Элиминация по правилам

Отсутствие спе­цифических IgE совершенно не значит, что у пациента нет аллергической реакции на конкретный продукт. Например, в структуре сенсибилизации к белкам коровьего молока на IgE-зависимые состояния приходится лишь 34%, на IgE-независимые — 47%, а ещё 19% имеют смешанный характер. Как ни жаль, до настоящего времени методов лабораторной диагностики сугубо IgE-независимой гиперчувствительности не разработано¹.

Геннадий Айзикович упомянул, что в клиническую практику уже внедрён тест активации базофилов, определяющий особую молекулу CD203с на поверхности клеток. Надежды есть: чувствительность методики составляет 86%, а специфичность — 88%; в недавно опубликованном тематическом руководстве Всемирной аллергологической организации (World Allergy Organization)² высказано предположение, что именно этот подход, возможно, позволит диагностировать не только IgE-зависимые, но и IgE-независимые патологические процессы.

Чем же должен руководствоваться врач, чтобы верифицировать иммуно­опосредованные нарушения со сложным патогенезом, не имея достоверных лабораторных тестов?

Толстый и тонкий

Как минимум 30% детей с энтероколитом, индуцированным пищевым белком (foodproteininducedenterocolitissyndrome, FPIES), — младше года (т. е. сформировали аллергию на белок коровьего молока, АБКМ). У пациентов более старшего возраста манифестация синдрома чаще всего обусловлена употреблением рыбы или морепродуктов. Состояние встречается даже при исключительно грудном вскармливании, что обусловлено наличием антигена в рационе кормящей матери, и даже у взрослых (из-за отсутствия адекватного лечения, позволяющего сформироваться толерантности к соответствующему белку)³.

FPIES имеет две основные клинические формы.

• Первично-хроническая характеризуется довольно длительным периодом времени (недели, месяцы), когда ребёнок раннего возраста отстаёт в физическом развитии, капризен и плаксив на фоне нарушения общего самочувствия.
• Острая развивается при повторном контакте с антигеном после его длительного отсутствия, характеризуется тяжестью клинической картины, вероятно развитие шока. Типичные признаки: повторная рвота, гипотония и бледность через 1–4 ч после приёма пищи, возможна диарея с прожилками крови в стуле через 5–10 ч⁴, ⁵. В общем анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз.

Ключевой момент патогенеза — спровоцированный контактом с антигеном выброс макрофагами ФНО-α: под его воздействием резко повышается проницаемость стенок сосудов, в том числе в слизистых оболочках ЖКТ с выходом жидкости в просвет кишки. Активированные хромаффинные клетки интенсивно вырабатывают серотонин, именно его влияние на рвотный и сосудодвигательный центры в продолговатом мозге формируют клиническую картину острой формы.

Безусловно, на амбулаторном этапе чрезвычайно сложно отличить описываемое состояние от острой кишечной инфекции, и такие пациенты часто оказываются в специализированном отделении стационара. Здесь разница становится очевидна: для выздоровления от тяжёлой кишечной инфекции ребёнку, как правило, необходимо 5–7 дней. В то же время при острой форме FPIES после элиминации белка из рациона всего за 1–2 сут ребёнок, ещё недавно нуждавшийся в реанимационной помощи, полностью выздоравливает; нередко его выписывают домой уже на 3-и сутки.

Коррекция острой формы FPIES предусматривает следующие медикаментозные вмешательства:

• при рвоте — ондансетрон 0,15 мг/кг
  (максимальная разовая доза 16 мг) внутримышечно или внутривенно;
• при острой гиповолемии — изотонический раствор натрия хлорида из расчёта 20 мл/кг;
• для пресечения каскада острой аллергической реакции — метилпреднизолон 1 мг/кг (максимальная разовая доза 80 мг) внутривенно.

При подозрении на FPIES у ребёнка, находящегося на грудном вскармливании, следует исключить из рацио­на кормящей матери молоко и соевые продукты. В ситуации, когда младенец находится на искусственном вскармливании, необходимо перевести его на смесь на основе белка высокой степени гидролиза (например, «Нутрилон Пепти Гастро») или на аминокислотную формулу (например, «Неокейт»; этот вариант предпочтительнее)⁶.

Для постановки диагноза острой формы FPIES достаточно анамнестических сведений о двух типичных пароксизмах (проведения провокационной пробы в этом случае не требуется). При хронической форме синдрома необходима элиминация белков-аллергенов из рациона с последующей провокационной пробой.

