SP Навигатор: Гомоцистинурия
Гомоцистинурия (2016)

1. Краткая информация

1.1. Определение

Гомоцистинурия — наследственное заболевание из группы аминоацидопатий, обусловленное нарушением метаболизма серосодержащих аминокислот, в первую очередь метионина. Относится к классу редких (орфанных) заболеваний.

1.2. Этиология и патогенез

Заболевание вызвано дефицитом фермента цистатион-β-синтазы (CbS), участвующего в преобразовании метионина в цистеин, проявляется при наличии гомозиготных или компаунд-гетерозиготных мутаций в гене CBS, локализованном на длинном плече хромосомы 21 (21q22). Тип наследования аутосомно-рецессивный.

При классической гомоцистинурии вследствие недостаточности цистатион-β-синтазы нарушается цикл преобразования (метилирования и деметилирования) серосодержащей аминокислоты метионина.

Эти изменения выражаются в повышении уровня метионина и гомоцистеина в сыворотке крови, появлении гомоцистина (не содержащегося в норме в тканях и биологических жидкостях человека) и уменьшении содержания цистина в крови. Характерны также высокие показатели почечной экскреции метионина, гомоцистеина, гомоцистина и низкие — цистина.

Изучение влияния высоких концентраций метионина и особенно гомоцистина выявило их патологическое воздействие на органы и ткани больных, что особенно ярко продемонстрировано при исследовании аутопсийного материала и в экспериментах на животных. Установлено, что появление и увеличение концентрации гомоцистина в сыворотке крови способствует образованию некротически-дегенеративных участков в почках, селезёнке, слизистой оболочке желудка и кровеносных сосудах с последующей агрегацией на них тромбоцитов.

Известно, что гомоцистин активирует фактор Хагемана, способствуя процессу тромбообразования, обладает низкой растворимостью и может оседать в патологически измененной интиме сосуда, предрасполагая к образованию тромбов.

Имеются также данные, свидетельствующие об изменении обмена соединительной ткани у больных с гомоцистинурией. Высказывается предположение, что фенотипическое сходство заболевания с синдромом Марфана объясняется вторичным вовлечением соединительной ткани в патологический процесс при гомоцистинурии. В конце 20 века появились сообщения о снижении репарационной способности ДНК-лимфоцитов периферической крови у больных с гомоцистинурией и гетерозиготных носителей гена CBS.

Энзим цистатион-β-синтаза (CbS) является пиридоксин (витамин В6) зависимым ферментом, поэтому в классической гомоцистинурии выделяют В6-зависимую и В6-резистентную формы заболевания (метаболический блок 1 на рис. 1: В6—зависимая форма). Возможно также нарушение активности следующего фермента в этой метаболической цепи — цистатионазы, который обусловливает В6 - резистентную форму заболевания (метаболический блок 2).

Две следующие формы гомоцистинурии связаны с генетически детерминированными дефектами реметилирования метионина, возникающими вследствие нарушения активности 5-метилтетрагидрофолат-гомоцистеин-метилтрансферазы (3-я форма, метаболический блок 3 на рис. 1) и блоком фермента N(5,10)-метилентетрагидрофолатредуктазы (4-я форма, метаболический блок 4 на рис. 1). Указанные две формы сопровождаются не повышением, а снижением концентрации метионина в крови. В педиатрической практике чаще встречаются две первые формы болезни, именуемые классической гомоцистинурией 1,2,11.

Рисунок 1. Схема метаболических процессов, приводящих к развитию гомоцистинурии (по UpTodate.com с изменениями)

1.3. Эпидемиология

Средняя частота в общей популяции не определена из-за отсутствия повсеместного неонатального скрининга, есть данные, что она составляет от 1:58 000 до 1:335 000, в странах Ближнего Востока (Катар) от 1:1800 до 1:8000. Ген локализован на длинном плече хромосомы 21, в локусе 21q22.1.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Е72.1 — Нарушение обмена серосодержащих аминокислот.

1.5. Классификация

Выделяют следующие клинико-генетические формы классической гомоцистинурии:

Примеры формулировки диагнозов:

2.Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Задержка психомоторного развития, умственная отсталость, снижение зрения, скелетные деформации (вальгусная установка коленных суставов, кифосколиозы, воронкообразная или килевидная деформации грудной клетки), кардиоваскулярная патология, частые переломы у детей старшего возраста.

