SP Навигатор: Первичные опухоли центральной нервной системы
Первичные опухоли центральной нервной системы (2020)

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: C70, C71, C72

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

Возрастная категория: Взрослые, Дети

Год окончания действия: 2022

Разработчик клинической рекомендации

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Ключевые слова

Список сокращений

CBTRUS – Central Brain Tumor Register of the United States

CTV (Clinical Tumor Volume) – клинический объем опухоли

GTV (Gross Tumor Volume) – объем видимой опухоли

PTV (Planning Tumor Volume) – планируемый объем опухоли

АФП – альфа-фетопротеин

БДУ – без дополнительных уточнений

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

КСО – краниоспинальное облучение

КТ – компьютерная томография, компьютерная томограмма

ЛТ – лучевая терапия

МР – магнитно-резонансный

МРТ – магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная томограмма

ПЭТ – позитронная эмиссионная томография

РОД – разовая очаговая доза

СОД – суммарная очаговая доза

СТБ – стереотаксическая биопсия

фМРТ – функциональная магнитно-резонансная томография

β-ХГЧ – бета-хорионический гонадотропин человеческий

ХТ – химиотерапия

ЦНС – центральная нервная система

** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

Термины и определения

Глиомы – собирательный термин, который объединяет все диффузные астроцитарные и олигодендроглиальные опухоли, а также другие виды – пилоидную астроцитому, субэпиндимарную гигантоклеточную астроцитому, астробластому и другие опухоли, исходящие их клеток глии. Ведено понятие “Grade”, которое определяет степень злокачественности глиомы от I до IV.

Выделяют глиомы низкой степени злокачестенности Grade I–II (высокодифференцированные глиомы, включающие астроцитому, олигодендроглиому, олигоастроцитому, а также редкие типы опухолей – плеоморфную ксантоастроцитому, субэпиндимарную гигантоклеточную астроцитому, пилоидную астроцитому) и злокачественные глиомы Grade III–IV (анапластическая астроцитома, анапластическая олигоастроцитома, анапластическая олигодендроглиома, глиобластома). Наиболее злокачественными являются глиомы Grade IV.

Астроцитома – опухоль, развивающаяся из астроцитарной части глии и представленная астроцитами. Может локализоваться как в больших полушариях мозга, так и в мозжечке, а также в стволе головного мозга и спинном мозге. Различают астроцитомы низкой (Grade I–II) и высокой (Grade III–IV) степени злокачественности. В зависимости от наличия мутации IDH-1,2 различают астроцитомы с наличием данной мутации и без таковой, так называемый «дикий тип», или “wild type” (wt).

Олигодендроглиома и олигоастроцитома – опухоли, преимущественно состоящие из олигодендроцитов. В классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2016 г. принято решение отказаться от термина «олигоастроцитома». Для олигодендроглиомы характерным является наличие мутации IDH-1 и коделеции 1p/19q (а также мутации ATRX). Различают олигодендроглиому Grade II и анапластическую олигодендроглиому Grade III.

Плеоморфная ксантроастроцитома по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), как правило, кистозная, хорошо отграниченная от окружающего мозгового вещества опухоль, локализующаяся в субкортикальной области больших полушарий мозга, солидная часть которой интенсивно накапливает контраст и расположена асимметрично относительно кисты. Чаще встречается плеоморфная ксантроастроцитома Grade II, но в классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ 2016) внесено понятие «анапластическая плеоморфная астроцитома Grade III». Более чем в половине случаев в плеоморфной ксантоастроцитоме встречается мутация BRAF (V600E).

Субэпиндимарная гигантоклеточная астроцитома – чаще всего одно из проявлений туберозного склероза (болезни Бурневилля). На магнитно-резонансной томографии (МРТ) представлена солидной опухолью, расположенной чаще всего в проекции одного или обоих отверстий Монро, гиподенсивной в T1-режиме и интенсивно накапливающей контраст. На компьютерной томограмме (КТ) характерно наличие симметричных кальцинатов в проекции зрительных бугров. Стандартом лечения этих опухолей является оптимальное (тотальное) удаление.

Пилоидная астроцитома – в классическом варианте по магнитно-резонансным (МР) характеристикам гиподенсивная в T1-режиме и гиперденсивная в T2-режиме опухоль, как правило, хорошо и равномерно накапливающая контрастное вещество, нередко с наличием кистозного компонента. Обычно встречается в детском возрасте и у молодых взрослых.

Глиома высокой степени злокачественности (Grade III–IV) по МРТ-признакам является гипоинтенсивной в T1-режиме, гиперинтенсивной в режимах Т2 и FLAIR, сливается с зоной перифокального отека. Клинические признаки: короткий анамнез, быстрое нарастание симптомов, относительно редко наблюдается судорожный синдром. Если по данным МРТ нельзя исключить лимфому центральной нервной системы (ЦНС), пациенту необходимо сначала выполнить стереотаксическую биопсию (СТБ) (см. рис. 7). Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз, – мутации IDH-1,2, метилирование гена MGMT (оба благоприятные).

Глиоматоз головного мозга – диффузное поражение глиомой структур головного мозга (более 3 анатомических областей больших полушарий, обычно с переходом через мозолистое тело и перивентрикулярным распространением).

Глиомы ствола головного мозга. На разных уровнях поражения ствола головного мозга встречаются различные по анатомо-морфологическим характеристикам и клиническим проявлениям глиальные опухоли. Часть этих опухолей (например, глиома четверохолмной пластинки) носит доброкачественный характер и может не прогрессировать без лечения в течение всей жизни человека. Другие (например, злокачественные глиомы моста) характеризуются, напротив, агрессивным течением с ограниченными возможностями специализированной помощи таким пациентам.

Глиомы спинного мозга. Как правило, диффузные интрамедуллярные опухоли, поражающие различные уровни спинного мозга, требуют специальных подходов к хирургии и лучевой терапии (ЛТ). Лечению интрамедуллярных опухолей посвящены отдельные клинические рекомендации.

Менингиомы – опухоли, происходящие из клеток паутинной оболочки головного мозга. Менингиомы являются самой частой первичной опухолью ЦНС. Наиболее часто менингиомы локализуются в области свода черепа (конвекситальные менингиомы), верхнего сагиттального синуса (парасагиттальные менингиомы) и крыльев основной кости. Реже менингиомы встречаются в других отделах основания черепа – в ольфакторной ямке, области бугорка турецкого седла, задней черепной ямке, области намета мозжечка, боковых желудочках, области оболочки зрительного нерва. Примерно в 6 % случаев менингиомы располагаются в области позвоночного канала. По классификации ВОЗ (2016) выделяют 3 степени злокачественности менингиом. К 1-й степени (Grade I) относятся следующие гистологические варианты менингиом: менинготелиоматозная, фиброзная (фибробластическая), смешанного строения, псаммоматозная, ангиоматозная, микрокистозная, секреторная, с лимфоплазмоцитарными инфильтратами, метапластическая. Ко 2-й степени (Grade II) относятся хордоидная, светлоклеточная и атипическая менингиомы. Папиллярная, рабдоидная и анапластическая менингиомы относятся к 3-й степени (Grade III) и обладают наиболее агрессивные поведением и/или высокой способностью к рецидивированию.

Эпендимомы – редкие опухоли, возникающие из эпендимы головного или спинного мозга, примерно одинаково часто встречаются у детей и взрослых. В головном мозге эпендимомы чаще располагаются в пределах желудочковой системы головного мозга. Реже выявляются экстравентрикулярные эпендимомы. Другую группу составляют эпендимомы спинного мозга, которые растут интрадурально (нередко в проекции расширенного центрального канала). Часто эти опухоли достаточно хорошо отграничены от окружающего мозгового вещества и по мере роста вызывают расширение соответствующих отделов желудочковой системы (или центрального канала спинного мозга, соответственно). Примерно в половине случаев по данным КТ и МРТ выявляются признаки мелких кальцинатов. Хорошо накапливают контрастное вещество, чаще – негомогенно. По классификации ВОЗ (2016) выделяют эпендимому (Grade II) и анапластическую эпендимому (Grade III).

