не снижая бдительности

Микробиологический мониторинг в неонатальных отделениях: современные представления

 

Автор:

В мире ежегодно около 570 тыс. смертей новорождённых происходит по причине инфекций и недостаточной эффективности доступных антибиотиков: исследователи сообщают о чрезвычайном нарастании доли микроорганизмов со множественной лекарственной устойчивостью. Патогены эволюционируют, и существующие эмпирические схемы лечения нуждаются в регулярном пересмотре¹. Для того чтобы новые рекомендации длительное время оставались рабочими, необходимы постоянное наблюдение за популяциями внутрибольничных микроорганизмов и разработка мер по профилактике инфицирования младенцев.

Неонатальные отделения нередко воспринимают как обособленную часть стационара. Тем не менее законы эпидемиологической безопасности, принципы инфекционного контроля здесь работают точно так же, как в большинстве других больничных подразделений.

 

Целостная система

Прежде чем обсудить микробиологический мониторинг, важно остановиться на терминологии. В реальной клинической практике до сих пор зачастую путают понятия «инфекционная безопасность» и «инфекционный контроль». Безу­словно, эти направления подразу­мевают достижение единой цели предот­вращения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Однако по своей сути и организации мероприя­тия отличаются.

Инфекционная безопасность представляет собой комплекс противоэпидемических, санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мер, направленных на предупреждение заноса и распространения инфекций. Средства индивидуальной защиты, регулярная обработка поверхностей, рук и оборудования, разделение потоков пациентов — всё это элементы инфекционной безопасности, без которых невозможно представить работу не только неонатального, но и любого другого стационара.

 

[ Пользу несёт корректное, а не формальное выполнение микробиологического мониторинга: информация о циркулирующих штаммах создаёт основу для локальных протоколов антибактериальной терапии. ]

 

Инфекционный контроль подра­зумевает несколько иной подход. Это система мероприятий, базирующаяся на результатах эпидемиологической диагностики в медицинских организациях. В его основе лежит программа, адаптированная под конкретное учреждение с учётом особенностей лечебно-диагностического процесса, профиля отделений и контингента пациентов. В каждой медицинской организации такую программу координирует специально созданная комиссия по инфекционному контролю. И здесь микробиологический мониторинг занимает ключевое место: он обеспечивает эпидемиологическое наблюдение за ИСМП, превращая абстрактные представления об их риске в конкретные, измеримые показатели.

Микробиологический мониторинг — не разовое исследование и не формальная отчётность, это непрерывное наблюдение за циркуляцией микроорганизмов в стационаре. Он охватывает пациентов, медицинский персонал и окружающую среду. Его основная цель заключается в оценке этиологических факторов ИСМП, но на практике спектр задач значительно шире.

Мониторинг позволяет выявить, какие возбудители колонизируют пациентов и контаминируют объекты внешней среды, оценить частоту встречаемости микроорганизмов, в том числе эпидемиологически значимых, и определить, какими свойствами обладают циркулирующие штаммы (устойчивость к антибиотикам, дезинфицирующим средствам, антисептикам, бактериофагам)².

Особое значение имеет выявление штаммов, которые только начинают доминировать в конкретной медицинской организации в целом и в её подразделениях в частности. Микроорганизмы, получившее приоритетное распространение в госпитальной среде, могут не обладать антибиотикорезистентностью (но это обязательно будет со временем!). На этом этапе ещё возможно повлиять на ситуацию, не дожидаясь формирования внутрибольничных вспышек: пересмотреть политику антимикробной терапии и протоколы периоперационной антибиотикопрофилактики, обновить формуляр антибактериальных препаратов, дезинфицирующих средств и антисептиков, изменить кратность обработки и прочее.

Таким образом, микробиологический мониторинг выполняет прогностическую функцию и служит важнейшим компонентом эпидемиологической безо­пасности любой медицинской организации. Он позволяет внедрять эффективные подходы профилактики и лечения ИСМП, а также помогает сдерживать появление и распространение микроорганизмов, обладающих лекарственной устойчивостью.

