SP Навигатор: Туберкулез мочеполовых органов
Туберкулез мочеполовых органов (2016)

Термины и определения

Генерализованный урогенитальный туберкулёз — туберкулёз почек и половых органов, развившийся одновременно.

Генитальный туберкулёз ( ГТ ) — инфекционно-воспалительное заболевание органов половой системы (соответственно, женской — ЖГТ, мужской — МГТ); изолированно или в любом сочетании, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis.

Сочетанный урологический ( урогенитальный ) туберкулёз — одновременное развитие туберкулёзного воспаления в органах мочевой (мочеполовой) системы и в любом ином органе вне мочеполовой системы.

Туберкулёз мочевых путей — инфекционно-аллергическое воспаление чашечно-лоханочного комплекса, верхних и нижних мочевыводящих путей, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis;проходящее стадии отёка, инфильтрации, изъязвления и рубцевания.

Туберкулёз почек ( нефротуберкулёз ) — инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы почек, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis;подразделяется на 4 стадии в зависимости от степени деструкции.

Урогенитальный туберкулёз ( УГТ ) — инфекционно-воспалительное заболевание органов мочеполовой системы, изолированно или в любом сочетании, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или _M. bovis._При выявлении на ранних стадиях излечивается консервативно, осложнения корригируются хирургическими способами.

Урологический туберкулёз — инфекционно-воспалительное заболевание органов мочевой и мужской половой систем, изолированно или в любом сочетании, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Туберкулёз — инфекционное заболевание, которое вызывается патогенными микобактериями, относящимися к классу Актинобактерий, порядку Актиномицеты, семейству Mycobacteriaceae, образующими группу Mycobacteriumtuberculosis complex. Туберкулёз — системное инфекционное заболевание, поражающее преимущественно органы дыхания; на втором-третьем месте по частоте возникновения стоят костно-суставной и урогенитальный туберкулёз.

Урогенитальный туберкулёз — инфекционно-воспалительное заболевание органов мочеполовой системы, вызванное M. tuberculosis или M. bovis. Развивается во время стадии вторичной диссеминации.

Туберкулёз мочевых путей — инфекционно-аллергическое воспаление чашечно-лоханочного комплекса, верхних и нижних мочевыводящих путей, проходящее стадии отёка, инфильтрации, изъязвления и рубцевания; вторичен по отношению к нефротуберкулёзу.

1.2. Этиология и патогенез

Наиболее часто встречается УГТ, вызванный Mycobacterium tuberculosis (80–95% случаев). Поскольку туберкулёз — антропозоонозное заболевание, не потеряла своей актуальности и M. bovis, на долю которой в некоторых странах приходится до 20%. M. bovis бывает причиной развития туберкулёза мочевого пузыря после БЦЖ-терапии по поводу рака мочевого пузыря 1,2,3.

В зависимости от места внедрения микобактерии первоначально могут проникать в лёгкое, миндалины, кишечник и так далее. Поскольку возбудитель туберкулёза не выделяет экзотоксин, а возможности для его фагоцитоза на этом этапе весьма ограничены, присутствие в тканях небольшого числа микобактерий проявляется не сразу. МБТ, находясь внеклеточно, медленно размножаются, а окружающая их ткань остаётся интактной, сохраняет нормальную структуру. Такое состояние определяется как латентный микробизм, при котором макроорганизм проявляет толерантность к микобактерии. Независимо от входных ворот микобактерии с током лимфы довольно быстро попадают в регионарные лимфоузлы, откуда лимфогематогенным путем распространяются по всему организму. Возникает первичная (облигатная) микобактериемия. МБТ оседают в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом — в лёгких, лимфатических узлах, корковом слое почек, эпифизах и метафизах трубчатых костей, ампулярно-фимбриональных отделах маточных труб, увеальном тракте глаза. Однако первичная бактериемия не влечёт за собой непременное развитие диссеминированного туберкулёза, хотя именно этим объясняется возникновение удалённых первичных аффектов, например, в костном мозге, в мозговых оболочках; возможно наличие нескольких первичных аффектов 4,5,6.

Преимущественное поражение тех или иных органов и систем не может быть объяснено одним попаданием в эти органы большого числа МБТ. Туберкулёз является клинически неоднородным заболеванием. Различают первичную форму заболевания, которая развивается у ранее неинфицированного микобактериями организма, а также вторичный генез туберкулёза, когда заболевание возникает при повторном инфицировании. Экзогенная суперинфекция как причина развития вторичного туберкулёза по частоте многократно превосходит реактивацию старых очагов.

В большинстве случаев туберкулёз начинается с формирования очага воспаления на месте ворот инфекции, за чем следует поражение регионарных лимфоузлов, образуя так называемый первичный комплекс. Первичное инфицирование через органы дыхания является наиболее частым. Однако первичное инфицирование может не сопровождаться образованием очага воспаления в области ворот инфекции, например, при инфицировании через слизистые оболочки. Тогда началом болезни является общая туберкулёзная диссеминация по лимфатическим и кровеносным путям, результатом чего является образование множественных очагов туберкулёзного воспаления в тканях внутренних органов, лимфатических узлов и костного мозга. При развитии туберкулёзного лимфаденита ток крови нарушается, что вызывает ретроградное распространение МБТ и поражение лимфоузлов других областей. Развитие изолированных локальных форм является результатом частичного излечения одних очагов диссеминации (большей части их) при прогрессивном развитии других.

На фоне волн гематогенной диссеминации, скрытых или выявляемых клинически, могут развиваться разные формы «изолированных» или «органных» поражений, входящих в группу внелёгочных форм вторичного туберкулёза. Развитие этих форм имеет патогенез, аналогичный тому, который имеют внелёгочные поражения, развивающиеся на фоне гематогенной диссеминации при первичном туберкулёзе. Эти органные формы развиваются на фоне общей туберкулёзной диссеминации, одни элементы которых излечиваются, другие получают прогрессивное развитие.

Туберкулёз почек, как и все другие органные формы туберкулёза, развивается всегда на фоне общей гематогенной диссеминации, другие элементы которой могут сохранить активность или излечиться (зарубцеваться), причём процесс диссеминации может протекать скрыто и клинически не распознаваться.

При констатации факта преимущественного поражения органа или системы органов возникает вопрос о причинах возникновения «очага наименьшего сопротивления» туберкулёзной инфекции при наличии общей сопротивляемости, обеспечивающей ликвидацию явлений общей диссеминации. Провоцирующими факторами в случае уротуберкулёза являются главным образом нарушения уродинамики и микроциркуляции. Туберкулёз почки является местным проявлением туберкулёзной болезни преимущественно гематогенного характера, начинающейся с бугорковых поражений органа в кортикальном слое паренхимы и перигломерулярной зоне. Распространение туберкулёзного процесса из первоначальных туберкулёзных очагов в почке происходит периваскулярно по ходу прямых сосудов на мозговой слой, по ходу междолевых сосудов на чашечно-лоханочную систему, по системе звёздчатых вен на соседние участки коркового слоя, по ходу дугообразных сосудов на соседний сегмент почки.

Таким образом, вторичный туберкулёз, к которому относят и поражение органов мочеполовой системы, возникает на фоне изменённой реактивности организма вследствие обострения затихших очагов первичной инфекции (эндогенная реинфекция) или экзогенной суперинфекции, то есть повторного, дополнительного заражения. Во время второй волны бактериемии микобактерии, проходя с кровью через сосуды почки, проникают в паренхиму и оседают в периглобулярной области, вызывая приток макрофагов. Из скопления макрофагов развивается гранулёма с клеткой Пирогова–Лангганса в центре, окружённая лимфоцитами и фибробластами. Дальнейший ход событий зависит от вирулентности МБТ, степени инфицированности и резистентности макроорганизма. При благоприятных обстоятельствах туберкулёзный бугорок прорастает фиброзной тканью, в противном случае в его центре формируется казеозный некроз. Распространяясь на окружающие ткани, некроз достигает сосочка почки или, гораздо реже, окружается плотной трёхслойной капсулой, формируя субкортикальную каверну, не сообщающуюся с чашечно-лоханочной системой 7,8.

1.3. Эпидемиология

До появления противотуберкулёзных препаратов нефротуберкулёз был чрезвычайно частым заболеванием: каждый пятый больной урологического стационара страдал туберкулёзом почек, более 1/3 всех почечных нагноений были туберкулёзного происхождения.

В настоящее время УГТ стоит на первом месте в структуре заболеваемости внелёгочным туберкулёзом в странах с высоким уровнем заболеваемости, где доля УГТ достигает 33,7–45,5%, и на третьем месте — в странах, благополучных по туберкулёзу. В развитых странах у 2–10% больных туберкулёзом лёгких есть также УГТ 8,9,10. У 20% больных туберкулёзом лёгких со временем развивается экстрапульмонарное проявление, наиболее часто — в мочеполовой системе. В России последние годы УГТ уступил лидирующие позиции костно-суставному туберкулёзу 11,12,13,14.

Индекс настороженности должен основываться на факторах высокой вероятности (ФВВ), к которым при УГТ относят:

Однако ФВВ имеют не решающее, а вспомогательное значение при диагностике УГТ.

