Дайджест методического письма: Реанимация и стабилизация состояния новорождённых детей в родильном зале (под редакцией проф. Байбариной Е.Н.)

Дата начала применения: 2020 год

Определения

Живорождение — момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорождённого 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребёнка при рождении неизвестна, при длине тела новорождённого 25 см и более при наличии у новорождённого признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры) независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента.

Мертворождение — момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорождённого 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребёнка при рождении неизвестна, при длине тела новорождённого 25 см и более при отсутствии у новорождённого признаков живорождения.

Время рождения — полное отделение ребёнка от матери независимо от времени пересечения пуповины. Апгар-таймер включают сразу после извлечения ребёнка из полости матки при кесаревом сечении или полного изгнания из родовых путей при самопроизвольных родах.

Факторы риска

[см. в КР]

Факторы риска асфиксии новорождённых

преждевременные роды;
сахарный диабет у матери;
ожирение у матери;
преэклампсия и эклампсия;
хроническая гипертензия (гипертоническая болезнь матери);
резус-иммунизация матери;
ультразвуковые признаки анемии или водянки плода;
мертворождения или рождение предыдущих детей в состоянии тяжёлой асфиксии;
клинические признаки инфекционного заболевания у матери непосредственно перед родами или во время родов (хориоамнионит, повышенная температура перед родами или непосредственно в родах);
подозрение на врождённую инфекцию плода;
кровотечение во II или III триместрах беременности;
многоводие;
маловодие;
многоплодная беременность;
несоответствие предполагаемой массы тела плода гестационному возрасту;
наркотическая или алкогольная зависимость матери;
применение матерью лекарственных препаратов, способных угнетать дыхание и сердечную деятельность новорождённого (препараты лития, магнезии, адреноблокаторы);
пороки развития плода, выявленные при антенатальной диагностике;
аномальные показатели кардиотокографии или допплерометрии перед родами или во время родов;
угнетение двигательной активности плода перед родами;
отсутствие данных о пренатальном наблюдении;
длительный безводный период (более 18 ч).

Интранатальные факторы риска

преждевременные роды (срок менее 37 нед);
запоздалые роды (срок более 42 нед);
острая гипоксия плода в родах;
разрыв матки;
эмболия околоплодными водами;
коллапс или шок (любой этиологии) у роженицы при родоразрешении;
отслойка плаценты;
предлежание плаценты;
врастание плаценты;
выпадение петель пуповины;
патологическое положение плода;
применение общего обезболивания при родоразрешении;
аномалии родовой деятельности;
наличие мекония в околоплодных водах;
нарушение ритма сердца плода;
дистоция плечиков;
инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция).

Подготовка к родам

[см. в КР]

Обеспечить оптимальный температурный режим (температура воздуха в родильном зале не ниже 24 °С, отсутствие сквозняка, включённый источник лучистого тепла, согретый комплект пелёнок).
Проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования, наличие лекарственных средств и расходных материалов.
Заранее пригласить на роды врача-специалиста, владеющего навыками реанимации новорождённого в полном объёме (т.е. обладающего профессиональными компетенциями, необходимыми для оказания реанимационной помощи новорождённому, полученными в рамках обучения по дополнительным профессиональным программам).
Предварительно спрогнозировать возможные клинические сценарии и оптимально скоординировать потенциальное распределение функций между членами реанимационной бригады.
Обеспечить эффективное взаимодействие и ясную коммуникацию между всеми сотрудниками, находящимися в родильном блоке и участвующими в оказании помощи новорождённому, при возможности установить эффективное общение с роженицей и присутствующими членами семьи.
При многоплодной беременности ― заранее предусмотреть достаточное количество врачей, среднего медицинского персонала, оборудования, расходных материалов и лекарственных средств для оказания эффективной неотложной и экстренной (в том числе реанимационной) помощи всем новорождённым.
При прогнозировании рождения ребёнка в состоянии асфиксии, рождения недоношенного на сроке 32 нед и менее ― заранее вызвать в родзал бригаду минимум из двух специалистов, обученных всем приёмам проведения реанимации и интенсивной терапии глубоко недоношенных детей (т.е. обладающими профессиональными компетенциями, полученными в рамках обучения по дополнительным профессиональным программам). Оказание неотложной и реанимационной медицинской помощи недоношенному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады на время проведения реанимационных мероприятий.
Специалисту, проводящему реанимационные мероприятия новорождённому, с первой минуты должны оказать содействие не менее двух других медицинских работников (акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, неонатолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка, детская медицинская сестра, педиатр). Реанимационную помощь новорождённым должны уметь оказывать: – врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, прошедшие подготовку (в пределах знаний, умений и навыков, полученных для оказания медицинской помощи в экстренной форме); – весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (неонатолог, акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка); – персонал отделений новорождённых и отделений реанимации и интенсивной терапии (неонатолог, анестезиолог-реаниматолог, педиатр, медицинская сестра).