Первичная лимфома ценральной нервной системы (ЦНС) – относительно редкая опухоль ЦНС (5–7 % всех первичных опухолей ЦНС), относящаяся согласно онкогематологическим классификациям к редким формам неходжкинских экстранодальных лимфом. Морфологически более чем в 90 % случаев представлена диффузной В-крупноклеточной лимфомой B-клеточным вариантом. Различают лимфомы ЦНС у иммунокомпетентных пациентов и ВИЧ-ассоциированные (Вирус иммунодефицита человека) лимфомы. Примерно у 15–20 % пациентов с первичной лимфомой ЦНС выявляется поражение опухолью стекловидного тела или сетчатки глаза.

Первичные герминогенные (герминативно-клеточные) опухоли ЦНС – редкая группа первичных опухолей ЦНС (0,9 % всех первичных опухолей ЦНС), встречается в основном в детском и молодом возрасте (медиана – примерно 20 лет), преобладает у лиц мужского пола (в соотношении 7:1). Гистологически все разновидности этих опухолей идентичны аналогичным семиномным и несеминомным опухолям яичка и яичника. Самой частой локализацией первичных герминативно-клеточных опухолей ЦНС является пинеальная область, а также хиазмально-селярная область (особенно у детей), что обусловливает соответствующую симптоматику: окклюзионно-гидроцефальный синдром и глазодвигательные нарушения, а также зрительные и гормональные нарушения.

По клиническому течению, формирующему подходы к лечению, разделяют герминому (устоялся также термин «чистая герминома») и негерминогенные герминативно-клеточные опухоли. При нормальных уровнях маркеров показана биопсия опухоли.

В соответствии с морфологической классификацией ВОЗ опухолей ЦНС (2016) выделяют следующие морфологические типы первичных герминативно-клеточных опухолей ЦНС:

Ведущую роль в лечении герминативно-клеточных опухолей ЦНС занимает ЛТ. Облучение должно проводиться на современной аппаратуре с использованием линейных ускорителей и трехмерного планирования (стереотаксическая радиотерапия).

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Термин «первичные опухоли ЦНС» объединяет различные по гистологическому строению, злокачественности и клиническому течению опухоли, общим для которых является происхождение из тканей, составляющих ЦНС и ее оболочки.

Под термином «глиомы» подразумевают часть первичных опухолей ЦНС, включающую опухоли астроцитарного, олигодендроглиального, смешанного происхождения, ганглиоглиомы.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

У 5 % пациентов с опухолями ЦНС развитие заболевания может быть связано с наличием известных наследственных синдромов (нейрофиброматоз I и II типов, некоторые другие), причем все, за исключением синдрома Тюркотта, демонстрируют аутосомально-доминантный механизм наследования. В абсолютном большинстве случаев первичные опухоли ЦНС возникают спорадически.

Для большинства глиом характерен диффузный характер роста с инвазией окружающих нормальных тканей мозга. В зависимости от злокачественности глиомы могут развиваться годами, не проявляя себя какими-либо симптомами (например, олигодендроглиома), или напротив, появляются и развиваются в течение нескольких месяцев (например, глиобластома). Часть первичных опухолей ЦНС связана с дизэмбриогенетическими процессами (например, медуллобластома, первичные герминогенные опухоли ЦНС, краноифарингиома и др.).

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Первичные опухоли ЦНС составляют около 2 % всех опухолей человека, или, по данным CBTRUS (Central Brain Tumor Register of the United States), 21,4 случая на 100 тыс. населения 1. Другими словами, каждый год в России появляется примерно 32 100 новых случаев первичных опухолей ЦНС. Это разнородная группа опухолей, причем морфологический диагноз – основной фактор прогноза и дифференцированного подхода к лечению.

Среди первичных опухолей ЦНС преобладают менингиомы (35,6 %, причем только 1 % составляют злокачественные менингиомы) и глиомы (35,5 %, причем 15,6 % от общего числа первичных опухолей мозга составляет глиобластома). Питуитарные опухоли составляют 15 %, невриномы VIII нерва – 8 % (CBTRUS, 2014).

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

С70 Злокачественное новообразование мозговых оболочек

С71 Злокачественное новообразование головного мозга

С72 Злокачественное новообразование спинного мозга, черепных нервов и других отделов центральной нервной системы

D18 Гемангиома любой локализации

D32 Доброкачественное новообразование мозговых оболочек

D33 Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы

D43 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы

Кодирование первичных опухолей ЦНС по МКБ-10 следует осуществлять в соответствии с кодом МКБ в классификации.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5.1 Международная классификация (ВОЗ, 2016)

Система классификации ВОЗ (по шкале злокачественности) для первичных опухолей ЦНС

