Пополнение в рубрикаторе
Критический анализ новых клинических рекомендаций «Бактериальный вагиноз»
В рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава РФ 4 мая 2022 года был опубликован новый протокол «Бактериальный вагиноз» (БВ)1. Разработчиком гайдлайна выступило Российское общество дерматовенерологов и косметологов (РОДВК). Срок окончания действия нормативного документа — 2024 год.
Вероятность трансмиссии ассоциированных с БВ биоплёнок при половых контактах остаётся дискутабельной, однако это не помешало включить раздел БВ в руководство по лечению инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), составленное экспертами Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for disease control and prevention, CDC)2. Несмотря на то что пациентки с жалобами, характерными для БВ, чаще всего обращаются к акушерам-гинекологам, к ведению женщин могут быть привлечены дерматовенерологи. Что же нового предлагают эксперты РОДВК?
Подходы к ведению пациенток, представленные в отечественном протоколе, во многом соответствуют стандартам мировой практики. В частности, для подтверждения диагноза необходимо учитывать всю совокупность клинических проявлений и данных лабораторного обследования.
При этом конкретные положения вызывают обоснованное удивление. Так, авторы клинических рекомендаций предлагают диагностировать БВ на основании выявления у пациентки как минимум трёх из четырёх положительных критериев Амселя:
- гомогенные беловато-серые выделения из половых путей с неприятным «рыбным» запахом;
- рН выделений выше 4,5;
- положительный аминотест;
- выявление ключевых клеток при микроскопии влагалищных выделений.
Наличие клинических рекомендаций — важный шаг на пути к улучшению врачебных подходов. Однако многие положения нового протокола вызывают обоснованное недоумение и требуют доработки.
Однако в рутинной клинической практике невозможно провести аминотест — хранение 10% раствора KOH в кабинете врача запрещено, а специального помещения не предусмотрено. Между тем выполнение теста отнесено к оценке качества оказания медицинской помощи.
Критерии излеченности также вызывают вопросы. Например, первая цель лечения — исчезновение или снижение количества ключевых клеток при микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого при контрольном обследовании... Клиническое выздоровление упомянуто лишь второй задачей. При БВ рекомендовано использовать производные нитроимидазола и клиндамицин. При отсутствии эффекта от лечения этого дисбиотического нарушения микрофлоры влагалища рекомендуется назначение иных препаратов или методик лечения. К сожалению, терапия второй линии никак не конкретизирована.
В качестве профилактики возвращения симптомов после терапии БВ показано назначение пробиотиков, — таким образом, традиционная для России концепция двухэтапной терапии дисбиотических нарушений сохранилась, хотя и описана несколько завуалированно. Однако в новом протоколе не предусмотрены конкретные рекомендации при рецидивах БВ, за исключением консультации эндокринолога.
Невероятное удивление вызываает приложение А3 «Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата». В перечне нормативно-правовых актов, с учётом которых разрабатывали данные клинические рекомендации, перечислен отменённый приказ №572н. Всем акушерам-гинекологам известно, что с 1 января 2021 года вступил в силу новый Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». В мае 2022 года неправомерно ссылаться на приказ, отменённый 1,5 года назад.
Во всём мире тактика ведения пациенток с дисбиотическими нарушениями влагалища далека от совершенства — об этом свидетельствует высокая частота рецидивов. Наличие клинических рекомендаций и «запротоколированные» стандарты наблюдения пациенток — важный шаг на пути к улучшению клинических подходов. К сожалению, очевидно, что до победы над БВ и до создания идеального протокола ещё далеко... 
Комментарий проф. Е.Ф. Кира
1. БВ не относят ни к кожным, ни к венерическим заболеваниям. Это состояние входит в компетенцию акушеров-гинекологов. Поэтому дерматовенерологам создавать рекомендации для гинекологов как минимум странно.
2. На стр. 6 в п. 1.1 «Бактериальный вагиноз — это невоспалительный синдром...», а в п. 1.2 «Бактериальный вагиноз — это полимикробное дисбиотическое заболевание…». Понятия «синдром» и «заболевание» совершенно разные. Дисбиоз — это не заболевание. Кроме того, термин далеко не всеми признан в мире.
3. Термин «этиопатогенез» со смысловой точки зрения неверный, ибо этиология — это причина, патогенез — развитие заболевания. Объединённого понятия не существует.
4. Согласно результатам современных молекулярных методов исследований, в микробиоте влагалища насчитывают не 40, а более 200 видов различных микроорганизмов. Вообще этот абзац взят из моей монографии без ссылки на автора. Данные устарели давно.
5. Действительно, лактобактерии способны продуцировать перекись водорода, это их свойство. Однако в чистом виде она во влагалище отсутствует, так как сразу же вступает в окислительно-восстановительные реакции. Главный естественный антисептик во влагалище — молочная кислота. Кстати, последнюю назначают в качестве лекарственного средства для терапии БВ. Перекись водорода никогда не используют для лечения инфекций влагалища, так как она убивает всю микробиоту!
6. Авторы отмечают роль маркёрных метаболитов БВ в местном иммунитете, но не называют их (стр. 7).