Последовательность действий при реанимации и стабилизации состояния новорождённого

[см. в КР]

Зафиксировать время рождения ребёнка. [см. в КР]
Провести оценку состояния ребёнка по Апгар [см. в КР], независимо от исходного состояния ребёнка, характера и объёма проводимых реанимационных мероприятий: – в конце 1-й минуты после рождения; – в конце 5-й минуты после рождения; – через 10 мин после рождения (только в случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 мин). На фоне ИВЛ учитывают только самостоятельные дыхательные усилия ребёнка: при их наличии дыхание оценивают как 1 балл, при их отсутствии ― 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию лёгких. Оценка дыхания на фоне СРАР: при отсутствии дыхания ― 0 баллов, при брадипноэ и/или нерегулярном дыхании ― 1 балл, при регулярном дыхании ― 2 балла. Оценка по Апгар 4‒7 баллов через 1 мин после рождения соответствует средней и умеренной асфиксии (Р21.1), 0‒3 балла — тяжёлой асфиксии (Р21.0).
Осуществить отсроченное пережатие и пересечение пуповины в пределах от 30 до 120 сек, в условиях сохранения тепловой цепочки (если нет необходимости в немедленном оказании помощи матери или ребёнку). [см. в КР]
Определить медицинские критерии рождения: – срок беременности 22 нед и более при массе тела ребёнка при рождении 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребёнка при рождении неизвестна, при длине тела ребёнка при рождении 25 см и более; – срок беременности менее 22 нед или масса тела ребёнка при рождении менее 500 г, или в случае, если масса тела ребёнка при рождении неизвестна, длина тела ребёнка при рождении менее 25 см ― при продолжительности жизни более 168 ч после рождения (7 сут).
Оценить необходимость перемещения ребёнка на реанимационный столик, [см. в КР] ответив на следующие вопросы: – ребёнок доношенный? – новорождённый дышит и кричит? – у ребёнка хороший мышечный тонус?
Ответ «ДА» на все три вопроса ― накрыть ребёнка сухой тёплой пеленкой и выложить на живот матери.
Ответ «НЕТ» хотя бы на один из вопросов ― перенести ребёнка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для углубленной оценки состояния и, при необходимости, проведения реанимационных мероприятий. При отсутствии показаний для проведения реанимационных мероприятий можно выложить ребёнка со сроком гестации 34 нед и более на живот матери для обеспечения контакта «кожа-к-коже». [см. в КР]
Оценить наличие признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины и произвольные движения мускулатуры). [см. в КР] Наличие сердцебиения следует определять аускультацией с одновременной пальпацией пуповины, также возможно использование ЭКГ-монитора либо допплеровского аппарата для регистрации ЧСС плода.
Оценить необходимость реанимационных мероприятий. Реанимационные мероприятия в родильном зале следует оказывать всем новорождённым при наличии показаний, родившимся на сроке гестации 22 нед и более, у которых есть хотя бы один признак живорождения. Реанимационные мероприятия в родильном зале возможно оказывать детям без признаков живорождения, которые родились на сроке гестации 36 нед и более без анэнцефалии. Если принято решение о начале реанимационных мероприятий ребёнку без признаков живорождения, следует проинформировать об этом присутствующих в родильном зале. [см. в КР]
Проводить реанимационные мероприятия. [см. в КР] Их последовательность представлена в виде схемы в Приложении №1 [см. в КР]. – Начальные мероприятия (не более 60 сек): [см. в КР]
профилактика гипотермии и поддержание нормальной температуры тела новорождённого ― уложить на реанимационный столик под источник лучистого тепла и обсушить промакиванием тёплой пеленкой. Ребёнка, рождённого на 32-й неделе и ранее, следует поместить в пластиковый мешок или плёнку. Целевая температура тела 36,5‒37,5 °С; [см. в КР]
придание положения на спине, головой к специалисту, оказывающему помощь (или на боку при стабилизации состояния глубоко недоношенного новорождённого); [см. в КР]
