SP Навигатор: Менингококковая инфекция
Менингококковая инфекция (2016)

Список сокращений

АБТ - Антибактериальная терапия
АГ - Антиген
АД - Артериальное давление
АСВП - Акустические стволовые вызванные потенциалы
БГМ - Бактериальные гнойные менингиты
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВСК - Время свертывания крови
ВЧГ - Внутричерепная гипертензия
ГМИ - Генерализованная менингококковая инфекция
ДВС-с-м - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ДН - Дыхательная недостаточность
ДК - Длительность кровотечения
ИТ - Инфузионная терапия
КТ - Компьютерная томография
МКБ-10 - Международная классификация болезней травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
МИ - Менингококковая инфекция
ММ - Менингококковый менингит
МРТ - Магнитно-резонансная томография
НСГ - Нейросонография
ОГМ - Отек головного мозга
ОКОНХ - Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства
ОК ПМУ - Отраслевой классификатор
ОМС - Обязательное медицинское страхование граждан
ОРПН - Органы Роспотребнадзора
ОССН - Острая сердечно-сосудистая недостаточность
ОЦК - Объем циркулирующей крови
ПКТ - Прокальцетонин
ПМУ - Простая медицинская услуга
ПЦР - Полимеразная цепная реакция
РЛА - Реакция агглютинации латекса
СРБ - С -реактивный белок
СДВ - Субдуральный выпот
СНСАДГ - Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
СНТ - Сенсоневральная тугоухость
СПОН - Синдром полиорганной недостаточности
ССВР - Синдром системной воспалительной реакции
СШ - Септический шок
ТКДГ - Транскраниальная допплерография
ЧД - Частота дыхания
ШИ - Шоковый индекс
ЧСС - Частота сердечных сокращений
ФЗ - Федеральный закон
ФП - Физиологическая потребность
ЦНС - Центральная нервная система
ЦС - Цефалоспорины
ЭКГ - Электрокардиограмма
ЭЭГ - Электроэнцефалограмма
PELOD - Pediatric Logistic Organ Dysfunction(логистическая система оценки органной дисфункции в педиатрии)
SOFA - Sequential Organ Failure Assessment( динамическая оценка органной недостаточности)

Термины и определения

Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации оказания медицинской помощи детям - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Клиническая ситуация - случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Лабораторная диагностика - совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуг а - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом - любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств - отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток - составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Менингококковая инфекция — антропонозное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и протекающее в виде бактерионосительства, назофарингита, менингококкемии и гнойного менингита, реже - с поражением других органов и систем.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология. Возбудители менингококковой инфекции (МИ) - менингококки (Neisseriameningitidis), грам- отрицательные бактерии, относящиеся к диплококкам, принадлежат семейству Neisseriaceae , роду Neisseria и являются строгими аэробами. В соответствии с особенностями строения полисахаридной капсулы менингококки подразделяют на серогруппы: A, B, C, X, Y, Z, W-135, 29-Е, K, H, L, I. Особое эпидемиологическое значение имеют менингококки серогрупп A, B, C, способные вызывать эпидемии. Другие серогруппы могут вызывать заболевания, но чаще выделяются из носоглотки носителей.

Патогенез. Входные ворота для менингококка - слизистые оболочки носо- и ротоглотки.

Менингококк попадает на слизистую носоглотки капельным путем (назофарингеальная стадия), где происходит его размножение. Благодаря наличию местного гуморального иммунитета происходит быстрая гибель возбудителя без развития каких-либо клинических проявлений; в ряде случаев менингококк может вегетировать, не причиняя вреда хозяину, формируя менингококконосительство.

В 10-15% случаев при снижении резистентности организма, дефиците секреторного IgА внедрение менингококка приводит к воспалению слизистой оболочки носоглотки, вызывая развитие менингококкового назофарингита.

Менингококк может преодолевать гематоэнцефалический барьер и вызывать поражение мозговых оболочек и вещества мозга с развитием клинической картины гнойного менингита или менингоэнцефалита. Не исключается возможность проникновения возбудителя в оболочки мозга через решетчатую кость по лимфатическим путям и периневрально, однако это происходит в случае дефекта костей черепа или черепно­мозговой травмы.

Генерализация процесса сопровождается, наряду с бактериемией, выраженной эндотоксинемией. Ведущую роль в патогенезе тяжелых форм менингококковой инфекции играет системная воспалительная реакция организма, развивающаяся в ответ на бактериемию и токсинемию.

В результате возникают гемодинамические нарушения, вплоть до развития септического шока, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и глубоких метаболических расстройств, приводящих к тяжелому, нередко необратимому, поражению жизненно важных органов. Воспаление в мозговых оболочках при преодолении менингококком гематоэнцефалического барьера, эндотоксенемия, гемодинамические и метаболические нарушения приводят к росту внутричерепного давления, возникновению отека головного мозга, при нарастании которого, возможно развитие дислокации церебральных структур с летальным исходом при сдавлении жизненно важных центров 1,2,3,4,5,6.

1.3 Эпидемиология

МИ присуща периодичность с интервалом между отдельными подъемами в 8-10 лет, определенная сезонность с пиком в зимне-весенний период (как правило, совпадает с эпидемическим подъемом ОРВИ, гриппа).

Структура заболеваемости:

Менингококконосительство - 40-43%, во время эпидемий - 70-100%.

Менингококковый назофарингит - 3-5%.

Менингококцемия - 36-43%.

Менингит - 10-25%.

Смешанная форма - 47-55%.

5,6

1.4 Кодирование менингококковой инфекции по МКБ-10

А39.0 - Менингококковый менингит (G01);

А39.1- Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый геморрагический адреналит,

менингококковый адреналовый синдром) (E35.1);

А39.2 - Острая менингококкемия;

А39.3 - Хроническая менингококкемия;

А39.4 - Менингококкемиянеуточненная (менингококковая бактериемия);

А39.5 - Менингококковая болезнь сердца (менингококковый кардит - У52.0), эндокардит (У39.0), миокардит (У41.0), перикардит (У32.0);

А39.8 - Другие менингококковые инфекции (менингококковый артрит (М01.0), конъюнктивит (Н13.1), энцефалит (G05/0), неврит зрительного нерва (Н48.1), постменингококковый артрит (М03.0);

А39.9 - Менингококковая инфекция неуточненная (менингококковая болезнь);

Z22.3 - Носительство возбудителей менингококковой инфекции.

1.5 Классификация

Менингококковая инфекция представлена разнообразными клиническими формами - от локализованных (назофарингита и менингококконосительства) до генерализованных, среди которых - молниеносные, крайне тяжелые, часто приводящие к летальному исходу в течение нескольких часов 1,3.

Клиническая классификация менингококковой инфекции.

В Российской Федерации в настоящее время принята классификация менингококковой инфекции В. И. Покровского, по которой выделяются локализованные, генерализованные и редкие формы инфекции.

1. Локализованные формы:

а)менингококконосительство;

б)острый назофарингит.

2. Генерализованные формы:

а)менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая;

б)менингит;

в)менингоэнцефалит;

г)смешанная (менингит и менингококкемия).

3. Редкие формы:

а) менингококковый эндокардит;

б) менингококковый артрит (синовит), полиартрит;

в) менингококковая пневмония;

г) менингококковый иридоциклит.

Комментарий: в большинстве зарубежных стран детальные клинические классификации МИ не используются; выделяют неинвазивные, соответвтующие по классификации В.И.Покровского локализованным и инвазивные (соответствующие, генерализованным) формы.

2. Диагностика

Общие подходы к диагностике.

Диагностика менингококковой инфекции производится путем сбора анамнеза, детального уточнения жалоб, клинического осмотра, дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования и направлена на определение клинической формы, тяжести состояния, выявления осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:

2.1 Жалобы и анамнез.

МИ может протекать в различных формах с сочетанием тех или иных синдромов

(Приложение Г2). Угрозу представляют генерализованные формы, в связи с высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений (Приложение Г3-Г6, Г9).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: уточняются возможные контакты в семье, в ближнем окружении заболевшего, факты пребывания либо тесный контакт с лицами, посещавшими регионы в регионы с высоким уровнем заболеваемости МИ (страны «менингитного пояса» Субэкваториальной Африки; Саудовская Аравия).2,4,13.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2+).

Комментарий: для ГМИ характерен резкий подъем температуры до высоких цифр (38,5-40°C и выше); часто отмечается 2-х горбый характер температурный кривой - на первый подъем температуры отмечается кратковременный эффект на применяемые антипирретики, при повторном подъеме ( через 2-6 часов) - введение жаропонижающих средств эффекта не оказывает. Подобный характер температурной кривой наблюдается не только при ГМИ, но и при других тяжелых инфекциях протекающих с синдромом сепсиса, при вирусных и бактериальных нейроинфекциях (энцефалит, менингит) 2,5,11.

Наличие гиперестезии у детей раннего возраста м.б.заподозрено при т.н.симптоме «материнских рук»: при жалобах матери на то, что ребенок начинает резко беспокоится при попытках взять его на руки.

В структуре общеинфекционного синдрома часто отмечаются жалобы на диффузные и локальные мышечные и суставные боли, однако именно жалобы на интенсивные боли в ногах и в животе (при отсутсвии проявлений кишечной инфекции и наличия хирургической патологии) относятся к симптомам т.н. «красных флагов» при клинической диагностике сепсиса, м.б. признаками развивающегося септического шока.2,7,13,14

При наличии сыпи рекомендовано уточнять время появления первых элементов, их характер, локализацию, динамику изменений. Патогномоничным для ГМИ является наличие геморрагической сыпи, однако, в большинстве случаев, появлению геморрагических элементов предшествует розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь (m.H.rash-сыпь), элементы которой могут располагаться на различных участках тела и часто расцениваются как аллергические проявления. Появление распространенной геморрагической сыпи без предшествующей rash-сыпи через несколько часов от Дебюта заболевания, как правило, свидетельствуют о крайней степени тяжести заболевания.2,5,9

Необходимо уточнять особенности Диуреза: время последнего мочеиспускания (у младенцев - последняя смена памперсов). Снижение /отсутствие диуреза (более 6 часов у детей 1-го года жизни, более 8 часов у пациентов старше года) могут быть признаками развития септического шока.2,5,9,14.