Диффузные астроцитарные и олигодендроглиальные опухоли
Диффузная астроцитома БДУ (без дополнительных уточнений) II 9400/3 C71.0–C71.9
Диффузная астроцитома с мутацией в гене IDH II 9400/3 C71.0–C71.9
Гемистоцитарная астроцитома II 9411/3 C71.0–C71.9
Диффузная астроцитома без мутаций в гене IDH II 9400/3 C71.0–C71.9
Анапластическая астроцитома БДУ III 9401/3 C71.0–C71.9
Анапластическая астроцитома с мутацией в гене IDH III 9401/3 C71.0–C71.9
Анапластическая астроцитома, без мутаций в гене IDH III 9401/3 C71.0–C71.9
Глиобластома БДУ IV 9440/3 C71.0–C71.9
Глиобластома без мутаций в гене IDH IV 9440/3 C71.0–C71.9
Глиосаркома IV 9442/3 C71.0–C71.9
Гигантоклеточная глиобластома IV 9440/3 C71.0–C71.9
Эпителиоидная глиобластома IV 9440/3 C71.0–C71.9
Глиобластома с мутацией в гене IDH IV 9445/3 C71.0–C71.9
Диффузная глиома средней линии IV 9385/3 C71.0–C71.9
Олигодендроглиома БДУ II 9450/3 C71.0–C71.9
Олигодендроглиома с мутацией в гене IDH и коделецией 1p/19q II 9450/3 C71.0–C71.9
Анапластическая олигодендроглиома БДУ III 9451/3 C71.0–C71.9
Анапластическая олигодендроглиома, с мутацией в гене IDH и коделецией 1p/19q III 9451/3 C71.0–C71.9
Олигоастроцитома II 9382/3 C71.0–C71.9
Анапластическая олигоастроцитома III 9382/3 C71.0–C71.9
Другие астроцитарные опухоли
Пилоцитарная/пилоидная астроцитома I 9421/1 D33.1 D33.0 D33.4
Пиломиксоидная астроцитома IV 9425/3 C71.0–C71.9 С72.0
Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома I 9425/3 C71.0–C71.9
Плеоморфная ксантоастроцитома II 9424/3 C71.0–C71.9
Анапластическая плеоморфная ксантоастроцитома III 9424/3 C71.0–C71.9
Эпендимарные опухоли
Субэпендимома I 9383/1 D33.1–D33.0–D33.4
Миксопапиллярная эпендимома II 9394/1 D33.1 D33.0–D33.4
Эпендимома II 9391/3 D33.1 D33.0–D33.4
Папиллярная эпендимома 9393/3 D33.1–D33.0–D33.4
Светлоклеточная эпендимома 9391/3 D33.1 D33.0–D33.4
Таницитарная эпендимома 9391/3 D33.1 D33.0–D33.4
Анапластическая эпендимома III 9392/3 C71.0–C71.9
Эпендимома с химерой RELA 9396/3 C71.0–C71.9
Другие глиомы
Хордоидная глиома III желудочка II 9444/1 D33.0–
Ангиоцентрическая глиома 9431/1 D33.0–
Астробластома IV 9430/3 C71.0–C71.9
Опухоли сосудистого сплетения
Папиллома сосудистого сплетения I 9390/0 D18.0
Атипическая папиллома сосудистого сплетения II 9390/1 D33.0–
Карцинома сосудистого сплетения III 9390/3 C71.0–C71.9
Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли
Дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль I 9413/0 D33.0
Ганглиоцитома I 9492/0 D33.0
Ганглиоглиома I 9505/1 D33.0–
Анапластическая ганглиоглиома III 9505/3 C71.0–C71.9
Диспластическая ганглиоцитома мозжечка (болезнь Лермитта–Дюкло) I 9493/0 D33.1
Десмопластическая астроцитома и ганглиоглиома у детей I 9412/1 D33.0
Папиллярная глионейрональная опухоль I 9509/1 D33.0
Розеткообразующая глионейрональная опухоль I 9509/1 D33.1
Диффузная лептоменингеальная глионейрональная опухоль Не определена Нет
Центральная нейроцитома II 9506/1 D33.0
Внежелудочковая нейроцитома II 9506/1 D33.0
Липонейроцитома мозжечка II 9506/1 D33.1
Параганглиома I 8693/1 D36.1
Опухоли пинеальной области
Пинеоцитома I 9361/1 D33.0
Паренхиматозная опухоль шишковидной железы промежуточной дифференцировки II или III 9362/3 C71.9
Пинеобластома IV 9362/3 C71.9
Папиллярная опухоль пинеальной области II или III 9395/3 C71.9
Эмбриональные опухоли
Медуллобластома БДУ IV 9470/3 C71.0–C71.9
Медуллобластома классическая IV 9470/3 C71.0–C71.9
Медуллобластома, десмопластическая/нодулярная IV 9471/3 C71.0–C71.9
Медуллобластома выраженной нодулярностью IV 9471/3 C71.0–C71.9
Медуллобластома, крупноклеточная/анапластическая IV 9474/3 C71.0–C71.9
Медуллобластома с активацией сигнального каскада WNT IV 9475/3 C71.0–C71.9
Медуллобластома с активацией сигнального каскада SHH и мутацией в гене TP53 IV 9476/3 C71.0–C71.9
Медуллобластома с активацией сигнального каскада SHH без мутаций в гене TP53 IV 9471/3 C71.0–C71.9
Медуллобластома без активации сигнальных каскадов WNT/SHH IV 9477/3 C71.0–C71.9
Медуллобластома, группа 3 IV Нет C71.0–C71.9
Медуллобластома, группа 4 IV Нет C71.0–C71.9
Эмбриональная опухоль с многослойными розетками, с повреждением гена C19MC IV 9478/3 C71.0–C71.9
Эмбриональная опухоль с многослойными розетками БДУ IV 9478/3 C71.0–C71.9
Медуллоэпителиома IV 9501/3 C71.0–C71.9
Нейробластома ЦНС IV 9500/3 C71.0–C71.9
Ганглионейробластома ЦНС IV 9490/3 C71.0–C71.9
Эмбриональная опухоль ЦНС БДУ IV 9473/3 C71.0–C71.9
Атипичная тератоидная/рабдоидная опухоль IV 9508/3 C71.0–C71.9
Эмбриональная опухоль ЦНС с рабдоидными чертами ЦНС IV 9508/3 C71.0–C71.9
Опухоли черепных и спинальных нервов
Шваннома I 9560/0 D36.1
Плексиформная шваннома I (эта и 2 следующие являются подтипами шванномы) 9560/0 D36.1
Клеточная шваннома I 9560/0 D36.1
Меланоцитарная шваннома I 9560/1 D36.1
Нейрофиброма I
Атипичная нейрофиброма I 9540/0 D36.1
Плексиформная нейрофиброма I 9550/0 D36.1
Периневриома I–III 9571/0 D36.1
Злокачественная опухоль оболочек периферического нерва (ЗОПН) Есть и доброкачественная и злокачественная, но по ICD – злокачественная 9540/3 D36.1 С72.4 С72.5
Эпителиоидная ЗОПН IV 9540/3 D36.1 С72.4 С72.5
ЗОПН с периневральной дифференцировкой IV 9540/3 D36.1 С72.5
Менингиомы
Менингиома I 9530/0 D32.0
Менинготелиальная менингиома I 9531/0 D32.0
Фиброзная менингиома I 9532/0 D32.0
Переходная менингиома I 9537/0 D32.0
Псаммоматозная менингиома I 9533/0 D32.0
Ангиоматозная менингиома I 9534/0 D32.0
Микрокистозная менингиома I 9530/0 D32.0
Секреторная менингиома I 9530/0 D32.0
Менингиома с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией I 9530/0 D32.0
Метапластическая менингиома I 9530/0 D32.0
Хордоидная менингиома II 9538/1 D32.0
Светлоклеточная менингиома II 9538/1 D32.0
Атипическая менингиома II 9539/1 D32.0
Папиллярная менингиома III 9538/3 C70.0 С70.1
Рабдоидная менингиома III 9538/3 C70.0 С70.1
Анапластическая (злокачественная) менингиома III 9530/3 C70.0 С70.1
Мезенхимальные, неменинготелиальные опухоли
Солитарная фиброзная опухоль/гемангиоперицитома Grade 1 I 8815/0 D33.1 D33.0 D33.4
Солитарная фиброзная опухоль/гемангиоперицитома Grade 2 II 8815/1 D33.1 D33.0 D33.4
Солитарная фиброзная опухоль/гемангиоперицитома Grade 3 III 8815/3 C71.0–C71.9
Гемангиобластома I 9161/1 D33.1 D33.0–33.4
Гемангиома I 9120/0 D18.0
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома 9133/3
Ангиосаркома IV 9120/3 C71.0–C71.9
Саркома Капоши IV 9140/3 C71.0–C71.9
Саркома Юинга/простые нейроэктодермальные опухоли IV 9364/3 C71.0–C71.9
Липома I 8850/0 D33.1 D33.0 D33.4
Ангиолипома I 8861/0 D33.1 D33.0 D33.4
Гибернома I 8880/0 D33.1 D33.0 D33.4
Липосаркома IV 8850/3 C71.0–C71.9
Фиброматоз десмоидного типа Неизвестно 8821/1 D33.1 D33.4
Миофибробластома I 8825/0 D33.1 D33.0 D33.4
Воспалительная миофибробластическая опухоль Неизвестно 8825/1 D33.1 D33.0 D33.4
Доброкачественная фиброзная гистиоцитома I 8830/0 D33.1 D33.0 D33.4
Фибросаркома IV 8810/3 C71.0–C71.9
Недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома IV 8802/3 C71.0–C71.9 С72.0
Лейомиома I 8890/0 D33.1 D33.0 D33.4
Лейомиосаркома IV 8890/3 C71.0–C71.9 С72.0
Рабдомиома I 8900/0 D33.1 D33.0 D33.4
Рабдомиосаркома IV 8900/3 C71.0–C71.9 С72.0
Хондрома I 9220/0 D33.1 D33.0 D33.4
Хондросаркома IV 9220/3 C71.0–C71.9 С72.0
Остеома I 9180/0 D33.1 D33.0 D33.4
Остеохондрома I 9210/0 D33.1 D33.0 D33.4
Остеосаркома IV 9180/3 C71.0–C71.9 С72.0
Меланоцитарные опухоли
Оболочечный меланоцитоз I 8728/0 D32.0 D31.1
Оболочечная меланоцитома II 8728/1 D32.0 D31.1
Оболочечная меланома IV 8720/3 C70.0 C70.1
Оболочечный меланоматоз IV 8728/3 C70.0 C70.1
Лимфомы
Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома ЦНС IV 9680/3 C71.0–C71.9 С72.0
Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома при СПИДе IV Нет C71.0–C71.9 С72.0
EBV-позитивная диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома, БДУ IV Нет C71.0–C71.9 С72.0
Лимфоматоидный грануломатоз II 9766/1 D32.0 D31.1
Внутрисосудистая крупноклеточная Bклеточная лимфома IV 9712/3 C71.0–C71.9 С72.0
B-клеточные лимфомы ЦНС низкой степени злокачественности Нет Нет D43.0
Т-клеточные и NK/T-клеточные лимфомы ЦНС IV Нет C71.0–C71.9 С72.0
Анапластическая крупноклеточная, ALK-позитивная лимфома IV 9714/3 C71.0–C71.9 С72.0
Анапластическая крупноклеточная, ALK-негативная лимфома IV 9702/3 C71.0–C71.9 С72.0
MALT-лимфома твердой мозговой оболочки IV 9699/3 C71.0–C71.9 С72.0
Гистиоцитарные опухоли
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса IV 9751/3 C71.0–C71.9
Болезнь Эрдгейма–Честера II 9750/1 D33.1–D33.0–D33.4
Болезнь Розаи–Дорфмана Нет Нет
Ювенильная ксантогранулома Нет Нет
Гистиоцитарная саркома IV 9755/3 C71.0–C71.9
Герминогенные опухоли
Герминома IV 9064/3 C71.0–C71.9
Эмбриональный рак IV 9070/3 C71.0–C71.9
Опухоль желточного мешка IV 9071/3 C71.0–C71.9
Хорионкарцинома IV 9100/3 C71.0–C71.9
Тератома II 9080/1 D33.0
Зрелая тератома I 9080/0 D33.0
Незрелая тератома IV 9080/3 C71.0–C71.9
Тератома со злокачественной трансформацией IV 9084/3 C71.0–C71.9
Смешанная герминогенная опухоль IV 9085/3 C71.0–C71.9
Опухоли области турецкого седла
Краниофарингиома 9350/1 D35.3
Адамантиномоподобная краниофарингиома II 9351/1 D35.3
Папиллярная краниофарингиома II 9352/1 D35.3
Гранулоклеточная опухоль области турецкого седла I 9582/0 D33.0
Питуицитома II 9432/1 D33.0
Веретеноклеточная онкоцитома I 8290/0 D33.0

