SP Навигатор: Артериальная гипертония у беременных
Артериальная гипертония у беременных (2016)

Список сокращений

АГ артериальная гипертония;
АД артериальное давление;
АКС ассоциированные клинические состояния;
АЛТ аланинаминотрансфераза;
АО абдоминальное ожирение;
АСТ аспартатаминотрансфераза;
ГК гипертонические кризы;
ГЛЖ гипертрофия левого желудочка;
ДАД диастолическое артериальное давление;
ДЛП дислипидемия;
ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка;
ИМТ индекс массы тела;
МАУ микроальбуминурия;
МИ мозговой инсульт;
МНО международное нормализованное отношение;
МС метаболический синдром;
НТГ нарушение толерантности к глюкозе;
ОТ объем талии;
ОXС общий холестерин;
ПОМ поражение органов мишеней;
ПТИ протромбиновый индекс;
ПЭ преэкламсия;
САД систолическое артериальное давление;
СД сахарный диабет;
СКФ скорость клубочковой фильтации;
СМАД суточное мониторирование артериального давления;
ССЗ сердечно–сосудистые заболевания;
ТИА транзиторная ишемическая атака;
ТТГ тест толерантности к глюкозе;
УЗДГ ультразвуковая допплерография;
ФР факторы риска;
ХАГ хроническая артериальная гипертензия;
ХС ЛВП холестерин липопротеидов высокой плотности;
ХС ЛНП холестерин липопротеидов низкой плотности

1. Краткая информация

1.1 Определение

Артериальная гипертония - это состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления.

Критерий АГ у беременных САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышение АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 4 часов.

1.2 Этиология и патогенез

Артериальная гипертензия у беременных может быть хронической. В этом случае она является эссенциальной или симптоматической. Симптоматическая гипертензия чаще всего диагностируется у женщин с сахарных диабетом, системными заболеваниями, хронической болезнью почек, эндокринной патологией (феохромацетома, тиреотоксикоз, заболевания надпочечников и др.).

Кроме этого различают ГАГ, ПЭ и эклампсию, ПЭ на фоне ХАГ.

ПЭ – одно из наиболее тяжелых осложнений беременности. На сегодняшний день известно более 30 теорий развития ПЭ. Согласно наиболее признанной гипотезе, причиной АГ является нарушение процессов формирования плаценты в самые ранние сроки гестации. При этом нарушение ремоделирования спиральных артерий рассматривается как ранний, но не всегда первичный дефект, вызывающий развитие ПЭ (27). Вследствие аномальной плацентации и нарушения перфузии в плаценте высвобождаются факторы, вызывающие распространенную эндотелиальную дисфункцию и синдром системного воспалительного ответа, приводящие к полиорганной недостаточности (28).

Эклампсия – самая тяжелая форма АГ беременных, сопряженная с угрожающими жизни женщины состояниями. Среди многочисленных причин развития эклампсии выделяют две наиболее значимые: вазоспазм и гипертензивная энцефалопатия.

Срыв ауторегуляторных механизмов, поддерживающих церебральную перфузию вследствие высокого артериального давления приводит к сегментарному артериолярному вазоспазму, последующей ишемии, повышению сосудистой проницаемости, отеку мозга и судорожной готовности.

1.3 Эпидемиология

Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются у 10% женщин. Частота преэклампсии составляет 28% 1,2. Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ 3. В развитых странах в 12-18% они являются второй непосредственной причиной анте- и постнатальной смертности, влияя на перинатальную смертность в 20-25% случаях 4.

Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%. По данным Министерства здравоохранения РФ, гипертензивные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия 5. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей 1,6. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (повышен риск развития атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний). У недоношенных детей, частота рождения которых при АГ высока, наблюдаются нарушения физического, нервнопсихичекого развития в раннем возрасте, повышен риск развития в будущем соматических заболеваний. В связи с этим проблема АГ у беременных является значимой в социальном и медицинском плане 7,8,9.

1.4 Коды по МКБ-10

О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией. Преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии
О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии. Гестационная артериальная гипертензия.
О14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.
О14.0 Преэклампсия средней тяжести
О14.1 Тяжелая преэклампсия
О14.9 Преэклампсия неуточненная
О15.0 Эклампсия во время беременности
О15.1 Эклампсия в родах
О15.2 Эклампсия в послеродовом периоде
О16 Гипертензия у матери неуточненная

1.5 Классификации

1.5.1 Классификация АГ в период беременности

  1. Хроническая АГ
  2. Гестационная АГ
  3. Преэклампсия/эклампсия
  4. Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ

1.5.2Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.) у беременных (таблица 1).

1.5.3 Клиническая классификация ПЭ

2. Диагностика

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Относительный риск развития ПЭ (таблица2). 23,24

Фактор ОР (95% ДИ)
Первая беременность 2·91(1·28−6·61 )
Повторнородящие ПЭ в анамнезе 7·19(5·85−8·83 )
Перерыв после последних родов 10 лет и более повышен
Возраст ≥ 35 лет Первобеременные 1·68(1·23−2·29 )
Повторнородящие 1·96(1·34−2·87 )
Избыточный вес/ожирение (ИМТ ≥ 25 ) кг / 2 м 1·55(1·28−1·88 )
Семейный анамнез (ПЭ у матери или сестры) 2·90(1·70−4·93 )
ДАД 80 мм рт. ст. и выше повышен
Протеинурия при постановке на учет по беременности ( + по тестполоске (двукратное тестирование) или мг/л в сут порции) ≥ 1 ≥ 300 повышен
Многоплодная беременность 2·93(2·04−4·21 )
Экстрагенитальные заболевания Хроническая АГ Повышен (10)
Заболевания почек Повышен (5)

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: На сегодняшний день не существует ни одного теста, с достаточными чувствительностью и специфичностью обеспечивающего раннюю диагностику/выявление риска развития ПЭ. Как дополнение к факторам риска 17,18 может рассматриваться комбинация тестов, включающая: УЗдопплерометрию маточных артерий, УЗ-оценку структуры плаценты, биохимические тесты. Имеется опыт использования следующих комбинаций тестов:

а) Пульсационный индекс в маточных артериях (отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока) 17;

2.1 Жалобы

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

2.2 Физикальное обследование

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: В настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомендаций, так как в ряде клинических исследований не было отмечено возрастания числа неблагоприятных исходов у женщин этой группы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3а)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Рекомендуется, чтобы манжета аппарата для измерения давления соответствовала окружности плеча пациентки (не менее, чем в 1.5 раза длиннее окружности плеча). Манжета не должна располагаться на одежде пациентки

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Хроническая АГ – это гипертоническая болезнь или вторичная (симптоматическая) гипертония. В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень повышения уровня АД не удается, т.к. в I и II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: ПЭ может не сопровождаться протеинурий. Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 60%.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3b)

2.3 Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

2.4 Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3a)

2.5 Консультация специалистов

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии: Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведение дополнительных обследований с целью исключения вторичного характера АГ.