 

Тучи сгущаются

Корректный анализ результатов микробиологического мониторинга предполагает расчёт нескольких показателей. К предвестникам эпидемиологического неблагополучия относят³:

• увеличение среди пациентов случаев ИСМП;

• преобладание в структуре заболеваемости ИСМП одной из клинических форм;

• возникновение двух и более случаев заболеваний, связанных между собой;

• снижение коэффициента видового разнообразия микроорганизмов (К) до 0,4 и ниже.

Последний показатель рассчитывают по формуле:

 

Мониторинговый оргкомитет

В результатах микробиологического мониторинга в неонатальных отделениях, а значит, в его корректной организации заинтересованы прежде всего врачи. Информация о циркулирующих штаммах создаёт основу для локальных протоколов антибактериальной терапии. Однако сами неонатологи не принимают непосредственного участия в разработке программы мониторинга или учёте показателей, они наряду с медсёстрами обеспечивают качественный забор биологического материала.

Существенный объём работ микробиологического мониторинга ложится на плечи других специалистов: бактериологическую лабораторию, эпидемиологическую службу и клинического фармаколога. Важно, чтобы со стороны последних не было формального или фрагментарного исполнения обязанностей, в противном случае все результаты и опирающиеся на них рекомендации теряют практическую ценность.

• Координационную функцию, как правило, выполняет заместитель главного врача, который контролирует соблюдение обязанностей ответственными лицами и связывает лечебное звено со специалистами других компетенций.
• Заведующий бактериологической ла­бораторией организует и координирует микробиологические исследования в учреждении, а также контролирует качество их выполнения. Важная обязанность руководителя этого подразделения — актуализация электронной базы данных чувствительности и резистентности штаммов микроорганизмов. Для этой цели следует использовать специализированные аналитические компьютерные программы.
• Руководитель эпидемиологического отдела/врач-эпидемиолог медицинской организации согласовывает протоколы микробиологического мониторинга, ежедневно анализирует чувствительность и резистентность локальных штаммов микроорганизмов. Специалист также взаимодействует с региональными службами контроля и информирует заинтересованных лиц внутри самой организации о ситуации с эпидобстановкой.
• Клинический фармаколог своевременно корректирует лекарственный формуляр, оценивает (в динамике) результаты антимикробной терапии и при необходимости вносит изменения в схемы лечения конкретных пациентов. Неотъемлемая часть его работы — формирование политики закупки и назначения противоинфекционных средств в медицинской организации. Наряду с руководителями лаборатории и эпидемиологического отдела он участвует в разработке локальных регламентов определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам и порядке использования молекулярных методов тестирования.

 

Куда смотреть?

Микробиологический мониторинг для учреждений регламентирует СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемио­логические требования по профилактике инфекционных болезней» (2021). В 2024 году Минздрав РФ направил для использования в работе методические рекомендации по проведению мониторинга в организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилям «акушерство и гинекология» и «неонатология»³.

Согласно этому документу, все мероприятия микробиологического мониторинга разделены на плановые и внеплановые (по эпидпоказаниям). Что касается биологических проб, то при отсутствии предпосылок осложнения эпидемиологической ситуации рутинному обследованию подлежат только пациенты группы риска (например, отделений [палат] реанимации и интенсивной терапии акушерского и неонатального профиля).

В неонатальных стационарах плановый анализ мазков из зева и прямой кишки, а также забор венозной крови (при наличии показаний) рекомендованы младенцам при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых (ОРИТН). Далее исследование проводят всем пациентам раз в 7 дней.

В отделении патологии новорождённых и недоношенных детей анализ материала целесообразно проводить только при переводе из других стационаров или «собственного» ОРИТН, далее — по клиническим показаниям. И всё это отчасти отражает общемировую практику.

В последние годы отчётливо формируются новые тенденции в развитии стратегий микробиологического мониторинга^4,5. Рутинная процедура постепенно уступает место целенаправленному подходу, который предполагает отказ от «безадресного» обследования^6,7. Экономическая эффективность массового скрининга дискутабельна, хотя зачастую позволяет выявить больше носителей мультирезистентных бактерий. Целевое тестирование на устойчивые к препаратам грамотрицательные палочки и метициллинрезистентные стафилококки (например, при поступлении ребёнка из других стационаров, контакте с носителем) даёт определённые позитивные результаты, снижая финансовую нагрузку^8,9.

