SP Навигатор: Неспецифический аортоартериит
Неспецифический аортоартериит (2016)

Список сокращений

АД Артериальное давление
АКР Американская коллегия ревматологов
АКРпеди Педиатрические критерии Американской коллегии ревматологов
АНФ Антинуклеарный фактор
АТ Артериит Такаясу
АЦЦП Антитела к цитруллинированному пептиду
ВЗК воспалительные заболевания кишечника
ВИЧ Вирус иммунодефицита человека
ГИБП Генно-инженерные биологические препараты
ГК Глюкокортикоиды
ГН Гломерулонефрит
ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ Желудочно-кишечный тракт
КТ Компьютерная томография
ЛС Лекарственное средство
ЛФК Лечебная физкультура
МЕ Международная единица
МНО Международное нормализованное отношение
МРА Магнитно-резонансная ангиография
МРТ Магнитно-резонансная томография
НАА неспецифический аортоартериит
НПВП Нестероидные противовоспалительные препараты
ОРИ Острая респираторная инфекция
РФ Ревматоидный фактор
СОЭ Скорость оседания эритроцитов
СРБ С-реактивный белок
УЗИ Ультразвуковое исследование
УЗ-допплерография Ультразвуковая допплерография
УФО Ультрафиолетовое облучение
ФНО Фактор некроза опухоли
ЦНС Центральная нервная система
ЦМВ Цитомегаловирус
ЭКГ Электрокардиография
ЭхоКГ Эхокардиография
ЮИА Ювенильный идиопатический артрит
ЮАС Ювенильный анкилозирующий спондилит
ЮС Ювенильный саркоидоp
ANCA антитела к цитоплазме нейтрофилов
EULAR Европейская лига против ревматизма
GPPs Good Practice Points (доброкачественная практика)
HLA Главный комплекс гисто-совместимости человека
PreS Европейское общество детских ревматологов
PRINTO Международная педиатрическая ревматологическая организация по клиническим исследованиям

1. Краткая информация

1.1. Определение

Неспецифический аортоартериит (НАА) — деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит богатых эластическими волокнами артерий с возможным поражением коронарных и лёгочных ветвей. Характеризуется неспецифическим продуктивным воспалением стенок аорты, её ветвей с облитерацией их устий, а также крупных артерий мышечного типа.

Синонимы: артериит Такаясу, болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса.

1.2. Этиология и патогенез

Этиология заболевания не установлена. Среди возможных причин обсуждают роль инфекции (в частности туберкулеза), вирусов, лекарственной непереносимости. Имеются сведения о генетической предрасположенности, что иллюстрируется развитием болезни у однояйцевых близнецов и связью с HLA Bw52, Dw12, DR2 и DQw (в японской популяции).

В патогенезе заболевания большое значение отводят аутоиммунным механизмам. В патологический процесс вовлекаются vasa vasorum, медиа и адвентиция аорты и крупных кровеносных сосудов в области их устья или проксимальных отделов. При микроскопическом исследовании выявляют мукоидное набухание, фибриноидный некроз, инфильтративно-пролиферативную клеточную реакцию и склероз стенок поражённых отделов сосудистой системы с характерной картиной сегментарного деструктивного, деструктивно-пролиферативного и фибропластического панаортита и панартериита. Деструкция эластического каркаса может привести к формированию аневризм, а тромбоваскулит и деформация просвета сосудов — к артериальной окклюзии, что клинически проявляется ишемическими расстройствами и синдромом асимметрии или отсутствия пульса.

1.3. Эпидемиология

Болезнь встречается во всех странах мира, чаще наблюдается в странах Азии. Заболеваемость колеблется от 1,2 до 6,3 на 1 млн населения. Неспецифическим аортоартериитом болеют преимущественно лица женского пола в возрасте от 11 до 30 лет.

У детей эпидемиологические особенности изучены недостаточно. В большинстве наблюдений первые симптомы болезни появляются в возрасте 8–12 лет, но возможно начало болезни и в дошкольном возрасте. Соотношение между заболевшими мальчиками и девочками в возрасте старше 7 лет сходно с таковым у взрослых и составляет 1:7,5–9. В возрасте до 7 лет девочки и мальчики болеют одинаково часто.

1.4. Кодирование по МКБ-10

М31.4 — Синдром дуги аорты (Такаясу).

1.5. Классификация

По локализации поражения различают 5 типов неспецифического аортоартериита (Takayasu Conference, 1994):

Диагностические критерии неспецифического аортоартериита представлены в таблице 1.

Таблица 1. Диагностические критерии неспецифического аортоартериита у детей (EULAR/PRINTO/PReS, 2010)

Критерий Определение
1. Синдром отсутствия пульса Асимметрия пульса на конечностях, отсутствие пульса на 1 или 2 лучевых или других артериях
2. Несоответствие артериального давления (АД) Разница систолического АД на правой и левой конечности >10 мм рт.ст.
3. Патологические сосудистые шумы Грубые шумы, определяемые при аускультации над сонными, подключичными, бедренными артериями, брюшной аортой
4. Синдром артериальной гипертензии Развитие стойкого повышения АД >95-го перцентиля по росту
5. Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) Стойкое повышение СОЭ >20 мм/ч или концентрации СРБ выше нормы
Диагноз неспецифического аортоартериита устанавливают при ангиографическом подтверждении патологии аорты: аневризма/дилатация, стенозы, окклюзия или истончение стенки аорты, её главных ветвей или лёгочных артерий (при исключении других причин повреждения) в сочетании с 1 из 5 перечисленных критериев

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Пациенты могут жаловаться на слабость, потерю массы тела, повышение температуры тела до субфебрильных, фебрильных цифр, периодические потери сознания, нарушение зрения; судороги, головные боли, повышение артериального давления, боли в грудной клетке; боли в руках и/или в ногах при физической нагрузке, сердцебиения, одышку, боли в животе; жидкий стул с примесью крови; перемежающуюся хромоту; онемение в пальцах; боли в суставах, мышцах, припухание суставов.

Характер жалоб у пациентов с НАА зависит от уровня поражения.

Для супрадиафрагмального поражения дуги аорты характерны симптоматика со стороны центральной нервной системы (ишемические инсульты, судороги), боли в грудной клетке, сердцебиения, признаки сердечной недостаточности, синкопальные состояния, артериальная гипертензия, перемежающаяся хромота. Изолированное поражение дуги аорты развивается редко, примерно у 10% пациентов. У 2/3 больных развивается сочетанное супра- и инфрадиафрагмальное поражение аорты и отходящих от неё артерий. Для инфрадиафрагмального поражения аорты характерны артериальная гипертензия, боли в животе. При поражении почечных артерий единственным симптомом заболевания у 66–93% пациентов является почечная гипертензия, которая может сочетаться с шумами. Для поражения мезентериальных артерий характерны гемаколит и выраженные боли в животе. Системные проявления — потеря массы тела, лихорадка, слабость — развиваются у 42–83%; артрит, артралгии и миалгии — у 12–65% больных.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: необходимо собрать данные о течении предыдущих беременностей. Выяснить, имели ли место внутриутробная гибель плода, хроническое невынашивание беременности, преждевременные роды, первичное или вторичное бесплодие. Данные о течении настоящей беременности (вредности, с которыми мать имела дело во время беременности, гестозы первой и второй половины, угрозы прерывания на ранних и поздних сроках, анемия беременных, перенесённые заболевания во время беременности). Данные о течении родов (своевременность родов, длительность безводного промежутка, длительность первого и второго периодов родов, характер околоплодных вод, своевременность отделения плаценты и её качество).

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: особое внимание необходимо обратить на клинические проявления инфекций, наличие контакта с больным туберкулёзом; аллергических реакций, а также реакций на профилактические прививки; наличие животных, птиц в доме.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: необходимо выявить наличие родственников с ревматическими болезнями.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: необходимо выяснить, что предшествовало развитию болезни (физическая, психологическая травма, острая респираторная инфекция (ОРИ), бактериальная инфекция, вакцинация, инсоляция); получал ли пациент антибактериальные препараты: какие, какова была их доза и продолжительность приёма. Необходимо установить характер дебюта, а также особенности и длительность течения заболевания.

Выделяют две фазы течения НАА: острую и хроническую.

В острой фазе преобладают неспецифические признаки системного воспаления (системная, престенотическая фаза). У 65% пациентов аортоартериит дебютирует остро с системными проявлениями. Острая фаза продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Отмечаются субфебрилитет или немотивированные фебрильные «свечи»; потеря массы тела, головные боли, артралгии, миалгии; сыпь (узловатая эритема, пиодермия гангренозная); артрит; миокардит, вызывающий сердечную недостаточность; с артериальной гипертензией или без неё; вальвулит с поражением митрального и/или аортального клапана; инфаркт миокарда; артериальная гипертензия; склонность к тромбозам. Возможны узловатая эритема или геморрагии на коже.

