SP Навигатор: Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (2015)

На модерации!

Авторский коллектив:

Аверин Андрей Петрович, г. Челябинск;

Антонов Альберт Григорьевич, г. Москва;

Байбарина Елена Николаевна, г. Москва;

Гребенников Владимир Алексеевич, г. Москва; Дегтярёв Дмитрий Николаевич, г. Москва;

Дегтярёва Марина Васильевна, г. Москва;

Иванов Дмитрий Олегович, г. С.-Петербург;

Ионов Олег Вадимович, г. Москва;

Киртбая Анна Ревазиевна, г. Москва;

Ленюшкина Анна Алексеевна, г. Москва;

Мостовой Алексей Валерьевич, г. С.-Петербург;

Мухаметшин Фарид Галимович, г. Екатеринбург;

Панкратов Леонид Геннадьевич, г. С.-Петербург;

Петренко Юрий Валентинович, г. С.-Петербург;

Пруткин Марк Евгеньевич, г. Екатеринбург;

Романенко Константин Владиславович, г. Челябинск;

Рындин Андрей Юрьевич, г. Москва;

Солдатова Ирина Геннадьевна, г. Москва

При участии:

Бабак Ольги Алексеевны, г. Москва;

Верещинского Андрея Мироновича, г. Нижневартовск;

Воронцовой Юлии Николаевны, г. Москва;

Горелика Константина Давидовича, г. С.-Петербург;

Ефимова Михаила Сергеевича, г. Москва;

Иванова Сергея Львовича, г. С.-Петербург;

Карповой Анны Львовны, г. Ярославль;

Любименко Вячеслава Андреевича, г. С.-Петербург;

Обельчак Елены Вадимовны, г. Балашиха;

Панкратьевой Людмилы Леонидовны, г. Москва;

Романенко Владислава Александровича, г. Челябинск;

Русанова Сергея Юрьевича, г. Екатеринбург;

Шведова Константина Станиславовича, г. Нижневартовск;

Эверстовой Татьяны Николаевны, г. Москва

Список сокращений:

A/C режим ИВЛ assist control
IMV режим принудительной ИВЛ
Peep пиковое давление в конце выдоха
Pip пиковое давление на вдохе
SIMV режим синхронизированной перемежающейся принудительной ИВЛ
SpO2 сатурация, насыщение крови кислородом, измеряемое методом пульсоксиметрии
Vt дыхательный объём
ВЖК внутрижелудочковое кровоизлияние
ИВЛ искусственная вентиляция лёгких
МАР среднее давление в дыхательных путях
НЭК некротизирующий энтероколит
ОНМТ очень низкая масса тела
РДС респираторный дистресс-синдром
СРАР continuous positive airway pressure/метод респираторной терапии — постоянное давление в дыхательных путях
ТсСО2 и ТсО2 транскутанное измерение уровня углекислого газа и кислорода в крови
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭНМТ экстремально низкая масса тела
ЭТТ эндотрахеальная трубка

ВВЕДЕНИЕ

Первые методические рекомендации и протоколы лечения новорождённых с респираторным дистресс-синдромом были разработаны членами Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) более 15 лет назад. Учитывая быстрые темпы развития медицинской науки и техники в нашей стране и за рубежом, эти рекомендации периодически обновлялись.

Основные подходы к первичной реанимации новорождённых, включая детей с ОНМТ и ЭНМТ, изложены в методическом письме Минздрава России «ПЕРВИЧНАЯ И РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЁННЫМ ДЕТЯМ» от 21 апреля 2010 г. №15-4/10/2-3204, носящем рекомендательный характер. Однако к настоящему времени усовершенствовался ряд технологий оказания помощи недоношенным, позволяющих улучшить качество выхаживания пациентов с РДС, что диктует необходимость пересмотра методического письма Минздрава.

Переход на новые медицинские критерии рождения, утверждённые Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 №1687н, определил необходимость пересмотра действующих на тот момент методических рекомендаций РАСПМ по ведению новорождённых с респираторным дистресс-синдромом.

В 2013 году проект обновлённых клинических рекомендаций «Ведение новорождённых с респираторным дистресс-синдромом» был подготовлен и представлен на открытое обсуждение в рамках XI Всемирного конгресса специалистов перинатальной медицины (июнь, 2013), VIII Ежегодного конгресса Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, V Всероссийского образовательного конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (ноябрь 2013 г.). Проект клинических рекомендаций также прошёл обсуждения на совещаниях главных специалистов-неонатологов субъектов Российской Федерации в 2013 г. (Санкт-Петербург) и 2014 г. (Москва).

Уровни доказательности рекомендаций:

  • Класс (A) — большие двойные слепые контролируемые исследования, а также данные, полученные при метаанализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
  • Класс (B) — небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.
  • Класс (C) — нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
  • Класс (D) — выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Синдром дыхательных расстройств, или «респираторный дистресс-синдром» (РДС), новорождённого представляет расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью лёгких. В соответствии с МКБ-10 эта нозология имеет код P22.0.

РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорождённых. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребёнка при рождении.

Основными причинами развития РДС у новорождённых являются:

1) нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами 2-го типа, связанное с функциональной и структурной незрелостью лёгочной ткани;

2) врождённый качественный дефект структуры сурфактанта, что является крайне редкой причиной.

2. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Лечение новорождённых с РДС, особенно родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, требует высокой квалификации специалистов и соответствующего уровня технического оснащения. В связи с этим при угрозе преждевременных родов беременных следует транспортировать в акушерские стационары II–III уровня, где имеются отделения реанимации новорождённых. При угрозе преждевременных родов на 32-й неделе гестации и менее транспортировка беременных должна осуществляться в стационар III уровня (в перинатальный центр) (С) [1]. В областях, где перинатальные центры находятся на удалённом расстоянии и транспортировка женщин в учреждения III уровня затруднена, следует организовать современные условия для выхаживания недоношенных новорождённых в тех лечебных учреждениях, где происходят преждевременные роды.

Беременным женщинам на сроке гестации 23–34 недели при угрозе преждевременных родов следует назначать курс кортикостероидов для профилактики РДС недоношенных и снижения риска возможных неблагоприятных осложнений, таких как ВЖК и НЭК (А) [2].

Могут быть использованы две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС:

  • Бетаметазон — 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс;
  • Дексаметазон — 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс.

Максимальный эффект терапии стероидами развивается спустя 24 часа после начала терапии и продолжается неделю. К концу второй недели эффект от терапии стероидами значительно снижается.

Второй курс профилактики РДС кортикостероидами показан спустя 2–3 недели после первого в случае повторного возникновения угрозы преждевременных родов на сроке гестации менее 33 недель (А).

Целесообразно также назначение кортикостероидной терапии женщинам при сроке гестации 35–36 недель в случае запланированного кесарева сечения при отсутствии у женщины родовой деятельности. Назначение курса кортикостероидов женщинам этой категории не влияет на исходы у новорождённых, однако снижает у детей риск развития дыхательных нарушений и, как следствие, поступление в отделение реанимации новорождённых (В) [3].

При угрозе преждевременных родов на ранних сроках целесообразно использовать коротким курсом токолитики для задержки наступления родов с целью транспортировки беременных в перинатальный центр, а также для завершения полного курса антенатальной профилактики РДС кортикостероидами и наступления полного терапевтического эффекта (В). Антибактериальная терапия показана женщинам при преждевременном разрыве плодных оболочек (преждевременном излитии околоплодных вод), поскольку снижает риск наступления преждевременных родов (А) [4]. Однако следует избегать назначения амоксициллина/клавулоната в связи с повышенным риском развития у недоношенных НЭК. Следует также избегать широкого назначения цефалоспоринов III поколения в связи с выраженным их влиянием на формирование полирезистентных госпитальных штаммов в стационаре (С).

Назначение сульфата магния (магнезии) женщинам при угрозе преждевременных родов снижает частоту развития детского церебрального паралича [5].

При наличии в анамнезе у женщины преждевременных родов, а также при короткой шейке матки у беременных следует рассмотреть вопрос о назначении прогестерона, поскольку последний снижает риск наступления преждевременных родов [6].

3. ДИАГНОСТИКА РДС

Факторы риска

Предрасполагающими факторами развития РДС, которые могут быть выявлены до рождения ребёнка или в первые минуты жизни, являются:

  1. Развитие РДС у сибсов.
  2. Гестационный диабет и сахарный диабет 1-го типа у матери.
  3. Гемолитическая болезнь плода.
  4. Преждевременная отслойка плаценты.
  5. Преждевременные роды;
  6. Мужской пол плода при преждевременных родах.
  7. Кесарево сечение до начала родовой деятельности.
  8. Асфиксия новорождённого.

Клиническая картина

  • Одышка, возникающая в первые минуты — первые часы жизни.
  • Экспираторные шумы («стонущее дыхание»), обусловленные развитием компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе.
  • Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным возникновением напряжения крыльев носа, раздувания щек (дыхание «трубача»).
  • Цианоз при дыхании воздухом.
  • Ослабление дыхания в лёгких, крепитирующие хрипы при аускультации.
  • Нарастающая потребность в дополнительной оксигенации после рождения.

Клиническая оценка тяжести дыхательных расстройств

Клиническая оценка степени тяжести дыхательных нарушений проводится по шкале Сильвермана (Silverman) у недоношенных и по шкале Доунса (Downes) у доношенных новорождённых не столько с диагностической целью, сколько для оценки эффективности проводимой респираторной терапии или в качестве показания для её начала. Наряду с оценкой потребности новорождённого в дополнительной оксигенации может являться критерием для изменения тактики лечения.

Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания — от небольшого уменьшения пневматизации до «белых лёгких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности лёгочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня лёгкого (воздушная бронхограмма). Однако данные изменения неспецифичны и могут выявляться при раннем неонатальном сепсисе, врождённой пневмонии.

Рентгенологическое исследование в первые сутки жизни показано всем новорождённым с дыхательными нарушениями.

Лабораторные исследования

Всем новорождённым с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется также проводить анализы маркёров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:

  • проведение клинического анализа крови с подсчётом нейтрофильного индекса
  • определение уровня С-реактивного белка в крови;
  • микробиологический посев крови (результат оценивается не ранее чем через 48 часов);
  • При проведении дифференциального диагноза с тяжёлым течением раннего неонатального сепсиса у пациентов, нуждающихся в жёстких режимах инвазивной искусственной вентиляции лёгких, при непродолжительном эффекте от повторных введений экзогенного сурфактанта рекомендуется определение уровня прокальцитонина в крови.

Определение уровня С-реактивного белка и проведение клинического анализа крови целесообразно повторить спустя 48 часов, если в первые сутки жизни ребёнка диагноз РДС выставить затруднительно.

РДС характеризуется отрицательными маркёрами воспаления и отрицательным результатом микробиологического исследования крови.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводится со следующими состояниями.

  • Транзиторное тахипноэ новорождённых. Заболевание может встречаться при любом гестационном возрасте новорождённых, но более характерно для доношенных, особенно после родоразрешения путём кесарева сечения. Заболевание характеризуется отрицательными маркёрами воспаления и быстрым регрессом дыхательных нарушений. Нередко требуется проведение назального СРАР. Характерно быстрое снижение потребности в дополнительной оксигенации на фоне проведения СРАР. Крайне редко требуется проведение инвазивной ИВЛ. Отсутствуют показания для введения экзогенного сурфактанта.

В отличие от РДС при транзиторном тахипноэ на рентгеновском снимке органов грудной клетки характерно усиление бронхо-сосудистого рисунка, признаки жидкости в междолевых щелях и/или плевральных синусах.

  • Ранний неонатальный сепсис, врождённая пневмония. Начало заболевания может протекать клинически идентично РДС. Характерны положительные маркёры воспаления, определяемые в динамике в первые 72 часа жизни. Рентгенологически при однородном процессе в лёгких ранний неонатальный сепсис/пневмония неотличимы от РДС. Однако если процесс в лёгких очаговый (инфильтративные тени), то это признак характерен для инфекционного процесса и нехарактерен для РДС.
  • Синдром мекониальной аспирации. Заболевание характерно для доношенных и переношенных новорождённых. Наличие мекониальных вод, доношенность или переношенность, наличие дыхательных нарушений с рождения, их прогрессирование, отсутствие лабораторных признаков инфекции, а также характерные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (инфильтративные тени перемежаются эмфизематозными изменениями, ателектазами, возможны пневмомедиастинум и пневмоторакс) говорят в пользу диагноза «синдром мекониальной аспирации».
  • Синдром утечки воздуха, пневмоторакс. Диагноз ставится на основании характерной рентгенологической картины в лёгких.
  • Персистирующая лёгочная гипертензия новорождённых. На рентгеновском снимке органов грудной клетки отсутствуют характерные для РДС изменения. При эхокардиографическом исследовании выявляется право-левый сброс и признаки лёгочной гипертензии.
  • Аплазия/гипоплазия лёгких. Диагноз, как правило, ставится пренатально. Постнатально диагноз выставляется на основании характерной рентгенологической картины в лёгких. Для уточнения диагноза возможно проведение компьютерной томографии лёгких.
  • Врождённая диафрагмальная грыжа. Рентгенологические признаки транслокации органов брюшной полости в грудную свидетельствуют в пользу диагноза «врождённая диафрагмальная грыжа».

4. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЁННЫМ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА ПО РАЗВИТИЮ РДС В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

Для повышения эффективности мероприятий, направленных на профилактику и лечение РДС, родильные залы и отделения новорождённых любого акушерского стационара, где происходят преждевременные роды, необходимо оборудовать по списку, представленному в таблице 1.

Таблица 1.

Рекомендованный список оборудования родильных залов

Источник медицинского воздуха (компрессор, баллон, центральный компрессор) и кислорода (кислородный концентратор, баллон, центральная кислородная станция)
Аппарат ручной ИВЛ с Т-коннектором
При отсутствии центральной разводки медицинского воздуха в родильном зале необходимо использование механических и ручных аппаратов ИВЛ с Т-коннектором со встроенным воздушным компрессором или турбиной
Кислородный смеситель, позволяющий регулировать кислород в диапазоне от 21 до 100% с точностью не менее 5%, если нет встроенного смесителя в аппарат ручной ИВЛ с Т-коннектором
Саморасправляющийся дыхательный мешок с возможностью подключения манометра и установки клапана положительного давления в конце выдоха
Клапан для установки положительного давления на выдохе для дыхательного мешка
Стерильный пакет или одноразовая плёнка для предупреждения тепловых потерь у детей, родившихся с ЭНМТ, в процессе реанимационных мероприятий
Пульсоксиметр
Препараты натурального экзогенного сурфактанта
Шприцевой дозатор
Индикатор СО2 в выдыхаемом воздухе для быстрой верификации положения интубационной трубки
Транспортный инкубатор для транспортировки новорождённых из родового зала в палату интенсивной терапии, оборудованный аппаратом ИВЛ/СРАР

Профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорождённых

Профилактика гипотермии является одним из ключевых элементов выхаживания больных и глубоконедоношенных новорождённых.

При ожидающихся преждевременных родах температура в родильном зале должна составлять 26–28С°. Основные мероприятия по обеспечению тепловой защиты проводятся в первые 30 секунд жизни в рамках начальных мероприятий первичной помощи новорождённому.

Объём мероприятий профилактики гипотермии различается у недоношенных детей с массой тела более 1000 г (срок гестации 28 недель и более) и у детей с массой тела менее 1000 г (срок гестации менее 28 недель).

У недоношенных детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и более, так же как и у доношенных новорождённых, используется стандартный объём профилактических мероприятий: обсушивание кожи и обёртывание в тёплые сухие пелёнки. Поверхность головы ребёнка дополнительно защищается от теплопотери при помощи пелёнки или шапочки.

Для контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики гипертермии всем недоношенным детям рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребёнка при поступлении в блок интенсивной терапии.

Профилактика гипотермии у недоношенных детей, родившихся до завершения 28-й недели гестации, предусматривает обязательное использование пластиковой плёнки (пакета) (А) [7].

Принципы и техника использования пластикового пакета (плёнки) в родильном зале

Техника использования пластикового пакета или плёнки требует соблюдения общих принципов:

  • Используется термоустойчивый пластик пищевого класса.
  • Обсушивание кожи ребёнка после рождения не проводится.
  • Туловище ребёнка полностью помещается в пакет (оборачивается в плёнку) сразу после рождения. При использовании пакета стерильными ножницами заранее вырезается отверстие для головы ребёнка.
  • Поверхность головы ребёнка дополнительно защищается пелёнкой (шапочкой).
  • Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию, катетеризацию пупочных сосудов и прочие, выполняются с минимальным нарушением целостности пакета (плёнки).
  • Транспортировка новорождённого в блок интенсивной терапии проводится в пакете (плёнке).

Отсроченное пережатие и пересечение пуповины

Согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н), отсроченное пережатие пуповины в Российской Федерации должно проводиться в пределах от 30 до 120 секунд. Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 секунд после рождения у недоношенных новорождённых с ОНМТ И ЭНМТ приводит к значительному снижению частоты НЭК, ВЖК, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях (А) [8],[9],[10].

Решение о проведении данной манипуляции принимается коллегиально акушерами-гинекологами и неонатологами.

  1. При родах через естественные родовые пути новорождённый выкладывается на живот матери или на тёплые пелёнки рядом с матерью. При сохраняющейся пульсации пуповины, отсутствии необходимости в срочном оказании помощи матери (решается акушерами) проводится отсроченное пережатие пуповины в условиях сохранения тепловой цепочки.
  2. При родоразрешении путём операции кесарева сечения первыми принимают решение акушеры-гинекологи, которые оценивают состояние женщины, ситуацию в операционной ране, наличие или отсутствие кровотечения. При отсутствии необходимости в оказании экстренной помощи матери, сохраняющейся пульсации пуповины ребёнок укладывается в специально подогретую стерильную пелёнку в ногах у женщины и накрывается ею для предотвращения избыточных теплопотерь.

Временем рождения в данной ситуации является полное отделение ребёнка от матери, следовательно, Апгар-таймер включается в момент пересечения пуповины.

5. МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ (СТАБИЛИЗАЦИЯ ДЫХАНИЯ)

Неинвазивная респираторная терапия в родильном зале

Результаты исследований последних лет продиктовали изменения в подходах к респираторной терапии, проводимой в родильном зале, в особенности у детей с ЭНМТ. Если в прошлые годы рекомендовалось начинать стартовую респираторную терапию с неинвазивной ИВЛ (маской), а метод СРАР использовать уже после стабилизации сердечной деятельности и дыхания, то в настоящее время у недоношенных более предпочтительной считается стартовая терапия методом СРАР с предшествующим продлённым раздуванием лёгких. Создание и поддержание непрерывного положительного давления в дыхательных путях является необходимым элементом ранней стабилизации состояния глубоконедоношенного ребёнка, как при спонтанном дыхании, так и при проведении ИВЛ. Постоянное положительное давлени в дыхательных путях способствует созданию и поддержанию функциональной остаточной ёмкости лёгких, препятствует ателектазированию, снижает работу дыхания. Результаты исследований последних лет показали эффективность так называемого «продлённого раздувания лёгких» в качестве старта респираторной терапии у недоношенных новорождённых [11]. Манёвр «продлённого раздувания» представляет собой удлинённый искусственный вдох. Его следует проводить по окончании первичных мероприятий, при отсутствии самостоятельного дыхания, при нерегулярном дыхании или при дыхании типа gasping с давлением 20–25 см H2O в течение 15–20 секунд (В). При этом у недоношенных детей эффективно формируется остаточная ёмкость лёгких. Этот приём выполняется однократно. Манёвр можно выполнить с помощью ручного аппарата с Т-коннектором или автоматического аппарата ИВЛ, обладающего возможностью удерживать необходимое давление на вдохе 15–20 секунд. Невозможно выполнить продлённое раздувание лёгких с помощью дыхательного мешка.

Если ребёнок с рождения кричит, активно дышит, то продлённое раздувание проводить не следует. В этом случае детям, родившимся на сроке гестации 32 недели и менее, следует респираторную терапию начинать методом СРАР с давлением 5–6 см Н2О. Недоношенным, родившимся на сроке гестации более 32 недель, СРАР следует проводить при наличии дыхательных нарушений (A).

Техника выполнения продлённого раздувания лёгких

Ребёнок укладывается в положение для проведения ИВЛ маской на спину или на правый бок.

Следует наложить маску на лицо ребёнка в соответствии с общими правилами использования дыхательной маски у новорождённых детей либо ввести в правый носовой ход назофарингеальную канюлю или интубационную трубку, заблокировав пальцем левой руки противоположную ноздрю и одновременно поддерживая закрытым рот ребёнка.

Если используется ручной аппарат ИВЛ с Т-коннектором, то следует заблокировать пальцем клапан выдоха, создав давление на вдохе 20–25 см Н2О на 15–20 секунд. Необходимо убедиться, что стрелка манометра на всём протяжении манипуляции указывает на 20–25см Н2О, что говорит о герметичности контура и правильности выполнения действий. Если используется автоматический аппарат ИВЛ, оснащённый кнопкой задержки вдоха, то следует производить нажатие этой кнопки в течение 20 секунд.

Обязательным условием выполнения данного манёвра является регистрация показателей ЧСС и SpO2 методом пульсоксиметрии, которая позволяет оценить эффективность манёвра и прогнозировать дальнейшие действия. Дальнейшая традиционная тактика, описанная в методическом письме Минздрава России, предусматривает начало ИВЛ маской при отсутствии у

ребёнка самостоятельного дыхания и/или при сохраняющейся брадикардии с последующим переходом на СРАР при восстановлении дыхания/ЧСС или к интубации при отсутствии дыхания и/или сохраняющейся брадикардии [12,27].

В то же время по завершении продлённого раздувания лёгких может быть рекомендована иная, чем в методическом письме, последовательность действий, представленная на рисунке 1.

Рис. 1. Проведение респираторной терапии у недоношенных новорождённых гестационного возраста 32 недели и менее в родильном зале.

Проведене респираторнй терапии

Указанная выше последовательность действий предусматривает более толерантный подход при отсутствии у ребёнка самостоятельного дыхания и наличии брадикардии. Такой подход приводит к меньшей потребности в проведении инвазивной ИВЛ у недоношенных, что в свою очередь ведёт к меньшему использованию сурфактантной терапии и меньшей вероятности развития осложнений, связанных с ИВЛ (С). У новорождённых гестационного возраста более 32 недель стартовая респираторная терапия базируется на тех же принципах, что и обозначены в схеме. Однако целесообразно использовать меньшее давление (6–8 см H2O) при проведении СРАР детям старшего гестационного возраста в связи с более зрелым морфофункциональным состоянием лёгких у этой категории недоношенных новорождённых.

Представленная на рисунке (1) последовательность действий заключается в следующем.

После завершения продлённого раздувания лёгких следует перейти к респираторнойь терапии методом СРАР в течение 10 секунд с последующей оценкой ЧСС.

Если у ребёнка по истечении 30 секунд начальной респираторной терапии показатели ЧСС более 100 ударов в минуту, то следует продолжить дыхательную терапию методом СРАР с давлением 6–12 см H2O (в зависимости от гестационного возраста) при наличии самостоятельного дыхания и с давлением 12 см H2O при отсутствии самостоятельного дыхания. Если в течение 5 минут самостоятельное дыхание не восстановилось, следует начать ИВЛ маской с Pip 20–22 см Н2О, Peep 5–6см H2O, временем вдоха 0,5 секунд и частотой 60 в минуту. При отсутствии эффекта от ИВЛ маской — появления самостоятельного дыхания следует провести интубацию трахеи и продолжить ИВЛ через интубационную трубку.

Если у ребёнка отмечается брадикардия с ЧСС 60–100 спустя 20 секунд проведения продлённого раздувания и 10 секунд СРАР, следует продолжить СРАР с давлением 12 см H2O и каждые 30 секунд оценивать ЧСС. При сохранении ЧСС 60–100 и при отсутствии динамики нарастания ЧСС необходимо начать ИВЛ маской. Сохраняющаяся брадикардия и отсутствие тенденции к увеличению ЧСС на фоне ИВЛ маской в течение 30 секунд являются показанием к интубации и продолжению ИВЛ через интубационную трубку.

При проведении неинвазивной респираторной терапии недоношенным в родильном зале необходимо введение в желудок зонда для декомпрессии на 3–5-й минуте.

Критериями неэффективности СРАР (помимо брадикардии) как стартового метода респираторной поддержки можно считать нарастание степени тяжести дыхательных нарушений в динамике в течение первых 10–15 минут жизни на фоне СРАР: выраженное участие вспомогательной мускулатуры, потребность в дополнительной оксигенации (FiO2>0,5). Эти клинические признаки свидетельствуют о тяжёлом течении респираторного заболевания у недоношенного, что требует введения экзогенного сурфактанта.

СРАР в родильном зале может осуществляться аппаратом ИВЛ при наличии функции СРАР, ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором, различными системами СРАР. Методика СРАР может проводиться при помощи лицевой маски, назофарингеальной трубки, интубационной трубки (используемой в качестве назофарингеальной), биназальных канюль. На этапе родильного зала метод СРАР существенного значения не имеет.

Применение СРАР в родильном зале противопоказано детям:

  • с атрезией хоан или другими ВПР челюстно-лицевой области, препятствующими правильному наложению назальных канюль, маски, назофарингеальной трубки;
  • с диагностированным пневмотораксом;
  • с врождённой диафрагмальной грыжей;
  • с врождёнными пороками развития, несовместимыми с жизнью (анэнцефалия и т.п.);
  • с кровотечением (лёгочным, желудочным, кровоточивостью кожных покровов).

6. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ У НЕДОНОШЕННЫХ

Искусственная вентиляция лёгких у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне СРАР брадикардии и/или при длительном (более 5 минут) отсутствии самостоятельного дыхания.

Необходимыми условиями для эффективной ИВЛ у глубоконедоношенных новорождённых являются: - контроль давления в дыхательных путях; - обязательное поддержание Реер +4–6 см Н2О; - возможность плавной регулировки концентрации кислорода от 21 до 100%; - непрерывный мониторинг ЧСС и SрO2.

Стартовые параметры ИВЛ: Pip 20–22 см Н2О, Peep 5 см H2O, частота 40–60 вдохов в минуту.

Основным показателем эффективности ИВЛ является возрастание ЧСС >100 уд/мин.

Такие общепринятые критерии, как визуальная оценка экскурсии грудной клетки, оценка цвета кожных покровов у глубоконедоношенных детей, имеют ограниченную информативность, так как не позволяют оценить степень инвазивности респираторной терапии. Так, хорошо видимая на глаз экскурсия грудной клетки у новорождённых с экстремально низкой массой тела с большой долей вероятности указывает на вентиляцию избыточным дыхательным объёмом и высокий риск волюмтравмы.

Проведение инвазивной ИВЛ в родильном зале под контролем дыхательного объёма у глубоконедоношенных пациентов является перспективной технологией, позволяющей минимизировать ИВЛ-ассоциированные повреждения лёгких.

Верификация положения интубационной трубки методом аускультации у детей с экстремально низкой массой тела может представлять определённые трудности вследствие малой интенсивности дыхательных шумов и их значительной иррадиации. Использование метода капнографии или колориметрического метода индикации СО2 в выдыхаемом воздухе позволяет быстрее и надёжнее, чем другие способы, подтвердить корректное расположение интубационной трубки.

7. ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ И ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

«Золотым стандартом» мониторинга в родильном зале при оказании первичной и реанимационной помощи недоношенным новорождённым является мониторинг показателей ЧСС и SpO2 методом пульсоксиметрии.

Регистрация ЧСС и SaO2 методом пульсоксиметрии начинается с первой минуты жизни. Пульсоксиметрический датчик устанавливается в области запястья или предплечья правой руки ребёнка («предуктально») при проведении начальных мероприятий.

