SP Навигатор: Эндометриоз
Эндометриоз

[письмо Минздрава РФ Год утверждения (частота пересмотра):2020]

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Эндометриоз – патологический процесс, при котором определяется наличие ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки 1.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный, в свою очередь - на внутренний, аденомиоз (эндометриоз тела матки), и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления и др.).

Эндометриоз является многофакторным заболеванием, и, несмотря на длительное его изучение, этиология данного патологического процесса до сих пор не ясна. Предложено множество теорий патогенеза эндометриоза: имплантационная (теория ретроградной менструации J. A. Sampson, 1921), метапластическая, эмбриональная, дисгормональная и теория нарушения иммунного баланса и др. Наряду с гиперэстрогенией, резистентностью к прогестерону, воспалительными изменениями, индукцией неоангиогенеза, лежащих в основе инфильтративного роста, инвазии в окружающие ткани с последующей их деструкцией, распространения заболевания 2, в последнее десятилетие обсуждается роль в развитии эндометриоза стволовых клеток 3, генетических мутаций и эпигенетических факторов, к которым можно отнести факторы внешней среды и др.

Несмотря на способность к инфильтративному росту, склонность к рецидивированию, тенденцию к инвазии, эндометриоз относится к доброкачественным пролиферативным заболеваниям 1.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Эндометриозом во всем мире страдает примерно 10% женщин, в основном, репродуктивного возраста. В связи с тем, что эндометриоз может протекать бессимптомно, его истинную распространенность оценить затруднительно. Учитывая многоликость клинических симптомов: циклические и хронические боли, бесплодие, аномальные маточные кровотечения, нарушение функции соседних органов и другие жалобы, снижающие качество жизни, в том числе психоэмоциональный статус у женщин преимущественно репродуктивного возраста, эндометриоз остается одной из самых социально и демографически значимых заболеваний, требующих мультидисциплинарного подхода 4, 5.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Эндометриоз (N80):

N80.0 – Эндометриоз матки;

N80.1 – Эндометриоз яичников;

N80.2 – Эндометриоз маточных труб;

N80.3 – Эндометриоз тазовой брюшины;

N80.4 – Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища;

N80.5 – Эндометриоз кишечника;

N80.6 – Эндометриоз кожного рубца;

N80.8 – Другой эндометриоз;

N80.9 – Эндометриоз неуточненный.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5.1 Клинические классификации эндометриоза:

C. Chapron (2003) предложил классификацию глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением соседних органов по анатомическим проявлениям и необходимому объему вмешательства.

1.5.2 Классификация внутреннего эндометриоза:

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ.

1.5.3 Классификация эндометриоидных кист яичников:

1.5.4 Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:

Для эндометриоза ретроцервикальной локализации общепризнана клиническая классификация, определяющая объем вмешательства и тактику лечения 1.

Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала предложенная в 1979 году Американским обществом фертильности (с 1995 года - Американское общество по репродуктивной медицине) и пересмотренная в 1996 году классификация, основанная на подсчете общей площади поражения в баллах:

Однако данная классификация не предусматривает наличия и распространения инфильтративных форм.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Наиболее значимыми клиническими проявлениями эндометриоза являются тазовая боль (дисменорея, диспареуния, дисхезия и хроническая тазовая боль (ХТБ) 8, 9, бесплодие, нарушения менструального цикла, аномальные маточные кровотечения, а также наличие опухолевидных образований (эндометриоидные кисты) в малом тазу.

Эндометриоз следует заподозрить при наличии следующих симптомов, включая молодых женщин до 17 лет 10:

Можно заподозрить эндометриоз при наличии следующих факторов 13:

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагноз устанавливается на основании данных жалоб и анамнеза пациенток, физикального обследования, а также данных инструментальных методов обследования (УЗИ органов малого таза, МРТ малого таза, диагностическая лапароскопия).

2.1 Жалобы и анамнез

См. раздел «Клиническая картина».

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Специфическая лабораторная диагностика эндометриоза не разработана 21.

125 в крови для диагностики эндометриоза 10, 19.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Повышенный уровень СА-125 может быть ассоциирован с эндометриозом 19. Однако эндометриоз может присутствовать, несмотря на нормальный уровень СА125 (менее 35 МЕ / мл) 22.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: УЗИ необходимо провести для диагностики подозреваемого эндометриоза, даже если гинекологический осмотр не выявил патологии для диагностики эндометриомы и глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника.

Если выполнение трансвагинального УЗИ затруднено, то возможно проведение трансабдоминального и\или трансректального ультразвукового исследования 22. Чувствительность трансвагинального УЗИ в диагностике эндометриоза составляет в среднем 91%; для глубоких инфильтративных форм – 79% и удовлетворяет критериям в случаях поражения крестцово-маточных связок, ректовагинальной перегородки, стенки влагалища, Дугласова пространства и ректосигмоидного отдела кишечника. Трансректальное УЗИ наиболее информативно для диагностики ректосигмоидного эндометриоза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Следует рассмотреть проведение МРТ малого таза, чтобы оценить степень глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника 22, 30, 31. Следует проводить МРТ (при возможности) при сочетанных заболеваниях – аденомиоз (узловая или кистозная форма) у пациенток репродуктивного возраста для выбора доступа и объема реконструктивно-пластической операции. Целесообразно обеспечить интерпретацию МРТ таза специалистом в области гинекологической визуализации 22.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с чувствительностью 95%, удовлетворяет критериям для вагинального и ректосигмоидного эндометриоза 32.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Лапароскопия является «золотым стандартом» диагностики эндометриоза 10, 22, 33.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При бесплодии у пациенток с эндометриозом и неэффективными 2 и более попытками ЭКО в анамнезе гистероскопия является методом исключения внутриматочных синехий, эндометрита, пороков развития гениталий с одновременным удалением этих заболеваний или коррекции порока развития матки, а также оценки проходимости маточных труб 10.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Лапароскопия при подозрении на эндометриоз должна быть предложена в следующих ситуациях 10: когда для пациентки приоритетным является наступление беременности; наличие болевого синдрома и отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Положительной морфологический результат подтверждает диагноз эндометриоза, отрицательный - не исключает его наличие 22.