В хронической фазе появляются признаки окклюзии сосудов и ишемии (стенотическая фаза): асимметрия или отсутствие пульса и АД; системная гипертензия; аускультативные локальные сосудистые шумы над артериями; сердечная недостаточность; локализованная боль при пальпации поражённых артерий; перемежающаяся хромота; коронарная стенокардия; мезентериальная стенокардия, характеризующаяся болью в животе, диареей на фоне мальабсорбции; рецидивирующие боли за грудиной, связанные с поражением грудного отдела аорты или лёгочной артерии; лёгочная гипертензия.

Клиническая симптоматика в зависимости от локализации поражения сосудов представлена в табл. 2.

Таблица 2. Клиническая симптоматика неспецифического аортоартериита в зависимости от локализации поражения сосудов

Локализация патологического процесса Клинические симптомы
Подключичные, плечевые, бедренные, подколенные артерии Синдром асимметрии или отсутствия пульса. Патологические сосудистые шумы. Боли при нагрузке в одной или обеих руках или ногах с ощущением усталости и онемения пальцев. Синдром перемежающейся хромоты
Сонные артерии Головная боль. Ухудшение зрения, ретинопатия. Нарушение мозгового кровообращения. Сосудистый шум над сонными артериями. Обмороки. Нарушение мозгового кровообращения
Лёгочные артерии Легочная гипертензия
Почечные артерии Почечная гипертензия
Чревная, мезентериальная артерии Боль в животе, рвота, диарея

2.2. Физикальное обследование

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: общее состояние может быть средней тяжести, иногда тяжелое. Тяжесть состояния определяется уровнем и объёмом поражения аорты и отходящих от неё артерий; наличием сердечной недостаточности; выраженностью артериальной гипертензии. В периоды ремиссии состояние пациентов удовлетворительное.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: повышение температуры тела наблюдается у 42–83% пациентов. Температура может быть субфебрильной, фебрильной.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: для НАА высыпания на коже не характерны. Однако в ряде случаев могут развиваться гангренозная пиодермия, узловатая эритема, геморрагическая сыпь. В очень редких случаях могут развиться трофические расстройства в виде гангрены кончика носа и ушей, что является проявлением синдрома недостаточности кровоснабжения лица и шеи.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: для НАА больше характерны артралгии, в ряде случаев развивается полиартрит, похожий ювенильный идиопатический артрит (ЮИА). НАА может сочетаться с ЮИА или с ювенильным анкилозирующим спондилитом (ЮАС). При осмотре суставы отёчны, местная температура над суставом повышена, функция нарушена. Если суставной синдром носит постоянный характер, то необходимо исключать/подтвердить ЮИА или ЮАС, с которыми может ассоциироваться НАА (см. соответствующие клинические рекомендации).

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: боль при пальпации остистых отростков позвонков может выявляться у пациентов с НАА при поражении грудного и брюшного отделов аорты; энтезиты (воспалительные изменения в местах прикрепления связок, сухожилий и фасций к костям) — патогномоничный признак артрита, ассоциированного с энтезитом — ювенильного анкилозирующего спондилоартрита (см. клиническую рекомендацию).

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: для НАА характерны миалгии, мышцы могут быть болезненными при пальпации, определяется атрофия мышц в зависимости от зоны поражения магистральных сосудов.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: лимфаденопатия не характерна для НАА. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, мягко- или плотноэластической консистенции, размером до 1,5 см.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии : венечные артерии при неспецифическом аортоартериите поражаются редко, однако при этом может развиться ишемический синдром и инфаркт миокарда. Чаще патология сердца связана с поражением восходящей части аорты, сопровождающимся уплотнением и дилатацией аорты, с последующим формированием недостаточности клапана аорты или аневризмы её стенки. Развитие сердечной недостаточности происходит на фоне лёгочной или артериальной гипертензии, недостаточности аортального клапана; также могут развиться миокардит, кардиомиопатия.

При осмотре выявляются расширение границ сердца, приглушенность сердечных тонов; при поражении аортального и/или митрального клапанов — шумы; в хронической (стенотической) фазе аускультативно выслушиваются грубые шумы над сонными, подключичными, бедренными, почечными артериями, брюшной аортой; при развитии лёгочной гипертензии — акцент второго тона над лёгочной артерией.

Пальпацию и определение пульса проводят симметрично на сонных, лучевых, бедренных, подколенных артериях, артериях стопы.

Частота пульса у большинства пациентов в пределах возрастной нормы. При развитии хронической (стенотической) фазы заболевания, характеризующейся окклюзией сосудов, могут выявляться локализованная боль при пальпации поражённых артерий; синдром асимметрии или отсутствия пульса.

Артериальное давление измеряется на обеих верхних и нижних конечностях. В хронической (стенотической) фазе заболевания развивается системная гипертензия; определяется асимметрия или отсутствие артериального давления. Артериальная гипертензия может быть единственным симптомом заболевания в комбинации с шумами над сосудами. Синдром артериальной гипертензии при неспецифическом аортоартериите имеет реноваскулярный генез вследствие вовлечения в процесс почечных артерий. Ренальная гипертензия может быть единственным симптомом вовлечения в процесс почечных артерий у 66–93% пациентов.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: при НАА IV типа развивается лёгочная гипертензия, как правило, с другими симптомами заболевания, редко изолированно. Частота дыхания, как правило, в пределах возрастной нормы, аускультативно хрипы не выслушиваются. При наличии сердечной недостаточности возможна одышка при физической нагрузке и/или в покое, увеличение частоты дыхания.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: при пальпации живота может выявляться болезненность в проекции поражённых сосудов; в случае сочетания НАА с ВЗК — по ходу кишечника, в том числе, в илеоцекальном угле. Размеры печени и селезёнки не увеличены. Увеличение размеров печени может свидетельствовать о наличии сердечной недостаточности, амилоидоза.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: заболевания, которые следует исключить при постановке диагноза: острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, болезнь Шенлейна–Геноха, узелковый полиартериит, ювенильный идиопатический артрит, серонегативные спондилоартриты, болезнь Бехчета, врождённая патология магистральных сосудов, бактериальный эндокардит, сепсис, туберкулёз, саркоидоз, сифилис, ВИЧ, бореллиоз, бруцеллез, синдром Блау.

2.3. Обследование пациентов с подозрением на НАА

Обследование детей с целью проведения дифференциальной диагностики значительно шире, чем обследование пациентов с уже установленным диагнозом. Необходимо провести определенные лабораторные тесты и инструментальные исследования.

2.3.1. Лабораторная диагностика

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: при НАА выявляется, как правило, повышение числа лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, редко гипохромная анемия. У 1/3 пациентов показатели периферической крови могут быть в пределах нормальных значений.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: Для НАА характерны изменения в системе гемостаза по типу гиперкоагуляции.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: определяются концентрации общего белка, альбумина, общего билирубина (прямая, непрямая фракции), креатинина, мочевины, мочевой кислоты, трансаминаз, холестерина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК), электролитов, триглицеридов, ферритина.

В острой фазе НАА развивается гипоальбуминемия; повышается уровень трансаминаз. В случае развития почечной недостаточности повышается концентрация креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: определяются концентрации иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, С-реактивного белка; ревматоидный фактор (РФ), комплемент, антистрептолизин О, антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к двуспиральной ДНК, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), антитела к комплементу, анти RO антитела, анти LA антитела, антинейтрофильные антитела (ANCA), SLc7 антитела к кардиолипинам, b2 гликопротеину.

_ Для НАА в острой фазе характерно повышение концентрации СРБ, IgA, IgМ, IgG, С3 компонента комплемента, антител к кардиолипинам, b2 гликопротеину._

Ревматоидный фактор, АНФ, АЦЦП, антитела к двуспиральной ДНК, АNCA, анти RO антитела, анти LA антитела, SLc70 — отрицательные.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарий: проводится всем пациентам для дифференциальной диагностики с болезнями почек и исключения других ревматических, неревматических болезней и ятрогенных осложнений.

Поражение почек при НАА — следствие симптомов стеноза почечной артерии (чаще поражается левая почечная артерия). Возможно развитие гломерулонефрита, тромбоза почечных артерий.