2.2 Физикальное обследование

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -3).

Комментарий : в дебюте ГМИ может наблюдаться возбуждение, с последующим угнетением от сомноленции до глубокой комы. Степень нарушения сознания оценивается по шкале ком Глазго, где 15 баллов соответствует ясному сознанию, уровень 3 бала и менее - запредельной коме (Приложение Г10).

Определенную помощь в оценке тяжести состояния пациента представляет наличие/отсутствие клинических признаков системной воспалительной реакции (ССВР) с определением уровня артериального давления, частоты и качеством пульса, дыхания. выявление 2-х и более признаков ССВР ассоциировано с высоким риском наличия тяжелой бактериальной (не только менингококковой) инфекции. Пороговые диагностические значения ССВР в зависимости от возраста представлены в Приложении Г4. 2,5,11,15.

Наличие патологических видов дыхания выявляется при крайней тяжести течения ГМИ в случаях развития дислокационного синдрома на фоне ОГМ либо в терминальной стадии заболевания, осложненного рефрактерным септическим шоком.

Наиболее типична геморрагическая сыпь в виде неправильной формы элементов, плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи. Количество элементов сыпи самое различное - от единичных, до покрывающих сплошь всю поверхность тела.Чаще всего сыпь локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней; реже - на лицевеках и склерах, и обычно при тяжелых формах болезни. Розеолезные и розеолезно-папулезные элементы предшествующей rach-сыпи (наблюдающиеся в 50-80% случаев ГМИ) быстро исчезают, не оставляя никаких следов в течение 1-2 суток с момента появления. Признаками нарушения микроциркуляции является бледность, синюшность, мраморный рисунок кожных покровов, гипотермия дистальных отделов конечностей.2,9,14,15

В первые часы от начала заболевания менингеальные симптомы могут быть отрицательные даже при смешанных формах и изолированном ММ, максимальная выраженность менингиальных симптомов отмечается на 2-3 сутки. Для младенцев характерна диссоциация менингеальных симптомов; для первого года жизни наиболее информативными симптомами являются - стойкое выбухание и усиленная пульсация большого родничка и ригидность затылочных мышц.2,8,9,11.

2.3 Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: выявление в лейкоцитарной формуле лейкопении или лейкоцитоза, выходящих за возрастные референсные значения согласно таблице (Приложение Г4 ), может указывать на наличие системной воспалительной реакции, характерной для ГМИ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: изменение биохимических показателей крови и мочи позволяет диагностировать конкретную органную дисфункцию, оценивать степень поражения и эффективность проводимой терапии. 2,5,6,7,8,9,16

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2++).

Комментарии: выявление в крови повышения С-реактивного белка>2 стандартных отклонений от нормы и прокальцитонина >2 нг/мл указывает на наличие системной воспалительной реакции, характерной для ГМИ. Оценка показателей в динамике позволяет оценивать эффективность проводимой антибактериальной терапии.2,5,6,7,8

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: для диагностики ДВС-синдрома. Параметры гемостаза меняются соответственно стадиям ДВС-синдрома, исследование системы гемостаза необходимо для оценки эффективности проводимой терапии и ее коррекции.2,5,8,10

Этиологическая диагностика.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -2+).

Комментарий: высев менингококка со слизистых носоглотки позволяет верифицировать этиологический диагноз назофарингита и установить носительство N.meningitidis. Для генерализованных форм ГМИ, при отсутствии обнаружения N.meningitidisв стерильных жидкостях (кровь/ликвор/синовиальная жидкость) не может являться основанием для установления этиологического диагноза, однако является важным фактором для выбора АБТ, которая должна способствовать как лечению системного заболевания, так и эрадикации менингококка со слизистых носоглотки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1+).

Комментарии: выделение и идентификация культуры менингококка из стерильных сред организма (кровь, цереброспинальная жидкость) служит «золотым стандартом» для этиологической верификации заболевания. Забор образцов крови должен осуществляться максимально быстро от момента поступления пациента в стационар, до начала АБТ. Исследование крови особенно важно в ситуациях, когда есть противопоказания к проведению ЦСП. Отсутствие роста возбудителя не исключает менингококковой этиологии заболевания, особенно при начале антибактериальной терапии на догоспитальном этапе. 1,2,11.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: проведение церебро-спинальной пункции возможно только при отсутствии противопоказаний (Приложение Г11). Учитывая отсутствие специфических менингеальных проявлений у детей раннего возраста, ЦСП показана всем пациентам первого года жизни с ГМИ. Оцениваются качественные характеристики ЦСЖ (цвет, прозрачность), исследуется плеоцитоз с определением клеточного состава, биохимические показатели уровней белка, глюкозы, натрия, хлоридов). Для ММ характерно наличие нейтрофильного плеоцитоза повышение уровня белка, снижение уровня глюкозы. В первые часы заболевания и при проведении СМП на поздних сроках плеоцитоз м.б. смешанный, снижение уровня глюкозы при повышении лактата свидетельствует в пользу бактериальной природы мененита при проведении дифференциальной диагностики и вирусными нейроинфекциями. 2,5,8,10

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1+).

Комментарии: исследование ЦСЖ возможно только при отсутствии противопоказаний (Приложение Г11) Выделение из крови и ЦСЖ иных возбудителей культуральным методом помогает проводить дифференциальный диагноз, верифицировать этиологию заболевания и корректировать противомикробную терапию1,2,11.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: обнаружение характерных Грамм-отрицательных диплококков в мазке служит ориентировочной оценкой и может быть основанием для начала специфической терапии, однако на основании только микроскопии диагноз МИ не правомочен.

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: используемые на практике тест-системы для РАЛ в диагностике бактериальных нейроинфекций позволяют выявлять антигены менингококков А, B,C,Y/W135, пневмококков, гемофильной палочки. Обнаружение АГ бактериальных возбудителей в стерильных жидкостях при наличии клинической картины ГМИ либо БГМ позволяет с большой долей вероятности верифицировать этиологию заболевания. Возможны ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты, поэтому, помимо РАЛ необходимо учитывать результаты культуральных и молекулярных методов. В случаях расхождения данных РАЛ с результатами ПЦР либо посевов, для верификации этиологического диагноза предпочтение отдается последним.1,2,11.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -2+).

Комментарии: амплификация нуклеиновых кислот возбудителей бактериальных нейроинфекцией осуществляется путем использования метода полимеразной цепной реакции. Выявление фрагментов ДНК менингококка методом ПЦР в стерильных жидкостях (кровь, цереброспинальная, синовиальная жидкость) достаточны для усановления этиологии заболевания. Используемые на практике коммерческие тест-системы позволяют одновременно проводить исследованиена наличие пневмококковий, гемофильной и менингококковой инфекций, чтопозволяет проведению дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину, и выбрать оптимальную антибактериальную терапию.1,2,11.

Критерии лабораторного подтверждения диагноза.

Достоверным диагнозом МИ рекомендовано считать случаи типичных клинических проявлений локализованной либо генерализованной формы МИ в сочетании с выделением культуры менингококка при бактериологическом посеве из стерильных жидкостей (крови, ликвора, синовиальной жидкости), либо при обнаружении ДНК (ПЦР) или антигена (РАЛ) менингококка в крови или ЦСЖ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -2+).

Комментарий: высев менингококка из носоглоточной слизи учитывается для диагностики локализованных форм МИ (носительство, назофарингит), но не является основанием для этиологического подтверждения диагноза ГМИ при отрицательных результатах посевов, РАЛ , ПЦР ЦСЖ и крови.1,2,11.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: При отрицательных результатах этиологического обследования, диагноз менингококкемии или смешанной формы ГМИ может быть установлен клинически при наличии характерных клинико­лабораторных проявлений (острое начало, проявления ССВР, геморрагическая сыпь, воспалительные изменения в гемограммах, повышение уровня СРБ и ПКТ> 2 нг/мл)1,2,11.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: невысокий плеоцитоз при наличии в ЦСЖ бактерий (высев, ПЦР), встречается у недоношенных детей и у пациентов с иммунодефицитными состояниями. 1,2,5,9,11.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: исходная лейкопения свидетельствует о наличии иммунодефицитного состояния1,2,10,14,18.

рекомендует учитывать, что признаками неблагоприятного течения ММ является наличие бактериоррахии при низком плеоцитозе, повышение уровня лактата и белка более 2 г/л при снижении сахара менее 2 ммоль/л (или коэффициента глюкоза ЦСЖ/глюкоза крови менее - 0,4). 2,5.