Пульсоксиметрия в родильном зале имеет 3 основные точки приложения:

  • непрерывный мониторинг ЧСС, начиная с первых минут жизни;
  • предупреждение гипероксии SрО2 не более 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий, если ребёнок получает дополнительный кислород);
  • предупреждение гипоксии SрО2 не менее 80% к 5-й минуте жизни и не менее 85% к 10-й минуте жизни).

Стартовую респираторную терапию у детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и менее, следует осуществлять с FiO2=0,3. Респираторная терапия у детей большего гестационного возраста осуществляется воздухом.

Начиная с конца 1-й минуты жизни следует ориентироваться на показатели пульсоксиметра (см. таблицу 2) и следовать описанному ниже алгоритму изменения концентрации кислорода.

Таблица 2.

Целевые показатели оксигенации крови по данным SpO2 в первые 10 минут жизни

Время от рождения Целевые показатели SpO2
1 мин 60–65%
2 мин 65–70%
3 мин 70–75%
4 мин 75–80%
5 мин 80–85%
10 мин 85–95%

При нахождении показателей, определённых у рёбенка за пределами указанных значений, следует изменять (увеличивать/уменьшать) концентрацию дополнительного О2 ступенчато на 10–20% каждую последующую минуту до достижения целевых показателей.

Исключение составляют дети, требующие непрямого массажа сердца на фоне проведения ИВЛ. В этих случаях одновременно с началом непрямого массажа сердца концентрацию О2 следует увеличить до 100%.

8. ПРАВИЛА ТРАНСПОРТИРОВКИ ИЗ РОДИЛЬНОГО ЗАЛА НА ПОСТ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

  • Транспортировку недоношенных новорождённых из родильного зала в отделение интенсивной терапии следует осуществлять в транспортном инкубаторе. В акушерских стационарах, где регулярно осуществляются преждевременные роды, но конструкция здания не позволяет использовать транспортный инкубатор, следует предусмотреть и организовать инженерные конструкции, позволяющие использовать транспортный инкубатор (использование грузового лифта, прокладка рельс для инкубатора в труднопроходимых местах и проч.).
  • Проведение респираторной терапии у недоношенных при транспортировке следует осуществлять транспортным аппаратом ИВЛ/СРАР под контролем пульсоксиметрии.
  • Дети, родившиеся с ЭНМТ, должны транспортироваться в пластиковой плёнке/пакете.
  • Транспортировка новорождённых с ОНМТ и ЭНМТ осуществляется не менее чем 2 медицинскими работниками.
  • На этапе транспортировки из родильного зала следует держать пакет (плёнку), в который помещён ребёнок с ЭНМТ, максимально закрытым.
  • Особое внимание следует уделять непрерывности поддержания остаточного давления в конце выдоха во время транспортировки.
  • Транспортировку детей, находящихся на СРАР, удобнее осуществлять с использованием назофарингеальной трубки (интубационной трубки, используемой в качестве назофарингеальной).

9. СУРФАКТАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Проведённые в последние годы исследования демонстрируют отсутствие преимуществ профилактического введения сурфактанта недоношенным, родившимся с ЭНМТ, при условии наличия полного курса антенатальной профилактики РДС кортикостероидами, а также при условии использования СРАР в качестве стартового метода респираторной терапии в родильном зале. Однако авторы Европейского консенсусного протокола ведения детей с респираторным дистресс-синдромом пересмотра 2013 г. обращают внимание, что «необходимо иметь в виду, что в исследования, где были показаны преимущества стабилизации на СРАР и лечебного введения сурфактанта в сравнении с профилактическим, пациенты включались ещё до рождения, им были созданы особые условия и частота антенатальной профилактики РДС у них была крайне высока. Поэтому эти результаты нельзя экстраполировать на всю популяцию детей с ЭНМТ без учёта специфики условий конкретных медицинских учреждений» [13].

Таким образом, введение сурфактанта может быть рекомендовано [15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22]:

  1. Профилактически в первые 20 минут жизни всем детям, родившимся на сроке гестации 26 недель и менее при отсутствии проведения их матерям полного курса антенатальной профилактики стероидами и/или невозможности проведения неинвазивной респираторной терапии в родильном зале (А). Расширение показаний для профилактического введения сурфактанта может быть регламентировано локальным протоколом с учётом условий конкретного акушерского стационара.
  2. Всем детям гестационного возраста ≤ 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения — первые 20 минут жизни (А).
  3. Недоношенным детям гестационного возраста >30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при сохраняющейся зависимости от FiO2>0,3–04. Наиболее эффективное время введения — первые два часа жизни.
  4. Недоношенным детям на стартовой респираторной терапии методом СРАР в родильном зале при потребности в FiO2≥0,5 и более для достижения SpO2=85% к 10-й минуте жизни и отсутствии регресса дыхательных нарушений, а также для улучшения оксигенации в последующие 10–15 минут. К 20–25-й минуте жизни нужно принять решение о введении сурфактанта или о подготовке к транспортировке ребёнка в ОРИТН на СРАР (D).
  5. Детям, родившимся на сроке гестации ≤ 28 недель, на стартовой терапии методом СРАР при наличии показаний в родильном зале сурфактант может быть введён неинвазивным методом [23,24]. Детям большего гестационного возраста на стартовой терапии методом СРАР при наличии показаний в родильном зале сурфактант может быть введён традиционным методом (В).
  6. В отделении реанимации детям, родившимся на сроке ≤ 35-й недели, на респираторной терапии методом СРАР/неинвазивной ИВЛ при оценке по шкале Сильвермана >3 баллов в первые 3–6 часов жизни и/или потребности в FiO2 до 0,35 у пациентов <1000 г и до 0,4 у детей >1000 г (В).

Повторное введение показано:

  1. Детям гестационного возраста ≤ 35 недель на СРАР, уже получившим первую дозу сурфактанта, при переводе их на ИВЛ в связи с нарастанием дыхательных нарушений (FiO2 до 0,3 у пациентов <1000 г и до 0,4 у детей >1000 г) в первые сутки жизни.
  2. Детям гестационного возраста ≤ 35 недель на ИВЛ, уже получившим первую дозу сурфактанта, при ужесточении параметров вентиляции (МАР до 7 см Н2О и FiO2 до 0,3 у пациентов <1000 г и до 0,4 у детей >1000 г) в первые сутки жизни.

Повторное введение следует проводить только после проведения рентгенографии органов грудной клетки.

Третье введение может быть показано детям на ИВЛ с тяжёлым РДС (А).

Интервалы между введениями 6 часов. Однако интервал может сокращаться при нарастании у детей потребности в FiO2 до 0,4.

Противопоказания:

  • Профузное лёгочное кровотечение (можно вводить после купирования при наличии показаний).
  • Пневматоракс.

10. МЕТОДЫ ВВЕДЕНИЯ СУРФАКТАНТА

В родильном зале могут использоваться два основных метода введения: традиционный (через интубационную трубку) и «неинвазивный» (или «малоинвазивный»).

Сурфактант можно вводить через интубационную трубку с боковым портом или при помощи катетера, введённого в обычную, однопросветную интубационную трубку. Ребёнок укладывается строго горизонтально на спину. Под контролем прямой ларингоскопии проводится интубация трахеи. Необходимо проконтролировать симметричность аускультативной картины и отметку длины интубационной трубки у угла рта ребёнка (в зависимости от предполагаемой массы тела). Через боковой порт интубационной трубки (без размыкания контура ИВЛ) необходимо ввести сурфактант быстро болюсно. При использовании техники введения при помощи катетера необходимо измерить длину интубационной трубки, отрезать стерильными ножницами катетер на 0,5–1 см короче длины ЭТТ, проверить глубину расположения ЭТТ выше бифуркации трахеи. Ввести сурфактант через катетер быстро болюсно. Болюсное введение обеспечивает наиболее эффективное распределение сурфактанта в лёгких. У детей массой тела менее 750 г допустимо разделить препарат на 2 равные части, которые следует ввести одну за другой с интервалом в 1–2 минуты. Под контролем SpO2 следует снизить параметры ИВЛ, в первую очередь давление на вдохе. Снижение параметров следует проводить быстро, так как изменение эластических свойств лёгких после введения сурфактанта происходит уже в течение нескольких секунд, что может спровоцировать гипероксический пик и венлитятор-ассоциированное повреждение лёгких. В первую очередь следует снизить давление на вдохе, затем (при необходимости) — концентрацию дополнительного кислорода до минимально достаточных цифр, необходимых для достижения SpO2 91–95%. Экстубация, как правило, проводится после транспортировки пациента в ОРИТН при отсутствии противопоказаний.

Неинвазивный метод введения сурфактанта может быть рекомендован к использованию у детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и менее (В) [23],[24]. Этот метод позволяет избежать интубации трахеи, снизить потребность в проведении инвазивной ИВЛ у глубоконедоношенных и, как следствие, минимизировать ИВЛ-ассоциированное повреждение лёгких. Использование этого метода введения сурфактанта рекомендуется после отработки навыка на манекене.