обеспечение проходимости дыхательных путей путём их санации (только если в верхних дыхательных путях много содержимого, препятствующего дыханию): – санировать содержимое ротовой полости с помощью баллончика или специального катетера, подключенного через тройник к аспиратору. Разряжение не должно быть более 100 мм. рт. ст. (0,1 атм), а продолжительность санации не должна превышать 5 сек. Следует избегать глубокой санации глотки во избежание брадикардии, ларинго- и бронхоспазма; [см. в КР] – при наличии мекония в околоплодных водах у ребёнка, имеющего показания к проведению ИВЛ, следует начать ИВЛ маской. При подозрении на обструкцию трахеи меконием (отсутствует экскурсия грудной клетки при проведении масочной ИВЛ) показана интубация трахеи и санация с помощью мекониального аспиратора. [см. в КР]
тактильная стимуляция (кроме глубоко недоношенных): если после обсушивания и санации самостоятельное дыхание не появилось, похлопывать новорождённого по стопам не дольше 10‒15 сек; [см. в КР]
наложение датчика пульсоксиметра на правое предплечье для мониторинга ЧСС и SpO₂ (при неэффективности тактильной стимуляции, отсутствии регулярного дыхания и/или при ЧСС менее 100 в минуту); [см. в КР]
наложение электродов ЭКГ (при наличии, использование ЭКГ в родзале не заменяет пульсоксиметрии);
наложение температурного датчика. – Искусственная вентиляция лёгких (в родильном зале может проводиться ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором, аппаратом ИВЛ или саморасправляющимся мешком объёмом не более 240 мл через маску, назальные канюли, ларингеальную маску или эндотрахеальную трубку). [см. в КР]
Показания к проведению ИВЛ: – отсутствие дыхания; – судорожное дыхание (типа «gasping»); – ЧСС менее 100 в минуту.
ИВЛ через лицевую маску. [см. в КР]
– При отсутствии дыхания ― первые несколько искусственных вдохов продолжительностью 2‒3 сек с пиковым давлением 30 см вод.ст. – Если у крупного ребёнка не появилось заметной экскурсии грудной клетки, можно увеличить давление на вдохе до 40 см вод.ст. – Если новорождённый делает неэффективные попытки вдоха, ИВЛ начинают с меньшим пиковым давлением 20‒25 см вод.ст. и частотой искусственных вдохов 40‒60 в минуту (можно использовать счет: «вдох, два, три; вдох, два, три; вдох, два, три». В дальнейшем ИВЛ у доношенных проводят с пиковым давлением, достаточным для поддержания видимой экскурсии грудной клетки (обычно 15‒25 см см вод.ст.). – Показания к применению масочной ИВЛ через ротовой воздуховод ― двусторонняя атрезия хоан или синдром Пьера Робена. Воздуховод должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки, манжета при этом остаётся на губах ребёнка. – Если ИВЛ маской продолжают более 3‒5 мин, следует установить желудочный зонд (ввести на глубину, равную расстоянию от угла рта до козелка уха и до нижнего края мечевидного отростка грудины) и аспирировать содержимое желудка.
Основной критерий эффективности ИВЛ через лицевую маску ― тенденция к возрастанию ЧСС. Если через 15 сек от начала ИВЛ есть отчётливое повышение ЧСС, следует продолжить ИВЛ маской. Если через этот период нет положительной динамики ЧСС, следует проверить плотность прилегания и корректность положения маски, изменить положение головы (не следует переразгибать или избыточно сгибать голову новорождённого), провести санацию верхних дыхательных путей, открыть рот ребёнка и выдвинуть вперед челюсть, увеличить пиковое давление. – Если по истечении 30 сек ИВЛ маской ЧСС не достигает 60 в минуту и более, однако есть отчётливая динамика повышения ЧСС, следует продолжить ИВЛ маской. – Если по истечении 30 сек ИВЛ маской ЧСС менее 60 в минуту и нет тенденции к повышению ЧСС, следует выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ через интубационную трубку. – Если на фоне ИВЛ маской ЧСС больше 60 в минуту, но менее 100 в минуту и не возрастает, следует повторно проверить плотность прилегания маски, корректность положения головы, увеличить давление на вдохе (если возможно) и продолжить ИВЛ, постоянно оценивая динамику ЧСС. При стойкой брадикардии 60‒100 в минуту в течение 1 мин без тенденции к повышению ЧСС показана интубация трахеи. – Если по истечении минуты ИВЛ маской ЧСС не достигает целевых значений (100 в минуту и более), но есть отчётливая динамика повышения ЧСС, следует продолжить ИВЛ маской, а при возрастании ЧСС более 100 в минуту ― продолжить ИВЛ маской до восстановления регулярного дыхания.