1.4. Кодирование по МКБ-10

A18.1+ — Туберкулёз мочеполовых органов.

Дополнительно ставится 5-й знак со значениями:

0 — множественные поражения;

1 — туберкулёз паренхимы почек;

2 — деструктивные формы туберкулёза почек;

3 — кавернозные формы туберкулёза почек;

4 — туберкулёз мочевого пузыря;

5 — туберкулёз мужских половых органов;

6 — туберкулёз женских половых органов.

6-й знак со значениями:

1 — подтверждено бактериологическим методом;

2 — подтверждено гистологическим методом;

3 — без упоминания метода.

7-й знак со значениями:

0 — неосложнённое течение;

1 — свищи;

2 — хроническая почечная недостаточность.

8-й знак со значениями:

0 — одна локализация (A18.1);

1 — A18.1 и туберкулёз органов дыхания;

2 — A18.1 и туберкулёз костно-суставной системы;

3 — A18.1 и туберкулёз центральной нервной системы;

4 — A18.1 и туберкулёз кишечника, брюшины;

5 — A18.1 и туберкулёз других локализаций;

6 — A18.1 и туберкулёз множественных локализаций.

9-й знак "8" — состояние после операции.

Примеры кодирования:

A18.1.3.1.0.0 — кавернозный туберкулёз почки МБТ+ (N29.1*).

A18.1.5.1.1.0 — туберкулёзный орхоэпидидимит с наличием свища МБТ+ (N51.1).

В отличие от туберкулёза лёгких, фазы рассасывания, уплотнения, обсеменения при туберкулёзе мочеполовой системы не указываются. Сторона поражения по МКБ-10 также не кодируется.

1.5. Классификация

Клиническая классификация УГТ включает следующие формы 3,15,16,17:

I. Туберкулёз мочевой системы.

1. Туберкулёз почек (нефротуберкулёз):

Осложнения нефротуберкулёза: хроническая почечная недостаточность (ХПН), формирование свища поясничной области вследствие прорыва каверны почки в паранефральное пространство, артериальная гипертензия.

2. Туберкулёз мочевых путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) всегда вторичен по отношению к туберкулёзу почек.

II. Туберкулёз мужских половых органов:

Осложнения туберкулёза мужских половых органов : свищи мошонки и промежности, бесплодие, сексуальная дисфункция 18,19,20,21.

III. Туберкулёз женских половых органов (в настоящих рекомендациях не рассматривается).

IV. Генерализованный мочеполовой туберкулёз — одновременное поражение органов мочевой и половой систем; как правило, сопровождается развитием осложнений.

Микобактериурия обязательна при туберкулёзе паренхимы почек и возможна при других формах нефротуберкулёза.

В диагнозе указывают помимо стадии заболевания бактериовыделение и группу диспансерного учёта (ГДУ), а также шифруют согласно рубрикатору международной классификации болезней МКБ-10. Учитывается наиболее тяжёлая форма УГТ (больной поликавернозным нефротуберкулёзом, с одной стороны, и папиллитом, с другой, учитывается как больной туберкулёзом почек 4-й стадии).

Таким образом, заключительный диагноз может звучать, например, так: А18.1 Туберкулёз паренхимы почек, МБТ+. ГДУ-1. Или: А18.1.2 Поликавернозный туберкулёз правой почки с отсутствием функции, туберкулёзный папиллит слева. Туберкулёз правого мочеточника, туберкулёз мочевого пузыря 3-й стадии. ХПН-1. МБТ+. ГДУ-1.

Характеристика форм УГТ

Туберкулёз паренхимы почек — минимальная, начальная бездеструктивная форма нефротуберкулёза (1-я стадия), когда возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение. При туберкулёзе паренхимы почек на урограммах строение чашечно-лоханочной системы обычное, ни деструкция, ни ретенция не определяются. В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, хотя у взрослых, как правило, обнаруживают умеренную лейкоцитурию. Микобактериурия при здоровых почках, даже во время первичной или вторичной бактериемии, невозможна — возбудитель туберкулёза не фильтруется через здоровые клубочки, поэтому обнаружение микобактерии туберкулёза в моче всегда является признаком заболевания. Обязательна бактериологическая верификация туберкулёза паренхимы почек. Выделить стороны поражения при туберкулёзе паренхимы невозможно, поэтому это заболевание всегда считается двусторонним. Осложнения развиваются крайне редко. Прогноз благоприятный. Исход при благоприятном течении — клиническое и анатомическое излечение; формирование мелких кальцинатов в паренхиме почки; при неблагоприятном — прогрессирование туберкулёзного воспаления с формированием субкортикальной каверны или туберкулёзного папиллита.

Туберкулёзный папиллит (2-я стадия, ограниченно-деструктивная форма) может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным. Микобактериурию удаётся зафиксировать не всегда; осложняется, как правило, туберкулёзом мочевых путей. Подлежит консервативному излечению; при неадекватной этиопатогенетической терапии возможно формирование стриктуры мочеточника, что требует оперативной коррекции. Прогноз благоприятный, хотя анатомическое выздоровление невозможно. Исход при благоприятном течении — развитие рубцовой деформации чашечно-лоханочного комплекса, формирование посттуберкулёзного пиелонефрита. Исход при неблагоприятном течении — прогрессирование процесса с формированием каверн почки, распространение воспаления на мочевые пути.

Кавернозный туберкулёз почки (3-я стадия, деструктивная форма) патогенетически развивается двумя путями — из туберкулёза паренхимы или из папиллита. В первом случае формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой; клиническая картина аналогична таковой при карбункуле почки. Диагностируется субкортикальная каверна, как правило, патоморфологически после операции в общей лечебной сети. Во втором случае формирование каверны идёт за счёт распространения деструкции сосочка.

Кавернозный нефротуберкулёз может быть одно- и двусторонним; возможна ситуация, когда в одной почке диагностируют туберкулёзный папиллит, а в другой — каверну. В этом случае пациент наблюдается по более тяжёлой форме заболевания. Осложнения развиваются более чем у половины больных. Как правило, кавернозный нефротуберкулёз требует хирургического пособия. Полного излечения добиться невозможно, хотя применение методик комплексной этиопатогенетической терапии позволяет в некоторых случаях трансформировать каверну почки в санированную кисту. Благоприятный исход — трансформация каверны в санированную кисту; формирование посттуберкулёзной деформации чашечно-лоханочной системы. Неблагоприятный исход — прогрессирование деструкции с развитием поликавернозного нефротуберкулёза, развитие туберкулёза мочевых путей.

Поликавернозный туберкулёз почки (4-я стадия, распространённо-деструктивная форма) предполагает наличие нескольких каверн, что ведёт к резкому снижению функции органа. Как крайний случай возможен пионефроз с формированием свища. Вместе с тем возможно и самоизлечение, так называемая «аутоампутация почки» — имбибирование каверн солями кальция и полная облитерация мочеточника. Осложнения развиваются почти всегда; вероятно наличие туберкулёзного очага в контрлатеральной почке. Как правило, излечивается органоуносящей операцией.

Туберкулёз мочеточника обычно развивается в нижней трети, поражая везикоуретеральное соустье. Однако возможно множественное поражение мочеточника с «чёткообразной» деформацией, развитием стриктур, что приводит к быстрой гибели почки даже в случае ограниченного нефротуберкулёза.

Туберкулёз мочевого пузыря также подразделяют на стадии 22,23,24:

1-я стадия — бугорково-инфильтративная;

2-я стадия — эрозивно-язвенная;

3-я стадия — спастический цистит (ложный микроцистис) — по сути, гиперактивный мочевой пузырь;

4-я стадия — истинное сморщивание мочевого пузыря вплоть до полной облитерации.

1-я и 2-я подлежат консервативному лечению, 3-я стадия является показанием к назначению троспия хлорида (безальтернативно), 4-я стадия — показанием к цистэктомии с последующей кишечной пластикой. В настоящее время выделяют ещё одну форму туберкулёза мочевого пузыря — ятрогенную, вследствие инстилляции БЦЖ больному раком мочевого пузыря.

Туберкулёз уретры

В настоящее время диагностируют редко, на стадии сформировавшейся стриктуры.

Туберкулёз предстательной железы

По данным аутопсий, туберкулёзное поражение предстательной железы встречается у 77% больных с распространёнными формами туберкулёза лёгких, как правило, прижизненно не диагностируется 25.

У 79% больных туберкулёзный простатит сочетается с нефротуберкулёзом, у 31% — с туберкулёзом яичка и его придатка; в 5% случаев выявляется изолированный туберкулёз простаты 26.

Туберкулёз придатка яичка/яичка

У 62% больных орхоэпидидимитом диагностируют также нефротуберкулёз. У каждого третьего пациента развивается двустороннее поражение придатков. Изолированный туберкулёзный эпидидимит встречается в 22% — всегда как случайная интраоперационная находка. До 12% имеют свищи мошонки 27,28.

Туберкулёз полового члена

В настоящее время выявляют преимущественно как осложнение внутрипузырной БЦЖ-терапии рака мочевого пузыря 29,30.