Дополнительный шаг, делающий микробиологическое исследование более селективным, — проспективный скрининг в динамике. Его используют при длительной госпитализации, а также после терапии антибиотиками широкого спектра. У таких пациентов берут мазки из прямой кишки и носоглотки. Это позволяет рано выявить колонизацию устойчивыми патогенами и защитить неинфицированных младенцев.

Если о сроках планового отбора биологических проб в упомянутых выше нормативных документах есть хоть какая-то информация, то касаемо анализа объектов окружающей среды примерных ориентиров нет. Это не техническая небрежность, а отражение реальности: частота зависит от эпидемиологической ситуации в конкретном учреждении, отделении или функциональном блоке. Универсальных временны`х интервалов не существует, и попытка механически их внедрить чаще всего неэффективна.

Все плановые мониторинговые мероприятия, касающиеся окружающей среды, должны быть отражены в программе производственного контроля медицинского учреждения, составленной с учётом имеющихся факторов риска (её утверждает руководитель организации). В случае ухудшения показателей и/или возникновения госпитальных вспышек особенности отбора проб — их количество, перечень объектов — определяет врач-эпидемиолог. Он же расширяет список лиц, подлежащих обследованию: вовлекает медицинский персонал, а также пациентов отделений, где выявлены предвестники неблагоприятной эпидемио­логической ситуации.

 

Госпитальные завсегдатаи

Говоря об инфекционной безопасности и микробиологическом мониторинге, стоит подчеркнуть удивительную способность возбудителей к длительной персистенции на предметах окружающей среды. Многие микроорганизмы месяцами сохраняются на медицинской одежде и руках персонала, мебели и прочем. Так, колонии энтерококков могут «закрепиться» на больничных поверхностях примерно на 9 мес, золотистого стафилококка — на 10 мес, клебсиеллы — до 20 мес¹³.

Системы водоснабжения и отведения (раковины, краны, сливы) признаны значимыми резервуарами грамотрицательных полирезистентных бактерий: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii^14,15. Эти возбудители образуют стойкие биоплёнки и невосприимчивы ко многим антибиотикам. Помимо этого сливные трубы могут быть колонизированы различными представителями рода Candida, в том числе C. auris¹⁶.

Постоянного целевого контроля требует медицинская техника с влажной микросредой, такая как неонатальные респираторы, небулайзеры и увлажнители¹⁷. Наибольшую контаминацию обычно выявляют на поверхностях, предметах индивидуального пользования и элементах оборудования, к которым часто прикасаются (составные части кувеза, стетоскопы, датчики аппарата УЗИ, сенсорные панели, дверные ручки)¹⁸. Тем не менее в рамках микробиологического мониторинга следует максимально разнообразить места для взятия проб. Например, перейти от рутинного смыва с кранов на получение образцов изнутри сифона.

 

[ Рутинная процедура микробиологического мониторинга постепенно уступает место целенаправленному подходу, который предполагает отказ от «безадресного» обследования в пользу выборочного. ]

 

От чашки Петри до генотипирования

Лабораторная основа мониторинга традиционно опирается на регулярные культуральные исследования. Они позволяют выделить чистые штаммы, определить вид и чувствительность к антимикробным препаратам¹⁰.

При культуральном исследовании для идентификации микроорганизмов предпочтение отдают MALDI-TOF MS (Matrix-assisted lazer desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry, матрично-активированная лазерная десорбция/ионизация с времяпролётной масс-спектрометрией). С помощью метода можно ускоренно (минуты вместо суток) определить возбудителей, выделенных при мониторинге окружающей среды и из биологического материала, а также проанализировать чувствительность к антибиотикам^11,12.