В анамнезе возможны указания на родственный брак, наличие сибсов с аналогичными клиническими признаками, наличие у близких родственников ранних инфарктов/инсультов.

2.2. Физикальное обследование

Фенотипические черты больных: мягкие слегка вьющиеся светло-русые волосы, нежный румянец на щеках, голубой цвет радужной оболочки, высокий рост, астеническое телосложение, длинные тонкие конечности, арахнодактилия кистей и стоп. Часто обнаруживается вальгусная установка коленных суставов, кифосколиозы, воронкообразная или килевидная деформации грудной клетки. Наряду с этим, встречаются формы болезни, при которых изменения опорно-двигательного аппарата минимальны или полностью отсутствуют.

Характерна патология глазного аппарата: сублюксация (люксация) хрусталиков, часто осложняющийся вторичной глаукомой, нередко имеющей злокачественное течение, миопия, атрофия зрительных нервов, катаракта и отслойка сетчатки.

Сердечно-сосудистые нарушения обусловлены развитием тромбоэмболий в артериальных сосудах среднего и мелкого калибра.

Тромбозы возникают преимущественно у пациентов подросткового и молодого возраста, являются главной причиной инфаркта миокарда или инсульта с формированием очаговой неврологической симптоматики. Интеллект больных с гомоцистинурией чаще снижен: IQ (коэффициент интеллектуального развития) колеблется от 32 до 85 ед. (норма 85 115 ед.). У _детей с В6- зависимой формой гомоцистинурии умственное развитие может быть нормальным.

Имеются сообщения о тяжёлой форме эпилепсии (синдром Веста) у пациентов с гомоцистинурией. Описаны также гемиплегия, психозы.

Тяжесть клинических проявлений болезни при В6- резистентной форме более выражена, чем при В6-зависимой.

2.3. Лабораторная диагностика

(Сила рекомендации С; уровень доказательств II).

(Сила рекомендации В; уровень доказательств II) .

Комментарии: Для классической гомоцистинурии характерны повышение уровня метионина и появление гомоцистина в сыворотке крови, снижение цистина в сыворотке крови и моче (табл. 3). Важно, что концентрация гомоцистеина и гомоцистина в плазме должна быть определена у пациента, не получающего пиридоксин (в том числе в составе поливитаминов) в течение двух недель.

Таблица 3. Основные биохимические показатели для диагностики гомоцистинурии

Метаболит Биологический образец Ожидаемые результаты у больных гомоцистинурией Ожидаемые результаты у больных гомоцистинурией Контроль
Новорождённые Нелеченные старше 1 года
Гомоцистин Плазма 10-45 мкмоль/л(0-1,2 мг%) >100 мкмоль/л(>3 мг/дл) Отсутствует
Общий гомоцистеин Плазма 50 – 100 мкмоль/л >100 мкмоль/л <15мкмоль/л
Метионин Плазма 200 – 1500 мкмоль/л(3 – 23 мг/дл) >50 мкмоль/л(>0,7 мг/дл) 10 – 40 мкмоль/л(0,2 – 0,6 мг/%)
Гомоцистеин КровьМоча Определяется Определяется Отсутствует
Цистин Плазма

(Сила рекомендации В; уровень доказательств II).

Комментарии: Ген CBS _содержит 17 экзонов, разделённых 16 интронами. Размер гена составляет 22,74 т.п.н. Два первых экзона гена не транскрибируются.

К настоящему времени в гене CBS описано более 170 различных мутаций. 67% — это миссенс мутации, большинство из которых являются уникальными. Нонсенс мутаций насчитывается только 9; остальные — представлены мелкими делециями, вставками и мутациями сайт-сплайсинга. Недавно описана единственная протяжённая делеция в гене. Остальные делеции не превышают более 100 пар нуклеотидов.

В РФ ДНК-диагностика проводится методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим рестрикционным анализом. Таким методом был проведён скрининг на наиболее частые мутации гена CBS — p.Ile278Thr и p.Gly307Ser. С помощью прямого нерадиоактивного секвенирования осуществлён анализ открытой рамки считывания гена CBS.

Определение мутаций в гене CBS важно для окончательного подтверждения диагноза, эффективного медико-генетического консультирования и прогнозирования тяжести течения болезни. Необходимо учитывать, что большинство пациентов во всём мире являются компаунд-гетерозиготами, в том числе по новым патогенным вариантам.