1.5.2 Стадирование

Первичные опухоли ЦНС – разнородная группа опухолей, включающая глиомы, менингиомы, невриномы, аденомы гипофиза, первичную лимфому ЦНС, первичные герминогенные опухоли ЦНС, опухоли паренхимы пинеальной железы, медуллобластому и др. Классификация TNM не применяется при первичных опухолях ЦНС. Определяющим как в тактике лечения, так и в прогнозе заболевания является морфологический (гистологический) диагноз. Для первичных опухолей ЦНС одним из наиболее важных классификационных признаков является морфологический диагноз, в частности степень злокачественности опухоли (Grade I–IV в соответствии с классификацией ВОЗ, 2016) 2.

Для опухолей ЦНС с частым метастазированием (как правило, только в пределах ЦНС) используют классификацию Chang (для медуллобластомы, пинеобластомы) (табл. 1).

Таблица 1. Классификация медуллобластом по классификации Chang

Обозначение Характеристика
T1 Опухоль менее 3 см в диаметре, располагается в пределах червя мозжечка и крыши IV желудочка
Т2 Опухоль более 3 см в диаметре, прорастает в соседние структуры или частично заполняет IV желудочек головного мозга
Т3А Опухоль более 3 см в диаметре с прорастанием либо в область водопровода мозга, либо в отверстия Люшка и Мажанди, что вызывает развитие гидроцефалии
Т3В Опухоль более 3 см в диаметре с прорастанием в ствол мозга
Т4 Опухоль более 3 см в диаметре, которая вызывает гидроцефалию за cчет перекрытия путей оттока ликвора (либо водопровода мозга, либо отверстий Люшка и Мажанди) и прорастает в ствол мозга
М0 Нет метастазирования
М1 В ликворе при проведении микроскопических исследований определяются опухолевые клетки
М2 Метастазы в пределах субарахноидального пространства III и IV желудочков
М3 Метастазы в субарахноидальном пространстве спинного мозга
М4 Метастазы за пределы ЦНС

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина первичных опухолей ЦНС разнородна, определяется как природой опухоли, так и ее расположением, распространенностью. Ведущим в оценке клинической симптоматики пациентов с опухолями ЦНС является неврологический осмотр.

  1. Общемозговая симптоматика:
  1. Очаговая неврологическая симптоматика:
  1. Эндокринные нарушения (главным образом у пациентов с опухолями гипофиза, краниофарингиомой, первичными герминативно-клеточными опухолями ЦНС и т.д.) 3.

По течению развитие опухолей ЦНС можно разделить на симптоматическое и бессимптомное (когда в течение длительного времени не выявляется никаких проявлений болезни). Симптомы заболевания могут проявиться остро в виде эпилептиформного синдрома, или окклюзионно-гидроцефального приступа, или в результате кровоизлияния в опухоль 4.

2. Диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с неопухолевыми заболеваниями, например, с кровоизлиянием на фоне артериальной или артериовенозной мальформации, псевдотуморозной формой демиелинизирующих процессов, воспалительными процессами (абсцесс головного мозга, токсоплазмоз и др.). Кроме этого, следует дифференцировать первичные и метастатические опухоли ЦНС. Современные возможности МРТ позволяют с высокой степенью достоверности проводить как дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, так и уточнить природу первичной опухоли ЦНС.

Стандартом диагностического обследования пациентов с первичными опухолями ЦНС является выполнение МРТ головного мозга с контрастным усилением в режимах Т1 без контрастирования, Т2, Т2 FLAIR, Т1 с контрастированием либо в 3 проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR). Эти методики несут максимальную диагностическую информацию о локализации, размерах, структуре опухоли, взаимоотношении ее с важными анатомическими областями головного мозга, магистральными сосудами.

Основным критерием для постановки диагноза опухоли ЦНС является заключение гистологического исследования Гистологические признаки зависят от происхождения опухоли (астроцитарные, эпендимальные, эмбриональные, пинеальные, опухоли оболочек головного мозга). Преимущественно признаками опухолей высокой степени злокачественности являются клеточная атипия и их полиморфизм, малое количество цитоплазмы, выраженная митотическая активность, тесное расположение клеточных элементов, пролиферация эндотелия сосудов, зоны кровоизлияния и некрозов, изменения межклеточного матрикса. Микроскопическая картина медуллобластом во многом зависит от гистологического варианта опухоли и обусловлена низкой степенью дифференцировки клеточных элементов и высокой митотической активностью, присущей другим эмбриональным опухолям. В виду этого большое значение имеет иммунофенотипирование или геномное профилирование исследуемого патоморфологического материала с целью дифференциальной диагностки. В ряде случаев, при локализации опухолевого процесса в функционально важных зонах, тяжелом соматическом состоянии пациента, выраженной васкуляризации, гистологическая верификация может быть сопряжена с высоким риском инвалидизации или летального исхода. В этих ситуациях возможна постановка диагноза на основании клинико-рентгенологических данных. Клиническая картина первичных опухолей ЦНС разнородна, формируется как природой опухоли, так и её расположением, распространенностью. Ведущим в оценке клинической симптоматики пациентов с опухолями ЦНС выступает неврологический осмотр. Отмечаются как общемозговые симптомы, обусловленные нарастанием внутричерепной гипертензии (головная боль, тошнота, рвота, отек зрительных дисков, нарушения ряда психических, мнестических, когнитивных функций), так и местные симптомы (очаговая неврологическая симптоматика – парезы, параличи, нарушения всех видов чувствительности, выпадения функций анализаторов, эпилептические припадки, эндокринные нарушения). При МРТ исследовании основным признаком опухолевого роста явлется масс-эффект, приводящий к смещению и сдавливанию внутримозговых структур, нарушению ликвородинамики. Также по данным МРТ возможно оценить характер роста опухоли, структуру опухоли, наличие зон обызвествления, кровоизлияний, некроза, степень контрастного усиления. Ряд образований ЦНС, например, невриномы, менингиомы, имеют типичные клинические и нейровизуализационные характеристики, которые позволяют установить диагноз без проведения биопсии.

Для опухолей, при которых вероятна диссеминация по оболочкам головного и спинного мозга (медуллобластома, пинеобластома, первичные герминогенные опухоли ЦНС, все опухоли спинного мозга), обязательно выполнение МРТ всего длинника спинного мозга с контрастированием и без него в сагиттальной, фронтальной проекциях и дополнительно в аксиальной проекции в зоне выявленных опухолевых очагов.

Магнитно-резонансная семиотика первичных опухолей ЦНС весьма вариабельна и позволяет как дифференцировать опухолевые и неопухолевые процессы, так и предположить тот или иной гистологический диагноз. В дополнение к данным стандартным методикам обследования.