Главная хорошая новость при FPIES — это не пожизненное состоя­ние. Рано или поздно (как правило, между 2 и 5 годами) ребёнок «перерас-тёт» иммунологический сбой, ставший причиной извращённой реакции на пищевой белок. Цель клинициста в этой ситуации — обеспечить условия для полноценного роста и развития пациента, адекватно организовав элиминационную диету (см. далее) и детально разъяснив родителям, как важно соблюдать рекомендации.

Кровь в стуле!

Проктоколит, индуцированный пищевым белком (food protein-induced allergic proctocolitis, FPIAP), — самое частое проявление IgE-независимой пищевой аллергии. Нередко носит изолированный характер; может оказаться первым проявлением непереносимости определённого белка у младенца.

Клиническая картина неспецифична: у внешне здорового ребёнка обнаруживают кровь в кале, также возможна примесь слизи, диарея. Дифференциальная диагностика ректального кровотечения у детей раннего возраста основана на оценке его интенсивности.

• Тяжёлые формы кровотечения характерны для некротизирующего энтероколита, сепсиса, болезни Гиршпрунга, инвагинации кишки и FPIES.
• Среднетяжёлая или лёгкая форма возможна при возникновении анальной трещины, перианального дерматита или эрозии, на фоне инфекций (сальмонеллёз, дизентерия, кампилобактериоз, иерсиниоз, паразитозы), коагулопатий, при дефиците витамина К и при FPIAP.

Лечение предусматривает исключение из рациона молока и других известных аллергенов. Эффект обычно наступает быстро (нередко уже первая ночь после отмены молока проходит без колик, чаще беспокойство купируется к 3-му дню после начала лечения), но может быть и отсроченным (до 1 мес), о чём важно предупреждать родителей. В этом случае следует сделать вывод, что из рациона исключены не все белки-аллергены. Для подтверждения диагноза после элиминации проводят провокационную пробу соответствующим продуктом.

Колоноскопия с биопсией показана в ситуациях, когда имеет место массивное кишечное кровотечение и постгеморрагическая анемия. Характерная эндоскопическая картина — лимфонодулярная гиперплазия, отёк, эритема, эрозии и кровоизлияния в слизистую оболочку. Образцы ткани лучше брать между фолликулами. Для белок-индуцированного аллергического проктоколита характерны более 20 эозинофилов (в том числе дегранулированных) в поле зрения при 400-кратном увеличении, эозинофильные микроабсцессы, эозинофильный криптит.

Переносимость молока и иных продуктов, способных спровоцировать белок-индуцированный проктоколит, формируется примерно к 12 мес. В целом прогноз заболевания вполне благоприятный.

Энтеродедуктивный метод

Энтеропатия, индуцированная пищевым белком (food protein-induced enteropathy, FPE), представляет собой диагноз исключения, поскольку специфических тестов, способных подтвердить именно это патологическое состояние, до настоя­щего времени нет.

Клиническая картина FPE весьма неспецифична: кашицеобразный, обильный и зловонный стул сероватого цвета, сниженные темпы физического развития, капризность и плаксивость, отягощённый аллергологический анамнез, в том числе семейный. Дифференциальная диагностика основана на симптоматике и лабораторных данных; её проводят как минимум со следующими нозологиями.

• Различные варианты дисахаридазной недостаточности. В пользу этого варианта может свидетельствовать pH кала менее 5,5; против — неэффективность исключения из рациона соков, фруктов и молока на 5–10 дней.
• Протозоозы. Проводят анализ кала на наличие лямблий и яиц простейших, на скрытую кровь.
• Целиакия. Характерна манифестация после 12-месячного возраста, большое количество нейтрального жира в кале, более 30 интраэпителиальных лимфоцитов на 100 эпителиоцитов в гистопрепарате двенадцатиперстной кишки (при норме до 25), диффузная атрофия слизистой оболочки. Специфические маркёры — наличие генов, кодирующих молекулы HLA DQ2 и DQ8, отвечающих за наследственную предрасположенность к целиакии, и антител класса IgA к эндомизию, классов IgA и IgG к глиадину и тканевой трансглутаминазе.

Процедура эндоскопического исследования при подозрении на FPE и целиакию идентична. Следует взять не менее шести биоптатов, в том числе из средней порции и дистальной части двенадцатиперстной кишки и два — из её луковицы на 9 и 12 часах⁷. Для FPE, как и для многих других аллергических заболеваний, характерны лимфонодулярная гиперплазия и пятнистый характер атрофии слизистой оболочки ЖКТ.

