Если больницы не избежать

Без сомнения, неразлучность заболевшего ребёнка раннего возраста с близким человеком на всех этапах лечения — не прихоть, а необходимость, позволяющая избежать излишнего стресса и осложнений, таких как нарушение дыхания при сильном плаче, повышение внутрибрюшного давления, нежелательное при грыжах, и т.д. Но есть и ещё один аргумент, подтверждающий, что маленькому пациенту нужно сопровождение: если медицинскому работнику удаётся наладить контакт с сопровождающим, это снижает вероятность претензий к медицинским работникам впоследствии.

Безусловно, родственник (чаще всего мать) может взять на себя значительную часть ухода за ребёнком, однако медперсоналу необходимо потратить некоторое время на разъяснения, информирование и обучение. К сожалению, в нередких ситуациях спешки растерянность и неосведомлённость членов семьи могут стать для врача источником серьёзных проблем. Как достичь взаимопонимания? Обсуждаем.

Помощь неотложная и экстренная: в чём отличия?

Ещё до того, как речь зайдёт о госпитализации, родные больного ребёнка общаются с диспетчером скорой медицинской помощи (СМП). Как скоро должна прибыть бригада? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо обратиться к Федеральному закону №323-ФЗ³, где даны чёткие определения двух очень близких, но отличающихся друг от друга понятий.

Экстренная медицинская помощь необходима при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Время прибытия бригады на вызов, согласно Постановлению Правительства №1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов», не должно превышать 20 мин.

О неотложной медицинской помощи речь идёт при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. Сроки прибытия бригады, оказывающей неотложную помощь, устанавливают с учётом специфики региона (как правило, время прибытия бригады не должно превышать 2 ч).

Принять решение о том, к какой категории будет отнесён вызов, должен диспетчер СМП, получивший телефонный звонок. В педиатрической практике, особенно к детям до 3 лет, чаще всего приезжает ближайшая свободная бригада СМП. В некоторых регионах, например в Московской области, организовано СМС-информирование позвонившего, если вызов был принят с мобильного номера. Сразу после регистрации звонка начинают поступать сообщения с указанием присвоенной выезду категории срочности, а затем уведомления о факте выезда и прибытия бригады на место.

Приезд. Первый контакт

Сразу после прибытия бригады СМП к несовершеннолетнему пациенту врачу необходимо выяснить, кем приходится ребёнку находящийся с ним рядом и обратившийся за помощью. Вопрос о правах родителей и законных представителей — не праздный, разговор об этом был начат в первой части «Юридической азбуки». Далее наступает очередь сбора анамнеза, постановки диагноза и, собственно, лечения пациента — нередко это происходит параллельно, обычно каждый член бригады выполняет свою часть работы на вызове.

Важный практический нюанс, касающийся действий не только СМП, но вообще всех врачей ургентных специальностей: при оказании медицинской помощи необходимо произносить вслух названия используемых лекарственных препаратов и манипуляций. Этот несложный навык снижает вероятность ошибок, демонстрирует согласованность действий внутри бригады и формирует атмосферу доверия родителей к медикам.

В задачи медиков бригады также входит установление ведущего синдрома и предварительного диагноза, оформление результатов осмотра и ознакомление с этим документом родителей ребёнка⁴. Помимо оказания медицинской помощи, врачи могут оценивать, не составляют ли условия, в которых он находится, угрозу жизни или здоровью. На первый взгляд в этот момент Семейный кодекс⁵, наделяющий медиков таким правом, вступает в противоречие с понятием «врачебная тайна», закреплённым в ст. 13 Федерального закона 323-ФЗ³. Так ли это?

В части 1 ст. 121 Семейного кодекса⁵ определено, что «защита прав и интересов детей <...> при создании действиями или бездействием родителей условий, представляющих угрозу жизни или здоровью детей, либо препятствующих их нормальному воспитанию и развитию, а также в других случаях отсутствия родительского попечения возлагается на органы опеки и попечительства». При этом часть 2 этой же статьи чётко указывает на то, что медицинские работники входят в число лиц, обязанных сообщить органам опеки о выявленных фактах угрозы жизни и здоровью детей. Помимо телефонограммы в соответствующее учреждение, ситуация должна быть отражена в предварительном диагнозе; МКБ-10 для ненадлежащего обращения с ребёнком содержит специальные коды — Z55–Z65 («потенциальная опасность для здоровья, связанная с социально-экономическими и психосоциальными обстоятельствами»).