Во всех случаях эндометриоза яичников и глубокого инфильтративного эндометриоза необходима биопсия для уточнения малигнизации 22.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). - Рекомендовано при проведении лапароскопии у пациенток с эндометриозассоциированным бесплодием использовать стандартизованную методику и оценку индекса фертильности эндометриоза с учетом данных анамнеза и хирургического вмешательства (Endometriosis Fertility Index - EFI) 35.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Оценка снижения репродуктивной функции (LF-least function) при завершении операции у пациенток с эндометриозом и индекс фертильности эндометриоза (Endometriosis Fertility Index - EFI) представлены в таблицах (приложение Г3) 35, 36.

2.5 Иные диагностические исследования

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Медикаментозное лечение

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Возможно проведение терапии прогестагенами в непрерывном режиме для обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента; возможно применение прогестагенов в циклическом режиме у пациенток с эндометриозом, планирующих беременность 48.

((КОК) – по АТХ – Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания )) у пациенток с эндометриозом для контрацепции, в качестве эмпирической терапии, профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения 22, 49, 50, 51.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Применение аГн-РГ более 6 месяцев требует назначения «add-back» терапии (возвратной терапии).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Длительность использования ВМС-ЛНГ (по АТХ – Пластиковые спирали с гестагенами) составляет 5 лет, после чего можно продолжить лечение, введя новую систему. Побочные эффекты схожи с таковыми при непрерывном режиме использования других прогестагенов.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Применяется крайне редко в связи с выраженными побочными эффектами. Курс лечения даназолом обычно составляет 6 месяцев, после первых 2 месяцев, как правило, развивается аменорея. Менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 недели после прекращения лечения. Клиническая эффективность даназола зависит от дозы препарата: при I–II стадии заболевании достаточна доза 400 мг/сут, при III—IV стадии возможно повышение дозы до 600—800 мг/сут.

3.2 Хирургическое лечение

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Хирургический и медикаментозные методы лечения не должны противопоставляться. Преимущества и недостатки каждого метода должны быть тщательно взвешены до начала лечения с учетом индивидуальных особенностей случая. Это позволит свести до минимума отрицательные результаты и, напротив, максимально достичь положительных 60.

При поражении смежных органов в хирургическую бригаду необходимо включать профильных специалистов (врач-уролог, врач-хирург и др.) или при наличии соответствующей сертификации у врача-акушера-гинеколога. Оперативное лечение у пациенток с III-IV ст. эндометриоза с вовлечением смежных органов, наличием обширного спаечного процесса оперативное лечение следует проводить в стационарах 3 группы (стационары, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам, разрабатывающие новые методы диагностики и лечения гинекологической патологии).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Энуклеация капсулы кисты позволяет минимизировать риск рецидива эндометриоза, способствует сохранению овариального резерва и, соответственно, увеличению вероятности наступления спонтанной беременности у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием 63. Эвакуация эндометриоидной ткани в контейнере снижает риск распространения и рецидивирования заболевания 63.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Частота наступления беременности у пациенток с аденомиозом 3–4-й стадии не превышает 10–15%, так как ни один из видов лечения не позволяет создать благоприятных условий для имплантации эмбрионов. Единственным эффективным методом лечения аденомиоза является тотальная гистерэктомия. При наличии бесплодия у пациенток с узловой формой аденомиоза, сопровождающегося АМК – возможно выполнение реконструктивно-пластической операции с максимальным удалением пораженной ткани, для уменьшения маточных кровотечений и повышения возможности реализации репродуктивной функции.

3.3 Иное лечение

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: Для реабилитации при наличии соответствующих жалоб возможно применение психотерапии, техники релаксации, арт-терапии, упражнений на мышцы тазового дна (имбилдинга), гимнастики в воде, бальнеотерапии, медицинского массажа, электротерапии, поведенческой терапии, социального и сексуального консультирования, акупунктуры 35.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). - Не рекомендовано использовать физические факторы у пациенток при всех формах эндометриоза, требующих оперативного лечения; при III-IV стадии распространения эндометриоза; при глубоких психоэмоциональных нарушениях; невротизации пациентки на фоне основного заболевания 69.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

При установлении диагноза необходимо определение групп здоровья и диспансерного учета согласно Приказу 572 н1.

1 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изменениями и дополнениями)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

6. Организация оказания медицинской помощи

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Перед лапароскопией с пациенткой должны быть обсуждены следующие вопросы 22:

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

1) Хроническая тазовая боль; 2) Бесплодие; 3) Опухоли и опухолевидные образования малого таза (эндометриоидные кисты); 4) АМК.

2. Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:

1) АМК; 2) разрыв эндометриоидной кисты или перекрут ножки кисты; 3) болевой синдром при наличии объемных образований в малом тазу; 4) симптомы острого живота.