2.4 Инструментальная диагностика

Методы инструментальной диагностики позволяют объективизировать тяжесть состояния больного с ГМИ, выявлять специфические и неспецифические осложнения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Оценка параметров ЭКГ и ЭхоКГ позволяет выявить признаки поражения сердца (миокарда, проводящей системы), характерные для ГМИ. Кроме того, показатели сократительной способности миокарда и сердечного выброса учитываются при оценке степени выраженности СШ и используются для коррекции проводимой терапии. 1,2,9.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Используется при проведении дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями легких (пневмония), а так же для контроля постановки центрального сосудистого катетера.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: используется для оценки состояния церебральных структур, степени выраженности отека головного мозга (сужение ликворных пространств), признаков смещения структур головного мозга, наличие косвенных признаков бактериального менингита, выявление интракраниальных осложнений бактериального менингита; наиболее информативно проведение у детей до 1 года при открытом большом родничке.2,5,11.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: используется для оценки состояния внутренних органов, наличия жидкости в брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: используется для оценки состояния органов забрюшинного пространства, почек при развитии ОПН на фоне СШ, выявления кровоизлияний в надпочечники.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: позволяет оценить нарушения церебрального кровотока на фоне отека головного мозга, оценить нарушения кровотока по периферическим сосуДам вследствие падения АД при СШ и ДВС-синдроме.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: визуально-инструментальное исследование глазного дна при офтальмоскопии позволяет выявить косвенные признаки ОГМ. Данные офтальмоскопии должны учитываться при определении показаний/ противопоказаний к проведению спинномозговой пункции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: по оценке выраженности нарушений биоэлектрической активности головного мозгаможно косвенно оценить признаки отека головного мозга; локальные изменения биоэлектрической активности указывают на очаговые нарушения в головном мозге как проявление энцефалита, локальной ишемии/гипоксии ткани мозга; оценка наличия эпилептиформной активности в сочетании с клинически манифестирующими судорожными приступами позволяет назначать или корректировать противосудорожную терапию.2,11.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: исследование проводимости по структурам слухового анализатора позволяет выявить на ранних сроках повреждение слухового анализатора, которое может развиться на фоне ГМИ и ММ, а так же оценить состояние стволовых структур головного мозга.2,11.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: у пациентов с тяжелым течением ГМИ, длительно (более 5 суток) находившихся на ИВЛ, для диагностики полинейропатии критических состояний2,5,11.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: при наличии очаговой неврологической симптоматики данные методы позволяют оценить структуру различных интракраниальных структур, выявить зоны поражения вещества мозга, оценить их размер и расположение, выявить развитие интракраниальных осложнений ММ.2,11,13,17.

2.5** Иная диагностика

Дифференциальная диагностика.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

3. Лечение

Общие подходы к лечению менингококковой инфекции.

Выбор условий оказания медицинской помощи (амбулаторно/стационарно), методы и объем терапии МИ определяются клинической формой заболевания, степенью тяжести, наличием осложнений, указанием на аллергию к лекарственным препаратам в анамнезе.

Показаниями к госпитализации при МИ являются:

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств -4).

Комментарий: лечение локализованных форм МИ предусматривает применение:

Противопоказанием к амбулаторному лечению является необходимость изоляции пациента по эпидемиологическим показаниям(при наличии в квартире детей дошкольного возраста, для воспитанников домов ребенка, психо-неврологических интернатов и пр.).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -3).

Комментарии: учитывая высокий риск быстрого возникновения жизнеугрожающих состояний при ГМИ, госпитализация должна осуществляться в ОРИТ (или палаты интенсивной терапии) Для интенсивного наблюДения и осуществления неотложных/реанимационных мероприятий до стабилизации состояния.

Принципы лечения генерализованных форм менингококковой инфекции предусматривают:

При развитии септического шока на ранних этапах основными направлениями медикаментозной терапии являются:

При менингите терапия включает:

При отсутствии прогрессирования симптоматики, нарастания геморрагической сыпи, ВЧГ, при стабильной гемодинамике и отсутствие нарушения гемостаза - больной м.б. перевеДен в профильное (инфекционное) отделение.1,2,5,8,11,17,18.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -3).

Комментарии : при необходимости проведения агрессивной жидкостной терапии перевод на ИВЛ обусловлен угрозой развития отека легких, при признаках церебральных нарушений в целях церебропротекции. как метод, способствующий купированию ВЧГ.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1.Медикаментозное лечение.

Средства этиотропной терапии при лечении локализованных форм МИ (назофарингит, носительство менингококка).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3)

Комментарии: применяется ампициллин** (внутрь - дети до 12 лет - в возрастной дозировке согласно инструкции; старше 12 лет и взрослые по 250 мг- каждые 8 часов - 3 суток при носительстве; 5 суток - при назофарингите); цефтриаксон в/м 1 раз в сутки - дети 125 мг, взрослые - 250 мг - однократно при носительстве, 3 суток при назофарингите (применение цефтриаксона предпочтительнее у беременных и кормящих женщин и в случаях, когда по каким-либо причинам не возможен пероральный прием препаратов) 5,13,15,19.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2+)

Комментарии: при носительстве 2 суток, при назофарингите - 4 суток в дозе: взрослым - 600 мг через каждые 12 часов.

Детям от 12 мес. - 10 мг/кг веса через 12 часов; детям до года - 5 мг/кг через 12 час.

При приеме рифампицина возможно прокрашивание биологических жидкостей (моча, слезы, слюна) в ярко­оранжевый цвет.

Не показан к приему у беременных, при желтухе, заболеваниях почек со снижением выделительной функции, повышенной чувствительности к продукту.9,15,19

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3)

Комментарии : взрослым внутрь - 0.25-1 г 1 раз/сут; детям - 5- мг/кг 1 раз/сут. Продолжительность приема 3 суток.2,5,13,15,19

Этиотропная терапия при лечении генерализованных форм МИ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2+)

Комментарии: при ГМИ, протекающий без СШ допустимо внутримышечное введение препаратов; при развитии СШ - только внутривенное(внутрикостное) введение, т.к. в условиях тканевой гипоперфузии внутримышечное введение препаратов не позволяет достичь системных эффектов проводимой терапии. 1,2,7,9,13,14

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2+)

Комментарии: системное назначение высоких доз антибиотиков необходимо для обеспечения их терапевтических концентраций в интратекальном пространстве 2,7,9,13,14.

Уровень убедительности рекомендацийС (уровень достоверности доказательств-3)

Комментарий : АБП должны вводиться только при наличии сосудистого доступа и налаженной инфузионной терапии, учитывая высокий риск развития гемодинамических нарушений (вплоть до СШ) в ответ на резкое повышение уровня эндотоксина при распаде менингококков под воздействием бактерицидных антибиотиков2,8,9,13,14,25.

При отсутствии геморрагической сыпи, в случаях, предполагаемого БГМ, введение антибактериальных препаратов рекомендуется только при невозможности быстрой (до 90 мин) госпитализации пациента. При возможности быстрой транспортировки пациента в стационар, до начала эмпирической терапии, целесообразно провести забор материала для бактериологического исследования(кровь, ЦСЖ, мазки со слизистых носоглотки).2,8,9,13,14

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств-1)

Комментарий: менингококк сохраняет высокую чувствительность к препаратам пенициллинового ряда, однако существуют данные о наличии штаммов, с промежуточной устойчивостью к пенициллинам. На практике, в настоящее время пенициллин редко используется в качестве препарата эмпирической терапии ГМИ, учитывая, что схожая клиника может наблюдаться и при тяжелых бактериальных инфекций иной этиологии (гемофильной, пневмококковой и пр.).2,8,9,13,14

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств-1)

Комментарии: в настоящее время цефалоспорины III поколения являются препаратами первого выбора и стартовой эмпирической терапии для ГМИ и бактериальных гнойных менингитов у взрослых и детей старше 1 мес.2,8,9,13,14

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2+)

Коментарий: меропенем не является препаратом первой линии при ГМИ, назначается в случаях развития вторичных бактериальных осложнений у пациентов ОРИТ (с учетом чувствительности, выделенных возбудителей; препарат выбора для эмпирического назначения при выраженной нейтропении). Следует учитывать, что меропенем снижает концентрацию вальпроатов в крови, что может приводить к рецидиву судорог у пациентов, получающих базовую терапию препаратами вальпроевой кислоты. 2,8,14.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств-1+)

Комментарий: препарат назначается только в случаях документированных тяжелых аллергических реакций на β-лактамы. Противопоказан у детей раннего возраста, при лейкопении. У недоношенных и детей первого месяца жизни может развиваться кардиоваскулярный синдром «серый синдром»( кардиоваскулярный синДром:голубовато-серый цвет кожи, пониженная температура тела, неритмичное Дыхание, отсутствие реакций, серДечно-сосуДистая неДостаточность (летальность Достигает 40%). Обладает выраженной гематотоксичностью.2,8,9,13,14

Средства патогенетической терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3)

Комментарии: назначается с целью иммунокоррекции , учитывая значение в патогенезе развития вторичного иммунодефицита. Особенно показано при наличии в дебюте заболевания лейкопении. Применение ВВИГов, обогащенных IgMу детей с сепсисом и СШ уменьшает число осложнений. 2,18.

Средства симптоматической терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3)

Комментарии: НПВС используются при лихорадке выше 38,5°С, при наличие болевого синдрома. 2,5,11.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств-1+)

Комментарии: стартовая терапия с догоспитального этапа проводится с использованием бенздиазепинов (диазепам**), на госпитальном этапе в зависимости от длительности и характера приступов используют вальпроаты, препараты Y-аминомасляной кислоты, барбитураты.2,5,11 (Приложение Г9; Г13).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3)

Комментарии: инфузионная терапия проводится больным с ГМИ; объем и состав инфузионной терапии определяется ведущим клиническим синдромом, с учетом показателей лабораторного ( КОС, уровень глюкозы)и функционального обследования (ЭКГ, ЭХО-КГ, ЦВД) мониторирования. В составе инфузионной терапии используют 0,9% раствор хлорида натрия**, раствор декстрозы, комбинированные официнальные растворы:Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид Калия хлорид + Кальция хлорид +Натрия хлорид. В качестве онкогидратантов используют альбумин, геллофузин. .2,5,11

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3)

Комментарии: доза препаратов подбирается индивидуально.[19-24]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3)

Комментарий : при отсутствии гипернатриемии, ОПН применяют маннитол, глицерол под контролем ЦВД 2,5,11,26,27.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2++).