Так, известно, что мутация p.Ile278Thr обусловливает развитие лёгкой формы заболевания, она является наиболее частой (25%) среди различных популяций мира, но в России выявлена только у одного больного. Мутация p.Gly307Ser , ответственная за формирование тяжёлой клинической симптоматики болезни (В6-резистентная форма), выявляется в основном у пациентов кельтского происхождения (Шотландия, Ирландия, Франция, Португалия), а у российских пациентов она не была обнаружена. Установлено, что в Чехии, Словакии и Польше наиболее часто встречаются мутации p.Ile278Thr и IVS11-2A->C , обе приводящие к развитию более лёгкого В6-зависимого фенотипа. Мутация сайта-сплайсинга IVS11-2A->C является наиболее частой и у российских пациентов (зарегистрирована у 6 из 9 обследованных).

У двух сибсов была обнаружена мутация c.1560 — 1569 del CACCGGGAAG, сведения о которой в литературе отсутствуют. По всей вероятности, данная мутация ответственна за формирование тяжёлой В6-резистентной формы гомоцистинурии и ассоциирована с развитием у больных выраженных психоневрологических расстройств (периодическое развитие психозов, плохо купирующихся медикаментозно). В таблице 4 представлен спектр мутаций у 11 российских больных с классической гомоцистинурией.

Таблица 4. Спектр мутаций у больных (n = 11) с классической формой гомоцистинурии

Существуют данные, что для подтверждения диагноза возможно проводить определение активности фермента CbS в культуре фибробластов. Активность фермента у пациентов с гомоцистинурией варьирует в диапазоне от 0 до 1,8 Ед/мг белка, в то время как у здоровых лиц она составляет 3,7–60 Ед/мг белка. Ферментативная активность CbS может быть выше у лиц, положительно реагирующих на приём пиридоксина (в настоящее время метод в Российской Федерации не применяется).

2.4. Инструментальная диагностика

(Сила рекомендации В; уровень доказательств II).

2.5.Иная диагностика

(Сила рекомендации B; уровень доказательств II).

Комментарий: Перед началом теста на фоне обычной диеты без ограничения белка определяют содержание гомоцистина, гомоцистеина и метионина в крови, затем пациенту дают 100 мг пиридоксина перорально и через 24 часа повторяют измерение концентрации указанных метаболитов. Ответ считается положительным, если отмечается снижение уровня исследуемых маркёров на 30% и более. Если ответ отрицательный, дозу пиридоксина увеличивают до 200 мг и через 24 часа определяют концентрации гомоцистина, гомоцистеина и метионина. В случае получения отрицательного ответа дозу увеличивают до 500 мг (для детей первого года жизни не более 300 мг пиридоксина в сутки) и снова определяют уровень патогенетически значимых веществ. Если в этом случае концентрация маркёров снижается менее, чем на 30% от их исходного уровня в крови, то пациент считается не чувствительным к терапии пиридоксином, а форма классической гомоцистинурии — В6-резистентной.

Важно, что младенцы и дети дошкольного возраста не должны длительно получать более 300 мг пиридоксина в сутки во избежание побочных эффектов, например, дыхательных расстройств, которые исчезают после прекращения приёма пиридоксина.

Консультации специалистов

Дифференциальная диагностика

Проводится с заболеваниями, имеющими сходные фенотипические проявления, в первую очередь синдромом Марфана, для которого характерны астеническое телосложение, арахнодактилия, предрасположенность к близорукости и вывиху хрусталика. Гомоцистинурию от синдрома Марфана отличают следующие признаки: аутосомно-рецессивный тип наследования, снижение интеллекта, более тяжёлое поражение глаз с частым формированием вторичной быстро прогрессирующей глаукомы, отсутствие аневризмы аорты и разболтанности суставов, высокий свод стопы (по типу стопы Фридрейха), наличие остеопороза, изменение аминокислотного спектра сыворотки крови и мочи, снижение активности фермента цистатионин-синтазы и наличие мутаций в гене CBS.

Гомоцистинурию, обусловленную блоком фермента цистатионинсинтазы, следует дифференцировать от двух других форм заболевания, возникающих вследствие наследственных нарушений реметилирования метионина (патологический метаболизм кобаламина и недостаточность фермента N(5,10)-метилентетрагидрофолатредуктазы). Указанные две формы болезни характеризуются низким уровнем метионина в сыворотке крови и моче и нормальной активностью фермента цистатионин-синтазы.