Неинвазивный метод проводится на фоне самостоятельного дыхания ребёнка, респираторная терапия которому осуществляется методом СРАР. В положении ребёнка на спине или на боку на фоне СРАР (осуществляемого чаще через назофарингеальную трубку) под контролем прямой ларингоскопии следует ввести тонкий катетер (возможно использование щипцов Мэджила для заведения тонкого катетера в просвет трахеи). Кончик катетера должен быть введён на 1,5 см ниже голосовых связок. Далее под контролем уровня SpO2 следует ввести сурфактант в лёгкие болюсно медленно, в течение 5 минут, контролируя аускультативную картину в лёгких, аспират из желудка, SpO2 и ЧСС. Во время введения сурфактанта продолжается респираторная терапия СРАР. При регистрации апноэ, брадикардии следует временно прекратить введение и возобновить после нормализации уровня ЧСС и дыхания. После введения сурфактанта и извлечения зонда следует продолжить СРАР или неинвазивную ИВЛ.

В отделении реанимации новорождённых детям на СРАР при наличии показаний к введению сурфактанта рекомендуется введение сурфактанта методом INSURE (INtubate-SURfactant-Extubate). Метод заключается в интубации пациента под контролем прямой ларингоскопии, верификации положения интубационной трубки, быстром болюсном введении сурфактанта с последующей быстрой экстубацией и переводе ребёнка на неинвазивную респираторную поддержку. Метод INSURE может быть рекомендован к использованию у детей, родившихся на сроке более 28 недель (В). В таблице 3 представлены препараты экзогенного сурфактанта, зарегистрированные на территории РФ, и рекомендованные производителем дозировки.

Препараты сурфактанта и дозы Таблица 3.

Препараты сурфактанта, зарегистрированные в РФ (2014)

Международное непатентованное название Торговое название Источник Владелец регистрационного удостоверения Рекомендованная производителем доза (объём)
Порактант альфа Куросурф Свиной «Кьези Фармасьютикалс ГмбХ», Австрия 100–200мг/кг (1,25–2,5мл/кг) стартовая доза 100мг/кг (1,25мл/ кг) повторная дозировка
Сурфактант БЛ Бычий ООО «Биосурф», Россия 50–75мг/кг (1,7–2,5 мл/кг)
Бовактант Альвеофакт Бычий «Лиомарк, Фарма ГмбХ», Германия 50мг/кг (1,2 мл/кг)

По данным литературы, препараты сурфактанта не одинаковы по своей эффективности. Режим дозирования влияет на исходы лечения. Рекомендуемая стартовая дозировка порактанта альфа составляет 200мг/кг. Данная дозировка является более эффективной, чем 100 мг/кг, и приводит к наилучшим результатам лечения недоношенных с РДС (А). Повторная доза порактанта альфа рекомендуется не менее 100мг/кг. По результатам метаанализа [18] использование порактанта альфа в стартовой дозе 200мг/кг приводит к значительному снижению уровня смертности и уменьшению потребности в повторном введении при лечении недоношенных с РДС в сравнении с дозой 100мг/кг порактанта альфа и в сравнении с бычьим сурфактантом (Берактантом)[17].

Рекомендуемая производителем дозировка бовактанта составляет 50 мг/кг, и на сегодняшний день эта доза является стандартной. В исследовании Gortner продемонстрировано снижение частоты интестициальной эмфиземы у недоношенных с РДС вдвое при использовании 100 мг/кг бовактанта в сравнении с 50 мг/кг [25]. Эффективность дозировки 200 мг/кг бовактанта не изучалось. Использование такой дозировки проблематично из-за большого объёма приготовленного раствора.

Рекомендуемая производителем доза Сурфактант БЛ составляет 50–75 мг/кг. Крупные контролируемые рандомизированные сравнительные исследования, посвящённые эффективности препарата сурфактант БЛ отсутствуют. В связи с этим эффективность препарата сурфактанта БЛ при лечении недоношенных с РДС остаётся на сегодняшний день малоизученной и сомнительной.

Порактант альфа является препаратом с наибольшей концентрацией фосфолипидов в 1 мл раствора.

В таблице 4 представлен дифференцированный" подход к проведению CPAP, ИВЛ и введению сурфактанта в родильном зале.

Таблица 4.

Дифференцированный подход к проведению респираторной терапии в родильном зале

Регулярное дыхание, ЧСС более 100 в минуту Неэффективное дыхание (гаспинг, нерегулярное)/отсутствие дыхания/брадикардия
28 недель и менее «Продлённое раздувание», СРАР, малоинвазивное введение сурфактанта по показаниям «Продлённое раздувание», СРАР, при неэффективности — ИВЛ через маску, интубация, сурфактант, транспортировка на ИВЛ
29–32 недели СРАР, традиционное введение сурфактанта по показаниям «Продлённое раздувание», СРАР, ИВЛ через маску, интубация, сурфактант
Более 32 недель СРАР при дыхательных нарушениях, сурфактант по показаниям «Продлённое раздувание», СРАР, ИВЛ через маску, интубация, сурфактант по показаниям

11. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ РДС НОВОРОЖДЁННЫХ

Задачи респираторной терапии у новорождённых с РДС:

1. Поддержать удовлетворительный газовый состав крови и кислотно-основное состояние:

  • РаО2 на уровне 50–70 мм рт.ст.;
  • SpO2 — 91–95% (В);
  • РаСО2 — 45–60 мм рт.ст.;
  • рН — 7,22–7,4.

2. Купировать или минимизировать дыхательные нарушения.

3. Минимизировать возможное повреждение лёгких у недоношенных новорождённых.

Применение CPAP и неинвазивной ИВЛ в терапии РДС новорождённых

В качестве оптимального стартового метода неинвазивной респираторной поддержки, в особенности после введения сурфактанта и/или после экстубации, в настоящее время используется неинвазивная ИВЛ, осуществляемая через назальные канюли или назальную маску. Использование неинвазивной ИВЛ после экстубации в сравнении с СРАР, а также после введения сурфактанта приводит к меньшей потребности в реинтубации, меньшей частоте развития апноэ (В).

Неинвазивная назальная ИВЛ имеет преимущество перед СРАР в качестве стартовой респираторной терапии у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

Показания

  • В качестве стартовой респираторная терапия после профилактического малоинвазивного введения сурфактанта без интубации.

  • В качестве респираторной терапии у недоношенных после экстубации (в том числе и после использования метода INSURE).

  • Возникновение апноэ, резистентных к терапии СРАР и кофеином.

  • Нарастание дыхательных нарушений до 3-х и более баллов по шкале Сильвермана и или увеличение потребности в FiO2> 0,4 у недоношенных на СРАР.

Противопоказания:

  • Шок, судороги, легочное кровотечение, синдром утечки воздуха, срок гестации более 35 недель.

Стартовые параметры:

  • Pip 8-10см Н2О;

  • Peep 5-6 см Н2О;

  • Частота 20-30 в минуту;

  • Время вдоха 0,7-1,0 секунда;

Снижение параметров:

  • В качестве стартовой респираторная терапия после профилактического малоинвазивного введения сурфактанта без интубации.

  • При использовании неинвазивной ИВЛ для коррекции дыхательных нарушений — производится снижение Pip.

  • И в том, и в другом случае осуществляется перевод с неинвазивной ИВЛ на СРАР с дальнейшим переводом на дыхание без респираторной поддержки.

Показания для перевода с неинвазивной ИВЛ на традиционную ИВЛ:

  • PaCO2>60 мм рт.ст.
  • FiO2≥0,4
  • Оценка по шкале Сильвермана 3 и более баллов.
  • Апноэ, повторяющиеся более 4 раз в течение часа.
  • Синдром утечки воздуха, судороги, шок, лёгочное кровотечение.

При отсутствии в стационаре аппарата неинвазивной ИВЛ в качестве стартового метода неинвазивной респираторной поддержки предпочтение отдаётся методу спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях через назальные канюли. У глубоконедоношенных новорождённых использование устройств СРАР с вариабельным потоком имеет некоторое преимущество перед системами с постоянным потоком, как обеспечивающее наименьшую работу дыхания у таких пациентов.

Канюли для проведения СРАР должны быть максимально широкие и короткие (А). Респираторная поддержка методом СРАР у детей с ЭНМТ осуществляется на основании алгоритма, представленного ниже.

Определение и принцип действия. СРАР (continuous positive airway pressure) — постоянное (т.е. непрерывно поддерживаемое) положительное давление в дыхательных путях. Препятствует спаданию альвеол на выдохе и развитию ателектазов. Постоянное положительное давление увеличивает функциональную остаточную ёмкость лёгких (ФОЕ), снижает резистентность дыхательных путей, улучшает растяжимость лёгочной ткани, способствует стабилизации и синтезу эндогенного сурфактанта.

Может являться самостоятельным методом респираторной поддержки у новорождённых с сохранённым спонтанным дыханием.

Показания у новорождённых с РДС к поддержке спонтанного дыхания с помощью назального CPAP:

  • Профилактически в родильном зале у недоношенных детей с гестационным возрастом 32 недели и менее.

  • Оценка по шкале Сильвермана 3 и более баллов у детей гестационного возраста старше 32 недель с самостоятельным дыханием.

К противопоказаниям относят:

  • Шок, судороги, лёгочное кровотечение, синдром утечки воздуха.

На рисунке (2) представлен алгоритм использования метода СРАР у новорождённых в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых [26].

Рис. 2

Алгоритм применения СРАР в ОРИТН

Алгоритм применения СРАР в ОРИТН

Осложнения CPAP.

1. Синдром утечки воздуха.

Профилактикой этого осложнения является как своевременное снижение давления в дыхательных путях при улучшении состояния пациента, так и своевременный переход на ИВЛ при ужесточении параметров СРАР.

