапии хронического эндометрита пациенток с бесплодием // Акушерство и гинекология. 2022. №2. С. 91–100.
14. Юшкова Т. А., Слабинская Е. В., Яковлев А. А. Клиническая фармакология Суперлимфа при заболеваниях урогенитального тракта через призму уровней реализации его эффектов // Эффективная фармакотерапия. 2023. №19. С. 44–53.
15. Доброхотова Ю. Э., Боровкова Е. И., Сафина Д. С., Сулейманова Р. Н. Специфика течения беременности и исходы родов у пациенток после аборта: Результаты второго этапа исследования // Акушерство и гинекология. 2025. №10. С. 128–134.
16. Bearak J. M., Leong E., Gausman J. et al. Undesired births, contraception, and abortion before and after the Cairo Consensus: Trends in conditional undesired birth rates and the impact of contraception and abortion // Stud. Fam. Plann. 2025. Vol. 56. №2. P. 274–300. [PMID: 40394867]
17. Bearak J. M., Popinchalk A., Beavin C. et al. Country-specific estimates of unintended pregnancy and abortion incidence: a global comparative analysis of levels in 2015–2019 // BMJ Glob. Health. 2022. Vol. 7. №3. P. e007151. [PMID: 35332057]
18. Российский статистический ежегодник. 2024: Стат. сб. / Росстат. М., 2024. 630 с.
19. Brittain J. J., Wahl S. E., Strauss J. F. 3rd et al. Prior spontaneous or induced abortion is a risk factor for cervical dysfunction in pregnant women: a systematic review and meta-analysis // Reprod. Sci. 2023. Vol. 30. P. 2025–2039. [PMID: 36781584]
20. Sun H., Mao J., Su X., Du Q. Impact of spontaneous abortion history and induced abortion history on perinatal outcomes of singleton pregnancies // BMC Public Health. 2023. Vol. 23. P. 2360. [PMID: 38031055]
21. Jiao Y., Xue N., Zou C. et al. Assessment of early damage of endometrium after artificial abortion by shear wave elastography // Insights Imaging. 2020. Vol. 11. №1. P. 28. [PMID: 32128718]
22. Idelevich A., Vilella F. Mother and embryo cross-communication // Genes (Basel). 2020. Vol. 11. P. 376. [PMID: 32244282]
23. Lessey B. A., Young S. L. What exactly is endometrial receptivity? // Fertil. Steril. 2019. Vol. 111. P. 611–617. [PMID: 30929718]
24. Al-Nasiry S., Ambrosino E., Schlaepfer M. et al. The interplay between reproductive tract microbiota and immunological system in human reproduction // Front. Immunol. 2020. Vol. 11. P. 378. [PMID: 3223166]
25. Agostinis C., Mangogna A., Bossi F. et al. Uterine immunity and microbiota: a shifting paradigm // Front. Immunol. 2019. Vol. 10. P. 2387. [PMID: 31681281]
26. Benner M., Ferwerda G., Joosten I., Van der Molen R. G. How uterine microbiota might be responsible for a receptive, fertile endometrium // Hum. Reprod. Update. 2018. Vol. 24. P. 393–415. [PMID: 29668899]
27. Радзинский В. Е., Оразов М. Р., Токтар Л. Р. и др. Эффект «разбросанных пазлов»: имплантационные нарушения при хроническом эндометрите // Гинекология. 2020. Т. 22. №6. С. 93–100.
28. Vitagliano A., Laganà A. S., De Ziegler D. et al. Chronic endometritis in infertile women: impact of untreated disease, plasma cell count and antibiotic therapy on IVF outcome: a systematic review and meta-analysis // Diagnostics (Basel). 2022. Vol. 12. P. 2250. [PMID: 36140651]
29. Доброхотова Ю. Э., Боровкова Е. И., Нугуманова О. Р. Хронический эндометрит: возможности терапии и профилактики // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021. Т. 20. №4. С. 115–122.
30. Kuroda K., Horikawa T., Moriyama A. et al. Impact of chronic endometritis on endometrial receptivity analysis results and pregnancy outcomes // Immun. Inflamm. Dis. 2020. Vol. 8. P. 650–658. [PMID: 32969185]
31. Buzzaccarini G., Vitagliano A., Andrisani A. et al. Chronic endometritis and altered embryo implantation: a unified pathophysiological theory from a literature systematic review // J. Assist. Reprod. Genet. 2020. Vol. 37. P. 2897–2911. [PMID: 33025403]
32. Ishida M., Takebayashi A., Kimura F. et al. Induction of the epithelial-mesenchymal transition in the endometrium by chronic endometritis in infertile patients // PLoS One. 2021. Vol. 16. P. e0249775. [PMID: 33826645]
33. Доброхотова Ю. Э., Боровкова Е. И., Нугуманова О. Р. Улучшение ангиогенеза и репродуктивных исходов у пациенток с хроническим эндометритом // Акушерство и гинекология. 2021. №3. С. 145–152.