Интубация трахеи [см. в КР] показана при подозрении на диафрагмальную грыжу, атрезию пищевода у ребёнка с потребностью в ИВЛ, при неэффективности масочной ИВЛ или необходимости непрямого массажа сердца. – Подбор размера интубационной трубки проводят на основании предполагаемой массы тела ребёнка (Таблица 2). [см. в КР] Размер голосовой щели ребёнка может варьировать, при подготовке к интубации следует позаботиться о наличии трубок всех размеров. – Перед интубацией следует убедиться в исправности ларингоскопа, источника кислорода и аппарата (мешка) ИВЛ. – В родильном зале, как правило, используют технику интубации трахеи через рот. Ларингоскоп держат левой рукой, правой рукой открывают рот ребёнка. Клинок ларингоскопа вводят через правый угол рта, продвигая по средней линии и отодвигая язык кверху и влево. При продвижении клинка внутрь находят первый ориентир — язычок мягкого нёба. Продвигая клинок ларингоскопа глубже, ищут второй ориентир — надгортанник. Конструкция клинка предусматривает возможность приподнять надгортанник кончиком ларингоскопа, при этом обнажается третий ориентир — голосовая щель. – Интубационную трубку вводят через правый угол рта и продвигают в голосовую щель между связками. Через С-образную щель ларингоскопа визуально контролируют продвижение трубки. Если использовался стилет, его удаляют. Интубационную трубку соединяют с мешком или аппаратом ИВЛ, затем, убедившись в её правильном положении, фиксируют лейкопластырем. – После взвешивания ребёнка глубину стояния эндотрахеальной трубки можно перепроверить по формуле: метка у угла рта (см) = 6 см + масса тела в кг. – Использование устройств для определения СО₂ в выдыхаемом воздухе позволяет сократить время принятия решения о переинтубации: при стоянии интубационной трубки в трахее при ИВЛ индикатор показывает наличие СО₂ в выдыхаемом воздухе, а при эзофагальной интубации (либо при асистолии) этот показатель не определяется. В случае затруднений при интубации трахеи возможно использование ларингеальной маски.
Для ИВЛ воздушно-кислородной смесью следует подключить аппарат (мешок) к источнику кислорода и установить скорость потока 10 л/мин (концентрация О₂ в дыхательной смеси около 40%). Для создания более высокой концентрации кислорода (80‒90%) при ИВЛ при помощи саморасправляющегося мешка к нему необходимо подключить дополнительный кислородный резервуар. – У детей, родившихся до завершения 28-й недели беременности, респираторную терапию следует начинать с FiO₂ 0,3. У детей, родившихся на 28‒31-й неделе беременности, стартовый параметр FiO₂ 0,21‒0,3. У детей, родившихся на 32-й неделе беременности и позже, ИВЛ начинают с FiO₂ 0,21. С конца 1-й минуты жизни рекомендуется ориентироваться на показатели пульсоксиметра (см. таблицу 3) [см. в КР]. Если показатели, определённые у ребёнка, превышают указанные значения, следует изменять концентрацию дополнительного FiO ступенчато на 10‒20% до достижения целевых показателей. При начале непрямого массажа сердца концентрацию О₂ следует увеличить до 100%.
Непрямой массаж сердца [см. в КР] в соотношении с частотой ИВЛ 3:1 (90 компрессий и 30 вдохов) показан при ЧСС менее 60 в минуту на фоне адекватной ИВЛ со 100% кислородом. Одновременно с началом непрямого массажа следует выполнить катетеризацию пупочной вены, а если предполагается проведение лечебной гипотермии ― отключить обогрев реанимационного стола. Массаж может проводиться двумя разными способами: – специалист, проводящий массаж, помещает ладони обеих рук под спину новорождённого, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины (несколько ниже линии, соединяющей соски) и сжимает грудную клетку на глубину, примерно равную 1/3 от её переднезаднего размера (предпочтительный вариант); – одной рукой, когда надавливания выполняют указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины (между нажатиями пальцы не должны отрываться от грудной клетки). Критерий эффективности непрямого массажа сердца ― повышение ЧСС: после подъёма показателя свыше 60 в минуту следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ. Если ЧСС ниже 60 в минуту, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и начать лекарственную терапию.