Вывих хрусталика может наблюдаться также при недостаточности сульфит-оксидазы. Однако лица с синдромом Марфана или с дефицитом сульфит-оксидазы имеют нормальные концентрации гомоцистеина и метионина в плазме.

Повышение концентрации гомоцистеина и/или метионина могут быть вторичными и развиваться вследствие других генетических аномалий или выраженных пищевых нарушений. В таблице 5 представлены дифференциально диагностические аспекты нарушений, влияющих на метаболизм метионина.

Таблица 5. Дифференциально диагностические показатели нарушений метаболизма метионина

* МАТ — метионин аденозилтрансфераза.

** GNMT – глицин-N метилтрансфераза

*** MTHFR- метилтетрагидрофолатредуктаза

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

Стратегия лечения гомоцистинурии зависит от природы метаболического блока, вызвавшего заболевание.

(Сила рекомендации B; уровень доказательств II).

Комментарии: Согласно зарубежным данным, существует рекомендация по применению метилкобаламина, в России данный лекарственный препарат не зарегистрирован, в связи с чем используется цианокобаламин.

(Сила рекомендации B.; уровень доказательств II).

(Сила рекомендации B; уровень доказательств II).

Комментарии: Диетическое лечение заключается в снижении потребления метионина за счёт ограничения потребления белка натуральных продуктов. Для того, чтобы предотвратить белково-энергетическую недостаточность, назначаются специализированные продукты питания на основе синтетических аминокислот без метионина, но обогащённые аминокислотой цистеин, которая для больных гомоцистинурией в условиях недостаточности фермента CbS становится эссенциальной.

Количество пищевого метионина рассчитывается диетологом и обеспечивается за счёт натуральных растительных продуктов и специальных низкобелковых продуктов, контролируется путём определения концентрации гомоцистеина и метионина в плазме.

При назначении диетотерапии больным гомоцистинурией следует ориентироваться на поддержание нормальных уровней метионина и цистеина и обеспечении минимального уровня гомоцистеина в плазме крови. Соответствующие референсные уровни содержания указанных аминокислот приведены в таблице 6.

Таблица 6. Референсные уровни свободных метионина, цистеина и гомоцистеина в плазме крови

Источником метионина в диете больных детей 1-го года жизни являются женское молоко и/или адаптированная молочная смесь. С 6 месяцев в дополнение к этому — продукты прикорма на фруктовой, овощной и злаковой (безмолочной) основе, у больных старше года — продукты обычного рациона (овощи, фрукты, в ограниченных количествах злаковые). Источником дополнительных количеств цистеина в рационе больных является специализированный продукт на основе смеси кристаллических L -аминокислот, не содержащий метионина. Этот же продукт является дополнительным источником общего белкового азота и незаменимых аминокислот. Дефицит энергетической ценности рациона может покрываться у больных старше года за счёт использования специализированных безбелковых продуктов на основе крахмала, жиров и добавленного сахара.

При расчёте состава рациона больных следует учитывать ориентировочные потребности в цистеине и метионине у больных гомоцистинурией разных возрастов (табл. 7).

Таблица 7. Ориентировочная потребность в метионине и цистеине у пациентов с гомоцистинурией в зависимости от возраста

Специализирванные продукты на основе аминокислот без метионина, зарегистрированные в Российской Федерации и их химический состав представлены в таблице 8.

Таблица 8. Специализированные продукты на основе аминокислот без метионина

Наименование продукта Содержание основных пищевых веществ и энергии на 100 г сухого продукта Содержание основных пищевых веществ и энергии на 100 г сухого продукта Содержание основных пищевых веществ и энергии на 100 г сухого продукта Содержание основных пищевых веществ и энергии на 100 г сухого продукта Возраст применения
Белок, г Жир, г Углеводы, г Энергоценность, ккал
Нутриген 14-met 14 23 50,4 471 C рождения до 1 года
Нутриген 20-met 20 18 50,3 443 Старше 1 года
Нутриген 40-met 40 13 31,2 402 Старше 1 года
Нутриген 70-met 70 0 4,1 296 Старше 1 года
HCU Анамикс инфант 13,1 23 49,6 457 C рождения до 1 года
Хомидон 77 0 4,5 326 Старше 1 года

(Сила рекомендации B.; уровень доказательств II).

Комментарии: Для пациентов с В6-зависимыми формами гомоцистинурии доза витамина составляет более 200 мг/сутки или равна тому минимальному количеству пиридоксина, которое производит максимальный биохимический эффект, т.е. способствует значительному снижению концентраций гомоцистеина и метионина в плазме крови.