2. Баротравма пищевода и желудка.

Редко встречающееся осложнение, возникающее у недоношенных при неадекватной декомпрессии. Использование желудочных зондов с большим просветом позволяет предотвратить данное осложнение.

3. Некроз и пролежни носовой перегородки.

При правильном наложении назальных канюль и правильном уходе это осложнение встречается крайне редко.

Практические советы по уходу за ребёнком, находящимся на CPAP и на неинвазивной ИВЛ

  1. Необходимо использовать носовые канюли соответствующего размера для предотвращения потери положительного давления.

  2. Шапочка должна закрывать лоб, уши и затылок.

  3. Ленточки, фиксирующие носовые канюли, должны крепиться на шапочке сзади наперед, чтобы было удобнее усиливать или ослаблять крепление.

  4. У детей массой тела менее 1000 г между щекой и фиксирующей лентой необходимо подкладывать мягкую прокладку (можно вату).

  5. Канюли должны плотно входить в носовые отверстия и держаться без всякой поддержки. Они не должны давить на носовую перегородку ребёнка.

  6. В процессе лечения иногда приходится переходить на канюли большего размера в связи с увеличением диаметра наружных носовых ходов и невозможностью поддерживать в контуре устойчивое давление.

  7. Нельзя санировать носовые ходы из-за возможной травматизации слизистой и быстрого развития отёка носовых ходов. Если в носовых ходах имеется отделяемое, то нужно по 0,3 мл раствора хлорида натрия 0,9% влить в каждую ноздрю и санировать через рот. (Для проверки проходимости носовых ходов следует закапать по 1–2 капли раствора хлорида натрия 0,9% в каждую ноздрю. При нормальной проходимости физиологический раствор уходит в носоглотку легко, без препятствий.)

  8. Температура увлажнителя устанавливается 37° С.

  9. Пространство за ушами следует ежедневно осматривать и протирать влажной салфеткой.

  10. Пространство около носовых отверстий должно быть сухим во избежание воспаления.

  11. Носовые канюли следует менять ежедневно.

  12. Камера увлажнителя и контур должны меняться еженедельно.

В качестве простого, но эффективного метода неинвазивной респираторной поддержки, который может являться альтернативой СРАР у недоношенных с лёгким и среднетяжёлым течением РДС, используется респираторная терапия с помощью высокопоточных назальных канюль. Это устройство представляет собой контур с назальными канюлями, флоуметром, увлажнителем, баней и блендером. Устройство создаёт постоянное положительное давление в дыхательных путях за счёт высокого потока газовой смеси. Обычно устанавливается скорость потока 2–4 л/минуту детям с ЭНМТ и 4–6 л детям с большей массой тела. Минусом такой системы является, с одной стороны, риск высокого непреднамеренного Реер (при потоке более 2 л/мин), а с другой — невозможность измерить давление в дыхательных путях у ребёнка. В настоящий момент проводятся исследования по уточнению эффективности и безопасности этого метода у недоношенных с течением РДС.

Традиционная ИВЛ

Задачи традиционной ИВЛ:

  • протезировать функцию внешнего дыхания;

  • обеспечить удовлетворительную оксигенацию и вентиляцию;

  • минимизировать повреждение лёгких.

Показания для традиционной ИВЛ:

  • Оценка по шкале Сильвермана 3 и более баллов у детей на неинвазивной ИВЛ/СРАР.

  • Потребность в высоких концентрациях кислорода у новорождённых, находящихся на СРАР/неинвазивной ИВЛ (FiO2>0,4).

  • Шок, выраженные генерализованные судороги, частые (более четырех в час) апноэ на неинвазивной респираторной терапии, лёгочное кровотечение.

Проведение ИВЛ у недоношенных с РДС основано на концепции минимальной инвазивности, включающей в себя два положения: первое — использование стратегии «защиты лёгких», а второе — по возможности быстрый перевод на неинвазивную респираторную терапию.

Стратегия «защиты лёгких» заключается в поддержании альвеол в расправленном состоянии на всём протяжении дыхательной терапии. С этой целью устанавливается Реер 4–5 см Н2О. Второй принцип стратегии «защиты лёгких» заключается в дотации минимально достаточного дыхательного объёма, что предотвращает волютравму. Для этого следует подбирать пиковое давление под контролем дыхательного объёма. Для корректной оценки используется дыхательный объём выдоха, так как именно он участвует в газообмене. Пиковое давление у недоношенных новорождённых с РДС подбирается таким образом, чтобы дыхательный объём выдоха был 4–6мл/кг. На рисунке 4 продемонстрирован алгоритм проведения ИВЛ и выбора режима вентиляции в зависимости от гестационного возраста.

Рис. 4.

Алгоритм проведения ИВЛ у новорождённых с РДС.

Алгоритм проведения ИВЛ у новорождённых с РДС

После установки дыхательного контура и калибровки аппарата ИВЛ следует выбрать режим вентиляции.

У недоношенных новорождённых, у которых сохранено самостоятельное дыхание, предпочтительно использовать триггерную ИВЛ, в частности режим assist/control. В этом режиме каждый вдох будет поддерживаться респиратором. Если самостоятельное дыхание отсутствует, то режим А/С автоматически становится режимом принудительной вентиляции IMV при установке определённой аппаратной частоты дыхания.

В редких случаях режим А/С может оказываться избыточным для ребёнка, когда, несмотря на все попытки оптимизировать параметры, ребёнок имеет стойкую гипокапнию в связи тахипноэ. В этом случае можно перевести ребёнка в режим SIMV и установить желаемую частоту респиратора. У новорождённых, родившихся на 35-й неделе гестации и более, целесообразно использовать режим принудительной вентиляции в остром периоде (IMV) или SIMV, если тахипноэ не выражено.

Имеются данные о преимуществе использования режимов ИВЛ с контролем по объёму в сравнении с более распространёнными методами ИВЛ с контролем по давлению [14] (B).

После того как режимы выбраны, до подключения ребёнка к аппарату устанавливаются стартовые параметры ИВЛ.

Стартовые параметры ИВЛ у маловесных пациентов: FiO2 0,3–0,4 (обычно на 5–10% больше, чем при СРАР); Тin 0,3–0,4 сек; Реер +4–5см вод.ст.; ЧД — в режиме assist/control (A/C), частота дыхания определяется пациентом.

Аппаратная частота устанавливается 30–35 и является лишь страховкой на случай апноэ у пациента.

В режиме SIMV и IMV устанавливается частота физиологическая — 40–60 в минуту. Pip обычно устанавливается в диапазоне 14–20 см вод.ст.

Поток — 5–7 л/минуту при использовании режима pressure limited. В режиме pressure control поток устанавливается автоматически.

После подключения ребёнка к аппарату ИВЛ проводится оптимизация параметров

FiO2 устанавливается таким образом, чтобы уровень сатурации был в пределах 91–95%. При наличии в аппарате ИВЛ функции автоматического подбора FiO2 в зависимости от уровня сатурации у пациента её целесообразно использовать для профилактики гипоксических и гипероксических пиков, что в свою очередь является профилактикой развития бронхолёгочной дисплазии, ретинопатии недоношенных, а также структурных геморрагических и ишемических повреждений головного мозга.

Время вдоха является динамическим параметром. Время вдоха зависит от нозологической формы заболевания, его фазы, частоты дыхания самого пациента и некоторых других факторов. Поэтому при использовании привычной тайм-циклической вентиляции время вдоха желательно устанавливать под контролем графического мониторинга кривой потока (см. рис. 5).

Рис. 5.

Подбор времени вдоха по кривой потока.

рис4

Устанавливать время вдоха следует так, чтобы на кривой потока выдох являлся продолжением вдоха. Не должно быть паузы вдоха в виде задержки кривой на изолинии, и в то же время выдох не должен начинаться раньше, чем закончится вдох. При использовании вентиляции, цикличной по потоку, время вдоха будет определяться самим пациентом в случае наличия у ребёнка самостоятельного дыхания. Такой подход имеет некоторое преимущество, так как позволяет организму глубоконедоношенного пациента самому определять комфортное время вдоха. В этом случае время вдоха будет варьировать в зависимости от частоты дыхания пациента, его инспираторной активности. Вентиляция, цикличная по потоку, может использоваться в ситуациях, когда у ребёнка присутствует самостоятельное дыхание, нет выраженной экссудации мокроты и отсутствует склонность к ателектазированию.

При проведении вентиляции, цикличной по потоку, необходимо мониторировать фактическое время вдоха пациента. В случае формирования неадекватно короткого временя вдоха, такой пациент должен быть переведён в режим тайм-циклической ИВЛ и вентилироваться с заданным, фиксированным временем вдоха.

Подбор Pip проводится таким образом, чтобы дыхательный объём выдоха был в диапазоне 4–6 мл/кг. При наличии в аппарате ИВЛ функции автоматического подбора пикового давления в зависимости от дыхательного объёма пациента её целесообразно использовать у тяжелобольных пациентов с целью профилактики ИВЛ-ассоциированного повреждения лёгких.