Лекарственная терапия [см. в КР] ― при затруднениях в ходе катетеризации пупочной вены адреналин может быть введён эндотрахеально; после обеспечения венозного доступа следует перейти к внутривенному введению. – Показание к введению ― ЧСС ниже 60 в минуту, не нормализующаяся на фоне непрямого массажа сердца и ИВЛ с FiO₂ 1,0. – Подготовка раствора к введению: 1 мл из ампулы с адреналином (концентрация 1 мг/мл) следует развести до 10 мл изотоническим раствором натрия хлорида (разведение до 0,1 мг/мл). – Рекомендуемая доза для внутривенного введения ― 0,1‒0,3 мл/кг (0,01‒¬0,03 мг/кг) приготовленного раствора (после внутривенного введения адреналина пупочный катетер следует промыть 0,5‒1 мл изотонического раствора натрия хлорида). При эндотрахеальном введении адреналина рекомендуемая доза в 3 раза выше ― 0,5‒1 мл/кг (0,05‒0,1 мг/кг). Если ЧСС на фоне введения адреналина восстанавливается до 60 в минуту и выше, другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца нужно прекратить, а ИВЛ ― продолжить. Если через минуту после ведения адреналина ЧСС ниже 60 в минуту, нужно продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ с FiO₂ 1,0 и выполнить одно из перечисленных ниже мероприятий: – повторить введение адреналина (при ЧСС менее 60 в минуту можно вводить адреналин каждые 3‒5 мин); – если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии (на фоне адекватной оксигенации сохраняется бледность, симптом «белого пятна» более 3‒5 сек, слабый или нитевидный пульс, невозможность пальпировать пульс на крупных сосудах, неэффективность или слабый эффект проводимых реанимационных мероприятий), ввести изотонический раствор натрия хлорида в дозировке 10 мл/кг (доношенным ― медленно струйно, недоношенным ― не быстрее, чем за 5 мин). При повышении ЧСС более 60 в минуту другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить и продолжить ИВЛ. Если сохраняется брадикардия ниже 60 в минуту, следует продолжить ИВЛ с FiO₂ 1,0, непрямой массаж сердца, можно повторить введение изотонического раствора натрия хлорида в той же дозировке.
Оценить необходимость прекращения реанимационных мероприятий. [см. в КР] После стабилизации состояния ребёнка следует транспортировать в палату (отделение) реанимации и интенсивной терапии с сохранением тепловой цепочки, при необходимости ― продолжая респираторную терапию. Оценка по Апгар 0 через 10 мин после рождения ― мощный предиктор крайне неблагоприятных исходов у новорождённых, поэтому ILCOR рекомендовано прекращение реанимации новорождённого (после последовательного проведения всех реанимационных мероприятий в полном объёме, т.е. ИВЛ, непрямой массаж сердца и введение лекарственных препаратов по схеме, представленной в Приложении №1, [см. в КР] в течение 10 мин) если сердцебиение не появилось в течение 10 мин. Отсчёт продолжительности реанимационных мероприятий в родильном зале следует вести от начала ИВЛ через лицевую или ларингеальную маску, интубационную трубку или иным способом. [см. в КР]
Заполнить вкладыш-карту реанимации и стабилизации состояния новорождённых детей в родильном зале ― после прекращения/завершения реанимационных мероприятий [см. в КР]. Приложить документ к истории развития новорождённого. [см. в КР] В случае проведения реанимационных мероприятий детям, родившимся без признаков живорождения, следует также заполнить карту-вкладыш (независимо от исхода) и приложить её к медицинской документации. При неэффективности реанимационных мероприятий ребёнку без признаков живорождения исход в медицинской документации оформляют как «мертворождение». При проведении патологоанатомического исследования мертворождённого, которому проводилась ИВЛ в родильном зале, пробу Галена (плавательная проба), а также пробу Бушу-Хаберды не следует считать критерием установления живо- или мертворождённости. [см. в КР]