(Сила рекомендации B; уровень доказательств II).

Комментарии: Следует иметь в виду, что приём повышенных доз витамина В6 может иметь побочное действие в виде периферической нейропатии и рабдомиолиза, поэтому пиридоксин следует применять только под контролем врача.

(Сила рекомендации C; уровень доказательств II).

Комментарии: Бетаин снижает концентрацию плазменного гомоцистеина за счёт его преобразования в метионин, но повышает концентрацию метионина в плазме. Бетаин, как правило, назначают перорально в суточной дозе 6–9 г/день в два приёма. У пациентов с В6-резистентными формами гомоцистинурии отмечено снижение содержания гомоцистеина в плазме крови на фоне дополнительного назначения бетаина.

Комментарии: Фолиевая кислота и цианокобаламин (витамин В12)ж,вк (Код АТХ : B 03 BA 01) способны также оптимизировать превращение гомоцистеина в метионин, помогая таким образом уменьшить концентрацию гомоцистеина в плазме.

3.2. Хирургическое лечение

Необходимость хирургического лечения (экстракция хрусталика одно или двусторонняя) определяется окулистом.

(Сила рекомендации B; уровень доказательств II).

Комментарии: Целью анестезиологического пособия должны быть:

(Сила рекомендаций B; уровень доказательств II).

(Сила рекомендации C; уровень доказательств II).

(Сила рекомендации B.; уровень доказательств II) .

Возможные осложнения при хирургических вмешательствах:

Мероприятия при возникновении неотложных состояний:

Причиной неотложных ситуаций при гомоцистинурии, требующих экстренной медицинской помощи, обусловлены возникновением тромбоза вен или артерий, а также острыми психическими расстройствами.

Неотложная помощь в условиях стационара требуется в случаях развития острой тромбоэмболии, риск развития которой очень высок при различных хирургических вмешательствах и при уровне гомоцистеина в плазме более 50 мкмоль/л. При развитии тромбоэмболических осложнений (инфаркта инсульта и т.п.) медицинская помощь оказывается по соответсвующим протоколам.

(Сила рекомендации B; уровень доказательств II).

(Сила рекомендации C; уровень доказательств II).

Комментарии: Дифференциальный диагноз проводится с метаболическими кризами при органических ацидуриях (метилмалоновой/пропионовой), с этой целью проводится тандемная масс-спектрометрия или хроматографическое исследование аминокислот плазмы крови.

(Сила рекомендации B; уровень доказательств II).

(Сила рекомендации B; уровень доказательств II).

(Сила рекомендации C; уровень доказательств II).

(Сила рекомендации B; уровень доказательств II).

(Сила рекомендации С; уровень доказательств II).

(Сила рекомендации C; уровень доказательств II).

(Сила рекомендации C; уровень доказательств II).

(Сила рекомендации B; уровень доказательств II)

5. Профилактика

5.1. Профилактика

Профилактические меры включают медико-генетическое консультирование и проведение пренатальной диагностики в информативных семьях.

Медико-генетический риск повторения заболевания в семье составляет 25%. В связи с установлением генного дефекта профилактика заболевания достигается путём проведения пренатальной диагностики и молекулярно-генетического исследования биоптата хориона с выявлением мутации соответствующего гена или определения органических кислот в амниотической жидкости.

Неонатальный скрининг в Российской Федерации не проводится.

5.2. Ведение и мониторирование пациента

Продолжительность госпитализации зависит от скорости верификации диагноза, коррекции метаболических нарушений путём проведения интенсивной терапии и начала патогенетической диетической и фармакотерапии, а также от сроков появления положительной динамики со стороны центральной нервной системы и других органов. Пребывание в стационаре с учётом курса реабилитации в среднем составляет 21 день.

После выписки из стационара ребёнок должен находиться на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения у невропатолога, окулиста, педиатра, диетолога, генетика. Консультации эндокринолога и других специалистов назначаются по показаниям.

После установления диагноза для всех пациентов необходимо проводить мониторинг антропометрических показателей (1 раз в месяц в возрасте до 1 года, 1 раз в 3 месяца от 1 до 3 лет, 1 раз в 6 месяцев от 3 до 7 лет и далее 1 раз в год), с такой же частотой проводится мониторинг и коррекция диетического лечения. Контролировать лабораторные показатели (гомоцистеин, метионин, цистеин в плазме крови) рекомендуется не реже 1 раза в год, при В6 резистентных формах не реже 1 раза в 6 месяцев, содержание витамина В12 и фолиевой кислоты в плазме крови определяют по показаниям.