2. Диагностика

Дифференциально-диагностический ряд УГТ включает мочекаменную болезнь, неспецифические инфекционно-воспалительные и онкологические заболевания органов мочеполовой системы. Сложность дифференциальной диагностики обусловлена схожестью ряда клинических и лабораторных проявлений (боль, дизурия, макрогематурия, почечная колика, гемоспермия); кроме того, возможно сочетание этих заболеваний. Так, одновременное развитие туберкулёза почки и мочекаменной болезни наблюдается с частотой до 45% 3,4,7,15,22,37.

Учитывая отсутствие патогномоничных симптомов и тенденцию протекать под маской других заболеваний (наиболее часто — цистит, простатит, уролитиаз), необходимо иметь высокую настороженность в отношении УГТ у пациентов, которые плохо поддаются стандартной терапии, у которыхотмечаютсяупорная лейкоцитурия, эпизоды гематурии, упорная дизурия 3,15,22,25,50,52.

Чтобы не пропустить УГТ и выявить больного на ранних стадиях, до формирования осложнений, необходимо исключить из эмпирической терапии по поводу инфекций мочеполовой системы фторхинолоны и амикацин, поскольку они, ингибируя, но до конца не уничтожая микобактерию туберкулёза, затушёвывают клиническую картину УГТ и делают невозможной как бактериологическую, так и патоморфологическую верификацию диагноза. Следует проводить ПЦР-диагностику для определения ДНК _M. tuberculosis_в осадке мочи, секрете простаты, эякуляте, отделяемом свищей. При подозрении на туберкулёз больной должен быть направлен для полного фтизиоурологического обследования в противотуберкулёзный диспансер 3,16,37,42,46,47,48,55.

Диагноз УГТ достоверно исключен, если ни в одном образце ни одного вида патологического материала ни одним методом не найдена МБТ, патоморфологическое исследование биоптата не выявило признаков туберкулёзного воспаления, на рентгенограммах нет признаков деструкции, объём мочевого пузыря в пределах физиологической нормы, провокационные пробы отрицательные, терапия ex juvantibus 1-го типа дала положительный результат; отсутствуют свищи (таблица 1).

Таблица 1 — Перечень параметров, подтверждающих диагноз УГТ

МБТ Обнаружена Диагноз подтверждён
Не обнаружена Диагноз не исключён, при наличии ФВВ сомнения остаются
Патоморфологическое исследование Найдены признаки туберкулёзного воспаления Диагноз подтверждён
Не найдены признаки туберкулёзного воспаления Диагноз не исключён, при наличии ФВВ сомнения остаются
Лучевая диагностика Визуализируется деструкция почек или простаты Диагноз подтверждён
Не визуализируется деструкция почек или простаты Исключён нефротуберкулёз 2–4-й стадии, кавернозный туберкулёз простаты. Нефротуберкулёз 1-й стадии, инфильтративный туберкулёз простаты не исключены
Стерильная пиурия Есть Диагноз УГТ высоковероятен
Присутствует рост неспецифической микрофлоры Диагноз не исключён, при наличии ФВВ сомнения остаются
Терапия ex juvantibus 1-го типа Положительный результат Диагноз исключён при отсутствии ФВВ
Отрицательный результат Диагноз не исключён, при наличии ФВВ сомнения остаются
Терапия ex juvantibus 2-го типа Положительный результат Диагноз подтверждён
Отрицательный результат Диагноз не исключён, при наличии ФВВ сомнения остаются
Провокационные пробы Положительный результат Диагноз подтверждён при наличии ФВВ
Отрицательный результат Диагноз не исключён, при наличии ФВВ сомнения остаются

Любое сомнение при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы должно трактоваться в пользу туберкулёза, пациент с сомнительными результатами тестов подлежит углублённому обследованию и динамическому наблюдению 3,16,37,47,48,53.

2.1. Жалобы и анамнез

Клиническая картина УГТ не имеет никаких патогномоничных симптомов, что обусловливает трудность своевременной диагностики. При туберкулёзе почек пациенты предъявляют жалобы на боль в поясничной области (до 80%), нарушение мочеиспускания (до 54%). При вовлечении в процесс мочевыводящих путей может быть почечная колика (24%), возможны эпизоды макрогематурии (до 20%). Туберкулёз простаты также проявляется болью в промежности и нарушением мочеиспускания, у половины больных присутствует гемоспермия. При туберкулёзном орхоэпидидимите, который всегда начинается с воспаления придатка, наблюдается увеличение в размере скротальных органов, боль; в 68% заболевание начинается остро. Симптомы интоксикации для УГТ не характерны 3,15,22,28,31,32,33.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

2.2. Физикальное обследование

Внешний осмотр больного УГТ дополнительной диагностической информации не даёт, habitus phthisicus, свойственный больному туберкулёзом лёгких, при УГТ встречается крайне редко, только в случае сочетания с туберкулёзом лёгких или абдоминальных органов.

При осмотре следует обратить внимание на функционирующие свищи любой локализации и на зажившие свищи с грубой деформацией.

При остром течении туберкулёзного эпидидимита пальпируется значительно увеличенный плотный бугристый придаток, интимно спаянный с яичком, пальпация резко болезненна. При торпидном течении заболевания определяется плотный бугристый придаток, хорошо отграниченный от яичка, плотный бугристый семявыносящий проток. Пальпация мало- или безболезненна; в 35–40% встречается двустороннее поражение.

Ректальное исследование больного туберкулёзом простаты также представляет неспецифичную картину: умеренно увеличенная болезненная крупнобугристая железа не позволяет сразу заподозрить специфическое воспаление. Навести на мысль о туберкулёзе должны свищи мошонки и промежности 3,15,35,36,37,38,39,40.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

2.3. Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии. Рекомендуется использовать следующие методы:

Метод относительно недорогой и доступный, результат ожидают до 12 недель; велика вероятность ложноотрицательного результата в случае предшествующего лечения фторхинолонами, амикацином и другими препаратами, ингибирующими рост микобактерии туберкулёза 15,25,32,45.

Методы недорогие, доступные, дающие быстрый результат, но в настоящее время малоинформативные 15,25,32.

Абсолютно патогномонично для УГТ обнаружение M. tuberculosis, однако в последние годы высеваемость возбудителя не превышает 38%. Патологическим материалом является осадок утренней мочи, секрет простаты, эякулят, моча, полученная после массажа простаты и после эякуляции, биоптаты мочевого пузыря и предстательной железы, менструальная кровь, отделяемое свищей, операционный материал. Для улучшения возможности выявления микобактерии необходимо исследование патологического материала методом автоматической верификации (Bactec, GeneХpert), методом ПЦР, при невозможности — методом посева на твёрдые среды, а также путём окрашивания мазков по Цилю–Нильсену и методом люминесцентной микроскопии 3,15,16,17, 22, 25, 31,32,41,42,43,44,45. Для бактериологического исследования среднюю порцию утренней мочи собирают в стерильную ёмкость с крышкой после деликатного туалета наружных половых органов; желательно до начала приёма антибактериальных препаратов. Следует иметь в виду, что через здоровые клубочки МБТ не фильтруется, поэтому рост даже одной колонии достоверно подтверждает диагноз, в отличие от неспецифических инфекционных заболеваний мочеполовой системы, при которых необходимо определённое количество микробных тел в 1 мл исследуемой жидкости.

Больному рецидивирующими инфекциями урогенитального тракта необходимо выполнить бактериологическое исследование осадка мочи, секрета простаты, эякулята на МБТ в момент обострения любым из доступных методов; оптимально — всеми (микроскопия окрашенного по Цилю–Нильсену мазка, люминесцентная микроскопия, молекулярно-генетические методы, основанные на применении ПЦР, посев на твёрдые среды Финн-2 и Левенштейна–Йенсена, посев диагностического материала на жидкие питательные среды [Middlebrook 7H9] с использованием автоматизированных систем культивирования, например BACTEC MGIT 960, автоматизированный тест амплификации нуклеиновой кислоты [GeneXpert Mtb/Rif] для одновременного выявления МБТ и определения её устойчивости к рифампицину). Неоптимальная предшествующая терапия по поводу урогенитальных инфекций резко снижает возможность выявления МБТ культуральным способом; методом выбора в таком случае является проведение молекулярно-генетической диагностики 3,15,31,32,44,45,46,47,48,49,50.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. Внутрикожные пробы с туберкулином (проба Манту) и аллергеном туберкулёзным рекомбинантным (Диаскинтест) имеют недостаточную чувствительность у больных УГТ и не могут служить основанием для подтверждения диагноза.

Туберкулиновая проба Коха с подкожным введением туберкулина (20–100 ТЕ) выполняется следующим образом. В течение суток до постановки пробы и в течение 48 часов после введения туберкулина проводят термометрию через каждые 2 часа. Выполняют общий анализ крови, пробу Нечипоренко и бактериологическое исследование мочи и других доступных биологических жидкостей (эякулят, секрет простаты, менструальная кровь) исходно, через 24 часа и через 48 часов после постановки пробы. При оценке результата учитывают следующие показатели:

При наличии очаговой реакции и хотя бы двух других параметров пробу оценивают как положительную. При наличии только очаговой реакции или общей и уколочной без очаговой реакции пробу расценивают как сомнительную. При отсутствии изменений или наличии только уколочной реакции пробу расценивают как отрицательную. Бактериологическая верификация диагноза появляется значительно позже, иногда лишь через 3 месяца. Тем не менее подкожное введение туберкулина повышает высеваемость микобактерии туберкулёза при мочеполовом туберкулёзе на 4–15% 3,15,32,55.