Микро- и макрогематурия, может быть следствием развития инфаркта почки; токсического влияния НПВП и иммунодепрессантов на почки; гематурия в сочетании с протеинурией, цилиндрурией — гломерулонефрита, амилоидоза почки.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: HLA-B27 выявляется у 90% детей с ЮАС и артритом, ассоциированным с энтезитом.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: исследования проводятся для дифференциальной диагностики с моногенным аутовоспалительным синдромом Блау/ювенильным саркоидозом (ЮС). Определяется мутация в гене NOD2, отвечающего за развитие синдрома Блау/ЮС. При синдроме Блау/ЮС развивается хроническое воспаление с образованием гранулём в различных органах и тканях организма. Основные клинические проявления включают периодическую лихорадку, сыпь, артрит, увеит, артериальную гипертензию, полиорганную недостаточность.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится для дифференциальной диагностики с острым воспалительным ответом (сепсисом). При остром воспалительном ответе значение будет высоким. При НАА без инфекционных осложнений прокальцитониновый тест — отрицательный.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими инфекциями, для дифференциальной диагностики с иммунодефицитными состояниями. Специфических изменений при НАА нет.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: проводится всем пациентам для исключения туберкулёза.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: определяют антитела классов A, M, G к Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам, у которых есть анамнестические данные о походе в лес, проживании в районах, эндемичных по распространению клеща, укусе клеща, для дифференциальной диагностики с боррелиозом.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится для исключения бруцеллеза у пациентов, у которых есть данные о наличии контакта с козами, овцами, коровами, свиньями, собаками, а также об употреблении сырого молока, сыра, изготовленного из не пастеризованного молока.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводятся для исключения бруцеллеза на ранних стадиях у пациентов, у которых есть данные о наличии контакта с козами, овцами, коровами, свиньями, собаками и/или употреблении сырого молока, сыра, изготовленного из не пастеризованного молока.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводятся для исключения хронической стадии течения бруцеллеза у пациентов, у которых есть данные о наличии контакта с козами, овцами, коровами, свиньями, собаками и/или употреблении сырого молока, сыра, изготовленного из не пастеризованного молока.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: исследование проводится пациентам, часто болеющим ОРИ, бронхитами, пневмониями, патологией ЛОР-органов.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам для дифференциальной диагностики с острым воспалительным ответом (сепсисом) для исключения бактериемии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с клиническими признаками воспалительных заболеваний кишечника и/или наличием у родственников первой и/или второй линии родства воспалительных заболеваний кишечника.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится при наличии патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по данным эзофагогастродуоденоскопии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с клиническими признаками воспалительных заболеваний кишечника и/или в значительной мере повышенным кальпротектином для дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями кишечника.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с выраженным увеличением размеров периферических и/или внутригрудных, и/или внутрибрюшных лимфатических узлов для дифференциальной диагностики с гемабластозами, лимфопролиферативными заболеваниями, метастатическим поражением костного мозга.

2.3.2. Инструментальная диагностика

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводят УЗИ органов брюшной полости, почек, лимфатических узлов. Могут выявляться изменения паренхимы печени, почек, лимфаденопатия.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: при НАА на ЭхоКГ выявляются признаки миокардита, кардиомиопатии, уплотнение стенки дилатация, аневризмы аорты, признаки недостаточности аортального/митрального клапанов, лёгочной гипертензии; нарушение функции сердца.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: при НАА при УЗ-допплерографии и дуплексном сканировании выявляются аневризмы, утолщения стенок, стенозы сосудов, внутрисосудистые тромбы.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: при НАА на ЭКГ могут выявляться изменения, характерные для ишемии/инфаркта миокарда, лёгочной гипертензии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам с целью подтверждения/исключения обструктивных или рестриктивных изменений в лёгких.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: ангиография аорты и отходящих от неё артерий проводится для установления диагноза НАА и исключения врождённых аномалий развития магистральных сосудов; узелкового полиартериита. Для НАА характерны аневризмы/дилатация, стенозы, окклюзия или истончение стенки аорты, её главных ветвей или лёгочных артерий.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: для диагностики НАА у детей предпочтительно применение МРТ и МРА. Не инвазивная оценка толщины интимы медии и эластических свойств аорты позволяет выявить активность процесса и контролировать ответ на терапию.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам для исключения/подтверждения инсульта.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: определяется количество синовиальной жидкости, состояние синовиальной оболочки и суставного хряща.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с активным артритом для диагностики /дифференциальной диагностики с ЮИА, ЮАС (см. соответствующие клинические рекомендации); для выявления/исключения остеомиелита, туберкулёза, остеонекроза.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с активным артритом для диагностики /дифференциальной диагностики с ЮИА, ЮАС; для выявления ранних признаков остеонекроза.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с энтезопатиями и поражением суставов осевого скелета для диагностики /дифференциальной диагностики артрита, ассоциированного с энтезитом, ЮАС.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится при наличии диспептических явлений и/или длительном применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), и/или глюкокортикоидов, и/или иммунодепрессантов.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с клиническими признаками воспалительных заболеваний кишечника и/или в значительной мере повышенным кальпротектином для дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями кишечника.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам для дифференциальной диагностики с другими ревматическими болезнями, туберкулёзом, саркоидозом, объёмными образованиями.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с тяжёлым общим состоянием, лихорадкой, для дифференциальной диагностики с объёмными образованиями, лимфопролиферативными заболеваниями, туберкулёзом внутрибрюшных лимфатических узлов, гнойным воспалением в брюшной полости.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с тяжёлым общим состоянием, лихорадкой для дифференциальной диагностики с гемабластозами, лимфопролиферативными заболеваниями, метастатическим поражением костного мозга.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с выраженным увеличением размеров периферических и/или внутригрудных, и/или внутрибрюшных лимфатических узлов для дифференциальной диагностики с гемабластозами, лимфопролиферативными заболеваниями, метастатическим поражением костного мозга.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с очагами деструкции в костях, не типичных для НАА, для дифференциальной диагностики со злокачественными и доброкачественными опухолями костей и метастатическим поражением костей.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с очагами деструкции в костях, не типичных для НАА, для дифференциальной диагностики со злокачественными и доброкачественными опухолями костей и метастатическим поражением костей.

2.3.3. Иная диагностика

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам с неврологической симптоматикой. Неврологические расстройства при НАА возникают на фоне поражения левой (реже правой) общей сонной артерии и позвоночных артерий. Изредка у больных без лечения наблюдают обморочные состояния. Степень тяжести дисциркуляторной энцефалопатии при симптомах неспецифического аортоартериита коррелирует со степенью стеноза левой сонной артерии; при двустороннем сужении ишемия выражена максимально и может осложняться инсультами. При поражении позвоночных артерий характерные симптомы: нарушения памяти, внимания и работоспособности, усиливающиеся по мере нарастания степени ишемии мозга.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с длительной лихорадкой, выраженной лимфаденопатией, оссалгиями и/или упорными артралгиями, и/или тяжёлым общим состоянием, и/или гематологическими нарушениями, объёмными образованиями, выявленными в процессе обследования, деструктивными изменениями в костях, не типичными для НАА.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с объёмными и деструктивными изменениями, а также с деформациями в костях, не типичными для НАА.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с множественными малыми аномалиями развития, синдромом дисплазии соединительной ткани, подозрением на синдром Блау/ЮС.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с подозрением на ВЗК.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам. При развитии синдрома недостаточности кровоснабжения лица и шеи может развиться прободение носовой перегородки.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с положительными результатами туберкулиновых проб, очаговыми, инфильтративными изменениями в лёгких для исключения туберкулёза, с подозрением на туберкулёз костей.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам с подозрением на НАА. Офтальмологические расстройства при неспецифическом аортоартериите отмечают у 60% больных. Симптомы проявляются сужением полей зрения, быстрой утомляемостью глаз, постепенным снижением остроты зрения, диплопией. Иногда возникает внезапная потеря зрения на один глаз в результате острой окклюзии центральной артерии сетчатки с последующей атрофией диска зрительного нерва. Исследование сосудов глазного дна выявляет аневризмы сосудов сетчатки, кровоизлияния, редко — отслойку сетчатки. В редких случаях может быть выявлен кератоувеит.

2.4. Обследование пациентов с подтверждённым диагнозом неспецифический аортоартериит в стадии активной болезни

2.4.1. Лабораторная диагностика

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам для выявления активности болезни. Одно-, двух- или трёхростковая цитопения может быть нежелательным проявлением лечения иммунодепрессантами, и/или генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП).