2.6 Диагностические лабораторные и функциональные параметры ПЭ

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Характерные изменения лабораторных и функциональных параметров при преэклампсии (таблица 3).

Лабораторные показатели Норма Комментарии
Гемоглобин и гематокрит 110 г/л
31-39 %
Повышение значений показателей вследствии гемоконцентрации усугубляет вазоконстрикцию и снижает внутрисосудистый объем. Снижение гематокрита является возможным индикатором гемолиза
Тромбоциты 150-400 109 /л Снижение (уровень менее 100 х 103 свидетельствует о развити тяжелой ПЭ
Система гемостаза:
Фибриноген
ПВ
АЧТВ
МНО/ ПТИ
2.6-5.6 г/л
28-38 сек.
85-115 %
Снижение показателей коагулопатия,свидетельствующая о степени тяжести ПЭ. Повышение показателей свидетельствующее об активации внутрисосудистого тромбогенеза (хронически синдром ДВС)
Мазок периферическойкрови Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ
Биохимическиие по-казатели крови:
Альбумин
Креатинин сыворотки
Билирубин сыворотки
Мочевая кислота
Клиренс креатинина
28-40 г/л
39.8-72.8 (90) мкмоль/л
8.5-20.5 ммоль/л
0.12-0.28 ммоль/л
75-134 мл/мин
Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ) Повышение (уровень более 90 мкмоль/л), особенно в сочетании с олигурием (менее 500 мл/сут указывает на наличие тяжелой ПЭ. Повышается вследствии гемолиза или поражения печени Повышение Снижение
Печеночные ферменты
АСТ
АЛТ
ЛДГ
10-20 Ед/л
0.17-0.34 мкмоль/л
7-35 Ед/л
0.12-0.6 мкмоль/л
250 Ед/л
Повышение при ПЭ
Протеинурия < 0/3 г/л АГ в период беременности сопровождающаяся протеинурией, должн рассматриваться как ПЭ, пок не доказано противоположное
Микроальбуминурия < 30 мг/л в суточной порции Является предиктором развития протеинурии
Оценка состояния плода
УЗИ (фетометрия, АИ) Синдром ЗРП, маловодие
НСТ и/или биофизический профиль плода Оценка состояния фетоплацентарной системы
Допплерометрия артерий пуповины Повышение скорости кровотока и индекса резистентности

Критерии оценки степени тяжести ПЭ

Рекомендуется при постановке диагноза умеренной преэклампсии в качестве критериев использовать уровень АД от САД ≥140 ДАД ≥90 до САД ≥ 160 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст., суточной протеинурии ≥0,3 < 5 г.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)

Рекомендуется использовать следующие критерии при постановке диагноза преэклампсия тяжелая. Наличие симптомов умеренной ПЭ и более 1 из следующих симптомов: артериальная гипертензия: САД > 160 мм рт. ст. или ДАД 110 мм рт. ст. при двухкратном измерении с интервалом в 6 часов в состоянии покоя, суточная протеинурия более 5 г/л или в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске, олигурия <500 мл за 24 часа, церебральные или зрительные симптомы (головная боль, нарушение зрения, мелькание мушек и т.д.), отек легких, цианоз, боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, выраженные отеки, нарушение функции печени (повышение АлАТ, АсАТ, ЛДГ), тромбоцитопения (< 100 х /л), задержка внутриутробного роста плода, повышение уровня креатинина 11,13,46.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии: Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения пациенток.

3. Лечение

Показания к госпитализации беременных при АГ

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

3.1 Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии:

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Вместо дополнительного болюса сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450-500 мг).Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус;

Уровень убедительности рекомендаций A достоверности доказательств – 1a)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3a)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3b)

Уровень убедительности рекомендации В достоверности доказательств – 3b)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

3.2 Лечение артериальной гипертензии у беременных

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)

3.2.1. Критерии начала антигипертензивной терапии

ХАГ без поражения органов мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) при уровне АД ≥150/95 мм рт.ст.

**Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Уровень убедительности В достоверности доказательств – 2b)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

3.2.2 Медикаментозная терапия в период беременности

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Критерии безопасности у беременных Food and Drug Administration (FDA, 2002).

А – исследования у беременных не выявили риска для плода. В – сведений о риске для плода у людей нет либо в эксперименте риск отсутствует, у животных риск обнаружен, но у людей не достаточно исследований.

С – риск для плода у людей не определен, у животных выявлены побочные эффекты, но у людей не достаточно исследований. Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода.

D – у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода.

X – опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери.

3.3. Антигипертензивная терапия при АГ

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: Схемы назначения основных антигипертензивных препаратов при беременности представлены в таблице

Основные ЛС для плановой терапии АГ у беременных (таблица 4).

Препарат (категория FDA) Форма выпуска; дозы, способ применения Примечание
Метилдопа (В) табл. 250 мг;500 мг –2000 мг в сутки, в 2-3 приема (средняя суточнаядоза 1500мг) Препарат первой линии. Наиболее изученный антигипетензивный препарат для лечения АГ в период беременности
Нифедипин (С) табл. Пролонгированного действия – 20мг, табл. С модифицированным высвобождением – 30/40/60 мг;Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, max суточная доза – 120 мг. Наиболее изученный представитель группы АК, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГБ. Не применять для плановой терапии короткодействующие формы
Метопролол (С) табл. 25/50/100/200мг по 25-100мг, 1-2 раза в сутки, max суточная доза- 200мг. Препарат выбора среди β-АБ настоящее время

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: В таблице представлены схемы назначения резервных антигипертензивных препаратов

Резервные ЛС для плановой терапии АГ у беременных (таблица 5)

Препарат(категория FDA) Форма выпуска; дозы, способ применения Примечание
Амлодипин (С) табл. 5/10мг;5-10 мг 1 раз в сутки Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться только при отсутстви эффекта или плохой переносимости лечения нифедипином.
Верапамил (С) табл. 40/80мг, табл.пролонгированного действия 240 мг; 40-480мг, 1-2 раза в сутки в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 480 мг/сут Применяется как антигипертензивный антиаритмический препарат. Имеются единичные исследования по применению во время беременности, в том числе в триместре.
Бисопролол (С) табл. 5/10мг по 5-10мг, 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 20мг. Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться только при плохой переносимости лечения метопрололом.
Клонидин (С) табл. 0,075/0,150 мг максимальная разовая доза 0,15мг, максимальная суточная доза 0,6 Применение возможно в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ.
Гидрохлортиазид (С) табл. 25мг 12,5-25мг/сут Препарат третей линии при хронической АГ. Противопоказан при ПЭ, в случаи нарушения маточно-плацентарного кровотока, при ЗВРП.
Фуросемид (С) табл. 40мг 20-80мг/сут Применение оправдано, если беременность осложнена почечной ил сердечной недостаточностью
Празозин (С) табл. 1/5мг, начальная доза 0,5мг, 2-20мг в 23 приема Показан при феохромацитоме

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

ЛС для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ в период беременности (таблица 6).