Положительная проба Коха является вспомогательным методом диагностики и сама по себе не может служить основанием для подтверждения диагноза УГТ; её следует оценивать в комплексе иных диагностических мероприятий. Однако положительная проба Коха при наличии ФВВ делает диагноз УГТ высоковероятным.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2–)

Комментарии. Противопоказана при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом. При наличии лейкоцитурии показано лазерную пробу проводить одновременно с терапией ex juvantibus 1-го типа.

Лазерную пробу выполняют следующим образом: при поступлении после клинического осмотра и определения показаний к проведению провокационной пробы больному делают общие анализы мочи и крови, пробу Нечипоренко, посев мочи на МБТ и люминесцентную микроскопию мазка осадка мочи на МБТ. Затем ежедневно проводят транскутанное локальное облучение, применяя инфракрасный (ИК) лазер, генерирующий непрерывное излучение с длиной волны 0,89 мкм. Плотность мощности — 10 мВт/см2. Через 10 дней больному повторяют клинические и бактериологические анализы и при появлении (усилении) лейкоцитурии или эритроцитурии, а также при падении абсолютного числа лимфоцитов периферической крови на 18% и более диагностируют активный нефротуберкулёз 3.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. При назначении терапии ex juvantibus 1-го типа предполагают, что имеет место неспецифическое инфекционное воспаление мочеполовой системы (ИМП). При выборе антибактериальных препаратов для терапии ex juvantibus 1-го типа следует учесть два ключевых момента:

1. Резистентность микроорганизмов, наиболее часто вызывающих ИМП .

2. Антибактериальные препараты не должны ингибировать рост МБТ.

Заведомо не оказывают угнетающего влияния на микобактерию туберкулёза: цефалоспорины (цефиксим, цефтриаксон**), нитрофурана производные (фуразидин), ингибиторозащищённые пенициллины (амоксициллин + [клавулановая кислота]**), гентамицин** (при выявлении к нему чувствительности микроорганизмов). К этим препаратам отмечена и наименьшая частота резистентности уропатогенов 3,15,59,60,61,62,63,64,65. Продолжительность терапии ex juvantibus 1-го типа — 10–14 дней. Существенный терапевтический эффект позволяет отвергнуть диагноз уротуберкулёза.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии. Целесообразно сочетание терапии ex juvantibus 1-го типа с лазерной провокацией. Больным назначают цефтриаксон** 1,0 (внутримышечно или внутривенно), фуразидин по 100 мг per os трижды в день, нестероидные противовоспалительные препараты, фитотерапию ( канефрон ) в течение 10 дней. Выздоровление или существенное улучшение позволяют исключить диагноз УГТ при отсутствии ФВВ 3,15,59,60,61.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2–)

Комментарии. Терапия ex juvantibus 2-го типа подразумевает назначение 3–4 противотуберкулёзных препаратов узконаправленного действия (изониазид**, пиразинамид, этамбутол**, этионамид**, протионамид**, аминосалициловая кислота**). Получение отчётливой положительной динамики со стороны клинической картины и лабораторных показателей свидетельствует о туберкулёзной этиологии процесса и требует изменения схемы лечения на стандартную и проведения всего комплекса этиопатогенетических мероприятий. Больные, получающие пробное лечение 2-го типа, подлежат диспансерному учёту по 0-й группе 3,15,16, 32.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2+++)

Комментарии. Повторять анализы мочи следует каждые 10 дней до их нормализации. При туберкулёзе почек в 90–100% случаев обнаруживают лейкоцитурию, в 50–60% — гематурию. В доантибактериальный период патогномоничной для УГТ считалась асептическая пиурия, т.е. повышенное содержание лейкоцитов в анализе мочи при отсутствии роста микрофлоры. В настоящее время этот симптом потерял свою актуальность, поскольку у 75% больных наряду с туберкулёзом почек диагностируют неспецифический пиелонефрит, и, таким образом, микрофлора в моче присутствует 3,38,40,41,42,43.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии. Пиоспермия (обнаружение более 1 млн лейкоцитов в 1 мл эякулята), гемоспермия (обнаружение эритроцитов в эякуляте в любом количестве) высоко подозрительны в отношении УГТ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. Патоморфологически в операционном материале или в биоптатах определяются гранулёмы, казеозный некроз, однако эти изменения нестойки, и, если пациент получал антибактериальную терапию фторхинолонами, амикацином** по поводу ошибочно диагностированной инфекции мочеполовой системы, под маской которой протекал УГТ, специфические гистологические изменения трансформируются в фиброз, делая невозможной верификацию туберкулёза 3,15,32,51,55.

2.4. Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование почек, предстательной железы, органов мошонки даёт только косвенные признаки, позволяющие заподозрить УГТ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии. УЗИ почек целесообразно выполнять всем пациентам с жалобами на нарушение мочеиспускания. Поскольку туберкулёз простаты в 79% сочетается с туберкулёзом почек, а при хроническом простатите почки интактны, обнаружение ретенции чашечно-лоханочной системы или тем более деструкции паренхимы почек у больного хроническим простатитом свидетельствует в пользу туберкулёзной этиологии воспаления простаты 15,52,53,54,57.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии. Трансректальное ультразвуковое исследование простаты с допплерографией высокоинформативно в скрининге туберкулёза предстательной железы. Туберкулёз простаты приводит к нарушениям её структуры в виде участков повышенной и пониженной эхогенности, наличия гипер- и гипоэхогенных включений, диагностируемых во время трансректального ультразвукового исследования. Причём при хроническом простатите поражается преимущественно периферическая зона, а туберкулёз захватывает и периферическую, и центральную. Туберкулёз простаты к тому же в полтора раза чаще сопровождается развитием простатолитиаза, чем неспецифический простатит. В данном случае можно интерпретировать картину кальциноза железы как обызвествление туберкулёзных очагов 3,20,27.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии. Рентгенологическое обследование высокоинформативно только при деструктивных формах УГТ. Характерные туберкулёзные каверны свидетельствуют о запущенном, осложнённом процессе, когда медикаментозное излечение невозможно. Каверны почки не закрываются никогда, в самом благоприятном случае они могут трансформироваться в санированную кисту.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии. Инфильтративную форму туберкулёза предстательной железы методом ретроградной уретрогафии подтвердить невозможно, однако каверны простаты при данном исследовании визуализируются отчётливо.__Следует иметь в виду, что каверны предстательной железы не закрываются никогда, будет сохраняться высокий преморбидный фон, большой риск присоединения вторичной инфекции либо рецидива основного заболевания 3,15,55.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии. Компьютерная мультисрезовая томография с болюсным усилением даёт больше информации, чем экскреторная урография, позволяет визуализировать минимальную деструкцию почечного сосочка 3,15,55.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. Цистоскопия показана больным УГТ при наличии нарушений мочеиспускания. Упорная дизурия у больного туберкулёзом почек любой стадии является основанием для выставления диагноза «туберкулёз мочевого пузыря». Патоморфоз УГТ привёл в значительной степени к утрате характерной цистоскопической картины вместо характерных для доантибактериального периода просовидных высыпаний и язв визуализируется буллёзный отёк, очаговая гиперемия, реже — изъязвления слизистой.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2–)

Комментарии. Туберкулёз мочевой системы может проявляться почечной коликой: уростаз возникает за счёт отёка и изъязвления поражённого туберкулёзом мочеточника. У таких больных, как правило, первично диагностируют мочекаменную болезнь, но во время уретероскопии конкремент не находят, однако визуализируют участок отёчной воспалённой слизистой. Рекомендуется выполнить биопсию этого участка с последующим патоморфологическим исследованием ткани и по возможности молекулярно-генетическими методами.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. Патоморфологическая верификация туберкулёза мочевого пузыря может быть получена не более чем в 12% случаев 29. Наличие патологических элементов на слизистой и (или) дизурии является показанием для выполнения щипцовой биопсии стенки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя. Для повышения эффективности диагностики биоптат мочевого пузыря рекомендуется отправлять не только на патоморфологическое исследование, но и на бактериологическое — как минимум методом ПЦР.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2–)

Комментарии. Биопсия предстательной железы выполняется после исключения каверн; биоптат также рекомендуется направлять и на патоморфологическое, и на бактериологическое исследование 23,24, 29, 51.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

3. Лечение

Лечение пациентов с УГТ необходимо проводить в противотуберкулёзных медицинских организациях. Пациенту назначают не менее 4 противотуберкулёзных препаратов одновременно на срок не менее 6 месяцев (при множественной лекарственной устойчивости возбудителя — до двух лет) с последующим 2-месячным реабилитационным курсом во фтизиоурологическом санатории.