Для профилактики остеопороза пациентам с гомоцистинурией систематически определяют концентрацию кальция, фосфора и витамина D в плазме крови, а также электролитов, мочевины, креатинина (не реже 1 раза в год), при необходимости: уровня тиреотропного гормона, гормонов щитовидной и паращитовидной желёз, детям старше 5 лет проводят денситометрию.

Ежегодно дети должны проходить углублённую диспансеризацию в условиях дневного стационара (длительность госпитализации не менее 10 суток), где также осуществляются необходимые реабилитационные мероприятия.

Родители должны быть обучены правилам организации диетотерапии и витаминотерапии, действиям при подготовке к оперативным вмешательствам и в период угрозы тромбоэмболических осложнений.

У ребёнка при себе всегда должна находиться памятка с указанием мероприятий в неотложных ситуациях и при экстренных хирургических манипуляциях.

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Баранов А.А. —академик РАН, профессор, д.м.н., Председатель Исполкома Союза педиатров России.
  2. Намазова-Баранова Л.С. —академик РАН, проф., д.м.н. заместитель Председателя Исполкома Союза педиатров России.
  3. Боровик Т.Э. —д.м.н., проф., член Исполкома Союза педиатров России.
  4. Бушуева Т.В. —д.м.н., член Союза педиатров России.
  5. Глоба О.В. —к.м.н., член Союза педиатров России.
  6. Журкова Н.В. —к.м.н., член Союза педиатров России.
  7. Захарова Е.Ю. —д.м.н., проф.
  8. Звонкова Н.Г. —к.м.н., член Союза педиатров России.
  9. Кузенкова Л.М. —д.м.н., проф., член Исполкома Союза педиатров России.
  10. Куцев С.И. —д.м.н., проф.
  11. Михайлова С. В.— д.м.н.
  12. Николаева Е. А.— д.м.н., проф.
  13. Новиков П.В. —д.м.н., проф.
  14. Пушков А. А.— к.б.н., член Союза педиатров России.
  15. Савостьянов К.В. —к.б.н., член Союза педиатров России.
  16. Воскобоева Е.Ю. —к.м.н.
  17. Семячкина А. Н. —д.м.н.

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности Источник доказательств
I (1) Проспективные рандомизированные контролируемые исследования
Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных
Крупные метаанализы
Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование
Репрезентативная выборка пациентов
II (2) Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных
Несколько исследований с небольшим количеством пациентов
Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне
Результаты не презентативны в отношении целевой популяции
Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
III (3) Нерандомизированные контролируемые исследования
Исследования с недостаточным контролем
Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками
Ретроспективные или наблюдательные исследования.Серия клинических наблюдений
Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
IV (4) Мнение эксперта/данные из отчёта экспертной комиссии, экспериментально подтверждённые и теоретически обоснованные

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности Описание Расшифровка
A Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
B Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
C Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске) Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии.Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой Не рекомендовано

Приложение В. Информация для пациентов

Гомоцистинурия — наследственное заболевание из группы аминоацидопатий, обусловленное нарушением метаболизма серосодержащих аминокислот, в первую очередь метионина.

Первыми неспецифическими симптомами могут быть задержка психомоторного развития, умственная отсталость, скелетные деформации (вальгусная установка коленных суставов, кифосколиозы, воронкообразная или килевидная деформация грудной клетки), кардиоваскулярная патология, частые переломы (у детей старшего возраста).

Характерна патология глазного аппарата: сублюксация (люксация) хрусталиков, часто осложняющийся вторичной глаукомой, нередко имеющей злокачественное течение, миопия, атрофия зрительных нервов, катаракта и отслойка сетчатки.

У пациентов подросткового и молодого возраста могут возникнуть тромбозы, которые являются главной причиной инфаркта миокарда или инсульта с формированием очаговой неврологической симптоматики. Возникают преимущественно у больных подросткового возраста.

Диагностика осуществляется путём селективного скрининга (неонатальный скрининг в Российской Федерации не проводится). Возможна пренатальная диагностика в семьях, где есть больные с установленным диагнозом гомоцистинурии.

Лечение — диетотерапия и медикаментозная терапия, включая терапию витамином В6.