Учитывая необходимость оказания высокоспециализированной медицинской помощи пациенткам с распространенным и инфильтративным эндометриозом, рекомендована госпитализация в медицинскую организацию 3 группы.

При вовлечении в процесс смежных органов необходима консультация соответствующих специалистов.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

7.1 Эндометриоз и бесплодие

Эндометриозом страдают 25-50% инфертильных женщин, а 30-50% женщин с эндометриозом имеют бесплодие 35. Эндометриоз выявляется у 58% женщин, подвергшихся лапароскопии, как конечному этапу обследования по поводу бесплодия 71. Доля эндометриоз-ассоциированного бесплодия, по-видимому, имеет расовые и географические особенности 63.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). - Рекомендовано при оперативном лечении (лапароскопическим или лапаротомным доступами) проведение энуклеации капсулы эндометриоидных кист, что улучшает частоту спонтанной беременности, уменьшение частоты рецидивирования по сравнению с дренированием / коагуляцией эндометриомы (≥3–4 см) 10.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Удаление небольших эндометриом перед ЭКО не рекомендуется, особенно в случае повторных операций при подтвержденном диагнозе эндометриоза. Тем не менее, операция остается обязательной при наличии подозрительных результатов УЗИ и у женщин с синдромом тазовых болей. Как выжидательная, так и хирургическая тактика при эндометриоме яичнике у женщин, планирующих ВРТ, имеют потенциальные преимущества и риски, которые должны быть тщательно оценены перед принятием решения. Требуется оценка овариального резерва (контроль АМГ и подсчет антральных фолликулов) перед планированием оперативного лечения у пациенток с эндометриомами яичников 10, 72.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). - Рекомендовано хирургическое лечение пациенток с бесплодием и эндометриозом при любой степени распространения процесса, что улучшает репродуктивный прогноз 73.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). - Рекомендуется оперативное лечение лапароскопическим доступом при малых или умеренных формах эндометриоза, что улучшает показатели наступления беременности 22.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Оперативная лапароскопия у пациенток с эндометриозом, страдающих бесплодием, позволяет расширить поиск причин бесплодия, выявить сопутствующие нарушения или заболевания (воспаление, спаечный процесс, нарушения проходимости маточных труб) и провести их коррекцию.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). - Рекомендовано у пациенток с бесплодием при эндометриозе I/II стадии по AFS/ASRM, наряду с механическим иссечением и коагуляцией, применять СО2-лазерную вапоризацию очагов эндометриоза, т.к. она ассоциирована с более высокой частотой спонтанных беременностей 22.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). - Рекомендовано использование методов ВРТ для достижения беременности после хирургического лечения женщинам с эндометриозом 3-4 стадии и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа, при неэффективности хирургического лечения и консервативного лечения в течение 6-12 месяцев 74.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). - Рекомендовано применение длинного протокола стимуляции функции яичников с аГнРГ (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) при использовании методов ВРТ у пациенток с эндометриозом при наличии бесплодия 75.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Различия в эффективности протоколов стимуляции функции яичников с аГнРГ (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) и антагонистов ГнРГ ((антГнРГ) – по АТХ – Антигонадотропины) в программах ВРТ при эндометриозе не доказаны 75. Ультрадлинный протокол с аГнРГ (по АТХ – Аналоги гонадотропинрилизинг гормона) при инфильтративном, распространенном эндометриозе может обладать преимуществом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). - Рекомендовано назначение аГнРГ (по АТХ – Аналоги гонадотропин-

рилизинг гормона) в течение 3-4 месяцев при аденомиозе 3-4 стадии распространения для увеличения частоты наступления беременности при использовании методов ВРТ 76.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

7.2 Эндометриоз у подростков (до 18 лет)

Симптомы заболевания достаточно часто начинаются в очень молодом возрасте. Около двух третей взрослых женщин с эндометриозом сообщают о симптомах, возникающих до 20 лет 77, 78. Все большее количество исследований свидетельствует о том, что тяжелые

формы эндометриоза и глубокий инфильтративный эндометриоз достаточно распространены среди подростков. Почти 50% подростков, у которых эндометриоз диагностируется во время лапароскопии, имеют тяжелую форму заболевания 79, 80.

Наиболее распространенной локализацией эндометриоза у подростков являются яичники, Дугласово пространство, задние листки широких связок, крестцово-маточные связки 81. Промежуток времени от начала менархе до формирования эндометриоза, требующего хирургического вмешательства, составляет минимально 4 года 82.

Подростки с диагнозом эндометриоз, в основном, предъявляют жалобы на наличие таких симптомов, как боли (в том числе хроническая тазовая боль), дисменорею и диспареунию83.

Особую значимость приобретает хирургическая (лапароскопическая) диагностика эндометриоза у подростков. Наиболее характерны боли внизу живота, в поясничной области, носящие циклический или постоянный характер 79. Важен для диагностики и учет семейного анамнеза эндометриоза и наличие множественных жалоб и сопутствующих заболеваний (гастрит, энтерит, холецистит и др.). Цели лечения эндометриоза у подростков 73:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При назначении этой группы препаратов необходимо применение «addback» терапии, контроль уровня кальция и метаболитов витамина Д в сыворотке крови, а также плотности костной ткани в связи с возможностью потери костной ткани у подростков при назначении агонистов ГнРГ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). - Рекомендовано хирургическое лечение у подростков при выраженном болевом синдроме, который не купируется медикаментозной терапией, при наличии объемных образований в малом тазу 87.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Острые боли при эндометриозе могут быть причиной экстренной госпитализации в хирургические стационары и ошибочно выполненной операции по поводу предполагаемого острого аппендицита, кишечной непроходимости или внутрибрюшного кровотечения.

