Автор-обозреватель: Сергей Витальевич Лёгкий, StatusPraesens (Екатеринбург)

По материалам выступления: Светланы Иосифовны Алексеенко, докт. мед. наук, проф., главного внештатного детского специалиста оториноларинголога Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга, зав. 9-м оториноларингологическим отделением Детского городского многопрофильного клинического центра высоких медицинских технологий им. К.А. Раухфуса (Санкт-Петербург); Константина Константиновича Баранова, канд. мед. наук, доц. кафедры оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, зав. отделением оториноларингологии Федерального научноклинического центра физико-химической медицины им. Ю.М. Лопухина ФМБА России (Москва) 

Острый риносинусит (ОРС) входит в число наиболее частых причин обращения к оториноларингологу и педиатру. По данным различных исследований, его доля составляет 28–30% всех заболеваний верхних дыхательных путей, а каждый ребёнок может переносить до 10 эпизодов в год. Вследствие анатомической близости структур (общности стенок глазницы и околоносовых пазух) и физиологических особенностей у детей нередки осложнения: результатом контактного распространения воспалительного процесса служат орбитальные поражения и отиты.

В реальной клинической практике врач сталкивается с дилеммой: при каких ситуациях можно ограничиться топической комбинированной терапией, а когда необходимо использовать системные противомикробные средства. Сегодня стратегия лечения ОРС всё больше смещается от принципа назначить пероральный антибиотик «на всякий случай» к концепции поэтапного патогенетически обоснованного вмешательства.

 

Патологический круг

В основе ОРС — нарушение мукоцилиарного клиренса, обеспечивающего очищение носоглотки и околоносовых пазух, и отёк слизистой оболочки.

В норме реснички мерцательного эпителия непрерывно колеблются, транспортируя слизь вместе с микроорганизмами, аллергенами и продуктами воспаления. При инфекции (вирусной, бактериальной или смешанной), воздействии неблагоприятных факторов внешней среды или механическом повреждении слизистой оболочки развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся гиперсекрецией слизи, отёком тканей и снижением активности ресничек¹.

Диаметр естественных соустьев околоносовых пазух (отверстий, через которые происходит отток секрета в полость носа) — всего 1–3 мм. Даже умеренный отёк слизистой оболочки способен перекрывать их, нарушая вентиляцию и дренирование пазух². В результате уменьшается эвакуация содержимого, создаются условия для его застоя и накопления, а также для размножения бактериальных патогенов.

Диагноз ОРС устанавливают при внезапном появлении двух и более симптомов. Ведущими считают заложенность носа или затруднение носового дыхания, выделения различного характера, кашель, преимущественно ночной, а также объективные признаки воспаления при эндоскопическом исследовании или компьютерной томографии³. Нередко заболевание сопровождается нарушениями обоняния, вплоть до аносмии⁴.

У детей ОРС часто сочетается с аденоидитом. Гипертрофированная и воспалённая глоточная миндалина затрудняет носовое дыхание, ухудшает дренаж носоглотки и способствует застою секрета. В свою очередь воспаление в околоносовых пазухах поддерживает хронические изменения аденоидной ткани. Таким образом, формируется единый патологический процесс, в котором ОРС и аденоидит взаимно отягощают течение друг друга, что требует комплексного подхода к лечению.

Диаметр естественных соустьев околоносовых пазух — всего 1–3 мм. Отёчная слизистая оболочка способна перекрывать просвет, нарушая вентиляцию и дренирование пазух: создаются условия для застоя секрета.

 

Вверх по ступенькам

Современные клинические рекомендации рассматривают терапию ОРС как ступенчатый процесс, объём которой определяется тяжестью заболевания⁵ (табл. 1).

В любом случае применяют ирригационную терапию для механического удаления отделяемого, а также назальные деконгестанты. Последние не всегда решают проблему эвакуации содержимого из пазух — препараты уменьшают отёк, но практически не влияют на саму вязкость слизи. Именно поэтому не менее важное место занимают мукоактивные средства, позволяющие улучшить реологические свойства отделяемого, облегчить его выведение и нормализовать мукоцилиарную функцию.

Средство, воздействующее сразу на несколько звеньев при ОРС, — комбинация N-ацетилцистеина (10 мг/мл) и туаминогептана сульфата (5 мг/мл). Первый компонент разрывает дисульфидные связи гликопротеинов слизи, уменьшая её вязкость⁷. Его интраназальное введение снижает уровни цитокинов (IL-1β, IL-6 и ФНО-α), модулируя воспаление слизистой оболочки8.

Дополнительный интерес представляет антиоксидантное действие N-ацетилцистеина, а также его способность препятствовать адгезии планктонных форм микроорганизмов к эпителию и нарушать формирование бактериальных биоплёнок. Особенно важно это у детей с рецидивирующими риносинуситом и аденоидитом.