По показаниям могут быть выполнены компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением и без него, КТ-ангиография и/или МР-ангиография, МР-трактография, функциональная МРТ (фМРТ) с определением двигательных зон и/или речевых корковых центров, КТ-перфузия и/или МР-перфузия. Также важным дополнительным методом обследования является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ), головного мозга с аминокислотами (метионин, тирозин, холин и др.).

В случаях, когда МРТ не может быть выполнена (например, при наличии кардиостимуляторов или ферромагнитных имплантов), рекомендовано проведение КТ с контрастным усилением и без него 5.

Диагноз формулируется в соответствии с классификацией ВОЗ опухолей ЦНС от 2007 г. или 2016 г. и включает название опухоли с указанием степени злокачественности.

Формулировка диагноза и составление плана лечебных мероприятий

Диагноз должен быть интегративным (стандарт), включающим:

Составление плана лечебных мероприятий осуществляется консилиумом с участием нейрохирургов, врачей рентгенодиагностики и при необходимости с привлечением специалистов смежных специальностей (неврологов, врачей-радиотерапевтов, онкологов, офтальмологов и др.). Основанием для конкретизации плана лечебных мероприятий является необходимое сочетание верифицированных данных (рекомендация):

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторные диагностические исследования

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Комментарий: при показаниях рекомендовано проведение КТ-перфузии, КТ-ангиографии.

2.5 Иные диагностические исследования

3. Лечение

В целях обеспечения комплексного подхода к лечению пациентов со злокачественными глиомами необходимо формирование «нейроонкологической команды» с участием врачей-нейрохирургов, врачей-радиотерапевтов, врачей-онкологов, при необходимости привлечение врачей смежных специальностей.

Стандартными лечебными процедурами у пациентов с первичными опухолями ЦНС в настоящее время являются хирургия, радиотерапия, противоопухолевая лекарственная терапия. В процессе лечения регулярно должен проводиться контроль его эффективности: МРТ с контрастным усилением и без него в 3 проекциях и в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст) 12. Частота выполнения зависит от гистологического диагноза и этапа лечения (см. Приложение Б). Оценка динамики опухоли проводится согласно критериям RANO (см. Приложение Б).

3.1 Хирургическое лечение

Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли в целях разрешения внутричерепной гипертензии, уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала.

Для хирургического лечения или биопсии пациент должен быть помещен в специализированное нейрохирургическое учреждение с опытом проведения нейроонкологических операций. Обязательным условием хирургии опухолей ЦНС является применение хирургического микроскопа, микрохирургической техники.

Хирургический доступ осуществляется путем костно-пластической трепанации в проекции планируемого хирургического вмешательства.

Комментарий: в зависимости от клинической ситуации, данных нейровизуализации, морфологического исследования, иммуногистохимических и молекулярно-генетических маркеров и мнения специалистов могут рассматриваться 3 подхода: наблюдение (если у пациента нет клинических симптомов заболевания), химиотерапия (ХТ) (ломустин**, прокарбазин**, винкристин**/ломустин**/темозоломид**) и лучевая терапия (ЛТ) головного мозга.

Комментарий: Химиотерапия (ХТ) может использоваться в случаях рецидива эпендимомы (см. рис. 5). Режимы ХТ при эпендимомах указаны в разделе 3.3.

Комментарий: в случае радикального удаления опухоли пациенту показано наблюдение; в случае остаточной опухоли – ЛТ.

3.2 Методы выбора проведения ХТ

Комментарий: в случае полного ответа на ХТ у пациентов с такими опухолями ЛТ может быть отложена в качестве резерва лечения при рецидиве (см. рис. 3).

Комментарий: назначение ЛТ и/или противоопухолевой лекарственной терапии пациентам с низким индексом Карновского и/или с признаками внутричерепной гипертензии, большой распространенностью опухоли решается индивидуально.

Комментарии: методами лечения пациентов с рецидивами глиом являются повторная хирургия, системная противоопухолевая лекарственная терапия, повторное облучение и паллиативная терапия (см. рис. 1). При небольших локальных рецидивах возможно применение радиохирургии или гипофракционированной ЛТ.

Комментарий: нитрозопроизводные могут также быть предложены, если они раньше не использовались. При олигодендроглиальных и анапластических астроцитарных опухолей стратегия зависит от использованной ранее схемы лечения. В случае применения радиотерапии назначается ХТ в режиме PCV; если использовались радиотерапия и ХТ PCV, то предпочтение отдается ХТ темозоломидом**. В случае первичного лечения только ХТ PCV возможно проведение радиотерапии.

3.3 Лучевая терапия

Дистанционные методы лучевого лечения, или ЛТ, являются основным компонентом лечения большинства пациентов с опухолями ЦНС.

Лучевое лечение используется как самостоятельный метод терапии либо после хирургического удаления/биопсии опухоли, при возникновении рецидива/продолженного роста опухоли. ЛТ может проводиться как на область опухоли (на остаточную опухоль или на ложе опухоли), так и на пути возможного метастазирования (например, краниоспинальное облучение (КСО) в лечении медуллобластомы), а также в качестве буст-терапии (дополнительное облучение опухоли/ложа опухоли). Оптимальной методикой ЛТ является применение конформных техник облучения, которое позволяет осуществить максимально безопасное подведение дозы на область опухоли с минимально возможной лучевой нагрузкой на здоровые ткани с учетом толерантности прилегающих структур.

При планировании облучения пациентов с опухолями ЦНС проводят разметку с помощью мультиспиральной КТ, при возможности формируют индивидуальное фиксирующее устройство – термопластическую маску.

Комментарии: Для лучшей дифференциации послеоперационных изменений, более точного определения ложа удаленной опухоли в ряде случае при определении мишени целесообразно использовать дооперационные снимки 32. В зависимости от локализации, объема опухоли, вовлеченности критических структур, предшествующих курсов ЛТ возможно уменьшение отступов и дозы облучения для снижения риска лучевых реакций и развития неврологического дефицита 33. При рецидивирующем течении, агрессивном поведении опухоли возможна эскалация дозы относительно рекомендованных величин 33. После проведения ЛТ возможно возникновение отдаленных постлучевых реакций и повреждений головного мозга, в том числе развитие лучевого некроза. Для дифференциации постлучевых осложнений и рецидива опухоли целесообразно использование дополнительного к МРТ с контрастированием ПЭТ/КТ головного мозга с аминокислотами (метионин, тирозин, холин и др.), МР-спектроскопии, КТ-перфузии и др. Для лечения клинически значимых постлучевых осложнений возможно применение стероидной терапии и/или назначение бевацизумаба** 7, 26.

Лечение эпендимом

Лечение гермином (герминативно-клеточных опухолей) и негерминомных герминативно-клеточных опухолей

Лечение локализованных чистых гермином

Комментарии: при отсутствии возможности 3D-конформного облучения показано облучение всего головного мозга.

GTV (Gross Tumor Volume) = область желудочковой системы + ложе опухоли

CTV = GTV + 5 мм

РОД = 1,8–2,0 Гр, СОД = 24 Гр

Лечение диссеминированных чистых гермином

При соответствующей лечебной стратегии контроль за заболеванием и прогноз для мультифокальных чистых гермином ЦНС такой же, как и при очаговых формах заболевания 17.

Лечение бифокальных чистых гермином

Лечение рецидивов чистых гермином

Лечение негерминогенных герминативно-клеточных опухолей ЦНС

Лечение зрелых тератом

Комментарии: при тотальном удалении адъювантное лечение не требуется. При частичном удалении применяются стереотаксические методики ЛТ и радиохирургия.

Лечение глиом Grade I–II

Лечение глиом Grade III–IV

Комментарии: на дозе 46 Гр при РОД 2 Гр и 50,4 Гр при РОД 1,8 Гр возможно сокращения объема облучения (буст)

Лечение медуллобластом

Пациентам старше 3 лет рекомендуется:

Лечение диффузной глиомы моста/глиомы среднего мозга/глиомы ствола мозга

Лечение менингиом

Во всех случаях (менингиомы Grade I–III) GTV включает контрастируемую часть опухоли и гиперостотические изменения. Включение «дурального хвоста» в GTV решается в индивидуальном порядке. При менингиоме Grade II в GTV может быть включено ложе удаленной опухоли. При менингиоме Grade III в GTV обязательно следует включать ложе удаленной опухоли 33, 34.