Синхронизация ребёнка с аппаратом ИВЛ

Рутинная медикаментозная синхронизация с респиратором приводит к худшим неврологическим исходам в сравнении с проведением ИВЛ без рутинной медикаментозной седации (В). В этой связи необходимо стараться синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ адекватным подбором параметров. Подавляющее большинство пациентов, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела, при правильно проводимой искусственной вентиляции не требуют медикаментозной синхронизации с аппаратом ИВЛ. Как правило, новорождённый форсированно дышит или «борется» с респиратором, если аппарат ИВЛ не обеспечивает ему адекватную минутную вентиляцию. Как известно, минутная вентиляция равна произведению дыхательного объёма на частоту. Таким образом, синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ можно, увеличив частоту респиратора или дыхательный объём (Pip), в случае если последний не превышает 6 мл/кг. Выраженный метаболический ацидоз также может являться причиной форсированного дыхания, что требует коррекции ацидоза, а не седации пациента. Исключением могут являться структурные церебральные повреждения, при которых одышка имеет центральный генез. Если регулировкой параметров не удаётся синхронизировать ребёнка с респиратором, назначают обезболивающие и седативные препараты — морфин, фентанил, диазепам в стандартных дозах. В таблице 5 представлена схематичная регулировка параметров в зависимости от газового состава крови новорождённых.

Регулировка параметров ИВЛ Таблица 5.

Схематичная регулировка параметров в зависимости от газового состава крови

Низкий PaO2 Высокий PaO2 Низкий PaCO2 Высокий PaCO2
Увеличить Реер (нежелательно превышать 6 см Н2О) Уменьшить Рip Уменьшить Vt (Pip) Увеличить ЧД
Увеличить FiO2 Уменьшить FiO2 Уменьшить ЧД Увеличить Vt (Pip)
Увеличить Рip Уменьшить Реер

Основная коррекция параметров вентиляции заключается в своевременном снижении или повышении пикового давления в соответствии с изменениями дыхательного объёма (Vt). Следует поддерживать Vt в пределах 4–6 мл/кг, увеличивая или уменьшая Pip. Превышение этого показателя приводит к повреждению лёгких и увеличению сроков пребывания ребёнка на аппарате ИВЛ.

При регулировке параметров необходимо помнить, что:

  • основными агрессивными параметрами ИВЛ, которые следует снижать в первую очередь, являются: Pip (Vt) и FiO2 (>0,4).
  • Одновременно давление меняется не более чем на 1–2 см Н2О, а частота дыхания не более чем на 5 вдохов (в режиме SIMV и IMV). В режиме assist/control изменение частоты бессмысленно, так как в этом случае частота вдохов определяется пациентом, а не аппаратом ИВЛ.
  • FiO2 следует менять под контролем SpO2 ступенчато на 5–10%.
  • Гипервентиляция (р.СО2 <35 мм рт.ст) у детей, родившихся с ЭНМТ, ассоциирована с высоким риском БЛД и с плохим неврологическим исходом, а высокие цифры рСО2, напротив, со снижением риска возникновения БЛД. В соответствии с этим широкое распространение получила стратегия допустимой (пермиссивной) гиперкапнии, которая заключается в поддержании значений СО2 до 65 мм рт.ст. при обеспечении уровня рН более 7,22–7,2. Эпидемиологические исследования, подтверждённые в экспериментах на животных, свидетельствуют о том, что респираторный ацидоз, в отличие от метаболического, не ассоциирован с плохим неврологическим исходом.

Изменение режимов ИВЛ

Если не удаётся экстубировать пациента с режима assist/control в первые 3–5 суток, то следует перевести ребёнка в режим SIMV с поддержкой давлением (PSV). Этот манёвр позволяет уменьшить суммарное среднее давление в дыхательных путях и таким образом снизить инвазивность ИВЛ. Таким образом, заданная частота вдохов пациента будет осуществляться с давлением на вдохе, устанавливаемым таким образом, чтобы дыхательный объём был в пределах 4–6 мл/кг. Давление поддержки остальных спонтанных вдохов (PSV) следует устанавливать таким образом, чтобы дыхательный объём соответствовал нижней границе — 4 мл/кг, т.е. вентиляция в режиме SIMV+PSV проводится с двумя уровнями давления на вдохе — оптимальным и поддерживающим.

Уход от ИВЛ осуществляется путём снижения принудительной частоты респиратора, что ведёт к постепенному переводу ребёнка на режим PSV, с которого и осуществляется экстубация с переходом на неинвазивную вентиляцию или СРАР.

Экстубация

В настоящее время доказано, что наиболее успешная экстубация новорождённых осуществляется при переводе их с ИВЛ на СРАР и на неинвазивную ИВЛ [26]. Причём успех при переводе на неинвазивную ИВЛ выше, чем просто экстубация на СРАР.

Быстрая экстубация с режима А/С непосредственно на СРАР или на неинвазивную вентиляцию может осуществляться при следующих условиях:

  • отсутствие лёгочного кровотечения, судорог, шока;
  • Pip<17 СМН2О;
  • FiO2≤0,3;
  • наличие регулярного самостоятельного дыхания. Газовый состав крови перед экстубацией должен быть удовлетворительным.

При использовании режима SIMV постепенно снижается FiO2 до величин менее 0,3, Pip — до 17–16 см Н2О и ЧД — до 20–25 в мин. Экстубация и перевод на биназальный СРАР осуществляются при наличии самостоятельного дыхания. Не следует использовать у новорождённых режим СРАР через интубационную трубку. Проведение СРАР через интубационную трубку само по себе может приводить к апноэ из-за повышения работы дыхания, связанного с высокой аэродинамической резистентностью.

Для успешной экстубации маловесных пациентов рекомендуется использовать кофеин с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Наибольший эффект от назначения метилксантинов отмечается у детей <1000 г, причем именно в первую неделю жизни. С этой целью может назначаться кофеин-бензоат натрия из расчёта 20 мг/кг/сутки (нагрузочная) и 5мг/кг/сутки (поддерживающая доза), которые вводят однократно в сутки. Для профилактики развития бронхолёгочной дисплазии недоношенным с массой тела менее 1250 г следует назначать кофеин до достижения ими постконцептуального возраста 34 недели (А).

Короткий курс малых доз кортикостероидов может быть использован для более быстрого перевода с инвазивной ИВЛ на СРАР/неинвазивную ИВЛ, если не удаётся снять недоношенного ребёнка с ИВЛ спустя 7–14 дней (А).

Необходимый мониторинг:

  • Параметры ИВЛ: FiO2, ЧД (принудительная и спонтанная), время вдоха Pip, Реер, МАР, Vt, процент утечки.
  • Мониторинг газов крови и кислотно-основного состояния.
  • Периодическое определение газов крови в артериальной, капиллярной или венозной крови, постоянное определение оксигенации: SpO2 и TcCO2. У пациентов, находящихся в тяжёлом состоянии, и у пациентов на высокочастотной ИВЛ рекомендуется постоянный мониторинг ТсСО2 и ТсО2. В таблице 6 представлены референтные показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови.
  • Мониторинг гемодинамики: ЧСС (ЭКГ), АД.
  • Периодическая оценка данных рентгенограммы органов грудной клетки.

Таблица 6.

Референтные значения КОС, pO2 и pCO2 артериальной, смешанной венозной и венозной крови у новорождённых детей

Показатели Артериальная кровь Смешанная венозная кровь Венозная кровь
pH (диапазон) 7,4 (7,37–7,44) 7,36 (7,31–7,41) 7,36 (7,31–7,41)
pO2 (mm Hg), снижается с возрастом 80–100 35–40 30–50
pCO2 (мм рт.ст) 36–44 41–51 40–52
SatO2 (%) >95 60–80 60–85
HCO3 (ммоль/п) 22–26 22–26 22–28
Избыток оснований (дефицит/избыток) –2/+2 –2/+2 –2/+2

Высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ)

Определение. Высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляцией лёгких называется механическая вентиляция, проводимая малыми дыхательными объёмами с высокой частотой. Лёгочный газообмен при ВЧО ИВЛ осуществляется за счёт различных механизмов, основными из которых являются прямая альвеолярная вентиляция и молекулярная диффузия. Чаще всего в неонатальной практике используется частота ВЧО ИВЛ от 8 до 12 герц (1 Гц = 60 колебаний в секунду). Отличительной чертой осцилляторной ИВЛ является наличие активного выдоха.

Показания к ВЧО ИВЛ:

1. Неэффективность традиционной ИВЛ.

a) Для поддержания приемлемого газового состава крови необходимо увеличение:

МАР>13 см вод.ст. у детей с м.т. >2500 г;

МАР>10 см вод.ст. у детей с м.т. >1000–2500 г;

МАР>8 см вод.ст. у детей с м.т. \<1000 г.

2. Тяжёлые формы синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная лёгочная эмфизема).

Стартовые параметры ВЧО ИВЛ при РДСН

  1. PAW (МАР) — среднее давление в дыхательных путях, устанавливается на 2–4 см вод.ст., чем при традиционной ИВЛ.
  2. ∆Р — амплитуда осцилляторных колебаний, обычно подбирается таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки.
  3. Стартовая амплитуда осцилляторных колебаний может быть также вычислена по формуле: ΔP = 4m + 25, где m — масса тела пациента в килограммах.
  4. FHF — частота осцилляторных колебаний (Hz — герц). Устанавливается 15 герц для детей массой менее 750 г и 10 герц — для детей массой более 750 г. Tin% (процентное отношение времени вдоха) — на аппаратах, где этот параметр регулируется, всегда устанавливается 33% и не меняется на всём протяжении респираторной поддержки. Увеличение этого параметра приводит к появлению газовых ловушек
  5. FiO2 (вдыхаемая фракция кислорода). Устанавливается такой же, как при традиционной ИВЛ.
  6. Flow (постоянный поток). На аппаратах с регулируемым потоком устанавливается в пределах 15 л/мин ± 10% и в дальнейшем не изменяется.