Комментарии: в зависимости от клинической ситуации применяются вазопрессорные (допамин, норадреналин, адреналин) и инотропные (добутамин) препараты в различных сочетаниях. 2,8,9,13,14 (Приложение 12.)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств-1+)

Комментарии: обработка полости рта раствором хлоргексидина снижает риск развития вентрилятор- ассоциированной пневмонии.2,7,14.

3.2 Хирургическое лечение

Уровень убедительности рекомендацийС (уровень достоверности доказательств-3).

Комментарии: применяются различные методы продленной почечно-заместительной терапии; методом выбора при СШ у детей является продленная венозная гемодиафильтрация. Включение метода полимиксиновый адсорбции в схему экстракорпоральной терапии - позволяет адсорбировать на колонке липополисахарид, являющийся тригерром в патогенезе ГМИ2,9

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).

Комментарии: хирургические методы применяются при необходимости некрэктомии, дренирования гнойных очагов (в случаях вторичного инфицирования мягких тканей); при развитии глубоких некрозов, мумификации дистальных отделов конечностей.2,9,13

3.3 Иное лечение

Методы физиотерапевтического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).

Комментарий: для ускорения элиминации возбудителя.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).

Комментарий: с противовоспалительной целью, для обезболивания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).

Комментарий: профилактика бактериальных осложнений, стимуляция репаративных процессов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).

Комментарий: уменьшение отека, стимуляция репаративных процессов.2,5,11

4.Реабилитация

Основные принципы реабилитации:

Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях государственной системы здравоохранения или их соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, а также санаторно-курортное лечение по профилю.

5.Профилактика

Общие подходы к профилактике.

Профилактические мероприятия в очаге направлены на активное выявление и изоляцию больных до полного у них исчезновения симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).

Комментарий: осмотр осуществляется в течение 24 часов с момента госпитализации больного

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).

Комментарий: для увеличения шансов этиологической расшифровки этиологии назофарингита.

Уровень убедительности рекомендацийВ (уровень достоверности доказательств-2+)

Комментарий: Рифампицин - Взрослым - 600 мг через каждые 12 часов в течение 2-х дней; детям от 12 мес. - 10 мг/кг веса через 12 часов в течение 2-х дней; детям до года - 5 мг/кг через 12 час в течение 2-х дней.

Ампициллин - взрослым по 0,5 -4 раза в день 4 дня. Детям по той же схеме в возрастной дозировке.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).

Комментарий: при необходимости изоляции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).

Комментарии: Вакцинации полисахаридной вакциной подлежат: - дети от 1 года до 8 лет включительно; - студенты первых курсов средних и высших учебных заведений, прежде всего в коллективах, укомплектованных учащимися из разных регионов страны и зарубежных стран.
При продолжающемся росте заболеваемости менингококковой инфекцией число прививаемых лиц по эпидемическим показаниям должно быть расширено за счет:
- учащихся с 3 по 11 классы; - взрослого населения при обращении в лечебно-профилактические организации для проведения иммунизации против менингококковой инфекции
2,27.

Диспансерное наблюдение.

  1. За лицами, перенесшими локализованные формы менингококквой инфекции, диспансерное наблюдение не устанавливается.
  2. За больными, перенесшими тяжелую форму менингококкемии сроки диспансерного наблюдения и перечень необходимых обследований и осмотров специалистов зависит от ведущих патологических синдромов в остром периоде заболевания.

  3. За больными, перенесшими менингококковую инфекцию с менингитом и/или менингоэнцефалитом, рекомендовано осуществлять диспансерное наблюдение у невропатолога детской поликлиники в течение 2-х лет.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).

Комментарии: сроки диспансерного наблюдения после выписки из стационара: через 1 месяц, далее 1 раз в 3 месяца в течение первого года, 1 раз в 6 месяцев в дальнейшем, при необходимости частота осмотров увеличивается.

Таблица1. Диспансерное наблюдение

N п/п Частота обязательных контрольных обследований врачом- педиатром поликлиники Длительность наблюдения Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов
1 2 3 4
Назофарингит Не требуется Не требуется Не требуется
Менингококкемия 1 раз в 3-6 месяцев, при необходимости - чаще 12-24 мес, при необходимости дольше В зависимости от осложнений острого периода - кардиолог, нефролог, невролог, хирург, ортопед
Менингит. Через 1 месяц, затем 1 раз в 3-6 месяцев 24 месяца Невропатолог через 1 месяц, далее 1 раз в 3 месяца в течение первого года, 1 раз в 6 месяцев в течение второго года; сурдолог, логопед - при необходимости (в случае сенсо-невральной тугоухости)
Кардит 2 раза в год От 6-12 до 24 мес. Кардиолог через 1 месяц, 6-12-24 мес.
Иридоциклит 1 раз в 3 месяца 6-12 месяцев Офтальмолог 1-3-6 раз в 6 мес, при необходимости - чаще.
Артрит. Через 3, 6 и 12 месяцев От 1 до 12 мес. Кардиолог через 1 месяц, 6-12-24 мес.__По показаниям - хирург-ортопед

6.Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Организация оказания медицинской помощи больным менингококковой инфекцией.

Медицинская помощь детям с менингококковой инфекцией оказывается в виде:

  1. первичной медико-санитарной помощи;
  2. скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
  3. специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь детям с менингококковой инфекцией может оказываться в следующих условиях:

Первичная медико-санитарная помощь детям предусматривает :

Первичная медико-санитарная помощь детям оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, образовательных организациях (медицинские кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования) учреждений, учреждений начального и среднего профессионального образования средним медицинским персоналом. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.

Так же первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) врачом бригады «скорой помощи» в амбулаторных условиях.

При подозрении или выявлении у ребенка локализованных форм менингококковой инфекции, не требующих лечения в условиях стационара, врач-педиатр, участковый (врачи общей практики (семейные врачи), средние медицинские работники медицинских организаций или образовательных организаций) при наличии медицинских показаний направляют ребенка на консультацию в детский кабинет инфекционных заболеваний медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико­санитарной помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь детям в амбулаторных условиях (детская поликлиника).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, врача «скорой помощи» медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

Возможные исходы и их характеристика представлены ниже (табл 2.).

Таблица 2 . Возможные исходы и их характеристика

№ п/п Наименование исхода Общая характеристика исхода
1 Восстановление здоровья При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, отсутствие остаточных явлений, астении и т.д.
2 Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, могут иметь место остаточные явления, астения и т.д.
3 Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место остаточные явления в виде частичных нарушений отдельных функций или потеря части органа
4 Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеет место полная потеря отдельных функций или утрата органа
5 Ремиссия Полное исчезновение клинических, лабораторных и инструментальных признаков хронического заболевания
6 Улучшение состояния Уменьшение выраженности симптоматики без излечения
7 Стабилизация Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики в течении хронического заболевания
8 Компенсация функции Частичное или полное замещение утраченной в результате болезни функции органа или ткани после трансплантации (протезирования органа или ткани, бужирования, имплантации)
9 Хронизация Переход острого процесса в хронический
10 Прогрессирование Нарастание симптоматики, появление новых осложнений, ухудшение течения процесса при остром или хроническом заболевании
11 Отсутствие эффекта Отсутствие видимого положительного ответа при проведении терапии
12 Развитие ятрогенных осложнений Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией: отторжение органа или трансплантата, аллергическая реакция и т.д.
13 Развитие нового заболевания, связанного с основным Присоединение нового заболевания, появление которого этиологически или патогенетически связано с исходным заболеванием
14 Летальный исход Исход наступление смерти в результате заболевания

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
1 Выполнен осмотр врачом-инфекционистом или педиатром не позднее 30 мин от момента поступления в стационар 1+ А
2 Выполнен осмотр врачом-реаниматологом не позднее 15 минут от момента поступления в стационар (при наличии признаков септического шока или отека головного мозга) 1+ А
3 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый 1+ А
4 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, электролиты, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин) 2+ В
5 Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) 2+ В
6 Выполнено исследование крови для выявления возбудителя заболевания (посев крови и выявление ДНК менингококка методом ПЦР) в течение 1 часа часов от момента поступления в стационар до начала антибактериальной терапии 2+ В
7 Проведение ЦСП при подозрении на менингококковый менингит не позднее 24 часов с момента постановки предположительного диагноза (при отсутствии противопоказаний). 2+ С
8 Выполнено исследование ЦСЖ для выявления возбудителя заболевания (посев и выявление ДНК менингококка методом ПЦР и/или выявление АГ менингококка методом РАЛ) 2+ А
9 Начато лечение антибиотиками, рекомендованными для терапии ГМИ, не позднее 1 часа от момента поступления в стационар 1+ А
10 Достигнуто снижение уровня лейкоцитов в анализе крови 3 С
11 Достигнуто значимое снижение СРБ, ПКТ 2+ В
12 Достигнуто восстановление уровня сознания до 15б ШКГ 2+ В
13 Эффективное самостоятельное дыхание 1+ А
14 Восстановление диуреза 1+ А

Приложение А1. Состав Рабочей группы

Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция у детей» разработаны сотрудниками ФГБУНИИДИ ФМБА России.