Помимо MALDI-TOF MS при культуральном исследовании рекомендованы также фенотипические способы тестирования на антимикробную восприимчивость³:

• диско-диффузионный метод — измерение зон подавления роста микроорганизмов вокруг дисков с антибиотиками;
• метод последовательных разведений — определение минимальной подавляющей концентрации препарата;
• комбинированный E-тест — оценка зоны подавления роста в градиенте концентрации антибиотика;
• биохимические (колориметрические) тесты.

Одна из современных тенденций — использование молекулярно-биологических методов¹⁹. Они дополняют культуральный способ, а в ряде ситуаций полностью заменяют его. Их ценность не только в быстрой верификации возбудителей, но и в возможности выявления конкретных маркёров, включая гены антибиотикорезистентности²⁰. Дополнительно молекулярно-биологические методы решают следующие задачи:

• определяют генетическую общность штаммов, выделенных у пациентов или из объектов окружающей среды, а также факторы передачи возбудителей при эпидемических вспышках и в рутинной практике;
• идентифицируют эпидемические клоны (микроорганизмы, однородные по фено- и генотипическим признакам и адаптированные к условиям больничной среды);
• выявляют штаммы с высокой вирулентностью и устойчивостью к антимикробным препаратам;
• обеспечивают динамическое слежение за микроэволюционными изменениями, происходящими в геномах возбудителей ИСМП, с оценкой их эпидемиологического значения.

Кроме того, они необходимы при отрицательных результатах культуральной диагностики, исследовании биологических образцов после курса антимикробной терапии и при срочности получения результата. Особо значимы молекулярно-биологические тесты при назначении этиотропной терапии у новорождённых, поскольку в этом случае целесообразен скрининг на ESKAPE-патогены*.

В сложных клинических ситуациях именно комплексный подход (сочетание культуральных и молекулярно-биологических методов) даёт возможность выявить скрытые источники инфекции в больничной среде. Ярким примером этого служит недавняя публикация о двухволновой вспышке в отделении интенсивной терапии новорождённых в Швейцарии (2025). Причиной сепсиса младенцев стала K. oxytoca (штамм ST18). Только при помощи комбинации методов удалось идентифицировать возбудителя в крови пациентов и на объектах больничной среды во время целенаправленного микробиологического мониторинга. Резервуарами оказался сифон, а также шланг для слива воды из ванны для купания детей²¹.

 

Следуй инструкциям

Медицинским работникам следует взять на вооружение несколько нормативных актов, устанавливающих требования к безопасности больничной среды. В списке кратко перечислены пункты, из-за которых конкретный СанПиН заслуживает внимания.

• СанПиН 3.3686-21²⁷ помимо микробиологического мониторинга регламентирует:

– сбор, временное хранение, обеззараживание и удаление отходов отделений (пелёнки, зонды, катетеры и т.д.);

– требования к противоэпидемическому режиму — профилактику и учёт инфекционных заболеваний, включая ИСМП, действия при выявлении вспышек.

• СанПиН 2.1.3678-20²⁸ описывает правила эксплуатации помещений:

– микробиологический мониторинг воздуха и поверхностей;

– организацию уборки (включая генеральные) и дезинфекции;

– обращение с отходами (классы Б и В);

– вентиляцию, кондиционирование, освещение.

• СанПиН 2.3/2.4.3590-20²⁹ содержит:

– требования к приготовлению, хранению и раздаче пищи, в том числе в медицинских организациях;

– организацию раздаточных и буфетных.

• СанПин 2.1.3684-21³⁰ описывает:

– требования к обращению с отходами.

 

Нарастающая проблема

Сегодня помимо мультирезистентных бактерий нарастающая угроза также исходит от грибковых патогенов. Важно не просто их обнаружение в образцах, но и определение чувствительности к препаратам. Оптимальный способ достижения таких целей — молекулярно-генетические подходы.

Основные возбудители микозов у недоношенных новорождённых — представители рода Candida, на их долю приходится 5–20% случаев позднего неонатального сепсиса детей с экстремально низкой массой тела в ОРИТН²². При этом C. auris, впервые выявленная лишь в 2009 году, уже стала настоящей проблемой. Более 75% инфекций, вызванных микопатогеном, протекает в виде кандидемии и сопровождается высокой летальностью²³.