7.3 Эндометриоз в постменопаузе

Частота выявления эндометриоза у женщин в постменопаузе составляет 2–5%. Важнейшими вопросами, которые встают перед врачом при ведении пациенток в постменопаузе являются: риск малигнизации 90 (особенно при инфильтративных формах и наличии эндометриом) и возможность проведения МГТ при наличии показаний 91, 92, 93. У женщин в постменопаузе чаще диагностируются поражения кишечника и эндометриоидные кисты яичников (чаще как рецидив эндометриоза или ранее не диагностированное заболевание). Согласно данным R.Koninckx и соавторов эндометриоз в менопаузе может развиваться и самостоятельно (de novo) 94.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Данная терапия снижает риск рецидива заболевания и малигнизации оставшихся очагов эндометриоза.

7.4 Эндометриоз и рак

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Несмотря на низкую распространенность рака яичников в популяции, как и незначительную частоту его выявления при эндометриозе (менее 1%), взаимосвязь эндометриоза и рака яичников имеет высокое клиническое значение, особенно при светлоклеточном и эндометриоидном раке. При проведении хирургического лечения эндометриоза должно быть проведено патологоанатомическое исследование биоптата эндометриоидной ткани с целью уточнения диагноза и исключения сопутствующего злокачественного процесса.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Адамян Лейла Владимировна - Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор , заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, главный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов.

Андреева Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор Директор Института репродуктивной медицины, зав. отделением эндокринной гинекологии, профессор кафедры эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ им. А.И.Евдокимова, г. Москва, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов, международной ассоциации акушеров-гинекологов и эндокринологов.

Абсатарова Юлия Сергеевна – кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, является членом международной ассоциации акушеров-гинекологов и эндокринологов.

Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово).

Беженарь Виталий Федорович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов.

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Дальневосточном федеральном округе (г. Чита).

Гус Александр Иосифович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения функциональной диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является членом Российского общества акушеров-гинекологов.

Дементьева Виктория Олеговна – ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

Демидов Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения функциональной диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является членом Российского общества акушеров-гинекологов.

Доброхотова Юлия Эдуардовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов

Долгушина Наталья Витальевна - д.м.н., профессор, заместитель директора – руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

Калинина Елена Анатольевна - доктор медицинских наук, заведующая отделением вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является членом Российского общества акушеров-гинекологов

Леваков Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Минздрава России, является членом Российского общества акушеров-гинекологов Малышкина Анна Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, медицинской генетики ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов

Марченко Лариса Андреевна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является членом Российского общества акушеров-гинекологов

Сутурина Лариса Викторовна – д.м.н., профессор, руководитель отдела охраны репродуктивного здоровья ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (г. Иркутск).

Файзуллин Ильдар Фаридович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, председатель общества акушеров-гинекологов Республики Татарстан, заслуженный деятель науки Республики Татарстан, заслуженный врач Республики Татарстан, является членом Российского общества акушеров-гинекологов.

Филиппов Олег Семенович – д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (г. Москва).

Хашукоева Ассият Зульчифовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушества и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу

Чернуха Галина Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является членом Российского общества акушеров-гинекологов.

Штыров Сергей Вячеславович - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов.

Ярмолинская Мария Игоревна – доктор медицинских наук, профессор РАН, профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова», заведующая отделом эндокринологии репродукции, руководитель центра «Диагностика и лечение эндометриоза» в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эедокринологов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов.

Яроцкая Екатерина Львовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов.

Конфликт интересов:

Все члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-акушеры-гинекологи,

  2. Врачи-эндокринологи,

  3. Врачи-хирурги,

  4. Врачи-урологи,

  5. Врачи-онкологи,

  6. Врачи семейной медицины,

  7. Студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели медицинских вузов.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД Расшифровка
1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР Расшифровка
A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативноправовых документов:

  1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изменениями и дополнениями);

  2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

  3. E Dunselman G. A. J. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis //Human reproduction. – 2014. – Т. 29. – №. 3. – С. 400-412.

  4. Савельева Г. М. и др. Национальное руководство //Акушерство–М.: Гэотар-Медиа. – 2015.

  5. NICE Guideline “Endometriosis: diagnosis and management”. September 2017.

  6. ACOG. Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. 2018.

  7. Leyland N., Casper R., Laberge Ph. et al. Endometriosis: Diagnosis and Management // Clinical Practice Guideline // JOGC. – 2010. – Vol. 32. – № 7. – P. 1–27.

  8. ACOG Committee Opinion No. 760 Summary: Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. Obstet Gynecol. 2018;132(6):1517-1518.

  9. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines™). Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer & Primary Peritoneal Cancer. Version 2. – 2011.

  10. Hwang H, Chung YJ, Lee SR, Park HT, Song JY, Kim H, Lee DY, Lee EJ, Kim MR, Oh ST. Clinical evaluation and management of endometriosis: guideline for Korean patients from Korean Society of Endometriosis. Obstet Gynecol Sci. 2018 Sep;61(5):553-564.

  11. Endometriosis and infertility: a committee opinion. ASRM. 2012

  12. Endometriosis: Diagnosis and Management. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. No. 244, July 2010

  13. Серов В. Н., Сухих Г. Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология //М: ГЭОТАР-Медиа.-4-е изд.-2017. Москва: Проблемы репродукции.