Фамилии, имена, отчества разработчиков Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания Адрес места работы с указанием почтового индекса Конфликт интересов
Скрипченко Наталья Викторовна ФГБУ НИИДИ ФМБА России, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки, зам.директора по научной работе С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9 Нет
Иванова Марина Витальевна ФГБУ НИИДИ ФМБА России, старший научный сотрудник, и.о. руководителя отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9 Нет
Вильниц Алла Ароновна ФГБУ НИИДИ ФМБА России, старший научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9 Нет
Горелик Евгений Юрьевич ФГБУ НИИДИ ФМБА России, научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы С-Петербург, ул. Проф. Попова д.9 Нет

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. врач-анестезиолог-реаниматолог;
  2. врач-бактериолог;
  3. врач-вирусолог;
  4. врач-дезинфектолог;
  5. врач здравпункта;
  6. врач-инфекционист;
  7. врач клинической лабораторной диагностики;
  8. врач - клинический фармаколог;
  9. врач-лаборант;
  10. врач-невролог;
  11. врач общей практики (семейный врач);
  12. врач-паразитолог;
  13. врач-педиатр;
  14. врач-педиатр городской (районный);
  15. врач-педиатр участковый;
  16. врач по медицинской профилактике;
  17. врач по медицинской реабилитации;
  18. врач приемного отделения;
  19. врач-терапевт;
  20. врач-терапевт подростковый;
  21. врач-терапевт участковый;
  22. врач-эпидемиолог.

Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция у детей» предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция у детей» разработаны для решения следующих задач:

Таблица П 1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

Уровни доказательств Описание
1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок
1- Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4 Мнение экспертов

Таблица П 2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

Сила доказательств Описание
A По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
B Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
C Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики ( Good Practice Points — GPPs ):

Уровни убедительности рекомендаций (A-D), уровни достоверности доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - goodpracticepoints (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Мониторинг клинических рекомендаций (анализ использования клинических рекомендаций, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в клинические рекомендации осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление последней версии клинических рекомендаций осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 года.

Система ведения клинических рекомендаций предусматривает взаимодействие Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями.

Экспертизу клинических рекомендаций проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке рекомендаций.Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения клинических рекомендаций.

В экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя, отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта клинических рекомендаций.

По результатам экспертизы Рабочая группа составляет сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме(табл. 9), оформляет окончательную редакцию рекомендаций, организует обсуждение и вносит на утверждение профессиональной медицинской ассоциации.

Таблица П3. Форма оформления сводной таблицы предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований

Приложение А3. Связанные документы

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

  1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»( Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);
  2. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
  3. Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. I), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21, 29; N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч. I), ст. 3418); (http://www.bestpravo.ru/federalnoje/bz-gosudarstvo/c5n.htm)
  4. Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. № 521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867; (http://www.bestpravo.ru/federalnoje/bz-gosudarstvo/c5n.htm)
  5. Приказ Минздравсоцразвития России № 1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010; (http://www.bestpravo.ru/federalnoje/bz-gosudarstvo/c5n.htm)
  6. Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;
  7. Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»;
  8. ГОСТ Р 52600 -2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения»( Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 05.12.2006 № 288);
  9. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ - 10);
  10. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.2512-09 «Профилактика менингококковой инфекции»;
  11. Приказ МЗ РФот 23 декабря 1998 года N 375«О мерах по усиления эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов»;
  12. Приложение № 2к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от23.12.98 N 375 Методические указанияпо клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции.

КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/886)

Приложение Г.

Лекарственная группа Лекарственные средства Показания Уровень* доказательности
Иммуноглобулины, нормальные человеческие Иммуноглобулин** человека нормальный В остром периоде при лечении тяжелых вирусных и бактериальных инфекций 3
Производные пропионовой кислоты Ибупрофен** При повышении температуры более 38,0°C 3
Анилиды Парацетамол ** При повышении температуры более 38,0°C 3
Производные триазола Флуконазол** При присоединении микотической инфекции 2+
Антибиотики
Амфениколы Хлорамфеникол** АБП широкого спектра, при тяжелых аллергических реакциях на β-лактамнфе АБП 1+
Бета-лактамные антибиотики -пенициллины Бензилпенициллин** АБП 1++
Цефалоспорины 3-гопоколения Цефотаксим**
Цефтриаксон**
АБП широкого спектра 1++
Цефалоспорины 4-гопоколения Цефепим АБП широкого спектра 2++
Карбапенемы Меропенем** АБП широкого спектра, препарат выбора при нейтропении 2++
Глюкокортикоиды Дексаметазон В остром периодеболезни, при тяжелом течении, спроявлениями ОНГМ, лекарственной аллергии, приневрологических осложнениях 2+
Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид

Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид +Натрия хлорид]

С цельюдезинтоксикации, поддержание ОЦК 2+
Другие ирригационные растворы Декстроза С целью дезинтоксикации, Поддержание ОЦК 2+
Растворы электролитов Натрия хлорид
Калия хлорид
Восполнение электролитных нарушений 2+
Антигипоксанты и антиоксиданты.
Ангиопротекторы и корректоры микро­циркуляции
Актовегин Для улучшения метаболических и репаративных процессов при обширных поражениях мягких тканей 2+
Пробиотики Лактобактерии, бифидобактерии При дисбиозе кишечника с развитием диспепсических проявлений на фоне антибактериальной терапии 3
Ангиопротекторы икорректоры микроциркуляции.Антиагрегант Пентоксифиллин # Для улучшения перфузии головного мозга, антицитокиновое (анти-ФНО) действие 2++
Муколитические препараты Ацетилцистеин При наличии катарального синдрома, пневмонии 3
Кровезаменители и препараты плазмы крови Свежезамороженная плазма ** При ДВС-синдроме 1+
Производные бензодиазепина Диазепам** При наличии судорожного синдрома 1+
Петлевой диуретик,натрийуретик Фуросемид** С целью дегидратации 1+
Осмотический диуретик Маннитол** С целью дегидратации купирование ВЧГ 2++

Примечание: * - Уровень доказательности в соответствии с уровнями достоверности доказательств (Приложение А2).

Приложение Г2. Основные синдромы и симптомы менингококковой инфекции.

Синдром Клиническая характеристика
Общеинфекционный острейшее начало заболевания с внезапного повышения температуры тела до 39-40°С и выше, сопровождающееся ознобом, резкой вялостью, головной болью, снижением аппетита, рвотой; дети старше 3-х лет часто жалуются на боли в конечностях, в животе. Характерен 2-х горбый хароактер лихорадки: кратковременный эффект от первого приема антипиретиков со снижением температуры тела на 1-2оС на краткий промежуток времени с последующим повторным ее подъемом, не поддающимся воздействию «литических» смесей.
Синдром назофарингита проявляется заложенностью носа, першением в горле, гиперемией и отечностью задней стенки глотки с гипертрофией лимфоидных образований на ней, отечностью боковых валиков и слизью в небольшом количестве. Гиперемия имеет синюшный оттенок.
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) неспецифическая системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей. Для постановки синдромального диагноза оцениваются показатели температуры тела, частоты сердечных сокращений и дыхания, число лейкоцитов. Учитывается отклонение показателей на величину, превышающую 2о от возрастной нормы. При инфекционной патологии отклонение от нормы 2-х и более показателей ССВР указывает на вероятный риск тяжелой бактериальной инфекции. (Приложение Г4.)
Синдром сепсиса опасная для жизни органная дисфункция в результате нарушения регуляции ответа хозяина на инфекцию. Клинически диагноз сепсиса диагностируется в случае проявлений инфекционного процесса с системными проявлениями воспаления в сочетании с гипер-/гипотермией, тахикардией; при наличии не менее одного из органных дисфункций (нарушенное сознание/ гипоксемия/ повышение сывороточного лактата/ вариабельный пульс) .
Синдром внутричерепной гипертензии ( ВЧГ) - обусловлен избыточным накоплением ликвора в желудочках и под оболочками мозга при нарушении его оттока и/или гиперпродукции и/или гипорезорбции; при увеличении объема мозга вследствие накопления вне и внутриклеточной жидкости
Менингеальный синдром - сочетание общемозговой симптоматики, проявляющейся нарушением сознания и поведения и собственно менингеальных симптомов (раздражение менингеальных оболочек за счет гиперпродукции ЦСЖ). Общемозговые симптомы:интенсивная распирающего характера головная боль, гиперестезия, повторная рвота, нарушения поведения и сознания. Для детей грудного возраста характерно резкое беспокойство, пронзительный немотивированный «мозговой» крик, тремор рук, подбородка, обильные срыгивания, гиперестезия, запрокидывание головы кзади. Визуально может выявляться выбухание большого родничка, расхождение сагиттального и коронарного швов, увеличение окружности головы с расширением венозной сети; более редко можно наблюдать западение родничка как признак внутричерепной гипотензии.Дети старшего возраста жалуются на сильную распирающую головную боль. Одним из типичных симптомов является повторная рвота, обычно «фонтаном», не связанная с приемом пищи, особенно в утренние часы или ночью. Характерна общая гиперестезия (кожная, мышечная, оптическая, акустическая).Нарушения сознания характеризуются сменой периода возбуждения в дебюте заболевания, оглушением, сопором и комой.
Менингеальные симптомы. - ригидность мышц затылка: невозможность пригибания головы к груди в результате напряжения мышц - разгибателей шеи;
- менингеальная поза («поза ружейного курка» или «легавой собаки»), при которой больной лежит на боку с запрокинутой головой, разогнутым туловищем и подтянутыми к животу ногами;
- симптом Кернига: невозможность разгибания в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах (у новорожденных он является физиологическим и исчезает к 4-му месяцу жизни);
- симптом Брудзинского средний (лобковый): при надавливании на лобок в позе лежа на спине происходит сгибание (приведение) ног в коленных и тазобедренных суставах;
- симптом Брудзинского нижний (контралатеральный): при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, происходит непроизвольное сгибание (подтягивание) другой ноги в тех же суставах.
Выраженность менингеальных симптомов зависит от сроков заболевания и возраста больного. У детей первых месяцев жизни даже при выраженном воспалении оболочек типичных менингеальных симптомов выявить не удается более чем в половине случаев. У детей старше 6 месяцев клиника более отчетливая, а после года, те или иные менингеальные симптомы могут быть определены практически у всех пациентов. При выраженной ВЧГ для больных менингитом характерна так называемая «менингеальная поза»( больной лежит на боку с запрокинутой назад головой и ногами, приведенными к животу).
Синдром воспалительных изменений в цереброспинальнй жидкости нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка, положительные реакции Панди и Нонне - Апельта; снижение уровня глюкозы в ЦСЖ (снижение коэффициента глюкоза ЦСЖ/глюкоза сыворотки крови).
Синдром экзантемы появление на коже через несколько часов от начала заболевания геморрагической сыпи различной величины и формы - от мелкоточечных петехий до обширных кровоизлияний. Наиболее типична геморрагическая сыпь в виде неправильной формы элементов, плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи. Количество элементов сыпи самое различное - от единичных, до покрывающих сплошь всю поверхность тела. Нередко геморрагическая сыпь сочетается с розеолезной или розеолезно- папулезной, последняя может предшествовать появлению геморрагии. Чаще всего сыпь локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней, веках и склерах, реже - на лице и обычно при тяжелых формах болезни. Обратное развитие сыпи зависит от ее характера и обширности поражения кожи. Розеолезные и розеолезно-папулезные сыпи быстро исчезают, не оставляя никаких следов. Крупные элементы сыпи часто дают некрозы с последующим отторжением некротических участков; после отторжения которых формируются рубцы.
Синдром поражения суставов чаще развиваются у пациентов с менингококкемией, но могут возникать и как самостоятельное заболевание(менингококковые артриты). Постменингококковый артрит носит инфекционно-аллергический характер, развивается у 15­22% детей с ГМИ на 6-10 день заболевания. Поражаться могут как мелкие, так и крупные суставы (чаще коленные и голеностопные). Больные жалуются на боли, ограничение движенийсв суставах, возможна гиперемия кожи над ними, флюктуация, увеличение объёма. Отёчность и гиперемия в области суставов исчезают при лечении в течение 2—4 дней, болезненность — в течение 3—6 дней. Восстановление функции суставов полное. Воспаление, как правило, серозное, однако при изолированных менингококковых артритах, при непосредственном проникновении менингококков в полость сустава, при несвоевременном лечении может приобретать гнойный характер.
Синдромы поражения глаз может поражаться сосудистая оболочка глаз (увеит), проявляется резким снижением зрения. Воспаление радужной оболочки и цилиарного тела (иридоциклит) проявляется сильными болями в глазу, отмечается резкое снижение зрения, вплоть до полной утраты его уже в первые сутки. Радужка приобретает цвет ржавчины, выпячивается вперед, понижается внутриглазное. В исходе может отмечаться атрофия глазного яблока или косоглазие. Поражение глаз чаще развивается у больных с генерализованными формами МИ, в редких случаях встречаются изолировано
Синдром кардита возникает при генерализованных формах заболевания, протекает длительно и относительно благоприятно. Возможны одышка, цианоз; в лёгких нередко выслушиваются сухие, а иногда влажные хрипы, ослабленное дыхание. Может сопровождаться периодическими подъёмами температуры, высыпаниями на коже, припуханием суставов.