Препарат Дозы, способприменения Примечание
Нифедипин 10 мг в табл., внутрь. Время наступления гипотензивного эффекта 30-45 мин, повторить через 45 мин Не рекомендовано сублингвальное применение. С осторожностью применять одновременно с сульфатом магния.
Клонидин 0,075 – 0,15 мг внутрь. Возможно в/в введение. Время наступления гипотензивного эффекта 2-15 мин. Применение при рефрактерной терапии АГ: 0,075мг 3 раза в сутки
максимальная разовая доза 0,15м
максимальная суточная 0,6 мг
Нитроглицерин в/в капельно 10-20 мгв 100-200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час,максимально 8-10 мг/ час. Времянаступления гипотензивного эффекта 1-2 мин. Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД. САД следует поддерживать на уровне не мене 100- 110 мм рт. ст. Не желательно применение более 4 часов, в связи с риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери.
Нитропруссид натрия в/в капельно, в 250 мл 5% р-ра глюкозы, начинать с 0,25 мкг/ кг/мин, максимально до 5мкг/кг/мин. Время наступления гипотензивного эффекта 2-5 мин. Используется редко, в том случае если нет эффекта вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии. Эффект отравления плода цианидом и развитие преходящей брадикардии у плода может наступить при использовани в течение более 4 часов

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

3.3.1 Магнезиальная терапия

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Магния сульфат не является собственно антигипертензивным препаратом.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

3.3.2 Антигипертензивная терапия в период лактации

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: В течение первых 5 дней после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК сохраняется опасность повышения АД и развития ПЭ.

В настоящее время, согласно инструкциям по медицинскому применению, зарегистрированным в РФ, во время лактации разрешен к применению препарат метилдопа.

3.4 Родоразрешение при преэклампсии/ эклампсии: сроки, время, метод

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: Вопрос о времени и способе родоразрешения, возможности пролонгирования беременности решается в зависимости от состояния матери и плода. Также в зависимости от клинической ситуации выбор может быть сделан в пользу операции кесарева сечения или индукции родовой деятельности 40.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: Индукция родов при тяжелой ПЭ может занимать больше времени и иметь больший процент неудач при сравнении с беременностями, не осложненными ПЭ.

Повышенная резистентность в сосудах пуповины по данным допплерометрии почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (≥ 50%); при нулевом или реверсивном кровотоке (по данным УЗ-допплерометрии) показано КС (С-3).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

3.4.1 Родоразрешение при умеренной преэклампсии

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

3.4.2 Родоразрешение при тяжелой преэклампсии

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

5. Профилактика

5.1 Профилактика преэклампсии

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Уровень убедительности рекомендацийA (уровень достоверности доказательств – 1a)

5.2 Профилактика отдаленных последствий

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b)

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: После ПЭ имеется повышенный риск развития: гестационной гипертензии при последующих беременностях (13% - 53%); ПЭ в последующие беременности - 16%; преждевременных родов до 34 недель — 25%; преждевременных родов до 28 недель — 55%

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
1. Выполнено измерение артериального давления не менее двух раз с интервалом 4 часа (при постановке диагноза) I C
2. Выполнено электрокардиографическое исследование IIa C
3. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый IIa C
4. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, калий, натрий) I C
5. Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обменабиохимический I C
6. Выполнен общий (клинический) анализ мочи I C
7. Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина I C
8. Выполнена эхокардиография I B
9. Выполнено ультразвуковое исследование почек и надпочечников IIa B
10. Выполнена консультация врачаофтальмолога IIa B
11. Проведена терапия антигипертензивными лекарственными препаратами (приотсутствии медицинских противопоказаний) I C

Приложение А1. Состав рабочей группы

Коллектив авторов:

  1. Сухих Геннадий Тихонович - директор ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, академик РАМН, профессор, д.м.н.
  2. Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна - главный научный сотрудник ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, профессор, д.м.н.
  3. Филиппов Олег Семенович - заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППО I МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.
  4. Адамян Лейла Владимировна - заместитель директора ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава России, академик РАМН, профессор, д.м.н.
  5. Краснопольский Владислав Иванович - директор Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии, академик РАМН, профессор
  6. Серов Владимир Николаевич - президент Российского общества акушеров-гинекологов, академик РАМН, профессор
  7. Сидорова Ираида Степановна - профессор кафедры акушерства и гинекологии I МГМУ им. И.М. Сеченова, членкорреспондент РАМН, профессор, д.м.н.
  8. Баев Олег Радомирович - заведующий I акушерским отделением ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, профессор, д.м.н.
  9. Башмакова Надежда Васильевна - директор Уральского НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России, профессор, д.м.н.
  10. Кан Наталья Енкыновна - заведующая II акушерским отделением ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
  11. Клименченко Наталья Ивановна - заведующая 1-м акушерским отделением патологии беременности ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, к.м.н.
  12. Макаров Олег Васильевич - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Российского национального государственного исследовательского медицинского университета им Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор, д.м.н.
  13. Никитина Наталья Александровна - доцент кафедры акушерства и гинекологии I МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н.
  14. Петрухин Василий Алексеевич - руководитель акушерского физиологического отделения Московского областного научноисследовательского института акушерства и гинекологии, профессор, д.м.н.
  15. Пырегов Алексей Викторович - ведущий научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
  16. Рунихина Надежда Константиновна - заведующая терапевтическим отделением ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
  17. Тетруашвили Нана Картлосовна - заведующая 2-м акушерским отделением патологии беременности ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
  18. Тютюнник Виктор Леонидович - главный врач ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
  19. Холин Алексей Михайлович - заведующий отделом информационных ресурсов и телемедицины ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России
  20. Шмаков Роман Георгиевич - заведующий акушерским физиологическим отделением ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
  21. Шешко Елена Леонидовна - советник директора ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, доцент, к.м.н.