Приложение В. Информация для пациентки

Приложение Г2 Визуально- аналоговая шкала боли (ВАШ)

Паспорт шкалы:

Название на русском языке: Визуально-аналоговая шкала боли Оригинальное название: Visual analogue scale.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация валидацией): visualanalogscaleVAS. Clark, W. Crawford Chokhavatia, Sita S.Kashani, Abbas. Pain Management Secrets. 2009.

Clark, Susanne Bennett

Тип (подчеркнуть):

- шкала оценки

Содержание (шаблон):

Ключ: ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см. Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли – 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная, невыносимая боли – 10. Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах.

Пояснения: Производить оценку рекомендуем при включении пациента в исследование до вмешательства (лечение, операция). Так как заполнение анкеты ВАШ не требует много времени, оценку можно проводить ежедневно в течение всего курса лечения. Полученные таким образом данные могут явиться ценным отображением обезболивающего эффекта проводимого лечения. Следует так же по возможности вести учет объема анальгезирующей терапии и включать ее анализ в отчетные данные при оценке болевого синдрома.

Приложение Г3. Определение индекса фертильности при эндометриозе

Паспорт таблицы:

Название на русском языке: Определение индекса фертильности при эндометриозе.

Оригинальное название: Endometriosis fertility index.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): The Endometriosis Fertility Index, EFI.

G. David Adamson, M.D. and David J. Pasta, M.S. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril 2010;94(5):1609-15

Тип (подчеркнуть):

- шкала оценки

- индекс

Содержание (шаблон):

Рисунок 1. Расчет индекса фертильности эндометриоза. (Адаптировано по Adamson and Pasta, Fertil Steril 2010;94(5):1609-15) Важно отметить, что для расчета наименьшей функции (LF-score) необходимо выбрать наименьший балл в каждой из колонок (слева и справа) и сложить их. В случае отсутствия одного из яичников, для расчета LF-score нужно удвоить выбранный наименьший балл из другой колонки.

Пояснение: Расчет этого показателя включает в себя данные хирургического заключения после лапароскопии, данные анамнеза и другие параметры оценки по AFS-классификации [^American Fertility Society. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1985. Fertil Steril 1985;43:351–2.] (Рис. 1). Необходимым условием для расчета индекса фертильности является лапароскопически подтвержденный эндометриоз с заключением хирурга, включающее оценку функции главных анатомических структур, участвующих в репродукции. Разработаны специальные таблицы для интраоперационного определения степени нарушения функции органов малого таза 1,3.

Ключ (интерпретация): Индекс фертильности варьирует от 0 до 10 (10 – лучший прогноз). Существует рекомендуемая номограмма, связанная с оценкой индекса фертильности, помогающая сориентироваться в прогнозе и частоте наступления беременности в случае наличия эндометриоза (рис.2).

Рисунок 2. Клиническая оценка индекса фертильности (по Adamson and Pasta, Fertil Steril 2010;94(5):1609-15)


  1. Адамян Л. В. Состояние репродуктивной системы у больных доброкачественными опухолями внутренних гениталий и принципы восстановительного лечения //Москва. – 1985. Москва. 

  2. Адамян Л. В., Кулаков В. И., Андреева Е. Н. Эндометриозы. – 2006., Медицина. Москва. 

  3. Koninckx P. R. et al. An endometriosis classification, designed to be validated //Gynecological Surgery. – 2011. – Т. 8. – №. 1. – С. 1-6. 

  4. Parazzini F. et al. Epidemiology of endometriosis and its comorbidities //European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2017. – Т. 209. – С. 3-7. 

  5. Кира Е. Ф., Цвелев Ю. В. Эндометриоидная болезнь //Гинекология: руководство для врачей/Под ред. ВН Серова и ЕФ Кира. М.: Литера. – 2008., Литера. Москва. 

  6. Nichols D. H., Clarke-Pearson D. L. Gynecologic, Obstetric, & Related Surgery. – Mosby, 1999. 

  7. Андреева Е. Н. Распространенные формы генитального эндометриоза: медикогенетические аспекты, диагностика, клиника, лечение и мониторинг больных //Дисс.… докт. мед. наук. – 1997. Москва. 

  8. Cozzolino M. et al. Variables associated with endometriosis-related pain: a pilot study using a visual analogue scale //Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia/RBGO Gynecology and Obstetrics. – 2019. – Т. 41. – №. 03. – С. 170-175. 

  9. Latthe P. et al. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity //BMC public health. – 2006. – Т. 6. – №. 1. – С. 177. 

  10. Guideline N. Endometriosis: diagnosis and management. – 2017. 

  11. Овакимян А. С. Клиническая иммуноморфологическая характеристика хронической тазовой боли при различных формах наружного генитального эндометриоза : дис. – М., 2016: 27, 2016. Москва. 

  12. Ласкевич А. В. и др. Комплексное лечение хронической тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе //Problemy Reproduktsii. – 2017. – Т. 23. – №. 6. 

  13. Heitmann R. J. et al. Premenstrual spotting of≥ 2 days is strongly associated with histologically confirmed endometriosis in women with infertility //American journal of obstetrics and gynecology. – 2014. – Т. 211. – №. 4. – С. 358. e1-358. 

  14. Bungum H. F., Vestergaard C., Knudsen U. B. Endometriosis and type 1 allergies/immediate type hypersensitivity: a systematic review //European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2014. – Т. 179. – С. 209-215. 