УГТ как любое другое инфекционное заболевание мочеполовой системы при своевременной диагностике может и должен быть излечен консервативно, комплексом противотуберкулёзных и симптоматических препаратов. Хирургическое лечение выполняют при распространении деструкции по 3–4-й стадии нефротуберкулёза, развитии осложнений 23,29,56.

3.1. Консервативное лечение

УГТ, как любая другая инфекция мочеполовой системы, может и должен быть излечен консервативно при своевременном выявлении заболевания и раннем начале оптимального противотуберкулёзного и симптоматического лечения. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулёза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект). Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза.

Выбор режима химиотерапии основывается на результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно - генетическими и культуральными методами.

Лечение пациентов с УГТ проводится по общим принципам лечения туберкулёза с учётом противопоказаний и особенностей течения процесса данной локализации на основе Методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания(Приказа Минздрава России №951 от 29.12.2014 г.). Этиотропное лечение пациентов с УГТ, как и при других локализациях туберкулёза, проводят в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах.

Фаза продолжения лечения направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулёзного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма.

Первый ( I ) режим химиотерапии (режим химиотерапии больных туберкулёзом с лекарственной чувствительностью возбудителя) назначают:

  1. всем пациентам с туберкулёзом с бактериовыделением, подтверждённым микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные питательные среды при установленной чувствительности возбудителя к изониазиду** и рифампицину**;

  2. всем впервые выявленным пациентам с туберкулёзом с бактериовыделением, подтверждённым микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные среды до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;

  3. всем пациентам с рецидивом туберкулёза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность возбудителя к изониазиду** и рифампицину** была сохранена или не определялась, а риск множественной лекарственной устойчивости возбудителя отсутствовал;

  4. всем пациентам с туберкулёзом с установленной молекулярно-генетическим методом лекарственной чувствительностью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** (или только к рифампицину** при неизвестной чувствительности к изониазиду**) до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах;

  5. пациентам с туберкулёзом внелёгочных локализаций без бактериовыделения при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя.

Второй ( II ) режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулёзом при установленной молекулярно-генетическими и (или) культуральными методами устойчивости возбудителя к изониазиду** или к изониазиду** в сочетании с другими противотуберкулёзными препаратами, но чувствительностью к рифампицину**.

При расхождении результатов определения лекарственной чувствительности к рифампицину**, полученных разными методами, II режим химиотерапии не назначается.

Третий ( III ) режим химиотерапии назначают:

  1. пациентам с туберкулёзом без бактериовыделения, подтверждённого микроскопией и посевом на жидкие и плотные среды, и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя;

  2. впервые выявленным пациентам с туберкулёзом, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;

  3. пациентам с рецидивом туберкулёза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность микобактерий туберкулёза к изониазиду** и рифампицину** была сохранена или не определялась.

Четвертый ( IV ) индивидуализированный режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулёзом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** и чувствительностью к офлоксацину** при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда.

Пятый ( V ) режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулёзом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину**.

Препараты назначают per os, внутривенно капельно, лимфотропно, в микроклизмах.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. Как само течение нефротуберкулёза, так и длительный приём потенциально нефротоксичных препаратов может привести к развитию почечной недостаточности. Мониторирование уровня креатинина позволит своевременно выявить это осложнение.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. Необходимость консультации специалистов обусловлена возможным ототоксическим действием стрептомицина, а также потенциально негативным влиянием этамбутола на органы зрения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Туберкулёз мочевых путей является противопоказанием для назначения стрептомицина** и канамицина**. Стрептомицин** и канамицин** не рекомендуются при УГТ в связи с высокой нефротоксичностью и способностью усиливать фиброзирование.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии. Моксифлоксацин и спарфлоксацин не являются оптимальными фторхинолонами для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы, так как имеют низкую концентрацию в моче.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Гематурия является противопоказанием для назначения этамбутола**, так как он может усилить гематурию.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2–)

Комментарии. Аминосалициловая кислота**, будучи салицилатом,__оказывает антипростагландиновый эффект, что обеспечивает более быстрое купирование воспаления при туберкулёзе предстательной железы и других органов малого таза. Оптимальный путь введения аминосалициловой кислоты** — внутривенно капельно 3,15,16,36.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. Циклосерин** показан пациентам с нефротуберкулёзом в сочетании с неспецифическим пиелонефритом, так как высокоактивен в отношении кишечной палочки. Амоксициллин + [клавулановую кислоту ]** рекомендуется назначать в комбинации с меропенемом** или имипенемом + [циластатином ]**для потенцирования эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

3.2. Хирургическое лечение

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. Абсцедирующая форма кавернозного туберкулёза предстательной железы служит показанием к дренированию абсцесса, преимущественно трансперинеальным доступом. При остальных формах туберкулёза простаты хирургическое лечение не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. Пациентам с УГТ, выявленным на стадии формирования осложнений (стриктуры, микроцистис), при отсутствии активного воспаления (в случае самоизлечения нефротуберкулёза), а также пациентам с омелотворённой почкой (так называемая аутоампутация, проявление самоизлечения нефротуберкулёза) рекомендуется краткий (1–2 недели) курс предоперационной подготовки двумя препаратами (рифампицин** и изониазид**); химиотерапия продолжается до получения результатов гистологического исследования. При отсутствии признаков активного туберкулёза этиотропную терапию прекращают, при наличии таковых — проводят лечение по 1-му режиму.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. При туберкулёзе почек 3-й стадии показанием к хирургическому лечению является кавернозный туберкулёз почки, резистентный к полихимиотерапии (сохраняется каверна с пиогенным слоем, бактериовыделение); оптимальным для операции кавернэктоми и является лапароскопический доступ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. Оптимальным для операции нефрэктомии является лапароскопический доступ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Общие подходы к хирургическому лечению при урогенитальном туберкулёзе представлены в таблице 2.

Таблица 2 — Хирургическое лечение при урогенитальном туберкулёзе

Показание Вид оперативного пособия Уровень убедительности рекомендаций
Туберкулёз почек:
Туберкулёз почек 3-й стадии, резистентный к стандартной терапии (сохраняющаяся каверна, пиурия, микобактериурия) в течение 2–4 месяцев полноценного лечения Кавернэктомия, оптимально лапароскопическим доступом В
Туберкулёз почек 4-й стадии с отсутствием или значительным снижением функции или при сохранении достаточной функции и упорной пиурии и микобактериурии Нефрэктомия, оптимально лапароскопическим доступом В
Туберкулёз мочевыводящих путей:
Стриктура мочеточника или уретры Стандартная реконструктивно-восстановительная операция, возможно с использованием сегмента кишки В
Туберкулёз мочевого пузыря 4-й стадии Цистэктомия (мужчинам следует выполнять цистпростатэктомию) с последующей стандартной реконструктивно-восстановительной операцией с использованием сегмента кишки В
Туберкулёзный орхоэпидидимит:
Флюктуация, абсцесс Вскрытие и дренирование абсцесса A
Неэффективность консервативной терапии в течение 1–2 месяцев Орхэктомия A
Туберкулёз простаты (обычно хирургическое лечение не показано).
Абсцедирование Дренирование абсцесса A

3.3. Иное лечение

Обычно симптоматическая терапия подбирается пациенту индивидуально, с учётом диагноза согласно приведённой выше классификации, осложнений и сопутствующих заболеваний 3,15,19,21,29.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. Простанорм # назначают по 1 таблетке (15 кап. спиртовой настойки) трижды в день в течение 3 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи, оказываемой больным урогенитальным туберкулёзом, приведены в таблицах 3–5.

Таблица 3 — Критерии оценки качества медицинской помощи больным туберкулёзом органов мочевой, половой системы при первичном обследовании (диагностике)

Критерий Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
1 Проанализирован эпидемический анамнез у пациентов с подозрением на урогенитальный туберкулёз (наличие контакта с туберкулёзной инфекцией, наличие перенесённого ранее или имеющегося в настоящее время туберкулёза любых локализаций, особенно диссеминированных форм;наличие в семье детей с гиперэргическими туберкулиновыми пробами) 2+ B
2 Проанализирован медицинский анамнез у пациентов с подозрением на урогенитальный туберкулёз (длительное течение инфекции мочеполовой системы, резистентной к стандартной терапии, с частыми рецидивами; упорная дизурия у больного пиелонефритом; прогрессирующее уменьшение ёмкости мочевого пузыря; почечная колика при отсутствии камня; гематурия; гемоспермия) 2+ В
3 Выполнено микроскопическое и культуральное исследование диагностического материала на жидких или плотных средах из двух образцов 2++ B
4 Выполнено молекулярно-генетическое исследование диагностического материала и определение лекарственной устойчивости как минимум к рифампицину при выделении ДНК 2++ B
5 Выполнено исследование выделенной культуры микобактерий (из материала, собранного до начала лечения) к изониазиду, рифампицину, этамбутолу 2++ B
6 Выполнена экскреторная урография или компьютерная томография с контрастированием 2+ B
7 Выполнена уретрография мужчинам при подозрении на туберкулёз предстательной железы 2+ B
8 Выполнена микционная цистография при сниженной ёмкости мочевого пузыря 2+ B
9 Выполнена цистоскопия при явлениях дизурии 2+ B
10 Выполнены сперомография и анализ секрета предстательной железы 2+ B
11 Выполнено пальцевое ректальное исследование мужчинам 2+ B
12 Выполнено ультразвуковое исследование мочевых, половых органов 2++ B
13 Выполнены провокационные пробы 2– С
14 Выполнена урофлоуметрия 2– C