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарий: проводится всем пациентам.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам с целью оценки активности болезни и токсичности противоревматических препаратов (глюкокортикоидов (ГК), иммунодепрессантов, генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП)). Определяется концентрации общего белка, железа, ионизированного кальция, альбумина, общего билирубина (прямая, непрямая фракции), креатинина, мочевины, мочевой кислоты, трансаминаз, холестерина, ЛДГ, КФК, электролитов, триглицеридов, ферритина.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГК, и/или ГИБП, при клинических проявлениях острого воспалительного ответа (сепсиса). Прокальцитониновый тест будет положительным при присоединении инфекции и развитии острого воспалительного ответа.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам. Определяются концентрации иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, СРБ, РФ, антистрептолизина О, АНФ, антител к двуспиральной ДНК, комплемента.

Положительные АНФ и антитела к двуспиральной ДНК у пациентов, получающих ингибиторы фактора некроза опухоли ФНО α, свидетельствуют о нежелательном явлении — волчаночно-подобной реакции.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам, в том числе получающим ГИБП и/или ГК, и/или иммунодепрессанты, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими, для исключения иммунодефицитного состояния.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам для исключения инфицированности микобактериями туберкулёза перед назначением противоревматической терапии или её коррекцией, а также пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, 1 раз в 6 месяцев, для исключения туберкулёзной инфицированности.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии. Пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, а также пациентам с данными о перенесенной кишечной инфекции в течение последнего месяца, и/или клиническими проявлениями кишечной, и/или хламидийной, и/или микоплазменной инфекции. Обследование на хламидийную и микоплазменную инфекцию проводится также пациентам с очаговой и/или интерстициальной пневмонией.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим глюкокортикоиды и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, а также пациентам, часто болеющим острыми респираторными инфекциями (ОРИ, бронхитами, пневмониями, патологией ЛОР-органов), перед назначением противоревматической терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с очаговой и/или интерстициальной пневмонией, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с очаговой и/или интерстициальной пневмонией, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам, с клиническими и лабораторными признаками острого воспалительного ответа (сепсиса).

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам, у которых появились клинические проявления воспалительных заболеваний кишечника.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится при наличии патологии верхних отделов ЖКТ по данным эзофагогастродуоденоскопии.

2.4.2. Инструментальная диагностика

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: включает УЗИ органов брюшной полости, почек. Проводится всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам перед назначением, коррекцией противоревматической терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, а также пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам с поражением лёгких, получающим или не получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится при наличии диспептических явлений и/или длительном применении глюкокортикоидов, и/или иммунодепрессантов, и/или ГИБП.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, а также пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП 1 раз в 6 мес. для исключения туберкулёза лёгких.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам, получающим или получавшим глюкокортикоиды, для выявления остеопении/остеопороза.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам для оценки активности процесса, перед назначением, коррекцией и для контроля эффективности противоревматической терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с неврологическими нарушениями для исключения/подтверждения инсульта.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с активным артритом; пациентам с выраженным болевым синдромом, нарушением функции в суставе, в том числе длительно получающих ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП для выявления/исключения остеомиелита, остеонекроза.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с клиническими признаками воспалительных заболеваний кишечника и/или в значительной мере повышенным кальпротектином для выявления/исключения воспалительных заболеваний кишечника.

2.4.3. Иная диагностика

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам для исключения увеита, ретинопатии, а также пациентам, получающим глюкокортикоиды для исключения осложненной катаракты. Пациентам с увеитом — для определения степени активности увеита и коррекции местной терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам при наличии неврологической симптоматики перед назначением/коррекцией противоревматической терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с задержкой роста, полового развития и сопутствующей эндокринологической патологией, а также пациентам, получающим ГК.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам, часто болеющим ОРИ, патологией ЛОР-органов, а также пациентам с очагами хронической инфекции в ЛОР-органах перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с положительными результатами туберкулиновых проб, очаговыми, инфильтративными изменениями в лёгких перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с функциональной недостаточностью суставов, болью в спине, а также для решения вопроса о проведении реконструктивных операций и протезирования суставов.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с подозрением на ВЗК перед назначением/коррекцией противоревматической терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится для определения показаний и объёма хирургического вмешательства.

2.5. Обследование пациентов в стадии неактивной болезни, получающих ГК, иммунодепрессанты и генно-инженерные биологические препараты

2.5.1. Лабораторная диагностика

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам для выявления активности болезни и контроля безопасности противоревматических препаратов. Показатели клинического анализа крови должны быть в пределах нормальных значений. Одно-, двух или трёхростковая цитопения может быть, в числе прочего, нежелательным проявлением лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: определяются концентрации общего белка, общего билирубина (прямая, непрямая фракции), креатинина, холестерина, мочевины, мочевой кислоты, трансаминаз, ЛДГ, КФК, электролитов. Повышение показателей функции почек может свидетельствовать о развитии почечной недостаточности. Повышение концентраций креатинина и/или мочевины, и/или трансаминаз может быть нежелательным проявлением лечения иммунодепрессантами и/или ГИБП.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам. Определяются концентрации иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антистрептолизина О, антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, комплемента.

Положительные антинуклеарный фактор и антитела к двуспиральной ДНК у пациентов, получающих ингибиторы ФНО α, свидетельствуют о нежелательном явлении — волчаночно-подобной реакции.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам, в том числе получающим ГИБП и/или ГК, и/или иммунодепрессанты, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими, для исключения иммунодефицитного состояния.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, а также пациентам с данными о перенесённой кишечной инфекции в течение последнего месяца, и/или клиническими проявлениями кишечной, и/или хламидийной, и/или микоплазменой инфекции. Обследование на хламидийную и микоплазменную инфекцию проводится также пациентам с очаговой и/или интерстициальной пневмонией.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: получающим глюкокортикоиды (ГК) и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, а также пациентам, часто болеющим ОРИ, бронхитами, пневмониями, патологией ЛОР-органов.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с очаговой и/или интерстициальной пневмонией, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с очаговой и/или интерстициальной пневмонией, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам. наличие изолированной микрогематурии может быть нежелательным явлением лечения метотрексатом. Наличие протеинурии может свидетельствовать о развитии вторичного амилоидоза почек.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится при наличии патологии верхних отделов ЖКТ по данным эзофагогастродуоденоскопии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, 1 раз в 6 месяцев для исключения туберкулезной инфицированности.

2.5.2. Инструментальная диагностика

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам с поражением лёгких.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам для контроля эффективности противоревматической терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам при наличии диспептических явлений и/или длительном применении глюкокортикоидов, и/или иммунодепрессантов, и/или ГИБП.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится при наличии патологии верхних отделов ЖКТ по данным эзофагогастродуоденоскопии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с признаками вторичного коксартроза.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам, получающим или получавшим глюкокортикоиды, для выявления остеопении/остеопороза.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам для оценки эффективности противоревматической терапии.

2.5.3. Иная диагностика

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам для исключения увеита, ретинопатии, а также пациентам, получающим глюкокортикоиды для исключения осложненной катаракты. Пациентам с увеитом — для определения степени активности увеита и коррекции местной терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с задержкой роста, полового развития и сопутствующей эндокринологической патологией.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам, часто болеющим острой респираторной инфекцией (ОРИ), патологией ЛОР-органов, а также пациентам с очагами хронической инфекции в ЛОР-органах, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с положительными результатами туберкулиновых проб, очаговыми, инфильтративными изменениями в лёгких.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с коксартрозом для решения вопроса о проведении реконструктивных операций и протезирования суставов.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам с неврологическими нарушениями.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится пациентам для разработки программы реабилитации.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится для определения показаний и объёма хирургического вмешательства.

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

Уровень достоверности доказательств С.

Комментарии: преднизолон назначается в дозе 1–2 мг в сутки в течение 4-х недель с последующим снижением дозы до 0,30,7 мг/кг в течение 68 недель.

Уровень достоверности доказательств С.

Комментарии: метилпреднизолон применяется в дозе 2030 мг/кг/введение в течение 3-х последовательных дней.

метотрексатом ж, вк.

Уровень достоверности доказательств В

или

циклофосфамидом ж, вк.

Уровень достоверности доказательств С.

Комментарии: метотрексат применяется в дозе 15 мг/м2 (0,5_–1 мг/кг) еженедельно; циклофосфамид — 2,0 мг/кг в сутки перорально в течение 23 месяцев или в виде пульс-терапии в дозе 0,50,75 мг/ м2 _1 раз в 2 недели или 5001000 мг/м2(максимально 1,2 гр) ежемесячно в течение 6 месяцев, или в дозе 15 мг/кг (максимально 1 гр) каждые 2 недели трижды, а затем каждые 3 недели. Предпочтительно внутривенное введение циклофосфамида.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: котримаксозол применяется перорально в дозе 5 мг/кг массы тела/сут. для профилактики пневмоцистной пневмонии.