Приложение Г3. Осложнения менингококковой инфекции

Осложнение Клиническая характеристика
Септический шок клинический синдром, возникающий на фоне течения тяжелого инфекционного процесса (чаще Грам-отрицательной инфекции, протекающей с синдромом сепсиса), сопровождающийся расстройством микро и макроциркуляции, ведущий к нарушению тканевой перфузии, гипоксии, изменению клеточного метаболизма и развитию полиорганной недостаточности. В развитии СШ отмечается определенная стадийность, однако у детей при ГМИ, патологические изменения происходятнастолько стремительно, что в ряде случаев не удается диагностировать осложнение на ранних стадиях.
Синдром Уотерхауза-Фридериксена (СУФ) при ГМИ проявляется острой надпочечниковой недостаточностью, вследствие частичного или тотального кровоизлияния в надпочечники. В клинике - резкий кратковременный подъем температуры до 39-41°С, с последующим быстрым падением ее до субнормальных цифр, катастрофическим снижением АД; пульс нитевидный, испарина, появляется распространенная обширная геморрагическая сыпь, в дальнейшем быстро нарастает ДВС-синдром до полного фибринолиза, проявления СПОНа. Встречается в 3-5% случаев ГМИ; до применения методов экстракорпоральной терапии, летальность при развитии синдрома СУФ приближалась к 100%.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС синдром) - поражение системы микроциркуляции. Развивается при генерализованном вовлечении в процесс стенок сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты вследствие чрезмерной активации тромбопластинообразования с потреблением тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови, патологического фибринолиза с исходом в тромбозы и кровотечения. В процессе развития ДВС-синдрома выделяют 3 стадии, каждая последующая из которых имеет более тяжелые проявления:
I стадия - гиперкоагуляция и гипертромбообразование:
- отмечается повышенная свертываемость крови;при остром процессе обычно просматривается.
II стадия - переход от гиперкоагуляции к гипокоагуляции (коагулопатия потребления). Проявляется появлением:
- множественных геморрагий в местах инъекций, ниже места наложения манжетки при измерении АД, при пальпации и др.;
- длительного и повторного кровотечения из мест уколов, носа, матки;
- появление примеси крови в моче, фекалиях, мокроте, рвотных массах, вплоть до рвоты «кофейной гущей».
III стадия - глубокая гипокоагуляция (активация фибринолиза) вплоть до полной несвертываемости крови и выраженной тромбоцитопении.
Острая почечная недостаточность (ОПН) - острое нарушение выделительной функции почек с задержкой воды, азотистых продуктов метаболизма, калия, магния в сочетании с метаболическим ацидозом. При ГМИ развивается преренальную, ренальную формы ОПН.Преренальная ОПН возникает при СШ, снижении почечного кровотока, до степени прекращения фильтрации. Нарушение микроциркуляции в почках более 8 часов ведет к гипоксии, ацидозу и необратимым структурным изменениям.Ренальная ОПН - следствие непосредственного первичного поражения нефронов, эндотелия почечных канальцев возникающее на фоне ДВС-синдрома.
Отек головного мозга (ОГМ) - универсальное патологическое состояние при котором происходит увеличение объема вне и/или внутриклеточной жидкости, что приводит к увеличению объема мозга, повышению внутричерепного давления и прогрессированию церебральной недостаточности. Развитие ОГМ при ГМИ опосредованно как непосредственно интратекальным воспалением (менингит, менингоэнцефалит, смешанные формы МИ), так и вследствие церебральной ишемии, гипоксии, метаболических нарушений при тяжелой менингококкемии, осложненной септическим шоком, полиорганной недостаточностью. Характерно сочетание различных форм ОГМ: вазогенной (вследствии нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера, церебральных капилляров), цитотоксической (за счет непосредственного воздействия токсинов на клетки мозга), осмотической (при повышении осмолярности ткани мозга) и гидростатической (при окклюзии ликворопроводящих путей, вследствии высокого гидростатического давления в желудочковой системе). Клинически проявляется нарушением сознания (Приложение Г10).
Дислокационный синдром (синдромы вклинения) - грыжевидное выпячивание участка головного мозга в естественные отверстия черепа (большое затылочное отверстие) или твердой мозговой оболочки, развивающееся в результате резкого повышения внутричерепного давления. Клинически дислокационный синдром проявляется сочетанием общемозговой симптоматики, появлением очаговых неврологических симптомов, судорог, гемодинамических нарушений.
Мозговая кома остро развивающееся тяжелое патологическое состояние, характеризующееся угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, расстройствами регуляции жизненно важных органов и систем.
Субдуральный выпот (СДВ) - накопление серозной жидкости в субдуральном пространстве, может быть одно- и двустороннее. Чаще развивается у детей первых лет жизни. Точный патогенез развития СДВ не установлен. В клинической картине отмечается повторное повышение температуры на 3-6 сутки заболевания, не снижающиеся в течение 72 часов, появление локальных судорог и гемипареза, уплотнение в области большого родничка и отсутствие его пульсации.
Церебральный инфаркт - синдром локального или диффузного повреждения мозга в результате поражения церебральных сосудов (васкулита, тромбоза, кровоизлияния). Клиника зависит от калибра пораженного сосуда и его локализации.
Синдром полиорганнойнедостаточности (СПОН) - тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма при которой возникает недостаточность двух и болеефункциональных систем с вовлечением в патологические процессы всех органов и тканей организма вследствие выделения медиаторов агрессии у больных с критическими состояниями с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности в зависимости от особенностей этиопатогенеза основного заболевания. (Шкалы для оценки степени полиорганной недостаточности представлены в Приложении Г7, Г8).
Судорожный синдром - в 30-40% случаев в первые сутки от начала заболевания отмечается развитие судорог, которые могут быть как кратковременными и носить характер фебрильных, так и длительных с развитием судорожного статуса на фоне нарастающего отека головного мозга.
Эпилептический статус- - наличие эпилептического приступа продолжающегося более 30 мин или повторных эпиприступов или их серий без полного восстановления сознания между ними (Приложение Г9).
Некрозы кожи, мягких тканей - возникают у больных с ГМИ, осложненных рефрактерным септическим шоком, сопровождающимся длительной тканевой гипоперфузией,венозными стазами, ДВС синдромом. При отторжении некротических масс формируются рубцы различной глубины и величины; тяжелые некробиотические изменениях мягких тканей дистальных отделов конечностей могут приводить к их ампутации.