  15. Boneva R. S., Lin J. M. S., Unger E. R. Early menopause and other gynecologic risk indicators for chronic fatigue syndrome in women //Menopause (New York, NY). – 2015.- Т. 22. – №. 8. – С. 826. 

  16. Ferrero S. et al. Increased frequency of migraine among women with endometriosis//Human reproduction. – 2004. – Т. 19. – №. 12. – С. 2927-2932. 

  17. Morotti M. et al. Comparing treatments for endometriosis-related pain symptoms in patients with migraine without aura //Journal of comparative effectiveness research. –2012. – Т. 1. – №. 4. – С. 347-357. 

  18. Ryan S. A. The treatment of dysmenorrhea //Pediatric Clinics. – 2017. – Т. 64. – №. 2. – С. 331-342. 

  19. Савельева Г. М. и др. Национальное руководство //Акушерство–М.: Гэотар-Медиа. – 2015. 

  20. Adamson G. D., Pasta D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system //Fertility and sterility. – 2010. – Т. 94. – №. 5. – С. 16091615. 

  21. Speer L., Mushkbar S., Erbele T. Chronic pelvic pain in women //American family physician. – 2016. – Т. 93. – №. 5. – С. 380-387. 

  22. Dunselman G. A. J. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis //Human reproduction. – 2014. – Т. 29. – №. 3. – С. 400-412. 

  23. Адамян Л. В. и др. Диагностика эндометриоза // В кн.: «Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии». //Москва: ГЕОТАР-Медиа. – 2012. 

  24. Van den Bosch T., Van Schoubroeck D. Ultrasound diagnosis of endometriosis and adenomyosis: State of the art //Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. – 2018. – Т. 51. – С. 16-24. 

  25. Exacoustos C., Manganaro L., Zupi E. Imaging for the evaluation of endometriosis and adenomyosis //Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. – 2014. – Т.28. – №. 5. – С. 655-681. 

  26. Van Holsbeke C. et al. Endometriomas: their ultrasound characteristics //Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. – 2010. – Т. 35. – №. 6. – С. 730-740. 

  27. Exacoustos C. et al. Ultrasound mapping system for the surgical management of deep infiltrating endometriosis //Fertility and sterility. – 2014. – Т. 102. – №. 1. – С. 143-150. 

  28. Noventa M. et al. Ultrasound techniques in the diagnosis of deep pelvic endometriosis: algorithm based on a systematic review and meta-analysis //Fertility and sterility. – 2015.- Т. 104. – №. 2. – С. 366-383. 

  29. Barbieri R. L. Why are there delays in the diagnosis of endometriosis //OBG Manag. –2017. – Т. 29. – С. 8-11. 

  30. Feldman M. K. et al. Systematic interpretation and structured reporting for pelvic magnetic resonance imaging studies in patients with endometriosis: value added for improved patient care //Abdominal Radiology. – 2019. – С. 1-15. 

  31. Medeiros L. R. et al. Accuracy of magnetic resonance in deeply infiltrating endometriosis: a systematic review and meta-analysis //Archives of gynecology and obstetrics. – 2015. – Т. 291. – №. 3. – С. 611-621. 

  32. G. Uysal et al. Novel Medical Treatment Modalities of Endometriosis. Kafkas Journal of Medical Sciences, vol. 5, no. 3, pp. 109–119, 2015, doi: 10.5505/kjms.2015.24572. 

  33. Abbott J. et al. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial //Fertility and sterility. – 2004. – Т. 82. – №. 4. – С. 878-884. 

  34. Gordts S., Grimbizis G., Campo R. Symptoms and classification of uterine adenomyosis, including the place of hysteroscopy in diagnosis //Fertility and sterility. – 2018. – Т. 109. - №. 3. – С. 380-388. 

  35. Tomassetti C. et al. Reproducibility of the Endometriosis Fertility Index: a prospective inter‐/intra‐rater agreement study //BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. – 2020. – Т. 127. – №. 1. – С. 107-114. 

  36. Nisenblat V. et al. Imaging modalities for the non‐invasive diagnosis of endometriosis //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2016. – №. 2. 

  37. Bourdel N. et al. Systematic review of endometriosis pain assessment: how to choose a scale? //Human reproduction update. – 2015. – Т. 21. – №. 1. – С. 136-152. 

  38. Cobellis, Luigi, et al. The treatment with a COX-2 specific inhibitor is effective in the management of pain related to endometriosis. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 116.1 (2004): 100-102. 

  39. Leonardi M. et al. When to do surgery and when not to do surgery for endometriosis: a systematic review and meta-analysis //Journal of minimally invasive gynecology. – 2019. 

  40. Singh S. S., Suen M. W. H. Surgery for endometriosis: beyond medical therapies//Fertility and sterility. – 2017. – Т. 107. – №. 3. – С. 549-554. 

  41. Römer T. Long-term treatment of endometriosis with dienogest: retrospective analysis of efficacy and safety in clinical practice //Archives of gynecology and obstetrics. – 2018. –Т. 298. – №. 4. – С. 747-753. 

  42. Lee J. H. et al. Effectiveness of dienogest for treatment of recurrent endometriosis: multicenter data //Reproductive Sciences. – 2018. – Т. 25. – №. 10. – С. 1515-1522. 

  43. Bedaiwy M. A., Allaire C., Alfaraj S. Long-term medical management of endometriosis with dienogest and with a gonadotropin-releasing hormone agonist and add-back hormone therapy //Fertility and sterility. – 2017. – Т. 107. – №. 3. – С. 537-548. 