Уровень достоверности доказательств С.

Комментарии: плазмаферез проводится в течение 5 или 10 дней; ВВИГ применяется в дозе 2 гр/кг на курс; ритуксимаб — 375 мг/м2 _на введение 1 раз в неделю внутривенно в течение 4 последовательных недель или 750 мг/м2 _поверхности тела дважды с интервалом 14 дней; инфликсимаб — в дозе 5 мг/кг на введение внутривенно дважды в месяц.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: котримаксозол применяется перорально в дозе 5 мг/кг массы тела/сут. для профилактики пневмоцистной пневмонии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: алпростадил вводят внутривенно в дозе 36 мкг/кг/час в течение 12 часов. Длительность терапии составляет 1428 дней. Во избежание развития нежелательных явлений (резкое снижение АД, экстрасистолия, тахи-, брадикардия) введение препарата необходимо осуществлять под контролем ЭКГ (монитор).

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: низомолекулярные гепарины применяются в дозах 6585 МЕ на кг массы тела в сутки подкожно под контролем анти-Ха активности. Уровень анти-Ха в плазме крови должен быть в пределах 0,20,4 МЕ анти-Ха/мл. Максимальный допустимый уровень 11,5 МЕ анти-Ха/мл.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: варфарин назначается перорально после завершения терапии низкомолекулярными гепаринами с целью профилактики тромботических осложнений. Дозу препарата контролируют по уровню МНО. Рекомендуемый коридор международного нормализованного отношения составляет 2,03,0.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: ацетилсалициловая кислота применяется в дозе 12 мг/кг 1 раз в день перорально, дипиридамол — 2,5 мг/кг дважды в день перорально.

метотрексатом

Уровень достоверности доказательств В

или

азатиоприном ж, вк.

Уровень достоверности доказательств В

или

микофенолата мофитилом*ж

Уровень достоверности доказательств С.

Комментарии : преднизолон применяется в дозе 0,2−0,3 мг/кг перорально; метотрексат — 15 мг/м2 (0,5_–1 мг/кг) подкожно еженедельно; азатиоприн ж, вк. — 23 мг/кг в сутки перорально, микофенолата мофитил*ж — 600 мг/м2 _2 раза в сутки перорально.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: ацетилсалициловая кислота применяется в дозе 12 мг/кг 1 раз в день перорально; дипиридамол — 2,5 мг/кг 2 раза в сутки перорально.

В случае развития серьёзного обострения на фоне поддерживающей терапии

Уровень достоверности доказательств С.

Комментарии: однократное в/в введение циклофосфамида применяют в том случае, если для индукции ремиссии применялся циклофосфамид для перорального приёма.

Уровень достоверности доказательств С.

Комментарии: ВВИГ применяется в дозе 12 гр/кг на курс.

и ГИБП: ритуксимабаж или инфликсимаба

Уровень достоверности доказательств С.

Комментарии: ритуксимаб применяется в дозе 375 мг/м2 _на введение внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель или 750 мг/м2 _поверхности тела дважды с интервалом 14 дней; инфликсимаб — 5 мг/кг на введение внутривенно дважды в месяц.

метотрексат

Уровень достоверности доказательств В

или

циклоспоринж

Уровень достоверности доказательств D

или

микофенолата мофитил*ж

Уровень достоверности доказательств С.

Комментарии: метотрексат применяется в дозе 15 мг/м2 (0,5_–1 мг/кг) подкожно еженедельно циклоспорин ж 3,55 мг/кг в сутки перорально, микофенолата мофитил*ж 600 мг/м2 2 раза в сутки перорально (табл. 3).

Дозы, побочные эффекты и мониторинг пациентов на фоне терапии иммуносупрессивными препаратами, используемыми для лечения неспецифического аортоартериита, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Дозы, побочные эффекты и мониторинг пациентов на фоне терапии иммуносупрессивными препаратами, используемыми для лечения неспецифического аортоартериита

Циклофосфамид Азатиоприн Микофенолата мофетил Метотрексат
Доза 2–3 мг/кг 1 раз в день перорально 2–3 месяца; 0,5–1,0 г/м2 в/в ежемесячно 0,5–2,5 мг/кг 1 раз в день перорально в течение 1 года и более 600 мг/м2 дважды в день 10–15 мг/м2/нед.перорально или подкожно
Побочные эффекты Лейкопения; геморрагический цистит; обратимая алопеция; бесплодие; лейкемия, лимфома, переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря Диспепсические явления; гепатотоксичность; сыпь; лейкопения Супрессия костного мозга; острая диарея; лёгочный фиброз Миолотоксичность и интерстициальный пневмонит (снижение риска при приёме фолиевой кислоты), обратимое повышение трансаминаз, фиброз печени
Кумулятивная токсическая доза Не описаны для онкологии 500 мг/кг для азооспермии Не описаны Не описаны Не описаны
Клинический мониторинг Еженедельный ОАК на время проведения терапии (обычно 2–3 месяца); исходная и ежемесячная оценка функции почек и печени.Временная отмена и/или снижение дозы при нейтропении <1,5 × 109/л, тромбоцитопении <150 × 109/л или гематурииОАК на 10 день при в/в введении. Снизить дозу при почечной или печёночной недостаточности до 250–300 мг/м2 Еженедельный ОАК в течение 1 месяца, затем каждые 3 месяца.Временная отмена и/или снижение дозы при нейтропении <1,5 × 109/л, тромбоцитопении <150 × 109 Каждые 2 недели ОАК в течение 2 месяцев, затем ежемесячно.Основные показатели функции печени и почек ежемесячно до нормализации состояния.Временная отмена и/или снижение дозы при нейтропении <1,5 × 109/л, тромбоцитопении <150 × 109/л либо при значительных побочных эффектах со стороны ЖКТ Исходно — рентгенография или КТ ОГК, ОАК и печёночные показатели, затем ОАК и печёночные показатели каждые 2 недели.Временная отмена и/или снижение дозы при повышении печёночных ферментов выше референтных значений, числе нейтрофилов <1,5 × 109/л, тромбоцитов <150 × 109/л или их быстром снижении; при развитии инфекций или диспепсических явлениях (тошнота, рвота, диарея)

Контроль эффективности терапии проводится через 1 неделю, 1, 3 месяца и далее каждые 6 месяцев. Коррекция терапии проводится при её неэффективности и/или непереносимости на любом этапе лечения.

3.2. Хирургическое лечение

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: показания объёма оперативного вмешательства определяется совместно с сосудистым хирургом.

3.3. Немедикаментозное лечение

Уровень достоверности доказательств D.

5. Профилактика

Первичная профилактика не разработана, поскольку этиология окончательно не установлена.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется проведение диспансерного наблюдения за детьми; длительное проведение поддерживающей терапии, разработанной с учётом индивидуальных особенностей пациента и варианта болезни; постоянный контроль безопасности проводимого лечения и при необходимости его коррекция; обеспечение охранительного режима (ограничение психо-эмоциональных и физических нагрузок, при необходимости обучение детей на дому, посещение школы лишь при получении стойкой клинико-лабораторной ремиссии, ограничение контактов для уменьшения риска развития инфекционных заболеваний); предохранение от инсоляции и применения УФО (использование солнцезащитных кремов, ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями, отказ от поездок в регионы с высоким уровнем инсоляции); индивидуальный подход к вакцинации (вакцинация детей может проводиться только в период полной ремиссии заболевания, при длительном её сохранении по индивидуальному графику); введение гамма-глобулина осуществляется только при абсолютных показаниях 2.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1. Ведение пациентов в условиях стационара

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

6.1.1. Ведение пациентов перед назначением/сменой иммунодепрессантов и/или ГИБП

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется воздержаться от применения иммунодепрессантов и ГИБП. При наличии активной болезни рекомендуется назначение глюкокортикоидных гормонов перорально и/или внутривенно на время проведения специфической химиотерапии. Назначение иммунодепрессантов и/или ГИБП рекомендуется после завершения курса специфической химиотерапии и разрешения фтизиатра по результатам обследования в специализированном ревматологическом стационаре.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: лечение рекомендуется продолжить под контролем клинического и биохимического анализов крови; вопрос о назначении ГИБП решается после завершения курса специфической химиотерапии и разрешения фтизиатра по результатам обследования в специализированном ревматологическом стационаре.