Особенности респираторной терапии и введение сурфактанта у недоношенных.

Цели респираторной терапии недоношенным в родильном зале [см. в КР]: – стабилизация альвеол и поддержание функциональной остаточной ёмкости лёгких у недоношенных путём создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (РЕЕР/СРАР), а также путём введения экзогенного сурфактанта по показаниям; – ограничение воздействия повреждающих факторов (ограничение дыхательного объёма, использование минимально достаточной концентрации дополнительного кислорода под мониторным контролем ЧСС и оксигенации).
Необходимые условия эффективности ИВЛ в родильном зале у глубоко недоношенных: – контроль давления в дыхательных путях; – обязательное поддержание PEEP (минимум 5 см вод.ст.); – возможность плавной регулировки концентрации кислорода от 21% до 100%; – непрерывный мониторинг ЧСС и SpO₂; – подогрев и увлажнение газовой смеси.
Основной критерий эффективности ИВЛ у недоношенных ― возрастание ЧСС. Прочие критерии (визуальная оценка экскурсии грудной клетки, оценка цвета кожных покровов) у глубоко недоношенных детей ограниченно информативны, так как не позволяют оценить степень инвазивности респираторной терапии.
ИВЛ маской ― показана при отсутствии дыхания с рождения, нерегулярном дыхании или дыхании типа «гаспинг» [см. в КР]. Вместо неё могут быть применены альтернативные методы респираторной терапии с использованием СРАР (см. далее) [см. в КР]
Методика СРАР (стартовая терапия). – Показана недоношенным, родившимся на сроке гестации 32 нед и менее со спонтанным дыханием, в том числе при наличии дыхательных нарушений (СРАР с давлением 6‒8 см вод.ст.). Детям, родившимся на сроке гестации более 32 нед, СРАР показана при наличии дыхательных нарушений. – Противопоказана детям со следующими нарушениями:
атрезия хоан или другие врождённые пороки развития челюстно-лицевой области, препятствующие правильному наложению назальных канюль, маски, назофарингеальной трубки;
диагностированный пневмоторакс;
врождённая диафрагмальная грыжа;
кровотечение (лёгочное, желудочное). – СРАР в родильном зале может осуществляться аппаратом ИВЛ при наличии функции СРАР, ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором, различными системами СРАР. Методика СРАР может проводиться при помощи лицевой маски, назофарингеальной трубки, интубационной трубки (используемой в качестве назофарингеальной) биназальных канюль или назальной маски. Газовая смесь при проведении СРАР в родильном зале глубоко недоношенным новорождённым должна быть подогрета и увлажнена. – Для уменьшения аэродинамического сопротивления (резистентности) устройства с Т-образным коннектором при проведении СРАР и, соответственно, для уменьшения работы дыхания недоношенных новорождённых, скорость потока в дыхательном контуре с Т-коннектором можно увеличить до 15‒20 л/мин, что позволит максимально открыть клапан давления в конце выдоха при установке желаемого уровня Peep. При необходимости проведения ИВЛ следует снизить скорость потока до 8 л/мин. – При проведении неинвазивной респираторной терапии недоношенным в родильном зале рекомендуется введение в желудок зонда для декомпрессии на 3‒5-й минуте от начала респираторной терапии. – Критерии неэффективности СРАР при стартовой респираторной поддержке ― нарастание степени тяжести дыхательных нарушений в динамике в течение первых 10‒15 мин жизни (указывают на тяжёлое течение респираторного заболевания у недоношенного, что может потребовать введения экзогенного сурфактанта):
выраженное участие вспомогательной дыхательной мускулатуры;
потребность в дополнительной дотации кислорода (FiO₂ более 0,4).
Методика СРАР (альтернативная ― по отношению к ИВЛ маской ― терапия при отсутствии самостоятельного дыхания при рождении). [см. в КР] – Респираторная терапия методом СРАР с начальным давлением 10‒15 см вод.ст. под контролем ЧСС. По мере восстановления спонтанного дыхания на фоне стабилизации функциональной ёмкости и улучшения комплайнса лёгких давление следует пошагово уменьшать до 6‒8 см вод.ст. – Другой вариант респираторной терапии: метод СРАР с пошаговым увеличением давления с 6‒8 см вод.ст. до 10‒15 см вод.ст. под контролем ЧСС. В случае отсутствия самостоятельного дыхания дольше 3‒5 мин либо в случае персистирующей брадикардии следует начать неинвазивную ИВЛ. – При наличии в родовспомогательном учреждении утверждённых локальных протоколов методом выбора респираторной терапии у недоношенных новорождённых могут стать следующие перспективные стратегии:
использование в родильном зале продлённого вдоха с последующим переходом на СРАР или ИВЛ маской;
использование высокочастотного СРАР или высокочастотной ИВЛ с рождения;
неинвазивная назальная ИВЛ;
различные комбинации перечисленных методов.
Инвазивная ИВЛ в родильном зале под контролем дыхательного объёма у глубоко недоношенных пациентов позволяет минимизировать ИВЛ-ассоциированные повреждения лёгких. Для верификации положения интубационной трубки у детей с экстремально низкой массой тела желательно применять устройства индикации СО₂ в выдыхаемом воздухе (аускультативная верификация затруднена вследствие малой интенсивности дыхательных шумов и их значительной иррадиации).
Сурфактантная терапия в родильном зале: [см. в КР] показания для введения сурфактанта могут быть регламентированы действующими клиническими рекомендациями по ведению детей с РДС, а также локальными протоколами с учётом условий конкретного акушерского стационара.