Рецензенты:

  1. Артымук Н. В. - заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУВПО "Кемеровская государственная медицинская академия", Минздрава России, д.м.н., профессор
  2. Евтушенко И.Д. - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, председатель Томского регионального отделения Российского общества акушеров-гинекологов, д.м.н., профессор
  3. Малышкина А.И. - директор ФГБУ "Ивановский научноисследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Минздрава России, д.м.н.
  4. Линде В.А. - директор ФГБУ "Ростовский научноисследовательский институт акушерства и педиатрии" Минздрава России, д.м.н., профессор
  5. Белокриницкая Т.Е. - заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия"

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Акушер-гинекологи 14.01.01
  2. Терапевты 31.08.49
  3. Врачи общей практики 31.08.54

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности Источник доказательств
I (1) Проспективные рандомизированные контролируемые исследования Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных
Крупные мета-анализы
Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов
II (2) Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных
Несколько исследований с небольшим количеством пациентов
Хорошо организованное проспективное исследование когорты
Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне
Результаты не презентативны в отношении целевой популяцииХорошо организованные исследования «случай-контроль»
III(3) Нерандомизированные контролируемые исследованияИсследования с недостаточным контролем
Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибкам
иРетроспективные или наблюдательные исследования
Серия клинических наблюдений
Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
IV (4) Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности Описание Расшифровка
A Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
B Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуетсямониторирование побочных явлений
C Рекомендация основана на слабом уровне доказательности(но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) _или_нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске) Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/ терапииРекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности,показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности,показывающие значительное превосходство риска над пользой Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Основные принципы ведения беременности

Беременность низкого риска

Беременность высокого риска по развитию ПЭ

Беременность на фоне хронической АГ

Лечение гипертензии (63 64 65):

Возможные схемы лечения (подробнее см. приложение № 3):

  1. Метилдопа, начальная доза – 250-500 мг/день в 2-3 приема , максимальная – 2000 мг/день 66
  2. Нифедипин - табл. пролонгированного действия – 20мг, табл. с модифициро-ванным высвобождением – 30/40/60 мг; Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, max суточная доза - 120 мг 67

Родоразрешение пациенток с ХАГ должно проводиться: - При неосложненной ХАГ и отсутствии осложнений беременности – в учреждениях II или III уровня; - При наличии любых осложнений – в учреждении III уровня; - Сроки родоразрешения определяются индивидуально.

Ведение после родов:

После выписки - по показаниям; - Продолжить антигипертензивную терапию в тех же дозах, что и перед родами; - Обеспечить консультацию врача-терапевта (желательно лечащего) во время пребывания в стационаре для выбора схемы лечения в послеродовом периоде; - При отсутствии экстренных показаний повторно оценить состояние пациентки и эффективность терапии через 2 недели после родов; - Провести консилиум лечащих акушера-гинеколога и врачатерапевта (общей практики) через 8 недель после родов для определения дальнейшей тактики ведения (возможной корректировки медикаментозной терапии в зависимости от вскармливания), в том числе выбора метода контрацепции.

Гестационная АГ

Сроки родоразрешения:

  1. Нет оснований для досрочного (до 37 нед. гестации) родоразрешения;
  2. При сроке ≥ 37 нед. при АД < 160/110 мм рт. ст. родоразрешение должно проводиться с учетом состояния плода и матери и ее пожеланий (A-1a) 70;

Ведение в послеродовом периоде:

  1. Контроль АД не менее 2-х раз в день не менее чем в течение 3- 5 дней после-родового периода;
  2. Антигипертензивная терапия по показаниям (см. выше), отменить терапию при АД < 140/90 мм рт. ст.;
  3. Перед выпиской из стационара проконсультировать пациентку о тревожных симптомах (см. приложение № 5);
  4. .Контрольный осмотр через 2 нед. (при отсутствии экстренных показаний);
  5. При сохраняющейся гипертензии свыше 2 нед. послеродового периода - консультация терапевта71

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

Целесообразность выделения только двух степеней тяжести ПЭ определяется тактикой ведения:

  1. При умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация дляуточнения диагноза (в том числе состояния плода), но при этом возможно пролонгирование беременности с обязательным тщательным мониторингом состояния беременной. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода или при достижении срока 34-36 нед.
  2. При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода и перевода матери на более высокий уровень оказания помощи при сроке беременности менее 34 нед.

При подозрении на ПЭ необходимо выполнение следующих требований:

Первоначальная оценка

А – airway - дыхательные пути (обычно проблем нет);

В – breathing – дыхание: - Повышение частоты дыхания может быть ранним признаком отека легких; - Аускультация грудной клетки для исключения отека легких;

C – circulation – кровообращение:

l. При невозможности постановки периферического катетера – катетеризация центральной вены (подключичной или бедренной);

l. D – disability – расстройства сознания; - Спросить о наличии головной боли, нечеткого зрение или судорог; - Определение рефлексов (прежде всего коленных).

Тщательная регистрация жизненных показателей – ведение карты интенсивного наблюдения.

Мониторинг состояния плода:

При поступлении:

  1. Кардиотокограмма продолжительно, до стабилизации АД (далее ежедневно или чаще по показаниям);
  2. УЗИ: фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия (далее 1 раз в не-делю);
  3. Допплерометрия в пупочных артериях (дополнительно по показаниям);
  4. .Беременность пролонгируют до тех пор, пока сохраняется адекватное состояние внутриматочной среды, необходимое для поддержания роста и развития плода без опасности для здоровья матери;

  5. Лечение должно проводиться одновременно акушеромгинекологом и анестезиологом-реаниматологом, лучше в специализированном отделении интенсивной терапии.

Интенсивная терапия тяжелой преэклампсии:

Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения ПЭ

Цели лечения ПЭ:

Противосудорожная терапия

Симптомы передозировки MgSO4:

Мониторинг:

При передозировке сульфата магния — прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% раствора глюконата Са в/в в течение 10 мин.

Антигипертензивная терапия

Комментарии Наиболее часто в мире применяются гидралазин и лабеталол - формы для парентерального введения (в РФ не зарегистрированы);

l. Антигипертензивные препараты более медленного действия: - Метилдопа; возможная схема для применения - начальная доза 250 мг/сут, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сут. Максимальная суточная доза — 2 г.;

Родоразрешение

До 34 нед. :

Показания для отказа от консервативной тактики:

При умеренной ПЭ – возможно консервативное ведение в условиях стационара (не ниже II уровня) или амбулаторно (при обеспечении круглосуточной доступности экстренной помощи и адекватного мониторинга за состоянием матери и плода) (A-1b);

В 34-37 нед:.

При сроке гестации ≥ 37 нед – родоразрешение в течение 24-48 часов (A-1b) 97.

Метод родоразрешения :

Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой), при отсутствии абсолютных показаний к КС (B-2b) 98 и удовлетворительном состоянии плода;

N.B. Индукция при тяжелой ПЭ может занимать больше времени и иметь больший процент неудач при сравнении с беременностями, не осложненными ПЭ 99 100.

Место родоразрешения пациенток с ПЭ: - Умеренная ПЭ - в учреждениях II или III уровней; - Тяжелая ПЭ – в учреждении III уровня.