7. На стр. 9 вдруг появляются ссылки на литературные источники, но сразу с 50-го номера. А где предыдущие 49?
8. П. 2.3 (стр. 9) «микроскопическое исследование отделяемого… на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы» — абсурд, так как микроскопически невозможно определить, аэробы это или анаэробы. Можем только констатировать — палочки или кокки, грамположительные или грамотрицательные.
9. При назначении клиндамицина перорально во время беременности не указан срок, когда это разрешено делать (стр. 12). Можно подумать, что с I триместра, чего нельзя допускать!
10. Лечение БВ у детей (стр. 13). У девочек в препубертате БВ не бывает. Он может развиться только у девушек-подростков после менархе, когда уже сформирована микробиота, характерная для репродуктивного периода. Возраст детей не указан!
11. Почему микроскопическое исследование для оценки излеченности после окончания лечения рекомендуют только через 14 дней? Неверно!
12. В разделе по лечению ничего не сказано о российском двухэтапном методе лечения БВ, успешно применяемом уже более 35 лет и признанном за рубежом.
13. Список литературы и цитирование оформлены не по правилам.
В очередной раз дерматовенерологи взялись не за своё дело и предлагают очень несовершенный вариант клинических рекомендаций по диагностике и лечению БВ. Подобного рода рекомендации не только не полезны, но крайне вредны!
С уважением, засл. деятель науки РФ, засл. врач РФ, проф. Е.Ф. Кира
Комментарий проф. С.И. Роговской
1. БВ — это не заболевание, передаваемое половым путём. БВ находится в большей мере в компетенции гинекологов, а не дерматовенерологов.
2. Точки зрения разных специалистов могут различаться, однако у гинекологов опыт гораздо больше, и акушерско-гинекологических публикаций в мире значительно больше.
Данные рекомендации можно принять во внимание, но лишь как собственную точку зрения авторов на диагностику и лечение БВ. Содержание их несколько усечённое.
3. Ни по построению, ни по содержанию эти рекомендации не соответствуют современным требованиям и имеют ограниченную практическую направленность.
4. В данных клинических рекомендациях имеет место пересказ зарубежных гайдлайнов с метронидазолом и клиндамицином, не принимая во внимание наш огромный российский опыт, включая использование отечественных препаратов!
5. Полностью копировать европейские и американские клинические рекомендации сегодня нецелесообразно, принимая во внимание современную ситуацию и возможности отечественной фармакологии. У нас есть ряд достойных препаратов, которые следует рекомендовать к использованию врачами.
С уважением, соруководитель проекта «ЖенПроСвет/Онкопатруль», экс-президент РАГИН, проф. С.И. Роговская
Комментарий проф. А.М. Савичевой
1. Сразу обращает на себя внимание раздел «Диагностика», в котором даны только критерии Амселя. Их применение в рутинной клинической практике невозможно.
2. Авторы протокола предлагают также выставлять диагноз на основании обнаружения ключевых клеток.
3. Введение и обоснование лечения требуют существенной переработки.
4. Критерии оценки качества медицинской помощи странные.
В целом, конечно, эти клинические рекомендации не для практических врачей, очень неконкретные.
С уважением, засл. деятель науки РФ, проф. А.М. Савичева
Комментарий главного редактора
Создание клинических рекомендаций — проблема долговременная, сразу разработать идеальные протоколы невозможно. Вместе с тем установленный порядок, в соответствии с которым на одну нозологическую единицу не может быть выпущено более одной рекомендации, заставляет избегать стремления к созданию документов специалистами только одной профессии или одной медицинской профессиональной некоммерческой организацией без привлечения смежных специалистов.
Более того, как сообщила в своём выступлении на форуме «Мать и дитя» Герой Труда РФ, засл. деятель науки РФ, акад. РАН Галина Михайловна Савельева, немыслимо создавать протоколы только одним коллективом без согласования с региональными отделами медицинских корпораций. Кроме того, все разделы о лечении беременных должны быть согласованы со специалистами РОАГ. В противном случае в клинические протоколы не попадают основные положения о медицинской помощи этой категории женщин, как это случилось с клиническими рекомендациями «Железодефицитная анемия». В них указано, что одна из основных причин — беременность, но ничего не сказано о ведении беременных.
Что касается клинических рекомендаций «Бактериальный вагиноз». Прежде всего такого диагноза нет в Международной классификации болезней 10-го пересмотра, официально состояние называют N89 «Другие невоспалительные болезни влагалища».
Соглашаясь с комментариями уважаемых экспертов — засл. деятеля науки РФ, проф. А.М. Савичевой, засл. деятеля науки РФ, засл. врача РФ, проф. Е.Ф. Кира, экс-президента РАГИН, соруководителя проекта «ЖенПроСвет/Онкопатруль», проф. С.И. Роговской, следует указанный протокол отозвать и создать новые клинические рекомендации, учитывающие все аспекты данного синдрома, в том числе правильное отношение к профилактике и лечению беременных.
Главный редактор засл. деятель науки РФ, член-корр. РАН, проф. В.Е. Радзинский