 

Таблица 1. Тактика лечения ОРС у детей в зависимости от степени тяжести

Степень тяжести	Ирригационная терапия	Деконгестанты	Мукоактивные средства	Топические антибиотики (в том числе ингаляционные формы)	Системные антибиотики
Лёгкая	+	+	+	+/–*	_
Среднетяжёлая	+	+	+	+	+
Тяжёлая	+	+	+	+	+

* При неосложнённом течении могут назначаться в виде монотерапии⁶.

Туаминогептан вызывает локальное сужение сосудов, уменьшая отёк слизистой оболочки. Назначение такой комбинации (препарат «Ринофлуимуцил»⁹) обеспечивает быстрое уменьшение заложенности носа, облегчает дыхание и сопоставимо по результативности с традиционными деконгестантами, одновременно оказывая мукоактивный эффект¹⁰.

 

Антибиотики: в поисках баланса

Большинство эпизодов ОРС изначально имеют вирусную природу, однако для лечения часто и необоснованно назначают системные антибиотики¹¹. Эта практика способствует росту лекарственной устойчивости бактерий, которую ВОЗ рассматривает как одну из ведущих угроз глобальному здравоохранению¹².

В рамках стратегии борьбы с антибиотикорезистентностью важно использовать антимикробные средства рационально, избегая назначения «на всякий случай». Напомним, что показания к системным антибиотикам при ОРС — наличие трёх и более критериев бактериального процесса:

• гнойных выделений из одной половины носа ≥3 дней;

• лихорадки ≥38 °C;

• выраженной лицевой боли или боли в проекции пазух;

• «второй волны» заболевания;

• лейкоцитоза >15×109 /л.

Системная антимикробная терапия также необходима при осложнённых ОРС (присоединившийся к патологическому процессу отит, наличие признаков орбитальных или внутричерепных поражений). Дополнительные основания — рецидивирующее течение (≥4 эпизодов в год) и сопутствующие заболевания: иммунодефицит, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия и сахарный диабет 1-го типа¹³. Препаратами выбора остаются амоксициллин или амоксициллин/клавуланат в возрастных дозировках, при аллергии на β-лактамы назначают джозамицин или кларитромицин¹⁴.

Местная антимикробная терапия целесообразна при ОРС, когда признаки бактериального процесса есть, но критериев для системных средств недостаточно. К примеру, мальчик 9 лет. Жалобы на затруднение носового дыхания, насморк, влажный кашель. Ребёнок болеет около 8 дней, в анамнезе аденоиды III степени. Не лихорадит, головной боли нет, самочувствие не нарушено.

При ОРС важно назначать системные антибактериальные средства «не на всякий случай», а рационально: при наличии нескольких критериев местного бактериального процесса и/или при присоединении осложнений

При стандартном отоларингологическом осмотре видны отёк слизистой оболочки носа, гиперемия, обильное отделяемое гнойного характера в носовых ходах (косвенно свидетельствует о достаточном дренировании пазух). Глотка, уши — без особенностей. В общем анализе крови: лейкоциты 4,5×109 /л, нейтрофилы 69%, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 66%, лимфоциты 31%, эозинофилы 1%, моноциты 1%, СОЭ 8 мм/ч.

У ребёнка есть клинические признаки бактериального процесса: в отличие от вирусного, он имеет меньшую склонность к саморазрешению¹⁵. Показаний к системной антибактериальной терапии нет — в этой ситуации возможно использование местных антимикробных препаратов, в том числе ингаляционных, обеспечивающих высокую концентрацию действующего вещества в очаге воспаления (задние отделы носоглотки, околоносовые пазухи).

Такие средства снижают вероятность воздействия на кишечную микрофлору¹⁶. И логично предположить, что местные антибиотики особо незаменимы в ситуациях, когда речь идёт о бактериальном ОРС в группе часто болеющих детей.

При неосложнённых формах бактериального ОРС интерес представляет тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (препарат «Флуимуцил-антибиотик ИТ»). Это специально подобранная комбинация противомикробного средства тиамфеникола и муколитика ацетилцистеина¹⁷ в форме для ингаляций. Тиамфеникол активен в отношении основных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей, включая S. pneumoniae, H. influenzae и S. pyogenes¹⁸. Ацетилцистеин снижает вязкость секрета и способствует разрушению биоплёнок, повышая проникновение антибиотика в клетки микроорганизмов¹⁹.

Эффективность средства была неоднократно подтверждена. К примеру, в 2021 году в проспективном рандомизированном исследовании при участии 61 пациента (возраст от 3 до 9 лет) с лёгкой формой ОРС к 7-му дню амбулаторной терапии выздоровление наступило у 94% участников. Этот результат был сопоставим с эффектом системной антибактериальной терапии и в то же время сокращал потребность в применении других препаратов для комплексного лечения заболевания²⁰.

Рациональная терапия риносинуситов должна быть патогенетически обоснованной и соответствовать стадии заболевания. На ранних этапах приоритет отдают средствам, восстанавливающим мукоцилиарный клиренс и дренаж околоносовых пазух. Присоединение бактериального воспаления требует назначения антибиотиков, предпочтительно топических, при неосложнённых формах. Ступенчатый подход повышает эффективность лечения, уменьшает потребность в системных препаратах и способствует сдерживанию антибиотикорезистентности.