  44. de Paula Andres M. et al. Dienogest in the treatment of endometriosis: systematic review //Archives of gynecology and obstetrics. – 2015. – Т. 292. – №. 3. – С. 523-529. 

  45. MOMOEDA M. A randomized, double-blind, multicenter, parallel, dose-response study of dienogest in patients with endometriosis //Jpn Pharmacol Ther. – 2007. – Т. 35. – С.769-783. 

  46. Osuga Y., Fujimoto-Okabe H., Hagino A. Evaluation of the efficacy and safety of dienogest in the treatment of painful symptoms in patients with adenomyosis: a randomized, double-blind, multicenter, placebo-controlled study //Fertility and sterility. – 201. 

  47. Crosignani P. G. et al. Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain //Human Reproduction. – 2006. - Т. 21. – №. 1. – С. 248-256. 

  48. Серов В. Н., Сухих Г. Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология //М: ГЭОТАР-Медиа.-4-е изд.-2017. Москва: Проблемы репродукции. 

  49. Hewitt G. D., Gerancher K. R. ACOG COMMITTEE OPINION Number 760 Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent //OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. – 2018. – Т. 132. – №. 6. – С. E249-E258. 

  50. Vilasagar S., Bougie O., Singh S. S. A Practical Guide to the Clinical Evaluation of Endometriosis-Associated Pelvic Pain //Journal of minimally invasive gynecology. – 2019. 

  51. Flyckt R., Kim S., Falcone T. Surgical management of endometriosis in patients with chronic pelvic pain //Seminars in reproductive medicine. – Thieme Medical Publishers, 2017. – Т. 35. – №. 01. – С. 054-064. 

  52. Brown J., Pan A., Hart R. J. Gonadotrophin‐releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2010. – №.12. 

  53. Schroder A. K., Diedrich K., Ludwig M. Medical management of endometriosis: a systematic review //IDrugs: the investigational drugs journal. – 2004. – Т. 7. – №. 5. – С. 451-463. 

  54. S. Ferrero, G. Evangelisti, and F. Barra. Current and emerging treatment options for endometriosis. Expert Opin. Pharmacother., vol. 19, no. 10, pp. 1109–1125, Jul. 2018, doi: 10.1080/14656566.2018.1494154. 

  55. Johnson N. P. et al. Consensus on current management of endometriosis //Human Reproduction. – 2013. – Т. 28. – №. 6. – С. 1552-1568. 

  56. A. M. Abou-Setta, Ed., Abou‐Setta A. M. et al. Levonorgestrel‐releasing intrauterine device (LNG‐IUD) for symptomatic endometriosis following surgery //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2013. – №. 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 

  57. Petta C. A. et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis //Human Reproduction. – 2005. – Т. 20. – №. 7. – С. 1993-1998. 

  58. Selak V. et al. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2001. – №. 4. 

  59. Jacobson T. Z. et al. WITHDRAWN: Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis //Cochrane Database Syst Rev. – 2014. – Т. 2014. – №. 8. 

  60. Pantou A. et al. The Role of Laparoscopic Investigation in Enabling Natural Conception and Avoiding in vitro Fertilization Overuse for Infertile Patients of Unidentified Aetiology and Recurrent Implantation Failure Following in vitro Fertilization //Journal of clinical medicine. – 2019. – Т. 8. – №. 4. – С. 548. 

  61. Leyland N. et al. Endometriosis: diagnosis and management //Journal of Endometriosis. – 2010. – Т. 2. – №. 3. – С. 107-134. 

  62. Dan H., Limin F. Laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration/coagulation or laser vaporization for the treatment of endometriomas: a meta-analysis of randomized controlled trials //Gynecologic and obstetric investigation. – 2013. – Т. 76. – №. 2. 

  63. Hwang H. et al. Clinical evaluation and management of endometriosis: guideline for Korean patients from Korean Society of Endometriosis //Obstetrics & gynecology science.- 2018. – Т. 61. – №. 5. – С. 553-564. 

  64. Mira T. A. A. et al. Systematic review and meta‐analysis of complementary treatments for women with symptomatic endometriosis //International Journal of Gynecology & Obstetrics. – 2018. – Т. 143. – №. 1. – С. 2-9. 

  65. Culley L. et al. The social and psychological impact of endometriosis on women’s lives: a critical narrative review //Human reproduction update. – 2013. – Т. 19. – №. 6. – С. 625639. 

  66. Haugstad G. K. et al. Somatocognitive therapy in the management of chronic gynaecological pain. A review of the historical background and results of a current approach //Scandinavian journal of pain. – 2011. – Т. 2. – №. 3. – С. 124-129. 

  67. Bender T. et al. Hydrotherapy, balneotherapy, and spa treatment in pain management //Rheumatology international. – 2005. – Т. 25. – №. 3. – С. 220-224. 

  68. Tu F. F. et al. Physical therapy evaluation of patients with chronic pelvic pain: a controlled study //American journal of obstetrics and gynecology. – 2008. – Т. 198. – №. 3. – С. 272. 

  69. Касьянова И. М. Минеральные ванны //Медицинская реаби-литация/Под ред. ВМ Боголюбова. – 1998. – С. 96., БИНОМ. Москва. 

  70. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. – Издательство" Медицинское информационное агентство", 2003. Москва. 

  71. Lee S. Y. et al. Recurrence of ovarian endometrioma in adolescents after conservative, laparoscopic cyst enucleation //Journal of pediatric and adolescent gynecology. – 2017. – Т. 30. – №. 2. – С. 228-233. 