Алгоритм ведения родов:

При поступлении в родовой блок: - Проинформировать ответственного дежурного врача-акушерагинеколога, анестезиолога, неонатолога; Оформить карту интенсивного наблюдения; - обеспечить в/в доступ – катетеризация локтевой вены (по показаниям – 2-х) (18G); Контроль АД: - При умеренной гипертензии - не реже 1 раза в час; - При тяжелой гипертензии - постоянный мониторинг; - Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем - корректировка по показаниям. - Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям медикаментозное) - Не ограничивать рутинно продолжительность второго периода родов при стабильном состоянии матери и плода

Обезболивание родов и кесарево сечение

Возможные препараты и дозировки для проведения эпидуральной анальгезии 116 117 : бупивакаин или ропивакаин в концентрации 0,125-0,2% с фентанилом – 2 мкг/мл(в общей дозе 50-100 мкг);

Для профилактики послеродового кровотечения у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией может использоваться только окситоцин, а препараты алколоидов спорыньи абсолютно противопоказаны 118.

Ведение послеродового периода

ЭКЛАМПСИЯ

Эклампсия — появление одной или более судорог, не имеющих отношения к другим проявлениям мозговых нарушений (эпилепсия или инсульт) у больных с ПЭ.

Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Почти половина всех случаев эклампсии встречается во время беременности, более од-ной пятой – до 31-й недели беременности. При доношенном сроке беременности эклампсия в 75% случаев встречается в родах или в течение 6 часов после родов. В 16% случаев эклампсия возникает в интервале от 48 час до 4 недель послеродового периода.

Если причина судорог не определена, ведите женщину, как в случае эклампсии и продолжайте выяснение истинной причины судорог

Помощь во время судорог

Показания для ИВЛ: отсутствие адекватного самостоятельного дыхания (эклампти-ческий статус, экламптическая кома, отек легких, снижение сатурации ниже 80%). Экстубация отсроченная.

Акушерская тактика: родоразрешение после предоперационной подготовки путем операции КС

Эклампсия является абсолютным показанием к родоразрешению, однако

СНАЧАЛА НЕОБХОДИМО СТАБИЛИЗИРОВАТЬ СОСТОЯНИЕ пациентки.

Приложение В. Информация для пациентов

Подъем артериального давления во время беременности. Что такое преэклампсия?

Преэклампсия – одно из наиболее распространенных осложнений беременности, оказы-вающее неблагоприятное воздействие как на мать, так и на будущего ребенка. Данное состояние встречается у 5-8% беременных женщин, диагностируется на основании подъема артериального давления (АД) и появления белка в моче. Именно поэтому при каждом дородовом визите к доктору у беременной женщины измеряется артериальное давление и оценивается моча на наличие белка.

В большинстве случаев преэклампсия протекает относительно легко, возникает ближе к доношенному сроку беременности и заканчивается благоприятными исходами. В то же время некоторые случаи преэклампсии прогрессируют или развиваются стремительно и могут быть крайне опасными для женщины и ее ребенка.

Что такое «токсемия»?

Во время визитов к врачу или в литературе Вы можете встретиться с другими терминами, определяющими подъем артериального давления во время беременности: токсе-мия, гестоз, ОПГ-гестоз (отеки, протеинурия, гипертензия) или гестационная гипертен-зия. Однако в настоящее время принято определение «преэклампсия».

Как преэклампсия связана с эклампсией или HELLP синдромом?

Эклампсия и HELLP-синдром - это клинические разновидности преэклампсии. Отличи-тельным признаком эклампсии являются судороги, которые обычно возникают как позд-нее осложнение тяжелой преэклампсии. Однако судороги могут также развиться и без каких-либо предшествующих признаков тяжелого заболевания.

HELLP-синдром является одной из наиболее тяжелых форм преэклампсии и возникает приблизительно у 15% пациенток с преэклампсией. Данное состояние иногда путают с простудой или проблемами в желчном пузыре. HELLP-синдром может приводить к су-щественному повреждению печени у матери, распаду красных кровяных клеток (эритроцитов) и снижению содержания тромбоцитов.

Каковы причины преэклампсии? Можно ли ее предотвратить?

Причины преэклампсии остаются до конца не изученными, вследствие чего в настоящее время не существует надежного пути предотвращения этого состояния. Предложено множество теорий, которые описывают различные стратегии профилактики преэкламп-сии, но ни одна из них не является в полной мере успешной.

Использование аспирина, кальция и других терапевтических средств в некоторых ситуациях оказывает пользу, однако результаты проведенных исследований не позволяют рекомендовать их широкое применение. В то же время существует распространенное представление о том, что плацента играет ключевую роль в развитии преэклампсии, и что женщины с хронической гипертензией и другими факторами риска являются пред-расположенными к развитию преэклампсии. Важно знать тревожные симптомы, доверять своим ощущениям, регулярно посещать доктора и четко выполнять его рекомендации.

Когда развивается преэклампсия?

В большинстве случаев преэклампсия развивается после 20 недель беременности и обычно прекращается с рождением ребенка. Иногда преэклампсия продолжается в те-чение 6 недель после родов. Поэтому Вы должны внимательно наблюдать за симпто-мами даже после родов.

Преэклампсия может прогрессировать медленно. Но иногда она наступает внезапно. Обычно это происходит в тех случаях, когда женщина не придает должного значения проявлениям и симптомам заболевания, вследствие чего на протяжении длительного времени они остаются нераспознанными.

Среди факторов риска у недоношенных детей – незрелость легких и многие другие потенциальные проблемы.

В тяжелых случаях преэклампсия может стать причиной гибели плода.

Какова терапия при преэклампсии? | | | |-|-| | Признаки и симптомы преэклампсии: - Высокое артериальное давление . 140/90 мм. рт. ст. и выше. Подъем дав-ления во время беременности на 30 и более единиц выше Вашего базового уровня является причиной для беспокойства и требует обращения к врачу.- Белок в моче. 300 мг в пробе, собранной за 24 часа или отметка 1+ на бу-мажной тестовой полоске.- Отеки рук, ног или лица , особенно вокруг глаз, если остаются отпечатки от надавливания большим пальцем, или если данные симптомы возникают вне-запно.- Головная боль , которая не проходит даже после приема медикаментов от нее.- Зрительные нарушения , двоение, свечение, «мелькание мушек», аура (особое состояние, предшествующее приступу).- Тошнота или боль в верхних отделах живота (эпигастрии). Иногда путают с расстройством пищеварения, болями желчного пузыря или гриппом, однако тошнота во второй половине беременности не является нормальным состоя-нием. - Внезапная прибавка в весе , более 500 г. за неделю. | | Факторы рискаЛичный анамнез
- Первая беременность
- Преэклампсия во время предыдущей беременности
- Возраст свыше 40 или до 18 лет
- Высокое давление до беременности
- Диабет до или во время беременности
- Многоплодная беременность
- Ожирение
- Системная красная волчанка или другие аутоиммунные заболевания
- Синдром поликистозных яичников
- Большой интервал между беременностями - Беременность после ЭКО
- Серповидно-клеточная анемия
Семейный анамнез
- Преэклампсия в семье со стороны матери или отца
- Высокое давление или заболевания сердца
- Диабет|

Специалистам необходимо учитывать многие факторы при принятии решения о тактике ведения преэклампсии и сроке родоразрешения, включая состояние ребенка, состояние и возраст матери, а также точные данные о течении заболевания. К ним относятся мониторинг артериального давления, оценка результатов лабораторных тестов, которые характеризуют состояние почек, печени матери или способность ее крови к свертыванию.