Особенности реанимации и стабилизации состояния новорождённых с врождёнными пороками развития в родильном зале.

[см. в КР]

Атрезия пищевода ― порок развития, при котором проксимальный и дистальный концы пищевода не сообщаются между собой. Характерно пенистое отделяемое изо рта и носа, при постановке желудочного зонда ― непреодолимое препятствие на глубине 8‒10 см от носового хода. Положительная проба Элефанта (воздух, введённый через зонд в слепой конец пищевода, с шумом выходит из носа). Тактика в родильном зале: – установить желудочный зонд большого размера (8 или 10 Fr) в оральный конец артрезированного пищевода, наладить регулярную санацию для профилактики аспирационных осложнений; – придать ребёнку положение Фаулера полулёжа и полусидя (с приподнятым на 45‒60° головным концом кроватки); – исключить масочную вентиляцию и режим СРАР, при респираторных нарушениях необходима интубация трахеи (с поиском адекватного положения интубационной трубки) и перевод на ИВЛ; – осмотр промежности для исключения сочетанных аноректальных пороков развития.
Гастрошизис ― дефект передней брюшной стенки, расположенный сбоку от нормально сформированной пуповины, через который происходит эвентрация петель тонкой и толстой кишки, редко ― желудка, матки с придатками, мочевого пузыря. В эвентрированные органы никогда не входят печень, селезёнка. Тактика в родильном зале: – Использовать только неопудренные тальком стерильные перчатки; – Придать ребёнку положение на спине, боку; – наложить скобу на уровне 8‒10 см от пупочного кольца; – обеспечить профилактику гипотермии; – установить желудочный зонд (аспирация содержимого, учёт количества отделяемого); – погрузить петли кишечника в стерильный пластиковый контейнер (полиэтиленовый пакет) без перегиба петель кишечника (пуповина со скобой ― за пределами пакета); – наложить стерильную сухую повязку поверх пластикового контейнера с фиксацией к телу ребёнка; – транспортировать ребёнка в кувезе, в положении на боку, желудочный зонд открыт.
Омфалоцеле ― порок развития передней брюшной стенки, при котором через дефект пупочного кольца эвентрируют органы брюшной полости, покрытые брюшиной и оболочками пуповины. Дефект локализуется по средней линии и может быть центральным, эпигастральным и гипогастральным. Тактика в родильном зале: – придать ребёнку положение на спине, боку; – наложить скобу на расстоянии 5 см от грыжевого мешка; – погрузить эвентрированные органы со скобой на пуповине в полиэтиленовый пакет; – обеспечить профилактику гипотермии; – установить желудочный зонд (аспирация содержимого, учёт количества отделяемого).
Врождённая диафрагмальная грыжа ― порок развития, возникающий в результате замедленного закрытия плевроперитонеального канала или несостоятельности диафрагмы. Это приводит к нарушению разделения брюшной полости и грудной клетки, а также к смещению желудка, селезёнки, кишечника и печени в грудную полость. – Клиническая картина:
цианоз и респираторный дистресс;
ассиметричная грудная клетка;
ладьевидный (втянутый) живот;
снижение или отсутствие проведения дыхания на стороне поражения;
смещение сердца в контралатеральную сторону. – Тактика в родильном зале:
исключить масочную вентиляцию и СРАР;
интубировать трахею и перевести на ИВЛ на первой минуте жизни;
обеспечить декомпрессию желудка (ввести желудочный зонд, аспирировать содержимое, зонд должен быть открыт);
начать ИВЛ со стартовыми параметрами PIP 20‒22 (max 25) см вод.ст., PEEP5,0, VR до 40‒50 (max 70), FiO₂ max 1.0;
верифицировать положение эндотрахеальной трубки путем капнометрии (при наличии соответствующего оборудования);
при невозможности синхронизировать с ИВЛ перед транспортировкой в отделение ― установить периферический венозный или пупочный катетер, ввести седативные препараты или наркотические анальгетики внутривенно и (по показаниям) миорелаксанты средней продолжительности действия;
транспортировать ребёнка на ИВЛ в транспортном кувезе при достижении ЧСС выше 100 в минуту.
Спинномозговая грыжа ― врождённый порок развития позвоночника и спинного мозга, заключающийся в недоразвитии дужек позвонков с формированием щели в позвоночнике, через которую пролабируют различные структуры спинного мозга. – Клиническая картина:
грыжевой пузырь, напряжённый либо разорвавшийся;
пузырь представлен выпавшими через дефект оболочками спинного мозга, содержит в себе спинномозговую жидкость;
втяжение мягких тканей спины в проекции аномалии позвоночника;
выбухание мягких тканей спины в проекции позвоночника (при частичной сохранности мягких тканей спины). – Тактика в родильном зале:
если оболочки целы, следует наложить сухую стерильную повязку;
в случае разрыва оболочек с истечением ликвора ― наложить стерильную наклейку (плёночную прозрачную для закрытия ран и/или фиксации катетеров) и затем фиксировать стерильной повязкой;
организовать экстренный перевод в нейрохирургический стационар. – Тератома крестцово-копчиковой области ― врождённая неоплазия из группы эмбриом (организмоидных тератом), локализующаяся в крестцово-копчиковой области. Тактика в родильном зале:
обеспечить строгий охранительный режим;
в случае истечения прозрачной жидкости ― наложить стерильную наклейку (пленочную прозрачную для закрытия ран и/или фиксации катетеров) и затем фиксировать стерильной повязкой, назначить антибактериальную терапию;
при кровотечении ― выполнить тугое тампонирование с применением гемостатической губки и фиксацией стерильной повязкой; назначить гемостатическую, инфузионную, антибактериальную терапию, трансфузию компонентов крови по показаниям (с учётом клинической картины и состояния новорождённого).