Приложение Г4 Критерии диагностики синдрома системной воспалительной реакции ( ССВР) ACCP\SCCM (1992),IPSSC, 2005г

Патологический процесс Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) — системная реакцияорганизма на воздействие различныхсильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) - Температура тела >38,5°С или <36,0°С;
-Тахикардия , определяемая как средняя ЧСС, превышающая 2 σ от возрастной нормы в отсутствии внешних стимулов, длительного приема лекарств, болевого стимула или иной необъяснимый персистирующий подъем в течение более чем 0,5-4 часов. Для детей до 1 года - брадикардия , определяемая как средняя ЧСС менее 10 возрастного прецентиля в отсутствии внешнего вагусного стимула, назначения β- блокаторов или врожденных пороков сердца, или необъяснимой персистирующей депрессии длительностью более 0,5 часа.
-Средняя частота дыхания , превышающая 2 σ от возрастной нормы или необходимость в ИВЛ при остром процессе, не связанном с нейромышечным заболеванием или воздействием общей анестезии.
-Число лейкоцитов увеличенное или сниженное по сравнению с возрастной нормой (только не вторичная химиотерапия-индуцированная лейкопения) или >10% незрелых нейтрофилов.

Возрастспецифические пороговые диагностические значения ССВР

Приложение Г5 Опорно-диагностические признаки при клинической диагностике септического шока.

Септический шок должен быть заподозрен, если у больного присутствуют следующие симптомы:

Клинические признаки «холодного» и «теплого» шоков.

* капиллярное наполнение у детей исследуют путем надавливания на кожу в области центральной части грудины в течение 5 секунд с последующей оценкой времен реперфузии, которая в норме составляет 2-3 секунды

Приложение Г8 Формализованная оценочная система PELOD (LeteurtreS. et all)

Оцениваемые системы Балльная оценка тяжести поражения
0 1 10 20
Респираторная система
PaO2 мм рт CT/FiO2 (kPa/%)
РаСО2 мм рт ст (kPa)
ИВЛ
>70 (9,3) и 90 (11,7)
нет
-
-
есть
<70 (9,3) или
>90 (11,7)
-
-
-
-
Кардиоваскулярная система
Число сердечных сокращений в минуту
<12 лет
>12 лет
Систолическое артериальное давление, мм рт ст
<1 месяца
1 месяц - 1 год
1 - 12 лет
>12 лет
195
150
и
>65
>75
>85
>95
-
-
-
-
-
-
-
>195
>150
или
35-65
35-75
45-85
55-95
-
-

<35
<35
<45
<55
Неврологическая система
Оценка по шкале ком Глазго (баллы)
Реакция зрачков
12-15 и
есть
7 - 11 4 - 6 или
зрачки фиксированы
3
-
Печеночная система
АЛТ или SGOT, ед/л
Протромбиновое время (% от нормы)
<950 и
>60 или <1.4
950 или
60 или 1.4
-
-
-
-
Почечная система: креатинин, мкмоль/л (мг/дл)
<7 дней
7 дней - год
1 - 12 лет
> 12 лет

<140 (1.59)
<55 (0.62)
<100 (1.13)
<140 (1.59)

-
-
-
-

140 (1.59)
55 (0.62)
100 (1.13)
140 (1.59)

-
-
-
-
Гематологическая система
Число лейкоцитов (109 /л)
Число тромбоцитов (10 9/л)
>4,5 и
>35
1.5 - 4.4 или
<35
<1.5
-
-
-

Приложение Г10 . Шкала ком Глазго

Шкала Глазго (ШКГ) была предложена в 1974 г. как практический метод оценки комы. Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. Шкала ком Глазго / Glasgow Coma Scale/ (TeasdaleG . M., Jennett В., 1974)

Признак Балл
Открывание глаз
отсутствует 1
как реакция на боль 2
как реакция на голос 3
спонтанное 4
Двигательная реакция (наилучший ответ в непораженных конечностях)
отсутствие движений 1
патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение 2
патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение 3
отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение 4
целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) 5
выполнение движений по команде 6
Вербальная реакция
отсутствует 1
нечленораздельные звуки 2
бессвязные слова, ответ по смыслу не соответствует вопросу 3
спутанная речь 4
норма 5

Интерпретация результатов:

5 баллов — сознание ясное.

14-13 баллов — умеренное оглушение.

12—11 баллов — глубокое оглушение.

10—8 баллов — сопор.

7-6 баллов — умеренная кома.

5-4 баллов — глубокая кома.

3 балла — запредельная кома, смерть мозга

Детская шкала ком Глазго

Симптомы Баллы Оценка
Открывание глаз (E, Eyeresponse)
Произвольное 4
Как реакция на голос 3
Как реакция на боль 2
Отсутствует 1
Речевая продукция (V, Verbal response)
Ребенок активен, улыбается, следит за предметами, интерактивен 5
При плаче можно успокоить, неполноценная интерактивность 4
При плаче успокаивается не надолго, стонет 3
Не успокаивается при плаче, беспокоен 2
Плач и интерактивность отсутствуют 1
Двигательная активность (M, Motorresponse)
Выполняет движение по команде 6
Целесообразное движение по команде (отталкивание) 5
Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение 4
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) 3
Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) 2
Отсутствие движений 1

Интерпретация результатов:

15 баллов - сознание ясное

10-14 баллов - умеренное и глубокое оглушение

9-10 баллов - сопор

7-8 баллов - умеренная кома (кома 1) 5-6 баллов - терминальная кома (кома 2)

3-4 балла - гибель коры (кома 3)

Приложение Г12 Краткая характеристика вазоактивных препаратов, применяемых в терапии СШ у детей

Вазопрессоры

Допамин в дозе до 10 мкг/кг/мин повышает АД прежде всего за счет увеличения сердечного выброса. В дозе > 10 мкг/кг/мин преобладает альфа-адренергический эффект, что приводит к артериальной вазоконстрикции, но может способствовать тахикардии и аритмии.

Норадреналин (в дозе 0,05 - 0,1 мкг/кг/мин) увеличивает среднее артериальное давление благодаря вазоконстрикции, мало влияя на ЧСС и сердечный выброс. Кроме того, норадреналин увеличивает гломерулярную фильтрацию в почках.

Адреналин (дозы: 0,03 - 0,1 мкг/кг/мин) - адренергический препарат с выраженными побочными гемодинамическими эффектами; ухудшение спланхнического кровотока, гиперлактатемия, тахиаритмии.Применение адреналина должно быть ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам.

Инотропы

Добутамин (дозы 5-20 мкг/кг/мин) рассматривается препаратом выбора для увеличения сердечного выброса на фоне адекватной преднагрузки (т.е. скоррегированной гиповолемии). У взрослых добутамин используют при сердечном индексе менее 3,5 л/мин *м2. Если нет возможности определения сердечного индекса, рекомендуется добавлять добутамин на фоне инфузионной терапии с вазопресорами для достижения оптимальной доставки кислорода тканям и стабилизации АД.

Алгоритм выбора адренергических средств

Алгоритм выбора адренергических средств

Приложение Г 14 Дифференциальная диагностика менингококцемии с другими заболеваниями, протекающими с кожными высыпаниями

Нозологическая формаСимптоматика Менингококкцемия Грипп сгеморрагическим синдромом Корь Краснуха
1 2 3 4 5
Начало Острое Острое Острое Острое
Температура Высокая, 38-39оС Высокая, 38-39оС Умеренно высокая Невысокая илиотсутствует
Интоксикация Выраженная Выраженная Умеренная, в тяжелых случаях - выраженная Мало выраженная
Время появления сыпи Через несколько часов после началч болезни, не одномоментно На 2-3 день болезни С 4-5 дня болезни, поэтапно С 1-го дня болезни одномоментно
Преимущественное расположение сыпи Наружные поверхностибедер, голеней, низживота,лицо Шея, плечевой пояс Вначале - лицо, шея; на следующий день - туловище, затемконечности Больше наразгибательных поверхностях конечностей, спине,ягодицах
Характер сыпи Типичная геморрагическая, звездчатая, не исчезающая при надавливании.Возможна розеолезная, папулезная. При сверх острых формах - типа "трупных пятен" Мелкоточечная, петехиальная Пятнистая, пятнисто­папулезная, склонная к слиянию Мелкопятнистая, розеолезная
Прочие симптомы Артриты, миокардит, при тяжелых формах -кровотечение извнутренних органов Катар верхнихдыхательных путей, ларингит Катар дыхательныхпутей, конъюктивит,энантема на слизистойтвердого неба, пятнаБельского-Филатова- Коплика Увеличение заднешейных изатылочных лимфатических узлов
Картина крови Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, при тяжелых формах -нарушение свертывающей системы Лейкопения, лимфоцитоз, эозинопения; СОЭ - нормальная илинесколько повышенная В фазе высыпания - лейкопения, эозинопения, тромбоцитопения Лейкопения, лимфоцитоз, плазматические клетки

Приложение Г 14. (продолжение)

Нозологическая форма Симптоматика Скарлатина Болезнь Верльгофа Болезнь Шонлейн-Геноха
6 7 8
Начало Острое Подострое или постепенное, часто - после ОРВИ Подострое или Острое
Температура От субфебрильной до высокой В большинстве случаев отсутствует В большинстве случаев отсутствует
Интоксикация От легкой до выраженной Не характерна Не характерна
Время появления сыпи С 1-3 дня болезни, одномоментно С 1-2 дня болезни С 1-3 дня болезни
Преимущественное расположение сыпи По всему телу со сгущением в кожных складках На передней поверхности туловища, сгибательных поверхностях конечностей Симметрично на разгибательных поверхностях конечностей с концентрацией в области суставов
Характер сыпи Мелкоточечная на фоне гиперемированной кожи, редко петехиальная Полиморфная геморрагическая - от мелких петехий до крупных экхимозов Папулезная, эритематозная, уртикарная, меняющая окраску по типу "синяка"
Прочие симптомы Ангина, шейный лимфаденит, "скарлатинозное" лицо, "малиновый" язык Внутримышечные гематомы, кишечное кровотечение,положительный симптом Румпель-Леде Боль в животе, рвота, стул с кровью, примесь крови в моче, отеки суставов; часто - рецидивы
Картина крови Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, умеренно повышенная СОЭ Тромбоцитопения,удлинение времени свертывания крови, нарушение ретракции сгустка Изредка лейкоцитоз