Госпитализация: три варианта

Врач СМП должен принять решение о дальнейшей тактике ведения больного — нужна ли стабилизация состояния на месте, возможно ли лечение на дому, есть ли показания к госпитализации. Если необходима транспортировка в стационар и родители согласны с этим решением, алгоритм действий достаточно прост и включает в себя всего два шага:

• определить стационар;
• попросить сопровождающих подготовить необходимые документы и вещи.

Если родители отказываются от стационарного лечения ребёнка, а стабилизация состояния пациента и наблюдение на дому возможны, врачу необходимо:

• чётко разъяснить родителям возможные последствия отказа от госпитализации;
• оформить письменный отказ (законный представитель должен подписать документ).

Сложнее всего, когда родители пациента отказываются от госпитализации по жизненным показаниям, которая ему экстренно необходима. В этом случае стратегия меняется.

• В медицинских документах необходимо сделать запись об обоснованности госпитализации больного по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни пациента.
• Нужно попытаться убедить законных представителей, объяснив, что в экстренной ситуации возможна госпитализация пациента по решению суда без их согласия.
• При невозможности решения ситуации переговорами следует передать информацию в полицию и/или сообщить в органы опеки (в зависимости от региональных порядков и правил станции СМП).

Документы с собой

При сборах в стационар необходимо обратить особое внимание родителей на перечень необходимых для госпитализации документов. Сопровождающим следует взять свой паспорт, свидетельство о рождении ребёнка, полис ОМС и медицинские документы (выписки, заключения по итогам консультаций и т.д.), если таковые имеются.

Спикер упомянула, что родителей часто тревожит, нужно ли оформлять ребёнку полис ОМС сразу после выписки из родильного дома. Для ответа на этот вопрос важно учесть принципы оказания медицинской помощи, предусмотренные законами РФ. Основной закон страны — Конституция — в ст. 41 декларирует: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». В то же время полис представляет собой документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объёме базовой программы.

Таким образом, даже если ребёнок находится вне региона своего постоянного проживания, не имеет полиса ОМС, отказать дальнейшие обследование и лечение (выходящие за рамки базовой программы) будут проведены либо по полису матери (в течение 30 дней после рождения), либо по результатам оформления заявки и получения полиса, либо за средства законных представителей. Этот нюанс следует разъяснять родителям пациентов, госпитализированных без полиса ОМС.

Госпитализация с ребёнком: права родителей

В части 3 ст. 52 закона №323-ФЗ³ сказано, что независимо от возраста ребёнка его законный представитель имеет право на совместное нахождение в стационаре на весь период лечения. Спикер акцентировала внимание на важном нюансе: согласно документу, одного пациента может сопровождать один взрослый, т.е. если госпитализированы двое детей из одной семьи, то и находиться с ними могут двое законных представителей, по одному на каждого пациента.

Если в ситуации с правом на госпитализацию ограничений нет, то они существуют для предоставления родителю спального места и питания. Бесплатно эти услуги можно получить, если ребёнку не исполнилось 4 лет. Для сопровождающих пациентов более старшего возраста кровать и питание доступны, как сформулировано в законе №323-ФЗ, «при наличии медицинских показаний». Поскольку соответствующие показания в документе не определены, на практике решающую роль обычно играет то, организованы ли платные услуги в конкретном ЛПУ.

Диагноз клинический. Время пошло

Предварительный диагноз должен быть установлен не позднее 2 ч клинического диагноза зависит от показаний для госпитализации. Если ребёнок доставлен экстренно, то верифицировать нозологию врачу необходимо не позднее 24 ч с момента поступления пациента в профильное отделение. В ином случае времени чуть больше — до 72 ч.