  72. RCOG. Endometriosis. Information for you. 

  73. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada et al. Endometriosis: diagnosis and management. SOGC clinical practice guideline no. 244 //J Obstet Gynaecol Can. – 2010. - Т. 32. – С. S1-S28. 

  74. Somigliana E., Garcia-Velasco J. A. Treatment of infertility associated with deep endometriosis: definition of therapeutic balances //Fertility and sterility. – 2015. – Т. 104. - №. 4. – С. 764-770. 

  75. Rodriguez-Purata J. et al. Endometriosis and IVF: are agonists really better? Analysis of 1180 cycles with the propensity score matching //Gynecological Endocrinology. – 2013. – Т. 29. – №. 9. – С. 859-862. 

  76. Younes G., Tulandi T. Effects of adenomyosis on in vitro fertilization treatment outcomes: a meta-analysis //Fertility and sterility. – 2017. – Т. 108. – №. 3. – С. 483-490. 

  77. Yang Y. et al. Adolescent endometriosis in China: a retrospective analysis of 63 cases //Journal of pediatric and adolescent gynecology. – 2012. – Т. 25. – №. 5. – С. 295-299. 

  78. Dowlut-McElroy T., Strickland J. L. Endometriosis in adolescents //Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. – 2017. – Т. 29. – №. 5. – С. 306-309. 

  79. Gordts S., Koninckx P., Brosens I. Pathogenesis of deep endometriosis //Fertility and sterility. – 2017. – Т. 108. – №. 6. – С. 872-885. 

  80. Koninckx P. R. et al. Epidemiology of subtle, typical, cystic, and deep endometriosis: a systematic review //Gynecological Surgery. – 2016. – Т. 13. – №. 4. – С. 457-467. 

  81. Lee D. Y. et al. Clinical characteristics of adolescent endometrioma //Journal of pediatric and adolescent gynecology. – 2013. – Т. 26. – №. 2. – С. 117-119. 

  82. Geysenbergh B., Dancet E. A. F., D’Hooghe T. Detecting endometriosis in adolescents: why not start from self-report screening questionnaires for adult women? //Gynecologic and obstetric investigation. – 2017. – Т. 82. – №. 4. – С. 322-328. 

  83. Saridogan E. et al. Recommendations for the Surgical Treatment of Endometriosis. Part 1: Ovarian Endometrioma //Здоровье женщины. – 2018. – №. 5. – С. 119-123. 

  84. Greco C. D. Management of adolescent chronic pelvic pain from endometriosis: a pain center perspective //Journal of pediatric and adolescent gynecology. – 2003. – Т. 16. – №. 3. – С. S17-S19. 

  85. Ballweg M. L. Big picture of endometriosis helps provide guidance on approach to teens: comparative historical data show endo starting younger, is more severe //Journal of pediatric and adolescent gynecology. – 2003. – Т. 16. – №. 3. – С. S21-S26. 

  86. Knox B. et al. A longitudinal study of adolescent dysmenorrhoea into adulthood//European journal of pediatrics. – 2019. – Т. 178. – №. 9. – С. 1325-1332. 

  87. Dessole M., Melis G. B., Angioni S. Endometriosis in adolescence //Obstetrics and gynecology international. – 2012. – Т. 2012. 

  88. Sarıdoğan E. Adolescent endometriosis //European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2017. – Т. 209. – С. 46-49. 

  89. Gałczyński K. et al. Ovarian endometrioma–a possible finding in adolescent girls and young women: a mini-review //Journal of ovarian research. – 2019. – Т. 12. – №. 1. – С.1-8. 

  90. Cope A. G., VanBuren W. M., Sheedy S. P. Endometriosis in the postmenopausal female: clinical presentation, imaging features, and management //Abdominal Radiology. – 2019. - С. 1-10. 

  91. Al Kadri H. et al. Hormone therapy for endometriosis and surgical menopause //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2009. – №. 1. 

  92. Soliman N. F., Hillard T. C. Hormone replacement therapy in women with past history of endometriosis //Climacteric. – 2006. – Т. 9. – №. 5. – С. 325-335. 

  93. Zanello M. et al. Hormonal Replacement Therapy in Menopausal Women with History of Endometriosis: A Review of Literature //Medicina. – 2019. – Т. 55. – №. 8. – С. 477. 

  94. de Almeida Asencio F. et al. Symptomatic endometriosis developing several years after menopause in the absence of increased circulating estrogen concentrations: a systematic review and seven case reports //Gynecological Surgery. – 2019. – Т. 16. – №. 1. 

  95. Gemmell L. C. et al. The management of menopause in women with a history of endometriosis: a systematic review //Human reproduction update. – 2017. – Т. 23. – №. 4. - С. 481-500. 

  96. Inceboz U. Endometriosis after menopause //Women’s Health. – 2015. – Т. 11. – №. 5. – С. 711-715. 

  97. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN GuidelinesTM). Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer & Primary Peritoneal Cancer., vol. Version 2. 2011. 

  98. Oral E. et al. Concomitant endometriosis in malignant and borderline ovarian tumours //Journal of Obstetrics and Gynaecology. – 2018. – Т. 38. – №. 8. – С. 1104-1109. 

  99. Anglesio M. S., Yong P. J. Endometriosis-associated ovarian cancers //Clinical obstetrics and gynecology. – 2017. – Т. 60. – №. 4. – С. 711-727.