6.1.2. Ведение пациентов, получающих ГК и иммунодепрессанты

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. Рекомендуется пропустить приём/инъекцию иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы. Приём ГК перорально продолжить. Рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю; возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется определение следующих показателей: общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щёлочной фосфатазы. Рекомендуется пропустить приём/инъекцию иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины и/или креатинина, и/или трансаминаз, и/или билирубина выше нормы. Приём ГК перорально продолжить. Рекомендуется биохимический анализ крови повторить через неделю. Возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде повышения биохимических показателей крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: проводится всем пациентам; определяются сывороточные концентрации концентрация Ig A, M, G, СРБ, ревматоидного фактора.

Уровень достоверности доказательств — D.

Комментарии: проводится всем пациентам для контроля эффективности/токсичности противорематической терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется инъекции/приём иммунодепрессанта пропустить. Приём ГК перорально продолжить. Возобновление лечения иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.

6.1.3. Ведение пациентов, получающих ГИБП

6.1.3.1. Ведение пациентов, получающих инфликсимаб

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется после купирования системной аллергической реакции на ФНО α переключить другой ГИБП.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется переключить на другой ГИБП после исчезновения АНФ и антител к ДНК в сыворотке крови.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется инфузии ингибитора ФНО α и инъекции/приём иммунодепрессанта пропустить. Приём ГК перорально продолжить. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантами рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.

6.1.3.2. Ведение пациентов, получающих ритуксимаб

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: назначение котримоксазола + триметоприм ж, вк. рекомендуется на время лечения ритуксимабом, а также в течение года после их отмены с целью профилактики пневмоцистной инфекции.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приём иммунодепрессанта; приём ГК перорально продолжить. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессатами рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приём иммунодепрессанта; приём ГК перорально продолжить. Проведение компьютерной томографии лёгких для исключения интерстициальной пневмонии; серологическое исследование крови с целью определения антител к пневмоцистам, хламидиям, микоплазмам, вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу Эпштейна–Барр; исследование аспирата, мокроты (при её наличии) для определения антигенов, хламидий, микоплазм, пневмоцист; исследование слюны и мочи, крови методом полимеразной цепной реакции для выявления активной репликации вирусов простого герпеса, ЦМВ, Эпштейна–Барр); рекомендуется продолжить лечение котримоксазолом + триметоприм и кларитромицином в течение 1421 дней, цефтриаксоном — 14 дней. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантами рекомендуется не раньше, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков острой оппуртонистической инфекции и окончания антибактериальной терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендовано пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приём иммунодепрессанта до полного выздоровления ребёнка; приём ГК перорально продолжить. Проводить лечение противовирусными препаратами в течение 1421 дней. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантами рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания противовирусной терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендовано пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приём иммунодепрессанта; приём ГК перорально продолжить. Если не достигается достаточный уровень иммуноглобулинов или происходит быстрое их понижение, дозу иммуноглобулина можно увеличить до 16 мл/кг или сократить интервал между введениями; возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантами рекомендуется после восстановления уровня иммуноглобулинов сыворотки крови.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендовано пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приём иммунодепрессанта; приём ГК перорально продолжить. Если не достигается достаточный уровень IgG, или происходит быстрое его понижение, дозу иммуноглобулина можно увеличить до 16 мл/кг или сократить интервал между введениями; возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантами рекомендуется после восстановления уровня иммуноглобулина G сыворотки крови.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендовано пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приём иммунодепрессанта; приём ГК перорально продолжить. Лечение филграстимом проводить 3–5 дней (при необходимости — дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессатами рекомендуется после восстановления числа нейтрофилов.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендовано пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приём иммунодепрессанта; приём ГК перорально продолжить. Лечение филграстимом проводить 3–5 дней (при необходимости — дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов. Лечение антибиотиком рекомендуется проводить до восстановления лейкоцитарной формулы и прекращения лихорадки. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантами рекомендуется после восстановления числа нейтрофилов.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендовано пропустить инфузии ритуксимаба и инъекции/приём иммунодепрессанта на весь период лечения антибиотиками; приём ГК перорально продолжить. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантами рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков сепсиса и окончания антибактериальной терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендовано пропустить плановую инфузию ритуксимаба и инъекцию/приём иммунодепрессанта на весь период лечения антибиотиками; приём ГК перорально продолжить. Наблюдение хирурга; проведение местной терапии (назначения хирурга). Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендовано пропустить плановую инфузию ритуксимаба и инъекцию/приём иммунодепрессанта на весь период лечения антибиотиками; приём ГК перорально продолжить. Проведение консультации уролога. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков сепсиса и окончания антибактериальной терапии.

6.2. Ведение пациентов в амбулаторных условиях

Уровень достоверности доказательств D.

6.2.2. Ведение пациентов, получающих ГК и иммунодепрессанты

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. Рекомендуется пропустить инъекцию/приём иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы. Продолжить приём ГК перорально. Рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю; возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется определение следующих показателей: общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы. Рекомендуется пропустить инъекцию/приём иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины и/или креатинина, и/или трансаминаз, и/или билирубина выше нормы. Продолжить приём ГК перорально. Рекомендуется биохимический анализ крови повторить через неделю. Возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде повышения биохимических показателей крови рекомендуется проконсультироваться с врачом-ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: определяются сывороточные концентрации концентрация Ig A, M, G, СРБ, ревматоидного фактора антистрептолизина-О.

Уровень достоверности доказательств — D.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется пропустить инъекцию/приём иммунодепрессанта, приём ГК перорально продолжить. Возобновление лечения иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется госпитализация для проведения полного обследования и при необходимости — коррекции терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

6.2.3. Ведение пациентов, получающих генно-инженерные биологические препараты

6.2.3.1. Ведение пациентов, получающих инфликсимаб

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. Рекомендуется пропустить инфузию инфликсимаба и инъекцию/приём иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или, эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы. Приём ГК перорально продолжить. Клинический анализ крови рекомендуется повторить через неделю; возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции терапии. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение, инициировавшее лечение ингибитором ФНО α для коррекции терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется определение следующих показателей: общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щёлочной фосфатазы. Рекомендуется пропустить инфузию инфликсимаба и инъекцию/приём иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины, и/или креатинина, и/или трансаминаз, и/или билирубина выше нормы. Приём ГК перорально продолжить. Биохимический анализ крови рекомендуется повторить через неделю. Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде повышения биохимических показателей крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции терапии. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение, инициировавшее лечение ингибитором ФНО α для коррекции терапии.

Уровень достоверности доказательств D

Комментарии: определяются концентрация Ig A, M, G; СРБ, ревматоидного фактора антистрептолизина-О, антител к двуспиральной ДНК и АНФ. При повышении титра антител к двуспиральной ДНК и АНФ рекомендуется отменить ингибитор ФНО α, проконсультироваться с врачом-ревматологом отделения, которое инициировала лечение ингибитором ФНО α, и госпитализировать ребёнка для коррекции терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется госпитализация для проведения полного обследования и при необходимости — коррекции терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется пропустить инфузии инфликсимаба и инъекцию/приём иммунодепрессанта. Приём ГК перорально продолжить. Возобновление терапии инфликсимабом и иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