Таблица 4 — Критерии оценки качества медицинской помощи больным туберкулёзом органов мочевой, половой системы при лечении нефротуберкулёза

Критерий Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
1 Выполнено перед началом лечения микроскопическое и культуральное исследование диагностического материала на жидких или плотных средах из двух образцов 2++ B
2 Выполнено перед началом лечения молекулярно-генетическое исследование диагностического материала и определение лекарственной устойчивости как минимум к рифампицину при выделении ДНК 2++ B
3 Выполнено исследование выделенной культуры микобактерий (из материала, собранного до начала лечения) к изониазиду, рифампицину, этамбутолу 2++ B
4 Проведена химиотерапия с использованием в схеме лечения изониазида** (в дозе 5–10 мг/кг) 2++ B
5 Проведена химиотерапия с использованием в схеме лечения рифампицина** (в дозе 10 мг/кг) или рифабутина** (в дозе 5 мг/кг) 2++ B
6 Проведена химиотерапия с использованием в схеме лечения пиразинамида (в дозе 25 мг/кг) 2++ B
7 Не проводилась химиотерапия стрептомицином** при туберкулёзе мочевыводящих путей 2+ B
8 Не проводилась химиотерапия моксифлоксацином, спарфлоксацином или ломефлоксацином (в дозе 500–750 мг) 2– C
9 Проведена химиотерапия с использованием в схеме лечения офлоксацина** или левофлоксацина** (в дозе 500–750 мг) 2++ B
10 Выполнена консультация врача-офтальмолога (при назначении этамбутола) или отоларинголога и/или аудиометрия (при назначении стрептомицина) в начале лечения и ежемесячно 2++ B
11 Выполнено микроскопическое и культуральное исследование патологического материала ежемесячно 2++ B
12 Проведена терапия в объёме более 90% суточных доз противотуберкулёзных препаратов 2++ B
13 Все суточные дозы противотуберкулёзных препаратов приняты больным под контролем медицинского персонала 2++ B
14 Отсутствие лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду 2++ B
15 Отсутствие лекарственной устойчивости микобактерий к рифампицину 2++ B
16 Достигнута санация мочи (количество лейкоцитов в образце материала нормализовалось) 2++ B
17 Сохранилась физиологическая ёмкость мочевого пузыря 2++ B
18 Достигнуто прекращение бактериовыделения, подтверждённое культуральным методом 2++ B
19 Выполнено определение уровня креатинина крови перед началом лечения и далее ежемесячно в ходе лекарственной терапии 2++ B
20 Выполнена консультация хирурга для решения вопроса о возможности и сроках хирургического лечения при наличии туберкулёза мочевыводящих путей 2++ B

Таблица 5 — Критерии оценки качества медицинской помощи больным туберкулёзом органов мочевой, половой системы при лечении туберкулёза половых органов мужчин

Критерий Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
1 Выполнено перед началом лечения микроскопическое и культуральное исследование диагностического материала на жидких или плотных средах из двух образцов 2++ B
2 Выполнено перед началом лечения молекулярно-генетическое исследование диагностического материала и определение лекарственной устойчивости как минимум к рифампицину при выделении ДНК 2++ B
3 Выполнено исследование выделенной культуры микобактерий (из материала, собранного до начала лечения) к изониазиду, рифампицину, этамбутолу 2++ B
4 Выполнена спермограмма до начала химиотерапии и ежемесячно во время химиотерапии 2+ B
5 Проведена химиотерапия с использованием в схеме лечения изониазида** (в дозе 5–10 мг/кг) 2++ B
6 Проведена химиотерапия с использованием в схеме лечения рифампицина** (в дозе 10 мг/кг) или рифабутина** (в дозе 5 мг/кг) 2++ B
7 Проведена химиотерапия с использованием в схеме лечения пиразинамида (в дозе 25 мг/кг) 2++ B
8 Проведена химиотерапия с использованием в схеме лечения аминосалициловой кислоты** (в дозе 100 мг/кг) при туберкулёзе предстательной железы 2– C
9 Проведена химиотерапия с использованием в схеме лечения офлоксацина** или левофлоксацина** (в дозе 500–750 мг) 2++ B
10 Выполнено микроскопическое и культуральное исследование патологического материала ежемесячно 2++ B
11 Проведена терапия в объёме более 90% суточных доз противотуберкулёзных препаратов 2++ B
12 Все суточные дозы противотуберкулёзных препаратов приняты больным под контролем медицинского персонала 2++ B
13 Отсутствие лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду 2++ B
14 Отсутствие лекарственной устойчивости микобактерий к рифампицину 2++ B
15 Достигнута нормализация количество лейкоцитов в образце материала (эякулята/секрета простаты) 2++ B
16 Достигнуто прекращение бактериовыделения, подтверждённое культуральным методом 2++ B

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Баранчукова Анжелика Анатольевна — канд. мед. наук, доц. Конфликта интересов нет. Член Общероссийской общественной организации «Российское общество фтизиатров».
  2. Брижатюк Елена Владимировна — канд. мед. наук. Конфликта интересов нет. Член Общероссийской общественной организации «Российское общество фтизиатров», член Российского общества урологов.
  3. Зубань Олег Николаевич — докт. мед. наук, проф. Конфликта интересов нет. Член Общероссийской общественной организации «Российское общество фтизиатров», член Российского общества урологов.
  4. Кульчавеня Екатерина Валерьевна — докт. мед. наук, проф. Конфликта интересов нет. Лауреат премии им. акад. Н.А. Лопаткина, победитель Всероссийского конкурса «Врач года — 2011», отличник здравоохранения. Член Общероссийской общественной организации «Российское общество фтизиатров», член Президиума Российского общества урологов.
  5. Леонтьев Вячеслав Валерьевич — канд. мед. наук. Конфликта интересов нет. Член Общероссийской общественной организации «Российское общество фтизиатров», член Российского общества урологов.
  6. Мордык Анна Владимировна — докт. мед. наук, доц. Конфликта интересов нет. Член Общероссийской общественной организации «Российское общество фтизиатров».
  7. Филимонов Павел Николаевич — докт. мед. наук. Конфликта интересов нет. Член Общероссийской общественной организации «Российское общество фтизиатров».
  8. Холтобин Денис Петрович — канд. мед. наук. Конфликта интересов нет. Член Общероссийской общественной организации «Российское общество фтизиатров», член Российского общества урологов.
  9. Хомяков Виктор Тимофеевич — канд. мед. наук. Конфликта интересов нет. Член Общероссийской общественной организации «Российское общество фтизиатров», член Российского общества урологов.
  10. Чередниченко Андрей Георгиевич. Конфликта интересов нет. Член Общероссийской общественной организации «Российское общество фтизиатров».

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Оценка значимости проводилась в соответствии с рейтинговой оценкой уровней доказательств (табл. П1).

Таблица П1 — Рейтинговая оценка уровней достоверности доказательств

Уровни доказательств Описание
1++ Метаанализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+ Качественно проведённые метаанализы, систематические или РКИ с низким риском систематических ошибок
1– Метаанализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++ Высококачественные систематические обзоры исследований «случай–контроль» или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований «случай–контроль» или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+ Хорошо проведённые исследования «случай–контроль» или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2– Исследования «случай–контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3 Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4 Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в её валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из неё рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

Оценка силы рекомендаций проводилась в соответствии с рейтинговой оценкой (табл. П2).

Таблица П2 — Рейтинговая оценка уровня убедительности рекомендаций

Сила Описание
А По меньшей мере один метаанализ, систематический обзор или РКИ, оценённые как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов;илигруппа доказательств, включающая результаты исследований, оценённые как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оценённые как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;илиэкстраполированные доказательства из исследований, оценённых как 1++ или 1+
С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оценённые как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;илиэкстраполированные доказательства из исследований, оценённых как 2++
D Доказательства уровня 3 или 4;илиэкстраполированные доказательства из исследований, оценённых как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points, GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка.

Внутренняя экспертная оценка.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (А–D), уровни доказательств (1++, 1+, 1–, 2++, 2+, 2–, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — Good Practice Points (GPPs) — приводятся при изложении текста рекомендаций.

Порядок обновления клинических рекомендаций: ежегодный пересмотр.

# — данным знаком обозначается лекарственный препарат, который используется по показаниям, которые не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.