C. auris характеризуется выраженной резистентностью к антимикотикам — до 90% изолятов невосприимчивы хотя бы к одному противогрибковому препарату, а около 30% — к двум и более. Этот вид очень устойчив к используемым в медицинских учреждениях дезинфицирующим средствам²⁴. Его представители колонизируют разные поверхности и склонны к формированию стабильных биоплёнок^25,26.

 

Микробиологический мониторинг — инструмент стратегического управления безопасностью, который эффективен только тогда, когда его воспринимают как целостную систему мероприятий, а не как внешнее требование. В распоряжении специалистов много инструментов для правильной организации этой работы — от детальных нормативных актов до передовых методов диагностики.

 

Литература и источники

1. Williams P.C., Qazi S.A., Agarwal R. et al. Antibiotics needed to treat multidrug-resistant infections in neonates // Bull. World Health Organ. 2022. Vol. 100. №12. P. 797–807. [PMID: 36466207]

2. Организация и проведение микробиологического мониторинга в медицинских организациях: Методические рекомендации МР 3.1.0346-24. 2024. — URL: https://docs.cntd.ru/document/1306074743.

3. Организация и проведение микробиологического мониторинга в организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилям «акушерство и гинекология» и «неонатология»: Методические рекомендации / Минздрав РФ, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ. 2024. 38 с.

4. Rice S., Carr K., Sobiesuo P. et al. Economic evaluations of interventions to prevent and control health-care-associated infections: A systematic review // Lancet Infect. Dis. 2023. Vol. 23. №7. P. 228–239. [PMID: 37001543]

5. Lima L., Alves E., Santos B. et al. Active surveillance cultures for multidrug-resistant Gram-negative organisms in the intensive care unit: is it necessary to conduct them weekly? // GMS Hyg. Infect. Control. 2026. Vol. 21. — URL: https://journals.publisso.de/index.php/en/journals/hic/volume21/dgkh000645.

6. Petersen R.Y., Hillman N.H., Sadiq F.H. et al. Effects of discontinuation of weekly surveillance testing on methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the NICU // Am. J. Perinatol. 2024. Vol. 41. №1. P. 1337–1343. [PMID: 36848933]

7. Coia J., Wilson J., Bak A. et al. Joint healthcare infection society (HIS) and Infection prevention society (IPS) guidelines for the prevention and control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in healthcare facilities // J. Hosp. Infect. 2021. Vol. 118. P. S1–S39. [PMID: 34757174]

8. Akinboyo I.C., Zangwill K.M., Berg W.M. et al. SHEA neonatal intensive care unit (NICU) white paper series: practical approaches to Staphylococcus aureus disease prevention // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2020. Vol. 41. №11. P. 1251–1257. [PMID: 32921340]

9. Van der Schoor A.S., Severin J.A., Klaassen C.H.W. et al. Universal screening or a universal risk assessment combined with risk-based screening for multidrug-resistant microorganisms upon admission: Comparing strategies // PLoS One. 2023. Vol. 18. №7. P. e0289163. [PMID: 37490485]

10. Salam M.A., Al-Amin M.Y., Pawar J.S. et al. Conventional methods and future trends in antimicrobial susceptibility testing // Saudi J. Biol. Sci. 2023. Vol. 30. №3. P. 103582. [PMID: 36852413]

11. Calderaro A., Chezzi C. MALDI-TOF MS: A reliable tool in the real life of the clinical microbiology laboratory // Microorganisms. 2024. Vol. 12. №2. P. 322. [PMID: 38399726]

12. Aldea A.C., Digută F.C., Presacan O. et al. Detecting antibiotic resistance: classical, molecular, advanced bioengineering, and AI-enhanced approaches // Front. Microbiol. 2025. Vol. 16. P. 1673343. [PMID: 41113632]

13. Porter L., Sultan O., Mitchell B.G. et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A scoping review // J. Hosp. Infect. 2024. Vol. 147. P. 25–31. [PMID: 38447803]