При менингиомах Grade I GTV = CTV. Оптимальный захват CTV при менингиомах Grade II не определен. При менингиомах Grade III CTV = GTV + 1–2 см 33, 34.

Лечение лимфом

Комментарий: данное лечение возможно только в стационарном режиме в условиях гематологического отделения или в стационаре ХТ с обязательным контролем уровня метотрексата в крови после его введения.

Комментарий: при выявлении лимфомы глаза показано дополнение лечения интравитриальным введением метотрексата и/или ЛТ пораженного глазного яблока (до СОД 40 Гр) 28.

3.4 Противоопухолевая лекарственная терапия первичных опухолей ЦНС

Показания и выбор схемы противоопухолевой лекарственной терапии зависят от гистологического диагноза: глиальные опухоли, медуллобластома, первичная лимфома ЦНС, первичные герминогенные опухоли ЦНС, паренхиматозные опухоли шишковидной железы (пинеобластома и пинеоцитома с промежуточной дифференцировкой), хориоидкарционома и др. 18.

Основные режимы противоопухолевой лекарственной терапии первичных опухолей ЦНС

Глиомы

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при наличии мутации V600 BRAF в опухоли вопрос о проведении таргетной терапии решается индивидуально консилиумом.

Рекомендовано при первичной лимфоме головного мозга проведение ХТ в одном из следующих режимов в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента:

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.5. Сопроводительная терапия

3.5.1. Кортикостероидная терапия

Комментарии: дозы кортикостероидной терапии зависят от выраженности симптоматики. Подбирается минимальная необходимая доза. После регресса симптомов необходимо постепенное снижение дозировки, при отсутствии возобновления симптомов – до полной отмены 40.

3.5.2. Противосудорожная терапия

3.5.3. Обезболивающая терапия

Комментарий: в остальных случаях используются нестероидные противовоспалительные препараты, трамадол**.

3.5.4. Коррекция гемостаза

Комментарий: по завершении приема прямых антикоагулянтов лекарственную терапию опухоли можно возобновить, назначаются непрямые антикоагулянты на период 3–6 мес с соблюдением осторожности при развитии тромбоцитопении.

4. Реабилитация

5. Профилактика

Комментарий: в случае прогрессирования в виде солитарного очага рассматривается вопрос о повторном облучении или хирургическом лечении.

Схемы алгоритмов лечения первичных опухолей головного мозга соответственно различным гистологическим группам приведены в Приложении Б.

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом, нейрохирургом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При выявлении у пациента неврологических симптомов, характерных для опухоли головного/спинного мозга, он направляется к врачу-неврологу и/или на проведение МРТ головного и/или спинного мозга с контрастным усилением. При выявлении признаков объемного процесса в головном/спинном мозге пациент направляется на консультацию к нейрохирургу для определения дальнейшей тактики лечения. В случаях, когда данные обследования головного/спинного мозга не позволяют исключить метастатическое поражение головного мозга, пациент направляется в центр амбулаторной онкологической помощи для первичного онкологического обследования. Если выявленное объемное образование в головном/спинном мозге в совокупности с клиническими проявлениями представляет непосредственную угрозу жизни, пациент госпитализируется для проведения нейрохирургического лечения в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «нейрохирургия».

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.

При выявлении признаков онкологического заболевания в головном/спинном мозге пациент направляется в отделение/учреждение нейрохирургического профиля, где решение о хирургической тактике принимается в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «нейрохирургия»

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патологоанатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами, врачами-нейрохирургами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-нейрохирургов, врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания к госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология», определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

  1. наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

  2. наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т.д.) онкологического заболевания.

Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

  1. необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

  2. наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, дистанционная и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

  1. завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, втом числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

  2. отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/ или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

  3. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Показания к направлению пациента в другую медицинскую организацию

Исполнение клинических рекомендаций призвано максимально повысить качество оказываемой медицинской помощи пациентам в различных клинических ситуациях. Если в медицинской организации отсутствует возможность проводить рекомендуемый объем медицинской помощи, рекомендуется воспользоваться системой маршрутизации в другие медицинские организации, в том числе за пределы субъекта Федерации, в том числе в Федеральные центры, имеющие соответствующую оснащенность и кадры.

Клинические рекомендации не позволяют описать все многообразие реальной клинической практики и охватывают лишь наиболее частые и типовые клинические ситуации. Если практикующий врач или медицинская организация сталкивается с клинической ситуацией, не имеющей соответствующего отражения в настоящей клинической рекомендации, рекомендуется воспользоваться системой телемедицинских консультаций или маршрутизации в Федеральные или национальные медицинские исследовательские центры для уточнения тактики лечения.

Выявление или обострение сопутствующей патологии, не относящейся к профилю онкологического учреждения, которая препятствует проведению данного этапа лечения, требует маршрутизации в профильные медицинские организации.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Одним их основных критериев в выработке программы лечения глиом остается морфологическое заключение. Довольно редко учитывается разработанная для опухолей высокой степени злокачественности классификация RPA с выделенными в ней факторами риска. Классификация RPA объединяет такие факторы, как возраст пациента, индекс Карновского, психическое состояние, проведенное хирургическое лечение, морфологический диагноз, и позволяет определить медиану выживаемости и дозу, которую необходимо подвести в процессе ЛТ. (Приложение Г. Классификация RPA)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 3. Критерии оценки качества медицинской помощи

01

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Измайлов Т.Р., д.м.н., заведующий дневным радиотерапевтическим стационаром клиники радиотерапии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России.

  2. Кобяков Г.Л., д.м.н., руководитель группы химиотерапии ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.

  3. Банов С.М., к.м.н., врач-онколог, ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Центр «Гамма-нож».

  4. Бекяшев А.Х., д.м.н., заведующий отделением нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

  5. Важенин А.В., д.м.н., академик РАН, главный врач ГЛПУ «Челябинский окружной клинический диспансер».

  6. Виноградова Ю.Н., д.м.н., руководитель отдела лучевых и комбинированных методов лечения ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. А.М. Гранова» Минздрава России.

  7. Голанов А.В., чл.-корр. РАН, д.м.н., заведующий отделением радиологии и радиохирургии ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.

  8. Горелышев С.К., д.м.н. заведующий 1-м нейрохирургическим отделением (детская нейрохирургия) ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.

  9. Гриневич В.Н., к.м.н., заведующий патологоанатомическим отделением ГБУЗ г. Москвы «Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы».

  10. Драпкина О.М., чл.-корр. РАН, д.м.н. директор ФГБУ «НМИЦ центр профилактической медицины» Минздрава России.

  11. Зайцев А.М., к.м.н. заведующий нейрохирургическим отделением МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

  12. Коновалов Н.А., чл.-корр. РАН, д.м.н., заведующий спинальным отделением ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.

  13. Маряшев С.А., д.м.н., старший научный сотрудник ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.

  14. Насхлеташвили Д.Р., к.м.н., старший научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

  15. Новиков С.Н., д.м.н., заведующий радиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.

  16. Потапов А.А., д.м.н., академик РАН, директор ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России.

  17. Пронин И.Н., академик РАН, д.м.н., заместитель директора ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.

  18. Росторгуев Э.Е., к.м.н., заведующий отделением нейроонкологии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России.

  19. Рыжова М.В., д.м.н., заведующая патологоанатомическим отделением ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.

  20. Смолин А.В., к.м.н., начальник радиологического центра, ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России.

  21. Снеговой А.В., д.м.н., заведующий отделением амбулаторной химиотерапии «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

  22. Таняшин С.В., д.м.н, профессор, преподаватель кафедры нейрохирургии с курсами нейронаук ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.

  23. Чойнзонов Е.Л., академик РАН, д.м.н., директор НИИ онкологии ФГБНУ «Томский НИМЦ РАН».