Другие тесты следят за тем, как растет плод, не подвергается ли он опасности, находясь в утробе матери. К терапевтическим средствам относятся сульфат магния для предотвращения судорог, а также медикаменты для снижения артериального давления. Иногда используется выжидательный подход как с назначением, так и без назначения медика-ментов. Если состоянию здоровья матери или ребенка угрожает серьезная опасность, единственным приемлемым методом лечения преэклампсии на любом сроке беременности является родоразрешение.

Могут ли лекарства причинить вред мне или моему ребенку?

Лекарства для снижения давления редко являются причиной каких-либо побочных эффектов для матери. И если доктор Вам их прописал, то это означает, что Ваше давление достаточно высоко, и что риск для Вас или Вашего ребенка от подъема давления гораздо выше, чем от приема медикаментов. Сульфат магния обычно безопасен для ребенка, но может вызывать приливы жара, потливость, жажду, зрительные расстройства, сонливость, легкую спутанность сознания, мышечную слабость и укорочение дыхания у матери. Эти побочные эффекты должны полностью исчезать, когда введение препарата заканчивается.

Могу ли я оставаться дома?

Иногда женщины с умеренной преэклампсией остаются дома, соблюдая постельный режим. В этом случае необходимы частые посещения специалиста, контроль артериального давления и анализов мочи для того, чтобы своевременно выявить признаки прогрессирующего состояния и предотвратить неблагоприятное влияние преэклампсии на Ваше здоровье и здоровье Вашего ребенка. Благополучие ребенка должно оцениваться в процессе слежения за характером изменений сердцебиения, показателей роста и веса плода, кровотока в сосудах с использованием ультразвука. Женщинам с преэклампсией лучше находиться в больнице под постоянным наблюдением врача, поскольку их состояние может ухудшиться внезапно.

Может ли преэклампсия возникнуть вновь?

Многие эксперты полагают, что вероятность повторного возникновения преэклампсии варьируется от 5 до 80 процентов в зависимости от того, была ли преэклампсия в предыдущую беременность, насколько тяжелой она была, каким было состояние Вашего здоровья во время зачатия. Женщины с преэклампсией в анамнезе до наступления бе-ременности должны в обязательном порядке пройти консультацию у специалиста, наблюдающего женщин группы высокого риск

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
1 Выполнялось измерение АД A
2 Проведено исследование суточной протеинурии 2b В
3 Выполнено СМАД 2b В
4 Выполнен клинический анализ крови 3 A
5 Выполнен биохимический анализ крови (мочевина, мочевая кислота, креатинин, общий белок, альбумин,общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, натрий, калий, хлор) 4 С
6 Выполнено УЗИ плода 1a A
7 Выполнена допплерометрия сосудов ФПК, маточных артерий В
8 Проведена проба Реберга С
Этап выбора лечения и оценки эффективности терапии
1 Использовался? препарат первой линии - Метилдопа A
2 Использовался? препарат второй линии – блокаторы кальциевых каналов А
3 Проведилась магнезиальная терапия при повышенииАД A
4 Проводилась оценка уровня артериального давления на фонеантигипертензивной терапии 4 С
Этап выбора срока и метода родоразрешения
6 Проведено ? родоразрешение до 34 недель при неэффективности терапии 4 С
7 Проведено ? Родоразрешение в 34 – 37 недель при неэффективности терапии 3 В
8 Проведено ? Родоразрешение втечение 24 – 48 часов после 37 недель 1b A
9 Использовались регионарные методы анестезии при родоразрешении при отсутствии противопоказаний 3 С
Этап выбора тактики ведения послеродового периода
1 Проводилоась наблюдение в ПИТ в течение 24 часов после родоразрешения при ПЭ 4 C
2 Использовалась антигипертензивная терапия в послеродовом периоде 4 В
3 Производился контроль АД и протеинурии 4 С
4 Проводилась тромбопрофилактика 3 С
5 Проведена консультация (кем?) о необходимости наблюдения и обследования после родов 4 С

Умеренная ПЭ

Срок менее 37 недель
Срок 37 и более недель
повышение АД от 140/90мм.рт.ст. до 160/100мм.рт.ст.
срок беременности 20 недель и более срок беременности до 20 недель
см ХАГ/ГАГ
Суточная протеинурия 0,3г/л – 5 г/л
умеренная ПЭ
СМАД - гипертензия
Суточная протеинурия более 5,0 г/л
см тяжелая ПЭ тяжела ПЭ
Гиперферементемия, тромбоцитопения, нарушение ФПК
Тромбоциты, ферменты, Доппелрометрия - норма
Родоразрешение
Антигипертензивная терапия под контролем клинико-лабораторных показателей
повышение АД выше 140/90мм.рт.ст.
срок беременности до 20 недель
наличие АГ, повышение АД до беременности
протеинурия 0,3г/л и выше в суточной моче
см. схему по преэклампсии
ХАГ
ГАГ
СМАД
СМАД
Антигипертензивная терапия
срок беременности более 20 недель
Протеинурии нет
Клинический анализ крови, биохимия в норме
Подбор и/или коррекция антигипертензивной терапии

АГ, ГАГ (1)

Скачать в формате word

Скачать в формате pdf

Список литературы

[^43] Cote AM, Brown MA, Lam E, et al. Diagnostic accuracy of urinary spot protein:creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnant women: systematic review. BMJ (Clinical research ed.). May 3 2008; 336(7651):1003-1006.


  1. Ghulmiyyah L, Sibai В. Maternal mortality from preeclampsia/eclampsia. Semin Perinatol. 2012 Feb; 36(1): 56-9. 

  2. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Preeclampsia. Lancet, 2010, 21; 376(9741):631-442. 

  3. ВОЗ. Материнская смертность. Информационный бюллетень N348. Май 2012 г. 

  4. Стародубов В.И., Суханова Л.П. Репродуктивные проблемы демографического развития России. М.: ИД "Менеджер здравоохранения"; 2012. - 320 с. 

  5. Основные показатели деятельности службы охраны здоровьяматери и ребенка в Российской Федерации. Статистическая форма 32 за 2012 год. Авторы-составители: Э.Е. Запорожец, М.П. Шувалова, Л.М. Цымлякова, О.Г. Фролова, Е.В. Огрызко, Л.П. Суханова. Российское общество акушеров-гинекологов. ФГБУ "НЦАГИП им. В.И. Кулакова" Минздрава России. ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздрава России. Москва. 2013. с. 48-50, 59-61. 