14. McCallum G.E., Hall J.P.J. The hospital sink drain microbiome as a melting pot for AMR transmission to nosocomial pathogens // NPJ Antimicrob. Resist. 2025. Vol. 3. №1. P. 68. [PMID: 40730864]

15. Bourdin T., Benoit M.È., Monnier A. et al. Serratia marcescens colonization in a neonatal intensive care unit has multiple sources, with sink drains as a major reservoir // Appl. Environ. Microbiol. 2023. Vol. 89. №5. P. e0010523. [PMID: 37067412]

16. Kumar J., Eilertson B., Cadnum J.L. et al. Environmental contamination with Candida species in multiple hospitals including a tertiary care hospital with a Candida auris outbreak // Pathog. Immun. 2019. Vol. 4. №2. P. 260–270. [PMID: 31768483]

17. Shaw E., Gavaldà L., Càmara J. et al. Control of endemic multidrug-resistant Gram-negative bacteria after removal of sinks and implementing a new water-safe policy in an intensive care unit // J. Hosp. Infect. 2018. Vol. 98. №3. P. 275–281. [PMID: 29104124]

18. Costa D.M., Johani K., Melo D.S. et al. Biofilm contamination of high-touched surfaces in intensive care units: epidemiology and potential impacts // Lett. Appl. Microbiol. 2019. Vol. 68. №4. P. 269–276. [PMID: 30758060]

19. Park S., Kim D., Ryoo N. Comparative asses­sment of rapid identification and antimicrobial susceptibility testing methods for bloodstream infections in a non-24/7 clinical microbiology laboratory // Microorga­nisms. 2025. Vol. 13. №5. P. 1041. [PMID: 40431219]

20. Tosun A.I., Kolukirik M., Yılmaz M. et al. Development of a new multiplex real-time PCR assay for rapid screening of hospital-acquired infection agents // J. Microbiol. Methods. 2023. Vol. 206. P. 106690. [PMID: 36801238]

21. Minotti C., Robinson E., Schlaepfer P. et al. Interpreting whole-genome sequencing data during neonatal Klebsiella oxytoca complex outbreak management // Antimicrob. Resist. Infect. Control. 2025. Vol. 14. №1. P. 76. [PMID: 40598626]

22. Dermitzaki N., Baltogianni M., Tsekoura E., Giapros V. Invasive Candida infections in neonatal intensive care units: risk factors and new insights in prevention // Pathogens. 2024. Vol. 13. №8. P. 660. [PMID: 39204260]

23. Sokou R., Palioura A.E., Kopanou Taliaka P. et al. Candida auris infection, a rapidly emerging threat in the neonatal intensive care units: A systematic review // J. Clin. Med. 2024. Vol. 13. №6. P. 1586. [PMID: 38541815]

24. Solak Grassie S., Karabıçak N., Ünalan Altıntop T. Candida auris infections in an intensive care unit: Antifungal resistance, mortality rates and infection control interventions // Acta Microbiol. Immunol. Hung. 2025. Vol. 72. №2. P. 164–170. [PMID: 40512568]

25. Horton M.V., Nett J.E. Candida auris infection and biofilm formation: going beyond the surface // Curr. Clin. Microbiol. Rep. 2020. Vol. 7. №3. P. 51–56. [PMID: 33178552]

26. Dire O., Ahmad A., Duze S., Patel M. Survival of Candida auris on environmental surface materials and low-level resistance to disinfectant // J. Hosp. Infect. 2023. Vol. 137. P. 17–23. [PMID: 37116661]

27. Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»: Постановление Главного государственного санитарного врача РФ №4 от 28 января 2021 года.

28. Об утверждении санитарных правил СП 2.1.3678-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг»: Постановление Главного государственного санитарного врача РФ №44 от 24 декабря 2020 года.

29. Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил и норм СанПиН 2.3/2.4.3590-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания населения»: Постановление Главного государственного санитарного врача РФ №32 от 27 октября 2020 года.

30. Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 2.1.3684-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий»: Постановление Главного государственного санитарного врача РФ №3 от 28 января 2021 года