  24. Даценко П.В., заведующий Отделения нейрорадиологии Отдела лучевой терапии МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

  25. Феденко А.А., заведующий Отдела лекарственного лечения опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

  26. Гулидов И.А., заведующий отделом лучевой терапии МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

  27. Филоненко Е.В., заведующий Центра лазерной и фотодинамической диагностики и терапии опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Блок по организации медицинской помощи:

  1. Невольских A.A., д.м.н., профессор, заместитель директора по лечебной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

  2. Хайлова Ж.В., к.м.н., главный врач клиники МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

  3. Иванов С.А., д.м.н., профессор РАН, директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба − филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

  4. Геворкян Т.Г., заместитель директора НИИ КЭР ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

Конфликта интересов нет.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД Расшифровка
1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4. Несравнительные исследования, описание клинического случая
5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица П2 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД Расшифровка
1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль»
5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица П3 – Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР Расшифровка
А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию не реже чем 1 раз в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 мес.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

Форма помощи. Проведение диагностических и лечебных мероприятий пациентам при первичных опухолях ЦНС может носить как плановый, так и неотложный характер. Неотложные мероприятия осуществляются в случае развития гипертензионно-гидроцефального синдрома, признаков вклинения головного мозга, кровоизлияния в опухоль.

Условия оказания медицинских услуг. Проведение диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза и в период наблюдения или между этапами лечения, а также предоперационные обследования, в том числе лабораторные, осуществляются в амбулаторных условиях. Проведение хирургического лечения осуществляется в условиях специализированного нейрохирургического стационара, имеющего нейрохирургическую операционную и оснащенного в соответствии с Приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия», имеющего опыт проведения рассматриваемого вида хирургических операций и специалистов, прошедших специализированную подготовку, с опытом работы не менее 5 лет.

Проведение лучевого (радиохирургического) лечения возможно как в стационарных, так и в амбулаторных условиях или условиях дневного стационара.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Рис. 1. Алгоритм лечения глиом Grade III–IV (часть 1)

02

Рис. 2. Алгоритм лечения злокачественных глиом (часть 2)

03

Рис. 3. Алгоритм лечения злокачественных глиом (часть 3)

04

Рис. 4. Схема лечения эпендимом

05

Рис. 5. Схема лечения рецидива эпендимомы

06

Рис. 6. Схема диагностики первичной лимфомы ЦНС

07

Рис. 7. Схема лечения первичной лимфомы ЦНС

08

Рис. 8. Схема лечения рецидива первичной лимфомы ЦНС

09

Критерии RANO оценки эффективности лечения опухолей ЦНС

Эффективность лечения опухолей ЦНС оценивается по шкале RANO (Приложение Г. Шкала RANO)

Полный ответ:

Частичный ответ:

Прогрессирование заболевания:

Остальные случаи расцениваются как стабилизация заболевания.

Алгоритм лечения глиом Grade III–IV (часть 1)

10

Приложение В. Информация для пациентов

Под первичной профилактикой злокачественных новообразований понимается предупреждение возникновения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний путем устранения или нейтрализации воздействий неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности организма. В соответствии с современными данными о механизмах канцерогенеза у человека и роли воздействия канцерогенных факторов в возникновении онкологических заболеваний первичная профилактика рака проводится по следующим направлениям.

Онкогигиеническая профилактика, т. е. выявление и устранение возможности действия на человека канцерогенных факторов окружающей среды, а также выявление и использование возможностей уменьшения опасностей такого воздействия. Спектр форм воздействия в этом направлении чрезвычайно обширен, и можно конкретизировать лишь основные из них, такие как образ жизни и питание человека.

Большое значение в возникновении злокачественных опухолей придается действию ионизирующих излучений, ультрафиолетовому облучению, а также неионизирующим электромагнитным излучениям радио- и микроволнового диапазона. Установлена отчетливая связь стрессовых ситуаций (событий) в жизни человека с возникновением злокачественных новообразований. Риск возникновения этих заболеваний резко возрастает при эмоциональной подавленности невротического характера вследствие нервно-психической травмы.

Вторичная профилактика злокачественных новообразований представляет комплекс мероприятий, направленных на выявление предопухолевых заболеваний, раннюю диагностику онкологических заболеваний, что обеспечивает эффективность их хирургического (и других видов противоопухолевого) лечения. В осуществлении этого вида профилактики имеет значение применение цитологических, гистологических, эндоскопических, рентгенологических и других специальных методов обследования.

Диспансеризация населения, формирование групп повышенного онкологического риска и их углубленное обследование позволяют повысить выявляемость предраковых заболеваний и злокачественных новообразований на ранних стадиях.

На ранних этапах течения заболевания пациентов с первичными новообразо ваниями головного мозга может насторожить комплекс различных симптомов.

Таблица 5. Тактика ведения пациента и виды лечения при различных симптомах

Симптом опухолевой патологии Тактика ведения пациента Возможные виды специального лечения
Боли в голове
Головокружения
Нарушение координации движений
Появление парезов и параличей
Ухудшение памяти
Возникновение галлюцинаций зрительных, слуховых, обонятельных
Двоение в глазах
Выпадение полей зрения
Судорожные приступы
Клинический осмотр, консультация врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-терапевта Хирургическое лечение
Химиолучевое лечение
ЛТ

При обращении пациента к врачу-неврологу/ врачу-офтальмологу последний может выявить признаки новообразования ЦНС и направить на проведение диагностических мероприятий – выполнение МРТ, КТ, а также на консультацию онколога, хирурга, радиотерапевта.

Приложение Г.

Приложение Г1. Критерии оценки эффективности лечения опухолей ЦНС по RANO

Название на русском языке: Критерии оценки эффективности лечения опухолей ЦНС по RANO

Оригинальное название (если есть): Response assessment in neuro-oncology criteria

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Quant, E. C., & Wen, P. Y. Response Assessment in Neuro-Oncology. Current Oncology Reports, 13(1), 50–56. (2010).

Тип (подчеркнуть):

Назначение: оценки эффективности лечения опухолей ЦНС

Содержание:

Критерии оценки эффективности лечения опухолей ЦНС по RANO (международной группы Response Assessment in Neuro-Oncology)

Критерии Полный ответ Частичный ответ Стабильная картина Прогрессирование заболевания
Т1-ВИ + контрастирование Нет 50 % <50 %, но >25 % <25 %
Т2-ВИ/FLAIR Стабилизация/ уменьшение Стабилизация/ уменьшение Стабилизация/ уменьшение Увеличение
Новое поражение Нет Нет Нет Может быть
Гормоны Нет Стабилизация/ снижение Стабилизация/снижение Не учитывают
Клиническая картина Стабилизация/ улучшение Стабилизация/ улучшение Стабилизация/улучшение Ухудшение
Критерии Все Все Все Любой

Ключ (интерпретация): представлен в содержании

Приложение Г2. Шкала оценки тяжести состояния пациента ВОЗ/ECOG

Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG

Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status

Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982, 5(6):649-655

De Kock, I., Mirhosseini, M., Lau, F., Thai, V., Downing, M., Quan, H., Yang, J. Conversion of Karnofsky Performance Status (Kps) and Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (Ecog) to Palliative Performance Scale (Pps), and the interchangeability of Pps and Kps in Prognostic Tools. Journal of Palliative Care, 29(3), 163–169. (2013).

Тип: шкала оценки

Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.).

Содержание:

Балл Описание
0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90–100 % по шкале Карновского)
1 Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70–80 % по шкале Карновского)
2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении (50–60 % по шкале Карновского)
3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–40 % по шкале Карновского)
4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10–20 % по шкале Карновского)

Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале

Приложение Г3. Классификация RPA (RTOG)

Классификация RPA (RTOG)

11

Li, J., Wang, M., Won, M., Shaw, E. G., Coughlin, C., Curran, W. J., & Mehta, M. P. (2011). Validation and Simplification of the Radiation Therapy Oncology Group Recursive Partitioning Analysis Classification for Glioblastoma. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, 81(3), 623–630.

Приложение Г4. Шкала Карновского

Название на русском языке: Шкала Карновского

Оригинальное название (если есть): KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Karnofsky DA, Burchenal JH: The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: Evaluation of chemotherapeutic agents. edn. Edited by MacLeod C. New York: Columbia University Press; 1949: 191-205

Тип: шкала оценки

Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.).