 

Литература

1. Шиленкова В. В. Ринит, риносинусит и фитотерапия //Медицинский совет. 2021. №6. С. 12–19.

2. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis // Otolaryngol Head Neck Surg. 2015. Vol. 152. №2. P. 1–39. [PMID: 25832968]

3. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 // Rhinology. 2020. Vol. 58. №29. P. 1–464. [PMID: 32077450]

4. Баранов К. К. и др. Нарушение обоняния при остром синусите у пациентов различного возраста: возможности элиминационно-ирригационной терапии //Лечебное дело. – 2024. – №. 3. – С. 84-92.

5. Острый синусит. Клинические рекомендации, 2024. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/313_3

6. Острый синусит. Клинические рекомендации, 2024. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/313_3

7. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. О возможностях небулайзерной терапии в лечении острых риносинуситов у детей // Российская оториноларингология. 2013. T. 4. №65. C. 160–163.

8. Savran F, Karabulut B, Yılmaz AS, et al. Mucolytic and Antioxidant Effects of Intranasal Acetylcysteine Use on Acute Rhinosinusitis in Rats with an Acute Rhinosinusitis Model // ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2022. Vol. 84. №6. P. 447–452. [PMID: 35661091]

9. Ринофлуимуцил спрей назальный (флаконы) 10 мл /в комплекте с насадкой-распылителем/. Общая характеристика лекарственного препарата ЛП-№(010934)-(РГ-RU) от 15.07.25. — URL: https://lk.regmed.ru/Register/EAEU_SmPC

10. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю., Пивнева Н.Д. Сравнение эффективности различных деконгестантов в лечении острого инфекционного ринита // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2021. T. 66. №6. С. 129–133.

11. Мукожева Р. А., Куличенко Т. В., Вильчанская Т. В., Лазарева М. А., Романова О. В., Лашкова Ю. С., Артемова И. В. АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ // ПФ. 2021. №5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ambulatornoe-lechenie-ostryh-respiratornyh-infektsiy-u-detey (дата обращения: 24.06.2026).

12. WHO Regional Office for Europe Antimicrobial Medicines Consumption (‎AMC)‎ Network: AMC data 2023. — URL: https://www.who.int/europe/publications/i/item/9789289061872

13. Резолюция Совета экспертов. Актуализация клинических рекомендаций по риносинуситу и адаптация их к EPOS/2020 // Российская ринология. 2020. Т. 28. №4. С. 257–265.

14. Острый синусит. Клинические рекомендации, 2024. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/313_3

15. Тулупов Денис Андреевич, Карпова Елена Петровна, Наумов Олег Геннадьевич, Керчев Борис Иванович, Грабовская Вера Александровна, Караева Ангелина Сергеевна Вопросы системной и топической антибактериальной терапии острого риносинусита у ребенка // МС. 2023. №12. URL: https://cyberleninka.ru/ article/n/voprosy-sistemnoy-i-topicheskoy-antibakterialnoy-terapii-ostrogo-rinosinusita-u-rebenka (дата обращения: 24.06.2026).

16. Islam N, Reid D. Inhaled antibiotics: A promising drug delivery strategies for efficient treatment of lower respiratory tract infections (LRTIs) associated with antibiotic resistant biofilm-dwelling and intracellular bacterial pathogens. Respir Med. 2024 Jun;227:107661. doi: 10.1016/j.rmed.2024.107661. Epub 2024 May 8. PMID: 38729529.

17. Флуимуцил®-антибиотик ИТ лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и ингаляций, 500 мг (флаконы) 810 мг /в комплекте с растворителем: вода для инъекций (ампулы) 4 мл- 3 шт./ЛП-№(010205)-(РГ-RU) 16.05.2025

18. Резолюция совета экспертов по вопросу использования тиамфеникола глицинат ацетилцистината в лечении внебольничных респираторных инфекций // КМАХ. 2021. T. 23. №2. C. 193–196. — URL: https://cmac-journal. ru/publication/2021/2/cmac-2021-t23-n2-p195/

19. Qu D, Ren XX, Guo LY, et al. Effect of N-acetylcysteine inhalation on ventilator-associated pneumonia caused by biofilm in endotracheal tubes // Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2016. Vol. 54. №4. P. 278–282. [PMID: 27055427]

20. Богомильский М. Р., Радциг Е. Ю., Пивнева Н. Д., Куянова В. Е. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА ТИАМФЕНИКОЛА ГЛИЦИНАТ АЦЕТИЛЦИСТЕИНАТ ПРИ ИНГАЛЯЦИОННОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С РИНОСИНУСИТОМ // Рос вестн перинатол и педиат. 2021. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnost-preparata-tiamfenikola-glitsinat-atsetiltsisteinat-pri-ingalyatsionnom-lechenii-detey-s-rinosinusitom (дата обращения: 22.06.2026).