Если в стационаре было выявлено хроническое заболевание, требующее диспансерного наблюдения, то после того, как состояние ребёнка стабилизировано, его выписывают под наблюдение педиатра по месту жительства. На амбулаторном этапе участковый врач направляет больного на консультацию к профильному специалисту (очно или с применением телемедицинских технологий), а при невозможности должен сам оказать пациенту медицинскую помощь⁶. Наблюдение другими специалистами регламентировано действующими клиническими рекомендациями, посвящёнными соответствующим нозологиям⁷.

Частным, однако не столь уж казуистичным случаем в медицине можно считать несовершеннолетних родителей. Они имеют право на совместное проживание с ребёнком, осуществление своих родительских прав по достижении 16 лет, но до этого периода по закону их ребёнку должен быть назначен опекун. Исключение — ситуация, когда брак официально оформлен в органах ЗАГС: согласно ст. 62 Семейного кодекса РФ, для женатых родителей старше 16 лет наступает полная дееспособность (ст. 21 ГК РФ).

Амбулаторный приём: в кабинете бабушка

Как отметила спикер, большое количество вопросов, поступающих от педиатров, связано с правовым регулированием взаимодействия с родственниками пациентов. Рассмотрим две частые ситуации.

На приёме — ребёнок в сопровождении мамы и бабушки. Алгоритм действий педиатра может быть таким.

• Осведомиться о семейном статусе каждого из посетителей в отношении ребёнка.
• Уточнить у законного представителя, согласен ли он на осмотр ребёнка в присутствии третьего лица, а также на предоставление этому лицу сведений о здоровье пациента во время приёма.
• При получении утвердительного ответа нужно сделать отметку в амбулаторной карте, что на приёме присутствует третье лицо, кем именно посетитель приходится законному представителю и ребёнку.
• Желательно ознакомиться с документом, удостоверяющим личность третьего лица (например, под предлогом записи этих данных в карту).
• Напомнить матери или другому законному представителю о том, что за ними закреплено право решающего голоса относительно медицинских манипуляций, показанных ребёнку.

Гораздо сложнее ситуация, если к врачу приходит только бабушка без законного представителя пациента. Юридически грамотно будет действовать следующим образом.

• Помнить о том, что бабушка не считается законным представителем ребёнка и не имеет права принимать решение о медицинских вмешательствах. Без повторного обращения законного представителя могут быть проведены только те мероприятия, что перечислены в информированном добровольном согласии, оформленном родителями или опекунами при прикреплении к поликлинике.
• В крайнем случае возможно оформление нотариально заверенной доверенности
• Необходимо разъяснить законным представителям, что при некоторых медицинских вмешательствах (например, иммунопрофилактика) крайне желательны личное присутствие и собственноручная подпись на информированном добровольном согласии.

Неадекватное поведение. Как реагировать?

К сожалению, ситуации, когда в кабинете врача может оказаться агрессивно настроенный человек, в наши дни нередки. Как действовать врачу?

Во-первых, постараться сохранять самообладание и ровные интонации голоса. Следует напомнить о правилах поведения в общественных местах, попытаться успокоить конфликтующего. Если агрессию посетителя прекратить не удаётся, врачу или медицинской сестре необходимо предупредить его о том, что в кабинете ведётся съёмка, которая может быть использована в качестве доказательства в суде. Вызов охраны ЛПУ и полиции — мера вынужденная, но полностью соответствующая полномочиям врача и медсестры.

Что грозит дебоширу? Согласно ст. 20.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях⁸, речь идёт о штрафе в размере 500–1000 рублей или аресте на срок до 15 сут. Об уголовной ответственности в соответствии со ст. 115 УК РФ речь может идти в случае, если действия агрессивно настроенного посетителя имели серьёзные последствия — «умышленное причинение лёгкого вреда здоровью, вызвавшего кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности»⁹. В этой ситуации наказанием может стать даже лишение свободы до 2 лет.

Уверены, что рекомендации и подсказки экспертов Клуба могут стать надёжным подспорьем и защитой в непростой работе клинициста под пристальным вниманием со стороны пациентов, их родственников и общественности. Новые встречи, в том числе очередные серии «Юридической азбуки», — совсем скоро. Присоединяйтесь!

Литература