Содержание (шаблон):

Шкала Карновского
100— Состояние нормальное, жалоб нет
90— Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания
80— Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или признаки заболевания
70— Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе
60— Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей
50— Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании
40— Инвалид, нуждается в специальной помощи, в т.ч. медицинской
30— Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть непосредственно не угрожает
20— Тяжелый больной. Необходимы госпитализация и активное лечение
10— Умирающий
0— Смерть

Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале

Список литературы


  1. Ostrom Q.T., Gittleman H., Liao P. et al. CBTRUS statistical report: primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2007–2011. Neuro Oncol 2014;16 Suppl 4:iv1–63. 

  2. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol 2016;131(6):803–20. DOI: 10.1007/s00401-016-1545-1. 

  3. Неврология. Национальное руководство. Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 

  4. Онкология: национальное руководство. Под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 

  5. В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин. Диагностическая нейрорадиология. В 4 т. М.: Москва, 2008–2012 г. 

  6. "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при новообразованиях головного мозга и мозговых оболочек". Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 715н. 

  7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology ((NCCN Guidelines®). Central Nervous System Cancers. Version 3.2019. 

  8. Kortmann R.D. Current concepts and future strategies in the management of intracranial germinoma. Expert Rev Anticancer The. 2014;14:105–19. 

  9. HIT-MED Therapy Guidance Version 4.0 – 0.2, May 2017 

  10. Лошаков В.А., Жуков В.Ю., Пронин И.Н. и др. Планирование хирургического доступа при удалении внутримозговых опухолей больших полушарий с использованием фМРТ, навигационных систем и электрофизиологического мониторинга. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 2010;(2):9–13. 

  11. Меликян А.Г. Стереотаксические методы в диагностике и лечении опухолей головного мозга. Дис. … д-ра мед. наук. М., 1997. 

  12. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии (RUSSCO). М., 2017. 

  13. De Witt Hamer P.C., Robles S.G., Zwinderman A.H. et al. Impact of intraoperative stimulation brain mapping on glioma surgery outcome: a meta-analysis. Neurooncology 2011;13 (Suppl 3). 

  14. Stummer W., Pichlmeier U., Meinel T. et al. ALA-Glioma Study Group. Fluorescence-guided surgery with 5-aminolevulinic acid for resection of malignant glioma: a randomised controlled multicentre phase III trial. Lancet Oncol 2006;7(5):392–401. 

  15. Горяйнов С.А., Потапов А.А., Пицхелаури Д.И. и др. Интраоперационная флуоресцентная диагностика и лазерная спектроскопия при повторных операциях по поводу глиом головного мозга. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 2014;2:18–25. 

  16. Кобяков Г.Л. Химиотерапия в комплексном лечении больных с первичными злокачественными опухолями головного мозга. Дис. … д-ра мед. наук. М., 2012. 

  17. Diana S Osorio, Jeffrey C Allen, Management of CNS germinoma. CNS Oncol. 2015 Jul;4(4): 273-279. 

  18. Кобяков Г. Л., Абсалямова О. В., Аникеева О. Ю., Бекяшев А.Х., Голанов А. В., Коновалов А.Н. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы // Злокачественные опухоли. – 2015. – № 4, спецвыпуск. – С. 55–79. 

  19. Nalin Gupta., Pediatric CNS Tumors. Pediatric Oncology, Springer 3rd ed. 2017 Edition. 

  20. Robert Carachi. The Surgery of Childhood Tumors. Springer, Third Edition 2008. 

  21. Stupp R., Hegi M.E., Mason W.P. et al. Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study: 5-year analysis of the EORTC-NCIC trial.; European Organisation for Research and Treatment of Cancer Brain Tumour and Radiation Oncology Groups; National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Lancet Oncol 2009;10(5):459–66. 

  22. Stupp R., Brada M., van den Bent MJ. High-grade glioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2014 Sep;25 Suppl 3:iii93-101. 

  23. Birk H., Han S., Butowski N., Treatment options for recurrent high-grade glioma. CNS Oncol. 2017 Jan; 6(1): 61–70. 

  24. Taal W., Oosterkamp H.M., Walenkamp A.M. et al. Single-agent bevacizumab or lomustine versus a combination of bevacizumab plus lomustine in patients with recurrent glioblastoma (BELOB trial): a randomised controlled phase 2 trial. Lancet Oncol 2014;15(9):943–53. DOI: 10.1016/S1470-2045(14)70314-6. 

  25. Vredenburgh J.J., Desjardins A., Herndon J.E. 2nd et al. Phase II trial of bevacizumab and irinotecan in recurrent malignant glioma. Clin Cancer Res 2007;13(4):1253–9. 

  26. Friedman H.S., Prados M.D., Wen P.Y. et al. Bevacizumab alone and in combination with irinotecan in recurrent glioblastoma. J Clin Oncol 2009;27:4733–40. 

  27. Angelov L., Doolittle N., Kraemer D. et al. Blood-brain barrier disruption and intra-arterial methotrexate-based therapy for newly diagnosed primary CNS lymphoma: a multi-institutional experience. JCO 2009:3503–9. 

  28. DeAngelis L.M., Seiferheld W., Schold S.C. et al. Combination chemotherapy and radiotherapy for primary central nervous system lymphoma: Radiation Therapy Oncology Group Study 93–10. J Clin Oncol 2002;20:4643–8. 

  29. Kunshner L.J., Lang F.F. Medulloblastoma. Youmans Neurological Surgery. Ed. by H.R. Winn. 5th edn. Philadelphia, PA: Saunders, 2004. Vol. 1. Pp. 1031–1042. 

  30. Wirsching H.G., Galanis E., Weller M. Glioblastoma. Handb Clin Neurol 2016;134:381–97. DOI: 10.1016/B978-0-12-802997-8.00023-2. 

  31. Maximilian Niyazi, Michael Brada et al. ESTRO-ACROP guideline “target delineation of glioblastomas” // Radiotherapy and Oncology 118 (2016) 35-42. 

  32. Трофимова Т.Н. Нейрорадиология: Оценка эффективности хирургии и комбинированной терапии глиом. Практическая онкология, Т. 17, №1, 2016 

  33. N.Y. Lee et al. (eds.), Target Volume Delineation for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy, 3 Medical Radiology. Radiation Oncology, DOI: 10.1007/174_2014_1005 

  34. Goldbrunner R., Minniti G., Preusser M., EANO guidelines for diagnosis and treatment of meningiomas. Lancet Oncol. 2016 Sep; 17(9):e383-91 

  35. Галкин М.В. Стереотаксическая лучевая терапия в лечении менингиом медиальных отделов средней черепной ямки. Дисс канд. мед. наук, М., 2011 

  36. Когония Л.М., Волошин А.Г., Новиков Г. А., Сидоров А. В. Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). с 617-635. 

  37. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology ((NCCN Guidelines®). Adult Cancer Pain. Version 3, 2019 

  38. Сомонова О.В., Антух Э. А., Елизарова А. Л., Матвеева И. И., Сельчук В. Ю., Черкасов В. А. Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). с. 604-609. 

  39. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology ((NCCN Guidelines®). Cancer Associated Venous Thromboembolic Disease. Version 3, 2019 

  40. Ainaz Sourati, Ahmad Ameri, Acute Side Effects of Radiation Therapy: A Guide To Management. Springer, 2017. 

  41. Vargo M., Brain Tumor Rehabilitation. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, v90(Suppl 1), 2011, p50-62 

  42. Харченко В.П., Паньшин Г.А., Сотников В.М., Измайлов Т.Р. Новые режимы лучевой терапии злокачественных опухолей головного мозга. Разрешение ФС№2009/147 от 11.06.09г. 

  43. Wick W. et al. Temozolomide chemotherapy alone versus radiotherapy alone for malignant astrocytoma in the elderly: the NOA-08 randomised, phase 3 trial //The lancet oncology. – 2012. – Т. 13. – №. 7. – С. 707-715 

  44. Malmström A. et al. Temozolomide versus standard 6-week radiotherapy versus hypofractionated radiotherapy in patients older than 60 years with glioblastoma: the Nordic randomised, phase 3 trial //The lancet oncology. – 2012. – Т. 13. – №. 9. – С. 916-926.