Приложение А3. Связанные документы

  1. Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания (Приказ Минздрава России от 29.12.2014 №951).
  2. Инструкция по организации диспансерного наблюдения и учёту контингентов противотуберкулёзных учреждений (Приказ Минздрава России №109 от 21.03.2003).
  3. Правила организации деятельности санатория для лечения туберкулёза всех форм (Приказ Минздрава России №932н от 15.11.2012).
  4. О социальной защите инвалидов в Российской Федерации (Федеральный закон №181-ФЗ от 24.11.1995 г.).
  5. Профилактика туберкулёза (Постановление Главного санитарного врача от 22.10.2013 г. №60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил» СП 3.1.2.3114-13).
  6. Номенклатура специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование (Приказ Минздрава России №700н от 07.10.2015).

КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи.

Приложение В. Информация для пациентов

Что такое туберкулёз?

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, которое вызывает особый вид микроорганизмов — микобактерии туберкулёза (в просторечии их ещё называют «туберкулёзной палочкой» или «палочкой Коха»).

Чаще всего источником заражения является человек, больной туберкулёзом лёгких, который при кашле, чихании, разговоре может выделять в окружающую среду микобактерии туберкулёза. Если рядом с больным человеком находится здоровый, высока вероятность того, что он заразится, вдохнув воздух, содержащий микобактерии туберкулёза.

Что происходит при заражении туберкулёзом?

Попав в лёгкие, туберкулёзная палочка встречается с первой линией иммунной защиты. Особые иммунные клетки — альвеолярные макрофаги — захватывают «нарушителя границ», пытаясь его уничтожить, но чаще всего враг настолько силён, что макрофагам не удаётся его сломить. Тогда эти клетки начинают посылать сигналы о произошедшем событии, вызывая на подмогу все иммунные силы организма. Однако формирование эффективной противотуберкулёзной защиты организма занимает несколько недель, и в это время палочка Коха успевает беспрепятственно распространиться в организме и осесть в различных органах: костях, лимфатических узлах, почках, органах мужской и женской половых систем и многих других. К счастью, микобактерия туберкулёза — медленно размножающаяся бактерия, поэтому к моменту, когда эффективная иммунная защита включится на полную мощность, она чаще всего ещё не успевает сильно навредить человеку. Между организмом человека и микобактерией туберкулёза устанавливается равновесие: микобактерия не позволяет организму уничтожить себя совсем, однако любые попытки повышения активности и размножения строго пресекаются иммунной защитой. Таким образом, большинство «заразившихся», или, как их еще называют, «инфицированных», людей не заболевают туберкулёзом, так как их иммунная защита срабатывает эффективно и вовремя. В таком «спящем» состоянии микобактерия туберкулёза может находиться в организме в течение многих лет и десятилетий. Известно, что почти треть населения мира инфицирована микобактериями туберкулёза, однако только у некоторых развивается заболевание.

Что способствует заболеванию туберкулёзом?

Ослабление иммунитета вследствие различных заболеваний, стрессов, плохого питания, смены климата и других причин может привести к ослаблению иммунного надзора, что позволит микобактериям туберкулёза активно размножаться и вызвать заболевание.

Чаще всего туберкулёзом поражаются лёгкие, так как именно в этом органе оседает наибольшее число микобактерий.

Туберкулёз мочеполовой системы встречается реже. И у подавляющего большинства больных урогенитальным туберкулёзом не выявляется очевидных признаков снижения общего иммунитета. На первый план выходят неблагоприятные локальные факторы, например заболевания мочеполовой системы, способствующие реактивации латентных очагов туберкулёзной инфекции в почках.

Как проявляется туберкулёз мочеполовой системы?

Туберкулёз мочеполовой системы может протекать скрыто, без ярких симптомов. Каждый третий больной предъявляет жалобы на боль в области поясницы, чаще длительную, малоинтенсивную. Пациенты жалуются на учащённое мочеиспускание, боль при наполнении мочевого пузыря. В общем анализе мочи выявляется повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов. Может беспокоить слабость и утомляемость. В некоторых случаях заболевание может протекать бессимптомно даже при запущенных формах заболевания. При несвоевременной диагностике и позднем начале лечения при туберкулёзе мочеполовой системы могут развиваться серьёзные осложнения: разрушение почки с полной утратой её функции, развитие рубцов и сужений в мочеточнике, препятствующих оттоку мочи, снижение ёмкости мочевого пузыря, мужское и женское бесплодие.

При первом обращении к урологу часто устанавливаются следующие диагнозы: пиелонефрит, простатит, цистит, мочекаменная болезнь. Однако, если проводимая доктором терапия не приводит к улучшению состояния пациента, необходимо обследование у фтизиоуролога — специалиста по туберкулёзу мочеполовой системы.

Как лечить туберкулёз мочеполовой системы?

При установлении диагноза туберкулёза мочеполовой системы доктор назначает пациенту 4–5 противотуберкулёзных препаратов. В некоторых случаях можно принимать назначенные препараты в виде таблеток в амбулаторном режиме. Однако более правильным будет начать терапию в стационаре, где могут быть назначены более эффективные схемы лечения с применением внутримышечного и внутривенного способов введения лекарств.

Дополнительно к противотуберкулёзным препаратам в стационаре назначаются физиопроцедуры, патогенетические средства, способствующие более быстрому выздоровлению и снижающие риск развития осложнений.

Длительность интенсивной стационарной фазы лечения составляет 2–4 месяца, в зависимости от формы заболевания. После этого возможно продолжить лечение амбулаторно или в санатории ещё в течение 6 месяцев.

Скачать в формате Word

Скачать в формате Pdf

Список литературы


  1. Abbara A., Davidson R.N. Etiology and management of genitourinary tuberculosis // Nature Reviews Urology. — 2011. — Vol. 8. — №12. — P. 678–688. 

  2. Sourial M.W. et al. Genitourinary tuberculosis in North America: A rare clinical entity // Canadian Urological Association Journal. — 2015. — Vol. 9. — №7–8. — P. E484. 

  3. Кульчавеня Е.В., Краснов В.А. Избранные вопросы фтизиоурологии. — Новосибирск: Наука, 2010. — 142 с. 

  4. Корнилова З.Х. и др. Особенности течения и диагностики нефротуберкулёза в сочетании с туберкулёзом органов дыхания // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2013. — №2. — С. 23–35. 

  5. Sutariya H.C. et al. Disseminated tuberculosis involving allograft in a renal transplant recipient // Journal of global infectious diseases. — 2016. — Vol. 8. — №1. — P. 55. 

  6. Муканбаев К. и др. Особенности клинического течения мочеполового туберкулёза у детей и подростков в Кыргызстане и в Сибири // Медицина и образование в Сибири. — 2012. — №4. — URL: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=762

  7. Ягафарова Р.К. и др. Особенности клинического течения и лечения мочеполового туберкулёза // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2015. — №7. — С. 164–165. 

  8. Altiparmak M.R. et al. Urinary tuberculosis: a cohort of 79 adult cases // Renal Failure. — 2015. — Vol. 37. — №7. — P. 1157–1163. 

  9. Нечаева О.Б. и др. Эпидемическая ситуация по внелегочному туберкулёзу в Российской Федерации // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2013. — № 8. — С. 3–9. 

  10. Adada H. et al. Epidemiology of extra-pulmonary tuberculosis in the United States: high rates persist in the post-HIV era // The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. — 2014. — Vol. 18. — №12. — P. 1516–1521. 

  11. Ягафарова Р.К. и др. Эпидемическая ситуация по внелёгочному туберкулёзу в Республике Башкортостан // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2015. — №7. — С. 165–166. 

  12. Уртенов Р.Х. и др. Мочеполовой туберкулёз в Ставропольском крае // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2015. — №7. — С. 143. 

  13. Huang H.C., Li X., Jin J. Epidemiology and clinical features of renal tuberculosis: 239 cases report. Beijing da xue xue bao / Yi xue ban = Journal of Peking University // Health sciences. — 2013. — Vol. 45. — №4. — P. 600–604. 

  14. Kulchavenya E. Extrapulmonary Tuberculosis: are statistical reports accurate? / E. Kulchavenya // Therapeutic Advances in Infectious Disease. — 2014. —Vol. 2. —№2. — P. 61–70. 

  15. Кульчавеня Е.В., Краснов В.А., Мордык А.В. Альманах внелёгочного туберкулёза. — Новосибирск: Сибпринт, 2015. — 247 с. 

  16. Kulchavenya E., Naber K., Bjerklund Johansen T.E. Urogenital tuberculosis: classification, diagnosis, and treatment // European Urology Supplement. — 2016. — Vol. 15. — №4. — P. 112–121. 

  17. Kulchavenya E. Urogenital tuberculosis: definition and classification // Ther Adv. Infect Dis. — 2015. — Vol. 2. — №5–6. — P. 117–122. 

  18. Осадчий А.В. и др. Социально-демографическая характеристика больных туберкулёзом лёгких и внелёгочных локализаций // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2015. — №2. — С. 46–48. 

  19. Осадчий А.В. и др. Туберкулёз половых органов мужчин как причина репродуктивных нарушений // Вестник урологии. — 2015. — №3. — С. 79–103. 

  20. Чотчаев Р.М., Зубань О.Н. Качество жизни больных туберкулёзом предстательной железы // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2015. — №7. — С. 152. 

  21. Щербань М.Н. и др. Нарушение сексуальной функции у больных туберкулёзом лёгких // Уральский медицинский журнал. — 2012. — №3. — С. 97–101. 