Регулировка параметров

Оптимизация объёма лёгких. При нормально расправленных лёгких купол диафрагмы должен располагаться на уровне 8–9-го ребра.

Признаки гиперинфляции (перераздувание лёгких):

  • Повышенная прозрачность лёгочных полей.
  • Уплощение диафрагмы (лёгочные поля распространяются ниже уровня 9-го ребра).

Признаки гипоинфляции (недорасправленные лёгкие):

  • Рассеянные ателектазы.
  • Диафрагма выше уровня 8-го ребра.

Коррекция параметров ВЧО ИВЛ, основанная на показателях артериальных газов крови

При гипоксемии (РаО2<50 мм рт.ст.):

  • увеличить МАР по 1–2 см вод.ст.;
  • увеличить FiO2 на 10%.

При гипероксемии (РаО2>90 мм рт.ст.):

  • уменьшить FiO2 до 0,3.

При гипокапнии (РаСО2<35 мм рт.ст.):

  • уменьшить ΔР на 10–20%;
  • увеличить частоту (на 1-2 Гц).

При гиперкапнии (РаСО2>60 мм рт.ст.):

  • увеличить ΔР на 10–20%;
  • снизить частоту осцилляций (на 1–2 Гц).

Прекращение ВЧО ИВЛ

При улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0,05–0,1) под контролем уровня сатурации уменьшают FiO2, доводя его до 0,3. Также ступенчато, поддерживая уровень SpO2 91–95% (с шагом 1–2 см вод.ст.), снижают МАР до уровня 9–7 см вод.ст. Затем ребёнка переводят либо на один из вспомогательных режимов традиционной вентиляции, либо на неинвазивную респираторную поддержку.

Особенности ухода за ребёнком на ВЧОВ

Для адекватного увлажнения газовой смеси рекомендуется постоянное капельное введение стерильной дистиллированной воды в камеру увлажнителя. Из-за высокой скорости потока жидкость из увлажнительной камеры испаряется очень быстро.

Санацию дыхательных путей следует проводить только при наличии:

  • Ослабления видимых колебаний грудной клетки.
  • Значительного увеличения РСО2.

Время отсоединения дыхательного контура для санации ТБД не должно превышать 30 сек. Желательно использовать закрытые системы для санации трахеобронхиального дерева.

После завершения процедуры следует временно (на 1–2 мин) увеличить PAW на 2–3 см вод.ст.

Нет необходимости вводить миорелаксанты всем детям, находящимся на ВЧО ИВЛ. Собственная дыхательная активность способствует улучшению оксигенации крови. Введение миорелаксантов приводит к увеличению вязкости мокроты и способствует развитию ателектазов.

Показания к назначению седативных препаратов включают выраженное возбуждение и выраженные дыхательные усилия. При наличии форсированного дыхания пациента требуется исключение гиперкапнии или обтурации эндотрахеальной трубки.

Дети на ВЧО ИВЛ требуют ежедневного проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки.

ВЧО ИВЛ целесообразно проводить под контролем транскутанного pCO2.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия новорождённым при РДС не показана. Однако в период проведения дифференциальной диагностики РДС с врождённой пневмонией или с ранним неонатальным сепсисом, проводимой в первые 48–72 часа жизни, целесообразно назначение антибактериальной терапии с последующей быстрой её отменой в случае получения отрицательных маркёров воспаления и отрицательного результата микробиологического исследования крови. Назначение антибактериальной терапии на период проведения дифференциальной диагностики может быть показано детям с массой тела менее 1500 г, детям, находящимся на инвазивной ИВЛ, а также детям, у которых результаты маркёров воспаления, полученные в первые часы жизни, сомнительны. Препаратами выбора могут являться сочетание антибиотиков пенициллинового ряда и аминогликозидов или один антибиотик широкого спектра из группы защищённых пенициллинов. Не следует назначать амоксициллина клавулонат в связи с возможным неблагоприятным воздействием клавулоновой кислоты на кишечную стенку у недоношенных.

ЛИТЕРАТУРА, РЕКОМЕНДОВАННАЯ ДЛЯ ЧТЕНИЯ

[1]: Rautava L., Eskelinen J., Hakkinen U., Lehtonen L. PERFECT Preterm Infant Study Group: 5-year morbidity among very preterm infants in relation to level of hospital care // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2013. — Vol. 167. — P. 40–46.

[2]: Roberts D., Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — Art. №CD004454.

[3]: Sotiriadis A., Makrydimas G., PapatheodorouS., Ioannidis J.P. Corticosteroids for preventingneonatal respiratory morbidity after elective caesarean section at term // Cochrane Database Syst. Rev. — 2009. — Art. №CD006614.

[4]: Kenyon S., Boulvain M., Neilson J.P. Antibiotics for preterm rupture of membranes // Cochrane Database Syst. Rev. — 2010. — Art. №CD001058.

[5]: Doyle L.W., Crowther C.A., Middleton P. et al. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus // Cochrane Database Syst. Rev. — 2009. — Art. №CD004661.

[6]: Rode L., Langhoff-Roos J., Andersson C. et al. Systematic review of progesterone for the prevention of preterm birth in singleton pregnancies // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. — 2009. — Vol. 88. — P. 1180–1189.

[7]: McCall E.M., Alderdice F., Halliday H.L. et al. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants // Cochrane Database Syst. Rev. — 2010. — Art. №CD004210.

[8]: Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 543. Timing of umbilical cord clamping after birth // Obstet. Gynecol. — 2012. — Vol. 120. — P. 1522–1526.

[9]: Rabe H., Diaz-Rossello J.L., Duley L., Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes // Cochrane Database Syst. Rev. — 2012. — Art. №CD003248.

[10]: URL: https://www.anzctr.org.au/Trial/Registration/ TrialReview. aspx?id=335752.

[11]: Lista G., Castoldi F., Cavigioli F. et al. Alveolar recruitment in the delivery room // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. — 2012. — Suppl. 1. — P. 39–40.

[12]: Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорождённым детям» от 21 апреля 2010 г. №15-4/10/2-3204.

[13]: European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants — 2013 // Update Neonatology. — 2013. — Vol. 103. — P. 353–336 David G. Sweeta Virgilio Carniellic Gorm Greisend Sweeta D.G. Carniellic V. Greisend G. et al. HallidaybSoll RF: Prophylactic natural surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. — Art. №CD000511.

[14]: Manual of Neonatal Respiratory Care Third edition Steven Donn Sunil Sinha, 2012.

[15]: Soll R., Ozek E. Prophylactic protein free synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. — 2010. — Art. №CD001079.

[16]: Verlato G., Cogo P.E., Benetti E. et al. Kinetics of surfacetant in respiratory diseases of the newborn infant // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. — 2004. — Vol. 16. — Suppl. 2. — P. 21–24.

[17]: Cogo P.E., Facco M., Simonato M. et al. Dosing of porcine surfactant: effect on kinetics and gas exchange in respiratory distress syndrome // Pediatrics. — 2009. — Vol. 124. — P. e950–e957.

[18]: Singh N., Hawley K.L., Viswanathan K. Efficacy of porcine versus bovine surfactants for pre­term newborns with respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis // Pediatrics. — 2011. — Vol. 128. — P. e1588–e1595.

[19]: Soll R.F., Morley C.J. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. — 2001. — Art. №CD000510.

[20]: Sandri F., Plavka R., Ancora G. et al. CURPAP Study Group: Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants // Pediatrics. — 2010. — Vol. 125. — P. e1402–e1409.

[21]: Rojas-Reyes M.X., Morley C.J., Soll R: Prophylactic versus selective use of surfactant in pre- venting morbidity and mortality in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. — 2012. — Art. №CD000510.

[22]: Rich W., Finer N.N., Gantz M.G. et al. Support and Generic Database Subcommittees of the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network: Enrollment of extremely low birth weight infants in a clinical research study may not be representative // Pediatrics. — 2012. — Vol. 129. — P. 480–484.

[23]: Gopel W., Kribs A., Ziegler A. et al. Avoidance of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants (AMV): an open-label, randomised, controlled trial // Lancet. — 2011. — Nov. — Vol. 378. — Iss. 9803. — №5–11. — P. 1627–1634.

[24]: Egbert Herting Less Invasive Surfactant Administration (LISA). Ways to deliver surfactant in spontaneously breathing infants // Early Human Development. — 2013. — Nov. — Vol. 89. — Iss. 11. — P. 875–880.

[25]: Gortner L., Pohlandt F., Bartmann P. et al. High-dose versus low-dose bovine surfactant treatment in very premature infants. Acta Paediatr. 1994 Feb;83(2):135-41

[26]: Антонов А.Г., Ионов О.В., Борисевич О.А. и др. Современная респираторная терапия у недоношенных новорождённых в критическом состоянии // Педиатрия. — 2011. — №1. — С. 12–14.

[27]: Stevens T.P., Harrington E.W., Blennow M., Soll R.F. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome // Cochrane Database Syst. Rev. — 2007. — Art. №CD003063.

[28]: Kattwinkel J., Perlman J.M., Aziz K. et al: Neonatal resus­citation: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care // Pediatrics. — 2010. — Vol. 126. — P. e1400–e1413.