  6. Young В., Hacker М. R., Rana S.PHYSICIANS" KNOWLEDGE OFFUTURE VASCULAR DISEASE IN WOMEN WITH PREECLAMPSIA Hypertens Pregnancy. 2012; 31(1): 50-58. doi:10.3109/10641955.2010.544955. 

  7. Barton JR, Barton LA, Istwan NB, et al. Elective delivery at 340/7 to366/7 weeks" gestation and its impact on neonatal outcomes in women with stable mild gestational hypertension. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2011; 204(1):44.el-44.e5. 

  8. Andersgaard AB, Acharya G, Mathiesen EB, et al. Recurrence andlong-term maternal health risks of hypertensive disorders of pregnancy: a population-based study. Am J Obstet Gynecol 2011; 205. 

  9. Савельева Г.М. с соавт. Эклампсия в современном акушерстве,Акушерство и гинекология, 2010, N 6. 4-9. 

  10. Magee LA, Helewa М, Moutquin JM, von Dadelszen P. Diagnosis,evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d"obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC. Mar 2008;30(3 Suppl):S1-48. 

  11. RCOG. Guideline No. 10(A). The Management of Severe Preeclampsia/Eclampsia 2010. 

  12. Макаров O.B., Ткачева О.Н., Волкова Е.В. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия, Клинические аспекты. М.: ГЭОТАР-Медиа; 201013. Eiland Е., Nzerue С., Faulkner, Faulkner М Preeclampsia 2012, J Pregnancy. 2012; 2012: 586578. Published online 2012 July 11. 

  13. Chappal LC, Enye St. Seed P, Briley AL, Poston L, Shennan AH: Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension: a prospective study. Hypertension 2008; 51: 1002-9 

  14. Karumanchi SA, Lindheimer MD: Advances in Understanding ofeclampsia. Current Hypertension Reports 2008; 10: 305-12. 

  15. GAIN. Management of Severe Pre-eclampsia and Eclampsia. Guidelines and Audit Implementation Network; 2012 March 

  16. Meler E, Figueras F, Bennasar M, Gomez O, Crispi F, Gratacos E.The prognostic role of uterine artery Doppler investigation in patients with severe early-onset preeclampsia. American journal of obstetrics and gynecology. Jun 2010; 202(6):559 e551-554. 

  17. Giguere Y, Charland M, Bujold E, et al. Combining biochemical andultrasonographic markers in predicting preeclampsia: a systematic review. Clinical chemistry. Mar 2010; 56(3):361-375. 

  18. Di Lorenzo G, Ceccarello M, Cecotti V, Ronfani L, Monasta L,Vecchi Brumatti L, Montico M, D"Ottavio G. First trimester maternal serum PIGF, free -hCG, PAPP-A, PP-13, uterine artery Doppler and maternal history for the prediction of preeclampsia. Placenta. 2012 Jun; 33(6):495-501. doi: 10.1016/j.placenta.2012.03.003. Epub 2012 Mar 28. β 

  19. Barton JR, Sibai BM. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. Obstetrics and gynecology. Aug 2008; 112(2 Pt 1):359372. 

  20. Towner D, Gandhi S, El Kady D. Obstetric outcomes in women withelevated maternal serum human chorionic gonadotropin. American journal of obstetrics and gynecology. Jun 2006; 194(6):1676-1681; discussion 1681-1672. 

  21. A, Campos-Galicia I, Isordia-Salas I, Rivera- R, Romero-Arauz JF,Ayala- JA, Ulloa-Aguirre A. Changes in circulating concentrations of soluble fms-like tyrosine kinase-1 and placental growth factor measured by automated electrochemiluminescence immunoassays methods are predictors of preeclampsia. J Hypertens. 2012 Nov; 30(11):2173-81. doi: 10.1097/HJH.0b013e328357c0c9. Leaños −Miranda Leaños Me"ndez 

  22. Kanasaki K, Kalluri R. The biology of preeclampsia. Kidney international. Oct 2009; 76(8):831-837. 

  23. Skjaerven R, Vatten LJ, Wilcox AJ, Ronning T, Irgens LM, Lie RT.Recurrence of pre-eclampsia across generations: exploring fetal and maternal genetic components in a population based cohort. BMJ (Clinical research ed.). Oct 15 2005; 331(7521):877. 

  24. Cha J, Sun X, Dey SK. Mechanisms of implantation: strategies forsuccessful pregnancy. Nat Med. 2012 Dec; 18(12):1754-67. doi: 10.1038/nm.3012. Review. 

  25. Roberge S, Y, Villa P, Nicolaides K, Vainio M, Forest JC, von Dadelzen P, Vaiman D, Tapp S, Bujold E. Early administration of lowdose aspirin for the prevention of severe and mild preeclampsia: a systematic review and metaanalysis. Am J Perinatol. 2012 Aug; 29(7):551-6. doi: 10.1055/S-0032-1310527. Epub 2012 Apr 11. Giguère 

  26. Valenzuela F., P"erez-Sepulveda A., Torres M.J., Correa P., RepettoG.M., etal Pathogenesis of Preeclampsia: The Genetic Component. Review Article. Journal of Pregnancy Volume 2012, Article ID 632732, 8 pages doi:10.1155/2012/632732. 

  27. Hofmeyr GJ, Lawrie ТА, Atallah BN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, (8):CD001059. 

  28. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietaryreference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. Jan 2011;96(1):53-58. 

  29. Imdad A, Jabeen A, Bhutta ZA. Role of calcium supplementationduring pregnancy in reducing risk of developing gestational hypertensive disorders: a metaanalysis of studies from developing countries. BMC public health. 2011;11 Suppl 3:S18 

  30. De Regil LM, Palacios C, Ansary A, Kulier R, Peca-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011. 

  31. World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-eclampsia and Eclampsia. Geneva; 2011. - 38 с 

  32. Churchill D, Beevers GD, Meher S, Rhodes C. Diuretics for preventing preeclampsia. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2007(1):CD004451. 

  33. Mello G, Parretti E, Fatini C, et al. Low-molecular-weight heparinlowers the recurrence rate of preeclampsia and restores the physiological vascular changes in angiotensin-converting enzyme DD women. Hypertension. Jan 2005; 45(1):86-91. 

  34. Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR. Antioxidants forpreventing pre-eclampsia. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2008(1):CD004227. 

  35. Makrides M, Duley L, Olsen SF. Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by pre-eclampsia or intrauterine growth restriction. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2006(3):CD003402. 

  36. Meher S, Duley L. Garlic for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2006(3): CD006065. 

  37. Knuist M, Bonsel GJ, Zondervan HA, Treffers PE. Low sodium dietand pregnancy-induced hypertension: a multi-centre randomised controlled trial. British journal of obstetrics and gynaecology. Apr 1998;105(4):430-434. 