Лечение — элиминационная диета для кормящей матери с исключением основных белковых триггеров (молоко и молочные продукты, яйца, соя, орехи, пшеница). Детей на искусственном вскармливании следует перевести на аминокислотную смесь, например «Нео-кейт» или «Неокейт Джуниор» (с учётом отставания в физическом развитии, характерного для белок-индуцированной энтеропатии, данный вариант предпочтителен, поскольку набор массы тела будет идти интенсивнее, чем при вскармливании формулой с белком высокой степени гидролиза)⁸.

Диетотерапия у детей с аллергическими заболеваниями ЖКТ

Безусловно, грудное молоко — лучший продукт для детей с IgE-независимой гастроинтестинальной пищевой аллергией. Геннадий Айзикович подчеркнул, что переводить на аминокислотную или высокогидролизную смесь ребёнка при достаточном количестве грудного молока у матери под предлогом, что пищевая аллергия реализовалась при естественном вскармливании, категорически недопустимо.

Наиболее частая причина аллергии у грудного младенца в подобной ситуации —включение в рацион матери коровьего молока и продуктов из него², а также других «виновников» (сои, яиц, орехов, пшеничных изделий и т. д.). В этом случае краеугольный камень диагностики — исключение этих продуктов из диеты кормящей женщины на 2–4 нед (положительным результатом считают уменьшение выраженности или полное разрешение симптомов) с последующим повторным введением (положительный результат — усиление проявлений). Эндоскопия с биопсией целесообразна только в случае неэффективности элиминационной стратегии.

Неадекватно проводимая элиминация может приводить к дефициту нутриентов, что чревато нарушением минерализации костей⁹ и значимым замедлением физического развития ребёнка. Неудачными вариантами можно считать вскармливание неадаптированными безбелковыми смесями (в том числе домашнего приготовления), преобладание в рационе высокоуглеводистых прикормов, длительную безмолочную диету без дополнительной дотации кальция и витамина D и т. д.

При искусственном вскармливании ребёнка с белково-опосредованной пищевой аллергией вариантов элиминации всего два: смеси с белком высокой степени гидролиза и аминокислотные формулы. Доказано, что их применение можно считать адекватным методом устранения причинного аллергена. В рандомизированном проспективном двойном слепом исследовании у 110 детей с АБКМ в возрасте от 0 до 12 мес, получавших аминокислотную смесь в течение 16 нед, не было выявлено каких-либо нарушений минерального обмена в сравнении со здоровыми участниками, питавшимися другими адаптированными смесями, в том числе содержащими белок коровьего молока¹¹. В другой работе полноценность минерального обмена (по содержанию кальция, фосфора, магния) на фоне подобной диеты была подтверждена также у пациентов, принимавших антацидные препараты¹².

Согласно данным отечественного контролируемого пост­регистрационного исследования эффективности и безопасности длительного приёма аминокислотной смеси, дети первого года жизни с АБКМ хорошо переносят терапию, адекватно растут и развиваются (несколько быстрее, чем при вскармливании смесью с белком высокой степени гидролиза)⁸. Таким образом, нет причин искусственно ограничивать срок использования специализированной лечебной смеси днями, неделями или месяцами — можно кормить ею ребёнка столько, сколько понадобится до естественного формирования толерантности к причинному белковому аллергену (см. табл.).

Таблица. Алгоритм диагностики протеин-ассоциированных поражений ЖКТ¹⁰

Для оценки динамики формирования пищевой толерантности можно ориентироваться на отношение титров антител класса IgG к казеину и IgE — к казеину и бета-лактоглобулину: существенное преобладание первых даёт основание для осторожного расширения рациона. В первую очередь имеет смысл добавить кипячёное молоко, поскольку вначале восстанавливается переносимость термически обработанного (частично денатурированного) белка.

Завершая вебинар, спикеры напомнили, что в исследованиях на лабораторных животных подробно изучен широчайший спектр положительных изменений, приводящих к формированию пищевой толерантности. В то же время задача врача при лечении белок-индуцированных аллергических нарушений у ребёнка раннего возраста довольно скромна — создать условия, подходящие для самостоятельного исправления организмом той иммунологической ошибки, что привела к развитию заболевания.

Литература