6.2.3.2. Ведение пациентов, получающих ритуксимаб

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. Рекомендуется пропустить инъекцию/приём иммунодепрессанта, при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы. Приём ГК перорально продолжить. Клинический анализ крови рекомендуется повторить через неделю; возобновление лечения иммунодепрессантом рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции терапии. При необходимости ребёнок госпитализируется в ревматологическое отделение, инициировавшее лечение ритуксимабом, для коррекции терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется пропустить инъекцию/приём иммунодепрессанта; приём ГК перорально продолжить. Лечение филграстимом проводить 3–5 дней (при необходимости — дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов. Возобновить лечение иммунодепрессантом рекомендуется после восстановления числа нейтрофилов.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется пропустить инъекцию/приём иммунодепрессанта; приём ГК перорально продолжить. Проконсультироваться в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ГИБП; лечение филграстимом проводить 3–5 дней (при необходимости — дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов. Лечение антибиотиком рекомендуется проводить до восстановления лейкоцитарной формулы и прекращения лихорадки. Возобновить лечение иммунодепрессантом рекомендуется после восстановления числа нейтрофилов. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции терапии. При необходимости ребёнок госпитализируется в ревматологическое отделение, инициировавшее лечение ритуксимабом для коррекции терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется определение следующих показателей: (общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы). Рекомендуется пропустить инъекцию/приём иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины, и/или креатинина, и/или трансаминаз, и/или билирубина выше нормы, биохимический анализ крови повторить через неделю. Приём ГК перорально продолжить. Возобновление лечения иммунодепрессантом рекомендуется после восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции терапии. При необходимости ребёнок госпитализируется в ревматологическое отделение, инициировавшее лечение ритуксимабом, для коррекции терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: определяются концентрации Ig A, M, G, СРБ.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендовано пропустить инъекцию/приём иммунодепрессанта; приём ГК перорально продолжить. Если не достигается достаточный уровень иммуноглобулинов или происходит быстрое их понижение, дозу иммуноглобулина можно увеличить до 16 мл/кг или сократить интервал между введениями; продолжить лечение иммунодепрессантом после восстановления уровня иммуноглобулинов сыворотки крови. При повторном эпизоде снижения сывороточного уровня иммуноглобулинов рекомендуется госпитализация в ревматологический стационар, инициировавшее лечение ритуксимабом.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендовано пропустить инъекцию/приём иммунодепрессанта; приём ГК перорально продолжить. Если не достигается достаточный уровень IgG, или происходит быстрое его понижение, дозу иммуноглобулина можно увеличить до 16 мл/кг или сократить интервал между введениями; продолжить лечение иммунодепрессантом после восстановления уровня иммуноглобулина G сыворотки крови. При повторном эпизоде снижения сывороточного уровня иммуноглобулинов рекомендуется госпитализация в ревматологический стационар, инициировавшее лечение ритуксимабом.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется пропустить инъекцию/приём иммунодепрессанта, приём ГК перорально продолжить. Возобновление лечение иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется пропустить инъекцию/приём иммунодепрессанта; приём ГК перорально продолжить; проведение компьютерной томографии лёгких для исключения интерстициальной (атипичной) пневмонии (на раннем этапе протекает, как правило, бессимптомно, с последующим развитием дыхательной недостаточности). Срочная госпитализация в ревматологическое отделение, инициировавшее терапию ритуксимабом.

Уровень достоверности доказательств D.

Комментарии: рекомендуется госпитализация для проведения полного обследования и при необходимости — коррекции терапии.

Уровень достоверности доказательств D.

6.3. Исходы и прогноз

Между первыми симптомами заболевания и установлением диагноза, как правило, проходит около 18 месяцев, а в ряде случаев и больше. В этот период прогрессирует поражение артерий, что влияет на прогноз. Течение заболевания разнообразное. У большинства пациентов с течением времени появляются новые очаги поражения. Воспалительные изменения в сосудах персистируют даже при констатации клинической ремиссии. У 25% пациентов развивается недостаточность аортального клапана и застойная сердечная недостаточность, у 40% — перемежающая хромота сосудистого генеза. Долгосрочная смертность при длительном наблюдении составляет 10–30%. Основные причины: застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, разрыв аневризм, почечная недостаточность.

На терапию кортикостероидами отвечают 60% больных, у 40% пациентов на фоне отмены ГК развивается обострение. Маркерами неблагоприятного прогноза являются выраженная аортальная регургитация, значительная гипертензия, сердечная недостаточность, аневризмы.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 1. Организационно-технические условия оказания медицинской помощи

Таблица 2. Критерии качества диагностики неспецифического аортоартериита

Критерий Уровень доказательности
1 Выполнен клинический анализ крови, анализ крови биохимический, общетерапевтический D
2 Выполнена коагулограмма D
3 Выполнен клинический анализ мочи D
4 Выполнено определение сывороточной концентрации иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, С-реактивного белка, титр ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, антитела к кардиолипинам, β2-гликопротеину, антитела к цитоплазме нейтрофилов D
5 Выполнено комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов, эхокардиография, электрокардиография, ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование сосудов, компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, магнитно-резонансная томография брюшной полости и головного мозга D
6. Выполнена ангиография/магнитно-резонансная ангиография D
7 Оценена функция внешнего дыхания D
8 Проведены эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия D
9 Исключены другие ревматические, инфекционные, онкологические заболевания и врождённые аномалии развития сосудов D

Таблица 3. Критерии качества лечения неспецифического аортоартериита

Критерий Уровень достоверности доказательств
1 Выполнена терапия преднизолоном в сочетании с пульс-терапией глюкокортикоидами и циклофосфамидом или ритуксимабом в сочетании с котримоксазолом (для индукции ремиссии) С
2 Выполнено применение преднизолона (или метилпреднизолона) перорально в дозе 1–2 мг/кг/сутки С
3 Выполнена пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 10–30 мг/кг на введение в течение 3 последовательных дней С
4 Выполнено применение циклофосфамида перорально в дозе 2,0 мг/кг/сут или внутривенно в дозе 0,5–0,75 мг/м2 на введение 1 раз в 2 недели, или 500–1000 мг/м2 на введение 1 раз в месяц, или в дозе 15 мг/кг введение 1 раз в 2 нед С
5 Выполнено применение ритуксимаба внутривенно в дозе 375 мг/м2 на введение в течение 4 последовательных недель или в дозе 750 мг/м2 на введение дважды с интервалом 14 дней С
6 Выполнено применение котримоксазола перорально в дозе 5 мг/кг в сутки 1 раз в день D
7 Проведена терапия внутривенным иммуноглобулином, ритуксимабом или инфликсимабом (при неэффективности глюкокортикоидов, циклофосфамида) С
8 Выполнено применение внутривенного иммуноглобулина в дозе 1–2 гр/кг на курс С
9 Выполнено применение инфликсимаба внутривенно в дозе 5 мг/кг на введение 2 раза в месяц С
10 Проведена терапия алпростадилом (при нарушениях кровообращения, некрозах, гангренах назначен алпростадил) D
11 Выполнено применение алпростадила внутривенно в суточной дозе 3– мкг/кг/час в течение 12 часов D
12 Проведена терапия антикоагулянтами и ангиагрегантами D
13 Проведена терапия преднизолоном перорально в дозе 0,2–0,3 мг/кг с азатиоприном или метотрексатом, или циклоспорином, или микофенолата мофитилом (по окончанию курса циклофосфамида для поддержания ремиссии 24 мес — 3 г) BВDС
14 Выполнен контроль эффективности терапии через 1 неделю, 1, 3 месяца и далее каждые 6 месяцев D
15 Выполнен контроль безопасности терапии через 1 неделю, 1, 3 месяца и далее каждые 6 месяцев D
16 Выполнена коррекция терапии при её неэффективности и/или непереносимости на любом этапе лечения D
17 Достигнут переход болезни в неактивную фазу D
18 Достигнуто улучшение кровообращения в артериальных сосудах крупного калибра 1 D

Приложение А1. Состав рабочей группы

Данные клинические рекомендации подготовлены профессиональной ассоциацией детских врачей Союз педиатров России, рассмотрены и утверждены на заседании Исполкома СПР на XVIII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015 г.

  1. Баранов А.А. д.м.н., профессор, акад. РАН, Председатель Исполкома Союза педиатров России. Награды: Орден Трудового Красного Знамени, Орден Почёта, Орден «За заслуги перед Отечеством» IV степени, Орден «За заслуги перед Отечеством» III степени.
  2. Алексеева Е.И. д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, член Исполкома Союза Педиатров России, главный внештатный специалист детский ревматолог Министерства здравоохранения Российской Федерации. Награды: Почётная грамота РАМН, нагрудный знак «Отличник здравоохранения», Почётные грамоты Министерства здравоохранения РФ, Почётная грамота Совета Федерации РФ.
  3. Валиева С.И., д.м.н.
  4. Бзарова Т.М., д.м.н.
  5. Лыскина Г.А., д.м.н., профессор.
  6. Часнык В.Г.,д.м.н. профессор.
  7. Костик М.М.,к.м.н.

Конфликт интересов:члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория

  1. Врачи-педиатры.
  2. Врачи-ревматологи детских ревматологических отделений.
  3. Врачи-ревматологи детских ревматологических кабинетов детских поликлиник.

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств : доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Методы, использованные для анализа доказательств:

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств : заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs).

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

Описание метода валидации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

От детских ревматологов первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались авторами рекомендаций. Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которые, оценивали доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Авторский коллектив

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации

Таблица П1. Уровни доказательности используемых медицинских технологий по определению Центра доказательной медицины Оксфордского университета

Класс (уровень) Критерии достоверности
I (A) Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований
II (B) Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных
III (C) Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов
IV ( D ) Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

Приложение А3. Связанные документы

  1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 октября 2012 г. №441н «Об утверждении Порядка медицинской помощи детям по профилю ревматология», зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 25 декабря 2012 г. Регистрационный №26370.
  2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07 октября 2015 г. №700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование» ( зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 12.11.2015 №39696).
  3. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации регистрационный №39438.
  4. Постановление Правительства от 26 апреля 2012 г. №403 «О порядке ведения федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента».

КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи

Приложение В. Информация для пациентов

1. АРТЕРИИТ ТАКАЯСУ

1.1. Что это такое?

Артериит Такаясу (АТ) поражает в основном крупные артерии, преимущественно аорту и её ветви, а также основные ветви легочной артерии. Иногда используются термины «гранулематозный» или «гигантоклеточный» васкулит, которые подчеркивают главные микроскопические особенности малых узелковых поражений, формирующихся вокруг особого типа большой клетки («гигантская клетка») в стенке артерии. В научно-популярной литературе это заболевание иногда именуется также «болезнью отсутствия пульса», так как в некоторых случаях пульс в конечностях может отсутствовать или быть неравномерным.

1.2. Как часто встречается это заболевание?

AТ распространен повсеместно и считается относительно частым заболеванием в связи с тем, что он более часто встречается у лиц, не относящихся к белой расе (в основном у азиатов). Это заболевание очень редко встречается среди европейцев. Девочки (как правило, в подростковом возрасте) страдают чаще, чем мальчики.

1.3. Каковы основные симптомы?

Симптомы на ранней стадии болезни включают лихорадку, снижение аппетита, потерю веса, мышечные и суставные боли, головную боль и потливость в ночное время. Лабораторные маркеры воспаления повышены. По мере прогрессирования воспаления артерий становятся очевидными признаки ухудшения кровоснабжения. Повышение артериального давления (гипертония) является очень частым начальным признаком болезни у детей. Оно обусловлено поражением артерий брюшной полости, влияющих на приток крови к почкам. Распространенными признаками заболевания являются потеря пульса в конечностях, различия в артериальном давлении на разных конечностях, шумы, прослушиваемые в стетоскоп над суженными артериями, и резкая боль в конечностях при ходьбе («перемежающая хромота»). Головные боли, различные неврологические и глазные симптомы могут быть следствием нарушения кровоснабжения мозга.

1.4. Как диагностируется данное заболевание?

Ультразвуковое обследование с помощью Допплеровского анализа (для оценки кровотока) можно использовать для скрининга или впоследствии для обнаружения поражения основных артериальных стволов, близких к сердцу, хотя этим методом часто не удаётся выявить поражение более периферических артерий.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) структуры кровеносных сосудов и кровотока (МР-ангиография, МРА) является наиболее подходящим методом для визуализации крупных артерий, таких как аорта и её основные ветви. Для того чтобы увидеть более мелкие кровеносные сосуды, может использоваться рентгеновский метод, при котором кровеносные сосуды визуализируются с помощью контрастной жидкости (вводимой непосредственно в кровоток). Этот метод известен как «ангиография».

Может также использоваться компьютерная томография (КТ-ангиография). Медицинская радиология располагает методом под названием ПЭT (позитронно-эмиссионная томография). Радиоизотопы вводят в вену и записывают с помощью сканера. Накопление радиоактивного изотопа в участках с активным воспалением демонстрирует степень поражения артериальной стенки.

1.5. Какое лечение применяется?

Кортикостероиды остаются основным средством лечения АТ у детей. Способ введения этих препаратов, а также доза и длительность лечения подбираются индивидуально на основании тщательной оценки степени распространённости и тяжести заболевания. Другие средства, подавляющие иммунные функции, часто используются на ранних стадиях заболевания, с тем чтобы свести к минимуму необходимость кортикостероидов. К числу часто используемых препаратов относятся азатиоприн, метотрексат и мофетила микофенолат. При тяжёлых формах в целях достижения контроля над заболеванием (так называемая индукционная терапия) используется циклофосфамид. В случаях при тяжёлом и плохо поддающемся лечению заболевании иногда используются другие препараты, включая биологические средства (такие как ингибиторы ФНО или тоцилизумаб), но их эффективность при АТ в официальных исследованиях не изучалась.

Дополнительные методы лечения, используемые на индивидуальной основе, включают препараты, которые расширяют кровеносные сосуды (вазодилататоры), средства, снижающие артериальное давление, средства, предотвращающие образование тромбов (аспирин или антикоагулянты) и болеутоляющие препараты (нестероидные противовоспалительные средства — НПВС).

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Список литературы


  1. Бокерия Л.А., Покровский А.В., Сокуренко Г.Ю. и др. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Российский согласительный документ. М., 2013. 72 с. 

  2. Детская ревматология. Атлас / под ред. А.А. Баранова, Е.И. Алексеевой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ПедиатрЪ, 2015. С. 66–69. 

  3. Баранов А.А., Алексеева Е.И. Клинические рекомендации для педиатров. Ревматические болезни у детей. М.: ПедиатрЪ, 2016. 144 с. 

  4. Лыскина Г.А. Системные васкулиты. В кн.: Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. И.: Литтерра. 2007. С. 842–871. 

  5. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). М.: ИРСИС, 2002. 

  6. Смитиенко И.О. Клинические варианты органных поражений, оценка активности и прогноза артериита Такаясу. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2010. 22 с. 

  7. Forsey J, Dhandayuthapani G., Hamilton M. et al. Takayasu arteritis: key clinical factors for early diagnosis // Arch Dis Child.Educ Pract Ed. 2011. Vol. 96. P. 176–82. 

  8. Hedna V.S., Patel A., Bidari S., Elder M., Hoh B.L., Yachnis A., Waters M.R. Takayasu’s Arteritis: is it a reversible disease? Case reportand literature review // Surg NeurolInt. 2012. Vol. 3. P. 132. 

  9. Henes J.C., Mueller M., Pfannenberg C., Kanz L., Koetter I. Cyclophosphamide for large vessel vasculitis: Assessment of response by PET/CT // Clin Exp Rheumatol. 2011. Vol. 29 (Suppl.64). P. S43–8. 

  10. Johnston S.L., Rock R.J., Gompels M.M. Takayasu arteritis: a review // J Clin Pathol. 2002. Vol. 55. №7. P. 481–486. 

  11. Mason J.C. Takayasu arteritis_advances in diagnosis and management // Nature Reviews Rheumatology. 2010. Vol. 6. P. 407–416. 

  12. Mukhtyar С. et al. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis // Ann Rheum Dis. 2009. Vol. 68. P. 318–323. 

  13. Perera A.H., Mason J.C., Wolfe J.H. Takayasu Arteritis: Criteria for Surgical Intervention Should Not Be Ignored // IntJVascMed. 2013. Vol. 2013. P. 8. 

  14. Petty R.E., Laxer R.M., Lindsley C.B.. et al. Textbook of pediatric rheumatology. 5th edn // ElsevierSaunders, Philadelphia. 2016. 

  15. Sadurska E., Jawniak R., Majewski M., Czekajska Chehab E. Takayasu arteritis as a cause of arterial hypertension. Case reportand literature review // EurJPediatr. 2012. Vol. 171. P. 863–869. 

  16. Soto M.E., Melendez Ramirez G., Kimura Hayama E. et al. Coronary CT angiography in Takayasu arteritis // JACC Cardiovasc Imaging. 2011. Vol. 4. №9. P. 958–966. 

  17. Vidhate M., Garg R.K., Yadav R., Kohli N., Naphade P., Anuradha H.K. An unusual case of Takayasu’s arteritis: Evaluation by CT angiography // Ann Indian Acad Neurol. 2011. Vol. 14. №4. P. 304–306. 

  18. Gilden D., White T.M., Nagae L., Gurdin W.H., Boyer P.J., Nagel M.A. Successful Antiviral Treatment of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis // JAMA Neurol. Aug 2015. Vol. 72. №8. P. 943–6. 

  19. Katz-Agranov N., Tanay A., Bachar D.J., Zandman-Goddard G. What to do when the Diagnosis of Giant Cell Arteritis and Takayasu’s Arteritis Overlap // Isr Med Assoc J. Feb 2015. Vol. 17. №2. P. 123–5. 

  20. Youngstein T., Peters J.E., Hamdulay S.S., Mewar D., Price-Forbes A., Lloyd M., et al. Serial analysis of clinical and imaging indices reveals prolonged efficacy of TNF-a and IL-6 receptor targeted therapies in refractory Takayasu arteritis // Clin Exp Rheumatol. May-Jun 2014. Vol. 32 (3 Suppl 82). P. S11–8.