Приложение Г15

Дифференциальный диагноз менингококковых менингитов с менингитами другой этиологии

Нозологические формы Гнойные менингиты
Ведущие признаки Менингококковый Пневмококковый Hib-менингит Стафилококковый
1 2 3 4 5
Возраст Чаще - дети первыз 3-х лет жизни; редко дети до 3-х мес. Чаще дети первых 3-х лет В основном - дети первых 18 мес. жизни№ новорожденные болеют редко Чаще - новорожденные и дети первых месяцев жизни
Преморбидный фон Не изменен Пневмония, гайморит,отит; недавноперенесенное ОРЗ Ослабленные дети (рахит, гипотрофия, частые ОРВИ, отиты, пневмонии) Гнойные поражения кожи, костей, внутренних органов; сепсис
Сезонность Чаще зимне-летняя Чаще осенне-зимняя Чаще осенне-зимняя Нет
Начало заболевания Острейшее У младших детей подострое, у старших - острое, бурное Чаще - подострое Подострое, реже - бурное
Высота, температуры Высокая 39-40оС Высокая 39-40оС Вначале высокая 38-39оС Высокая 38-40оС, реже -субфебрильная, волнообразная
Менингеальный синдром Резко выраженный с первых часов болезни Выраженный, иногда - неполный Выраженный, иногданеполный Умеренно выраженный
Характер ликвора:- Прозрачность Мутный, беловатый Мутный, зеленоватый Мутный, зеленоватый Мутный, желтоватый
- Цитоз (. 109/л) Нейтрофильный - 0,1­1,0 Нейтрофильный - 0,01­10,0 Нейтрофильный - 0,2-13,0 Нейтрофильный - 1,2-1,5
- Белок (г/л) 0,6-4,0 0,9-8,0 0,3-1,5 0,6-8,0
Картина крови Лейкоцитоз,нейтрофилез со сдвигов влево; повышенная СОЭ Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево; повышенная СОЭ Анемия, лейкоцитоз,нейтрофилез, повышенная СОЭ Лейкоцитоз, Нейтрофилез,повышенная СОЭ
Ведущий клинический синдром Менингеальный, токсический Токсический, энцефалитический Токсический Септический
Симптомы поражения ЦНС В первые дни нарушение сознания, судороги. Нарушение слуха, гемисиндром, атаксия Картина менингоэнцефалита - с первых дней нарушение сознания, очаговые судороги, параличи, поражение черепнх нервов. Гидроцефалия. Иногда поражение черепных нервов, парезы конечностей Эпилептиформные припадки, поражение черепный нервов, парезы конечностей

Приложение Г15 (продолжение)

Нозологические формы Гнойные менингиты Серозные менингиты
Ведущие признаки Колибактериальный Энтеровирусный Паротитный Туберкулезный
1 6 7 8 9
Возраст Новорожденные дети и дети первых месяцев жизни Чаще - дошкольники и младшие школьники; дети до 1 года болеют редко Чаще - дошкольники и младшие школьники; дети до года не болеют Любой возраст
Преморбидный фон Часто перинатальнаяпатология; сепсис Не изменен Не изменен Первичный туберкулезный очаг
Сезонность Нет Летне-осенняя Зимне-весенняя Чаще весенняя
Начало заболевания Подострое Острое Острое Постепенное, прогрессирующее
T°C Субфебрильная Средней высоты 37,5-38,5°C, 2­5 дней Средней высоты иливысокая 37,5-39,5°C Фебрильная, субфебрильная
Менингеальный синдром Слабо выраженный или отсутствует Слабо выраженный, диссоциированный; в 15-20% - отсутствует Умеренно выраженный, диссоциированный На второй неделе умеренно выраженный, затем - неуклонно нарастающий
Характер ликвора:- Прозрачность Мутный зеленоватый Прозрачный Прозрачный Прозрачный, ксантохром ный, при стоянии выпадает нежная пленка
- Цитоз (. 109/л) Нейтрофильный - 0,01­1,0 Вначале смешанный,затем лимфоцитарный - 0.02-1,0 Вначале смешанный, затем лимфоцитарный - 0,1-0,5, редко 2,0 и выше Лимфоцитарный, смешанный -0,2-0,7
- Белок (г/л) 0,5-20,0 0,066 - 0,33 0,33-1,0 1,0 - 9,0
8. Картина крови Высокий лейкоцитоз ( 20.109-40.109), нейтрофилез, высокая СОЭ Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, умеренно-повышенная СОЭ Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, умеренно­повышенная СОЭ Умеренный лейкоцитоз,лимфоцитоз, умеренно повышенная СОЭ
9. Ведущий клинический синдром Токсический, гидроцефальный Гипертензионный Гипертензионный Токсический
10. Симптомы поражения ЦНС Судороги, страбизм, гемипарезы, гидроцефалия Иногда преходящая анизорефлексия, легкое поражение черепных нервов Иногда поражениелицевого и слухового нервов, атаксия, гиперкинезы Со второй недели конвергирующий страбизм, судороги,параличи и парезы, сопор

Список литературы


  1. Покровский В.И., Фаворова Л.А., Костюкова Н.Н. Менингококковая инфекция. - М., 1996. 

  2. Скрипченко Н.В., Вильниц А.А. Менингококковая инфекция у детей/Руководство для врачей./ СПб.-Тактик- Студио.-2015.-84°C. 

  3. Brandtzaeg P., van Deuren M. Classification and pathogenesis of meningococcal infections. Methods Mol Biol. 2012; 799:21-35. 

  4. Королева И.С.. Белошицкий Г.В., Королева М.А. Менингококковая инфекция и бактериальные гнойные менингиты в Российской Федерации: десятилетнее эпидемиологическое наблюдение// Эпидем и ифекц.болезни.Актуальн.вопросы.-2013.-№2.-с.15-20. 

  5. Miller F., Lécuyer H., Join-Lambert O. et al. Neisseria meningitidis colonization of the brain endothelium and cerebrospinal fluid invasion, Cellular Microbiology 15(4), 2013; 512-519. 

  6. Pathan N., Faust S.N., Levin M. Pathophysiology of meningococcal meningitis and septicaemia. Arch Dis Child. 2003; 88(7):601-7. 

  7. Менингококковая инфекция у детей: методические рекомендации под ред. Ю.В. Лобзина: СПб. - 2009. - 60 с. 

  8. Christensen H., May M., Bowen L., Hickman M., Trotter C.L. Meningococcal carriage by age: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. Dec 2010; 10(12):853-61. 

  9. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. Feb 2013;41(2):580-637. 

  10. Guidelines “Infants and Children - Acute Management of Bacterial Meningitis”, NSW Ministry of Health 2012 

  11. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. Management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in children and young people younger then 16 years in primary and secondary care. NICE.-Clinical guideline no102.-2010/-45p. 

  12. [Guideline] Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of invasive meningococcal disease in children and young people. A national clinical guideline. National Guidelines Clearinghouse; 2008. 

  13. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные гнойные менингиты у детей. - М.,2003. - 376 с. 

  14. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов: Методические указания. -МУК 4.2.1887-04. 

  15. Guidelines for the Early Clinical and Public Health Management of Bacterial Meningitis (including Meningococcal Disease) Report of the Scientific Advisory Committee of HPSC, 2012 

  16. Prasad K.Karlupia N, Kumar A. Treatment of bacterial meningitis: An overview of Cochrane systematic reviews //Respiratory Medicine .-2009.-V.-103.-P.945-950. 

  17. World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. Pediatric Sepsis Initiative educational materials. Accessed June 23, 2013  

  18. Day K.M., Haub N., Betts H., Inwald D.P. Hyperglycemia is associated with morbidity in critically ill children with meningococcal sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2008; 9(6):636-40. 

  19. van de Beek D., Farrar J de GansJet al. Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data,” The Lancet Neurology, vol. 9, no. 3, pp. 254-263, 2010.8 Emergency Medicine International  

  20. BernardoWM, AiresFT, Sa FP. Effectiveness of the association of dexamethasone with antibiotic therapy in pediatric patients with bacterial meningitis. Rev Assoc Med Bras. 2012;30:586-593.  

  21. Brouwer M., Mcintyre P.et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev.-2010.- CD0044054  

  22. Mathur NB, Gard A, Mishra TK.Role of dexamethasone in neonatal meningitis: a randomized controlled trial. The Indian Journal of Pediatrics 2013; 80(2): 102-107. 

  23. Menon K, McNallyD, Choong K et al. A systematic review and meta-analysis on the effect of steroids in pediatric shock. Pediatric Critical Care Medicine 2013;14:474-480.  

  24. Prats JA, GasparAJ, Ribeiro AB e al. Systematic review of dexamethasone as an adjuvant therapy for bacterial meningitis in children. Revista Paulista de Pediatria 2012; 30(4): 586-593. Sudarsanam TD, Rupali P, Tharyan P et al. 

  25. Pre-admission antibiotics for suspected cases of meningococcal disease. SO: Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Issue 8. 

  26. Wall EC, Ajdukiewicz KM, Heyderman RS et al. Osmotic therapies added to antibiotics for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013; CD008806. 

  27. СП 3.1.2.2512-09 «Профилактика менингококковой инфекции»