  22. Кульчавеня Е.В. Основные понятия и клинические проявления урогенитального туберкулёза // Урология. — 2015. — №1. — С. 104–107. 

  23. Холтобин Д.П., Кульчавеня Е.В. Консервативное и оперативное лечение больных туберкулёзом мочевого пузыря // Урология. — 2013. — №5. — С. 112–115. 

  24. Холтобин Д.П. и др. Туберкулёз мочевого пузыря 4-й стадии: как восстановить мочеиспускание // Урология. — 2014. — №5. — С. 26–29. 

  25. Камышан И.С. Руководство по туберкулёзу урогенитальных органов. — Киев, 2003. — 212 с. 

  26. Kulchavenya E. et al. Male genital tuberculosis: epidemiology and diagnostic // World J. Urol. — 2012. — Vol. 30. — P.15–21. 

  27. Щербань М.Н., Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В. Диагностика, предупреждение и лечение нарушений репродуктивной функции у мужчин, больных туберкулёзом лёгких // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2010. — №10. — С. 31–36. 

  28. Жукова И.И. и др. Туберкулёз мочеполовой системы сегодня // Урология. — 2013. — №1. — С. 13–16. 

  29. Холтобин Д.П., Кульчавеня Е.В. Хирургическое лечение больных туберкулёзом мочевого пузыря: Монография. — Германия: Palmarium Academium Publishing, 2013. — 76 с. 

  30. Linden-Castro E., Pelayo-Nieto M., Alias-Melgar A. Penile tuberculosis after intravesical bacille Calmette-Guerin immunotherapy // Urology. — 2014. — Vol. 84. — №2. — P. 3. 

  31. Regmi S.K. et al. Relevance of semen polymerase chain reaction positive for tuberculosis in asymptomatic men undergoing infertility evaluation // Journal of human reproductive sciences. — 2015. — Vol. 8. — №3. — P. 165. 

  32. Кульчавеня Е.В., Чередниченко А.Г., Баранчукова А.А. Диагностика урогенитального туберкулёза // Урология. — 2015. — №5. — С. 124–128. 

  33. Daher E.D.F., Da Silva Junior G.B., Barros E.J.G. Renal tuberculosis in the modern era // The American journal of tropical medicine and hygiene. — 2013. — Vol. 88. — №1. — P. 54–64. 

  34. Prakash J. et al. Extensive renal and ureteral calcification due to tuberculosis: rare images for an uncommon condition // BMJ Case Reports. — 2013. — Vol. 2013. — P. bcr2012008508. 

  35. Fillion A. et al. Investigation and management of genito-urinary tuberculosis // La Revue de medecine interne/fondee... par la Societe nationale francaise de medecine interne. — 2014. — Vol. 35. — №12. — P. 808–814. 

  36. Kulchavenya E., Brizhatyuk E., Khomyakov V. Diagnosis and therapy for prostate tuberculosis // Therapeutic Advances in Urology. — 2014. — Vol 6. — №4. — P. 129–134. 

  37. Kholtobin D., Kulchavenya E. The reasons for late diagnosis of nephrotuberculosis // ERS annual Congress (Amsterdam). — 2011. — Vol. 496s. — P. 2694. 

  38. Hwang H.P. et al. Transition of overlooked sterile pyuria // Nephrology. — 2013. — Vol. 18. — №11. — P. 744–745. 

  39. Shah H.N., Badlani G.H. Genitourinary Tuberculosis // Current Bladder Dysfunction Reports. — 2013. — Vol. 8. — №3. — P. 186–196. 

  40. Tembély A., Fongoro S., Diallo D. et al., Clinical aspects, paraclinics and therapeutics of uro-genital tuberculosis // Mali Med. — 2008. — Vol. 23. — №3. — P. 23–31. 

  41. Chandra S. et al. Male genitourinary tuberculosis-13 years experience at a tertiary care center in India // Southeast Asian Journal of Tropical Medicine & Public Health. — 2012. — Vol. 43. — №2. — P. 364–369. 

  42. Datta B., Datta C., Halder B., Pahari D.K. Genito-urinary tuberculosis in 67 cases: experience from a tertiary corecentre in India // Indian Med. Assoc. — 2014. — Jan. — Vol. 112. — №1. — P. 22–25. 

  43. Singh J.P. et al. Genito-urinary tuberculosis revisited // 13 years' experience of a single centre. — 2013. — Vol. 60. — №1. — P. 15–22. 

  44. Альховик О.И., Кульчавеня Е.В., Чередниченко А.Г. Некоторые факторы естественной устойчивости человека к туберкулёзной инфекции // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2014. — №5. — С. 22–24. 

  45. Кульчавеня Е.В., Холтобин Д.П. Причины позднего выявления туберкулёза мочевого пузыря // Урология. — 2015. — №3. — С. 29–32. 

  46. Dochviri T.Z., Katsitadze V.A., Khosiashvili G.Z., Chigogidze T.G. Detection of mycobacteria tuberculosis in patients with urogenital tuberculosis by PCR method // Georgian Med. News. — 2005. — Feb. — Vol. 119. — P. 14–17. 

  47. Goel G. et al. Role of newer methods of diagnosing genital tuberculosis in infertile women // Indian Journal of Pathology and Microbiology. — 2013. — Vol. 56. — №2. — P. 155. 

  48. Makeshkumar V., Madhavan R.,Narayanan S. Polymerase chain reaction targeting insertion sequence for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis // Indian J. Med. Res. — 2014. — Jan. — Vol. 139. — №1. — P. 161–166. 

  49. Mederos L.M. et al. Isolation frequency of the Mycobacterium genus in urine samples // Revista chilena de infectologia: organo oficial de la Sociedad Chilena de Infectologia. — 2015. — Vol. 32. — №5. — P. 591–592. 

  50. Miyake H., Fujisawa M. Tuberculosis in urogenital organs // Nihon Rinsho. — 2011. — Aug. — Vol. 69. — №8. — P. 1417–1421. 

  51. Suhler A., Masson J.C., Blanchard J., Varini J.P. Bladder biopsy in the diagnosis of urogenital tuberculosis // J. Urol. — 1984. — Vol. 90. — №6. — P. 409–410. 

  52. Murányi M. et al. A nagy imitator // Orvosi. Hetilap. — 2016. — Vol. 157. — №9. — P. 350–356. 

  53. Yang D.M. et al. Sonographic Findings of Tuberculous Vasitis // Journal of Ultrasound in Medicine. — 2014. — Vol. 33. — №5. — P. 913–916. 

  54. Sallami S. et al. Imaging findings of urinary tuberculosis on computerized tomography versus excretory urography: through 46 confirmed cases // La Tunisie medicale. — 2014. — Vol. 92. — №12. — P. 743–747. 

  55. Rutishauser R.L. et al. Think global, act local: chronic dysuria and sterile pyuria in an Eritrean-American woman // BMJ Case Reports. — 2014. — Vol. 2014. — P. bcr2013201546. 

  56. Зубань О.Н. и др. Нефроуретерэктомия в лечении больных с туберкулёзом почек // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2013. — №2. — С. 29–35. 

  57. Gupta N., Mandal A.K., Singh S.K. Tuberculosis of the prostate and urethra: A review. Indian journal of urology // IJU: journal of the Urological Society of India. — 2008. — Vol. 24. — №3. — P. 388. 

  58. Yüksel Ö.H., Ürkmez A., Verit A. Treatment of tuberculous ureteritis. What is the appropriate time for invasive treatment? A case report and review of literature // Archivio Italiano di Urologia e Andrologia. — 2014. — Vol. 86. — №3. — P. 224–226. 

  59. Кульчавеня Е.В. Лечение больных хроническим пиелонефритом на территориях, неблагополучных по туберкулёзу // РМЖ. — 2006. — №27. — С. 1984. 

  60. Kulchavenya E. Best practice in the diagnosis and management of Urogenital Tuberculosis // Therapeutic Advances in Urology. — 2013. — Vol. 5. — №3. — P. 143–151. 

  61. Кульчавеня Е.В. Трудности диагностики туберкулёза мочеполовой системы: Монография. — LAP LAMBERT Academic Publiching, 2012 — 101 c. 

  62. Кульчавеня Е.В. и др. Частота встречаемости госпитальных уропатогенов и динамика их чувствительности // Урология. — 2015. — №2. — С. 13–16. 

  63. Naber K.G., Schito G., Botto H. et al. Surveillance Study in Europe and Brazil on Clinical Aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): Implications for Empiric Therapy // European urology. — 2008. — Vol. 54. — P. 1164–1178. 

  64. Кульчавеня Е.В. и др. Динамика структуры и чувствительности уропатогенов в Новосибирске // Эффективная фармакотерапия. — 2015. — №18; Урология и нефрология. — 2015. — №2. — С. 10–16. 

  65. Синякова Л.А., Косова И.В. Применение фосфомицина трометамола в лечении инфекций нижних отделов мочевыводящих путей // Клиническая микробиологическая антимикробная химиотерапия. — 2005 — Т. 7. — №2. — С. 183–188.