Важно, что младенцы и дети дошкольного возраста не должны длительно получать более 300 мг пиридоксина в сутки во избежание побочных эффектов, например, дыхательных расстройств, которые исчезают после прекращения приёма пиридоксина.

Важно своевременно заметить неблагополучие в состоянии ребёнка и обратиться к врачу.

При необходимости проведения хирургического вмешательства обязательно проконсультироваться с лечащим врачом, провести исследование на гомоцистин (гомоцистеин) крови, предпринять меры профилактики тромбозов, указанные в данных рекомендациях.

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Список литературы


  1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Боровик Т.Э., Ладодо К.С., Бушуева Т.В., Маслова О.И., Кузенкова Л.М., Журкова Н.В., Звонкова Н.Г. и др. Диетотерапия при наследственных болезнях аминокислотного обмена Методическое письмо. Москва. 2013. 97 с. 

  2. Семячкина А.Н., Воскобоева Е.Ю., Воинова В.Ю., Курбатов М.Б., Новикова И.М., Захарова Е. Ю., Новиков П.В. Клинико-генетические аспекты и патогенетические механизмы классической гомоцистинурии у детей. Ж. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013; т. 58, 3; 30-37. 

  3. . Fernandes J, Saudubray JM, Van Den Berghe G eds: Inborn Metabolic diseases. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York. 3¡ ed, 2006. ISBN: 978-3-540-28783-4 (Print) 978-3-540-28785-8 (Online) 

  4. 15.Weber DR, Coughlin C, Brodsky JL, Lindstrom K, Ficicioglu C, Kaplan P, Freehauf CL, Levine MA. Low bone mineral density is a common finding in patients withhomocystinuria. Mol Genet Metab. 2016 Mar;117(3). S. 351-4. 

  5. Froese DS, Huemer M, Suormala T, Burda P, Coelho D, Guéant JL, Landolt MA, Kožich V, Fowler B, Baumgartner MR. Mutation Update and Review of Severe Methylenetetrahydrofolate Reductase Deficiency. Hum Mutat. 2016 May;37(5). S. 427-38. 

  6. Gurkas E, Kartal A, Aydin K, Kucukçongar A, Dilber C, Ceylaner S. Reversible clinical and magnetic resonance imaging findings in late-onset cobalamin C defect. Genet Couns. 2015;26(4). S. 425-30. 

  7. a. Kožich V, Krijt J, Sokolová J, Melenovská P, Ješina P, Vozdek R, Majtán T, Kraus JP. Thioethers as markers of hydrogen sulfide production in homocystinurias.2016 Jan 11. pii: S0300-9084(16)00011-0. 

  8. Kumar T, Sharma GS, Singh LR. Homocystinuria: Therapeutic approach. Clin Chim Acta. 2016 Apr 5. Available online 6 April 2016. pii: S0009-8981(16)30126-7. doi: 10.1016/j.cca.2016.04.002. [Epub ahead of print] 

  9. Majtan T, Pey AL, Ere-o-Orbea J, Mart"nez-Cruz LA, Kraus JP. Targeting Cystathionine Beta-Synthase Misfolding in Homocystinuria by Small Ligands: State of the Art and Future Directions. Curr Drug Targets. 2016 Mar 1. [Epub ahead of print] 

  10. McCully KS. Homocysteine Metabolism, Atherosclerosis, and Diseases of Aging.Compr Physiol. 2015 Dec 15;6(1). S. 471-505. 

  11. Picker JD. Levy HL. Homocystinuria Caused by Cystathionine Beta-Synthase Deficiency. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Wallace SE, Amemiya A, Bean LJH, Bird TD, Fong CT, Mefford HC, Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews®[Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2016. 2004 Jan 15 [updated 2014 Nov 13]. 

  12. Sørensen JT, Gaustadnes M, Stabler SP, Allen RH, Mudd SH, Hvas AM. Molecular and biochemical investigations of patients with intermediate or severe hyperhomocysteinemia. Mol Genet Metab. 2016 Mar;117(3). S. 344-50. 

  13. Sriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D eds: The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. McGraw-Hill, New York, 8th edn., 2001,7012 p., 

  14. UpToDate.com\ 

  15. Yuan L, Sharer JD. Quantitative Analysis of Total Plasma Homocysteine by LC-MS/MS.Curr Protoc Hum Genet. 2016 Apr 1;89:17.21.1-17.21.10. doi: 10.1002/0471142905.hg1721s89.