  38. ACOG Practice Bulletin No. 125: Chronic hypertension in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2012 Feb; 119(2 Pt 1):396-407. doi: 10.1097/AOG.0b013e318249ff06. 

  39. РМОАГ. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов 2008:32. 

  40. Cote AM, Firoz Т, Mattman A, Lam ЕМ, von Dadelszen P, MageeLA. The 24-hour urine collection: gold standard or historical practice? American journal of obstetrics and gynecology. Dec 2008; 199(6):625 e621-626. 

  41. Thangaratinam S, Coomarasamy A, O"Mahony F, et al. Estimationof proteinuria as a predictor of complications of pre-eclampsia: a systematic review. BMC medicine. 2009; 7:10. 

  42. Lindheimer MD, Kanter D. Interpreting abnormal proteinuria inpregnancy: the need for a more pathophysiological approach. Obstetrics and gynecology. Feb 2010; 115(2 Pt 1):365-375. 

  43. Morris RK, Riley RD, Doug M, Deeks JJ, Kilby MD. Diagnosticaccuracy of spot urinary protein and albumin to creatinine ratios for detection of significant proteinuria or adverse pregnancy outcome in patients with suspected pre-eclampsia: systematic review and metaanalysis. BMJ (Clinical research ed.). 2012; 345:e4342. 

  44. Milne F, Redman C, Walker J, et al. The pre-eclampsia communityguideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of preeclampsia in the community. BMJ (Clinical research ed.). Mar 12 2005; 330(7491):576-580. 

  45. NICE. Clinical Guideline: Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy 2010. 

  46. Sibai BM. Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks" gestation. American journal of obstetrics and gynecology. Sep 2011; 205(3):191-198. 

  47. Sidhu H. Pre-eclampsia and Eclampsia. In: Johanson R, Cox C,Grady K, Howell C, eds. Managing Emergencies and Trauma: The МОЕТ Course Manual. London: RCOG Press; 2003:133-147. 

  48. Douglas KA, Redman CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ(Clinical research ed.). Nov 26 1994; 309(6966): 1395-1400. 

  49. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinicalissues and management. A Review. BMC Pregnancy and Childbirth, 2009, 9:8 

  50. Abildgaard U., Heimdal K. Pathogenesis of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP): a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Feb:166(2):117-23. 

  51. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy, SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE, No. 206 March 2008 

  52. Сухих Г.Т., Ткачева O.H., (п/ред) Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беременных. М.: Миклош; 2011. 

  53. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией. Кардиология. 2008; 48(4):29-33 

  54. Рунихина Н.К. Ткачева О.Н., Ходжаева З.С. и соавт.: Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беременных// Акушерство и гинекология, 2012, специальный выпуск, с. 51-54. 

  55. Thompson JL, Kuller JA, Rhee EH. Antenatal surveillance of fetalgrowth restriction. Obstet Gynecol Surv. 2012 Sep; 67(9):554-65. doi: 10.1097/OGX.0b013e31826a5c6f. Review. 

  56. GRIT. A randomised trial of timed delivery for the compromisedpreterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation. ВJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology. Jan 2003; 110(l):27-32. 

  57. RCOG. Guideline No. 7. Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality 2010 

  58. Duley L, AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphateand other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010(11):CD000025. Gülmezoglu 

  59. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, et al. Saving Mothers" Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology. Mar 2011; 118 Suppl 1:1-203. 

  60. Ganzevoort W, Rep A, Bonsel GJ, Fetter WP, van Sonderen L, DeVries JI, Wolf H; PETRA investigators. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies, one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset preeclampsia. BJOG. 2005 Oct; 112(10):1358-68. 

  61. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al. Induction of labourversus expectant monitoring for gestational hypertension or mild preeclampsia after 36 weeks" gestation (HYPITAT): a multicentre, openlabel randomised controlled trial. Lancet. Sep 19 2009; 374(9694):979988. 

  62. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anesthesia inthe anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Regional anesthesia and pain medicine. May-Jun 2003; 28(3):172-197. 

  63. Moore TR, Key TC, Reisner LS, Resnik R. Evaluation of the use ofcontinuous lumbar epidural anesthesia for hypertensive pregnant women in labor. American journal of obstetrics and gynecology. Jun 15 1985; 152(4):404-412. 

  64. Соорег GM, McClure JH. Maternal deaths from anaesthesia. Anextract from Why Mothers Die 2000-2002, the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom: Chapter 9: Anaesthesia. British journal of anaesthesia. Apr 2005; 94(4):417-423. 

  65. Aya AG, Vialles N, Tanoubi I, et al. Spinal anesthesia-inducedhypotension: a risk comparison between patients with severe preeclampsia and healthy women undergoing preterm cesarean delivery. Anesthesia and analgesia. Sep 2005; 101(3):869-875, table of contents. 

  66. YOO KY, Jeong CW, Park BY, et al. Effects of remifentanil oncardiovascular and bispectral index responses to endotracheal intubation in severe pre-eclamptic patients undergoing Caesarean delivery under general anaesthesia. British journal of anaesthesia. Jun 2009; 102(6):812-819. 

  67. Su LL, Rauff M, Chan YH, Mohamad Suphan N, Lau TP, Biswas A,Chong YS. Carbetocin versus syntometrine for the third stage of labour following vaginal delivery-a double-blind randomised controlled trial. BJOG. 2009 Oct; 116(11):1461-6 

  68. Belghiti J, Kayem G, Tsatsaris V, Goffinet F., Sibai B., Haddad B.: Benefits and risks of expectant management of severe preeclampsia at less than 26 weeks gestation: the impact of gestational age and severe fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:465.e1-6. 

  69. Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroidsfor HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD008148. DOI: 10.1002/14651858. CD008148.pub2. 

  70. Clenney TL, Viera AJ. Corticosteroids for HELLP (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome. BMJ (Clinical research ed.). Jul 31 2004; 329(7460):270-272. 

  71. RCOG. Guideline No. 37a. Reducing the Risk of Thrombosis andEmbolism during Pregnancy and the Puerperium. Vol 37a2009. 

  72. Beckmann CRB, Ling FW, Barzansky BM, etc. Obstetrics and Gynecology. Sixth Edition ed: ACOG; 2010. 

  73. Magee LA, Yong PJ, Espinosa V, Сфtй AM, Chen I, von DadelszenP. Expectant management of severe pre-eclampsia remote from term: a structured systematic review. Hypertension in Pregnancy, 2009, (3):312-347. 

  74. Andersgaard A.В., Acharya G., Mathiesen E.B., Johnsen S.H., Straume B., ian P. Recurrence and long-term maternal health risks of hypertensive disorders of pregnancy: a population-based studyAm J Obstet Gynecol 2011; 205: