Ключевые слова

гепатит А, вирус гепатита А, желтуха, гепатоспленомегалия, дисуинезия желчных путей, болезнь Жильбера, холецистит

Список сокращений

Термины и определения

Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика — диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исходы заболеваний — медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации оказания медицинской помощи детям — нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определённом заболевании, с определённым синдромом или при определённой клинической ситуации.

Клиническая ситуация — случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Нозологическая форма — совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания — присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; нарушение целостности органа или его стенки; кровотечение; развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Основное заболевание — заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) — исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом — любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром — состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Сопутствующее заболевание — заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния — критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств — отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток — составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Острый вирусный гепатит А (ВГА) — инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита А (HАV), с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи и характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, нарушениями функции печени различной степени тяжести и доброкачественным течением.

1.2. Этиология и патогенез

1.2.1. Этиология

Возбудителем ВГА является РНК-содержащий вирус гепатита А (HАV), относящийся к семейству Picornaviridae, группе энтеровирусов 72-го типа. В настоящее время идентифицировано 7 генотипов вируса (I, II, III и VII встречаются у больных людей, а IV, V и VI у обезьян). На территории России превалирует генотип 1А. Все генотипы имеют один и тот же антиген — HAAg, что свидетельствует о принадлежности их к одному серотипу и определяет моноклональный характер вырабатываемых антител (анти-HAV). Вирус обнаруживается в фекалиях, жёлчи, гепатоцитах и в крови. В сыворотке крови уже в ранние сроки заболевания выявляются специфические антитела сначала класса М, а затем G. Обнаружение анти-HAV-IgG свидетельствует о наличии протективного иммунитета.

По своим физико-химическим свойствам HAV устойчив к действию кислот, щелочей, эфира; при нагревании до 60 °С сохраняется в течение 1 ч, при комнатной температуре — до 30 суток, в воде — до 3–10 мес. Чувствителен к хлорамину, формалину, УФО и погибает при температуре 85 °С и автоклавировании. Вирус может репродуцироваться в культурах клеток печени человека и обезьян [1, 2, 3].

1.2.2. Патогенез

Вирус, проходя через ротоглотку и кишечник, попадает сначала в регионарные лимфоузлы, а далее лимфогенно и гематогенно через портальную вену проникает в печень. Проникновение его в гепатоцит обусловлено наличием на мембране клетки специфических рецепторов. В гепатоцитах происходит репликация вируса. Интенсивно размножаясь, он поступает в жёлчные ходы, а затем в просвет кишечника и выделяется с каловыми массами. Поражение гепатоцитов связано с высоким цитопатогенным действием вируса. В клетке разворачивается каскад биохимических реакций (активация ПОЛ, протеолитических и других систем), ведущих к выраженным нарушениям электролитного баланса, структурным изменениям мембраны и других компонентов клетки. Результатом этих процессов является цитолиз гепатоцитов.

HAV обладает высокой иммуногенностью. Появление большого количества вирусных частиц и его антигенов, в том числе и в результате цитолиза гепатоцитов, является мощным стимулятором для активации Т-клеточного и макрофагального звена иммунной системы. Включение иммунных механизмов обеспечивает блокирование дальнейшей репликации вируса, выработку и накопление специфических и аутоантител, нейтрализацию вирусных частиц и очищение организма от возбудителя. Таким образом, ВГА — самолимитирующаяся инфекция, при которой длительное вирусоносительство бывает крайне редко [2, 6].

1.3. Эпидемиология

Основной механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, путь передачи — водный, пищевой и контактно-бытовой. Также возможен парентеральный путь передачи (при переливании крови от больного ВГА донора реципиенту) и половой. Однако на практике они реализуются крайне редко. ВГА имеет выраженную сезонность (сентябрь–декабрь) и периодичность. Подъёмы заболеваемости регистрируются, как правило, каждые 10–12 лет, но отмечаются случаи роста заболеваемости через 3–4 и 6–8 лет.

В большинстве случаев заболевание ВГА имеет острое циклическое течение длительностью до 1–1,5 мес. Лёгкие и среднетяжёлые формы составляют до 97%, тяжёлые — не более 3%. У детей практически не регистрируются злокачественные формы, протекающие с печёночной комой; исключение составляют только микс-гепатиты (А + В, А + С и др.). Крайне редко болеют дети первого года жизни. Плод и новорождённый ребёнок, родившийся от больной вирусным гепатитом матери, практически не подвержен риску инфицирования [2, 3, 4].

ВГА имеет повсеместное распространение, но показатели заболеваемости колеблются в широких пределах и зависят от экономического, социального и культурного уровня развития общества. В гиперэндемичных регионах Азии, Африки, некоторых странах Латинской Америки заболеваемость составляет 200 и более случаев на 100 000 населения. Болеют преимущественно дети младшего возраста, и к 5 годам у 90% детей в крови выявляются анти-HAV-IgG. В странах со средней эндемичностью (Восточная и Южная Европа, страны Среднего Востока) показатели заболеваемости в 5–10 раз ниже, однако манифестные формы здесь встречаются чаще. В настоящее время во всех европейских странах, в США, Австралии и России регистрируется снижение показателей заболеваемости ВГА от 30 до 5 на 100 000 населения. В Швеции, Дании, Норвегии, Японии этот показатель ещё ниже, и случаи ВГА регистрируется исключительно у взрослых, выезжающих заграницу. Поэтому ВГА стали называть «болезнью путешественников». Наметилось отчётливое смещение показателей заболеваемости от детей к подросткам и лицам молодого возраста (с 3–10 к 15–29 годам) [3, 4, 5, 6].

1.4. Кодирование по МКБ-10

B15 — Острый гепатит А.

B15.9 — Острый гепатит А без печёночной комы.

B15.0 — Острый гепатит А с печёночной комой.

1.5. Классификация

Клиническая классификация острого вирусного гепатита А

По клинической форме:

1. Манифестная:
   A. желтушная:
   • желтушная цитолитическая (типичная);
   • желтушная цитолитическая с холестатическим синдромом;
   • желтушная холестатическая (атипичная);
     B. безжелтушная.
2. Бессимптомная:
   • субклиническая;
   • инаппарантная.

По степени тяжести:

• лёгкой степени;
• среднетяжёлой степени;
• тяжёлой степени.

По длительности течения:

• острое циклическое — до 3 мес;
• острое затяжное (прогредиентное) — 3–6 мес.

Желтушная форма с холестатическим синдромом . Регистрируется у 2–2,5% больных детей. Для неё характерны все симптомы, присущие типичной желтушной форме ВГА, но с более длительным и выраженным желтушным периодом и кожным зудом, то есть одновременно имеются признаки холестаза и цитолиза.

Желтушная атипичная форма. Встречается довольно редко, в основном в препубертатном и пубертатном возрастах. Клинические и биохимические симптомы цитолиза минимальные, интоксикация отсутствует, но имеет место стойкий холестаз, проявляющийся яркой желтухой, зудом кожи, нарушениями пигментного и жирового обмена печени. Отмечается субфебрильная температура, в гемограмме — лейкоцитоз и нейтрофилёз, повышение СОЭ. Аналогичных изменений гемограммы не бывает ни при типичной форме, ни при наличии холестатического компонента.

Безжелтушная форма. Выявляется среди детей в 2–3 раза чаще, чем желтушная форма. Ей присущи все симптомы и синдромы типичной формы, кроме желтухи, но проявление их менее чёткое, заболевание протекает в лёгкой форме и длится 2–3 недели.

Субклиническая и инаппарантная (бессимптомная) формы. Больные этими формами составляют до 25–30% и более от всех заболевших. Обычно данный диагноз устанавливается при плановых обследованиях по контакту в очагах ВГА. Клинические признаки, кроме гепатомегалии, отсутствуют, жалоб больные не предъявляют. При субклинической форме отмечается умеренное повышение трансфераз и наличие специфических антител в крови. При инаппарантной форме лишь обнаружение анти-HAV-IgM указывает на факт инфицирования. В большинстве случаев эти формы диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах, обследованиях для диагностики других заболеваний (кишечные инфекции), плановых обследованиях отдельных категорий (медицинского персонала, работников общественного питания и других) либо оказываются нераспознанными и не регистрируются, а больные не изолируются, представляя серьёзную эпидемиологическую опасность.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Для типичной желтушной формы ВГА характерным является острое начало, жалобы на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость, боли в мышцах, суставах и т.д.), тошноту, рвоту, желтушность кожи и склер, изменение цвета мочи и кала.

• Рекомендовано при сборе анамнеза особое внимание обращать на наличие/отсутствие опорных эпидемиологических признаков гепатита (сведения о контактах с больными ВГА, о пребывании в эндемичной местности, данные о трансфузиях, оперативных вмешательствах, инъекциях, инструментальных обследованиях, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес до заболевания) и владеть эпидситуацией по заболеваемости ВГА в данный момент.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

• Рекомендовано целенаправленно выявлять жалобы на тошноту и рвоту, «горечь» во рту, носовые и другие кровотечения, боли в животе, а также уточнять сроки появления желтушности кожи, склер, изменения окраски мочи и кала (если таковые имеются).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. В течении ВГА различают инкубационный, преджелтушный, желтушный периоды и период реконвалесценции. Оценивая эпидситуацию, следует учитывать, что инкубационный период ВГА составляет 7–45 дней, он может укорачиваться до 4–5 и удлиняться до 50 дней. Также следует учитывать факторы, которые могут влиять на течение болезни, выбор тактики лечения и требующие коррекции лечения (наличие непереносимости лекарственных препаратов, неадекватное психоэмоциональное состояние, наличие угрожающих жизни острых состояний/заболеваний или обострений хронических заболеваний) [1, 2, 3, 5, 6].

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендовано при осмотре обратить внимание на выраженность или отсутствие симптомов интоксикации, цвет кожных покровов, слизистых полости рта и склер, наличие сыпи, геморрагических элементов, зуд кожи, состояние языка (цвет, влажность и налёт), степень выраженности катарального и диспептического симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Длительность преджелтушного периода составляет 2–3 дня, но может удлиняться до 5–6 дней. У детей он чаще всего проявляется интоксикационным, диспептическим или смешанным синдромом, катаральный отмечается в 15–20% случаев, артралгический — крайне редко. При диспептическом синдроме могут быть боли в животе различного характера (тупые, разлитые по всему животу, с локализацией в эпигастрии и/или в правом подреберье; острые или приступообразные), имитирующие абдоминальный (ложнохирургический) синдром. Желтушный период начинается с появлением желтухи сначала на слизистых полости рта, склерах, шее, ушных раковинах (стадия нарастания 1–3 дня), затем на коже туловища (стадия максимального проявления), приобретая различный оттенок, вплоть до шафранового, далее она быстро уменьшается. Длительность желтушного периода 7–14 дней. С появлением желтухи интоксикация уменьшается, но сохраняются слабость, сниженный аппетит, периодические боли в животе, желтуха может сопровождаться зудом кожи (особенно в ночное время) ¹, ², ³, ⁵, ⁶.

• Рекомендовано при пальпации живота проводить оценку его размеров, формы, перистальтики, участия в акте дыхания, определение границ печени и селезёнки, болезненности в точках пальпации жёлчного пузыря, поджелудочной железы, мезентериальных лимфатических узлов, толстой и сигмовидной кишки, наличия или отсутствия выпота в брюшной полости, перитонеальных симптомов, кишечника.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Гепатомегалия может быть выражена слабо или быть единственным клиническим признаком при безжелтушной форме ВГА. При типичной желтушной форме увеличение размеров печени и её плотности максимально в желтушный период. Чем меньше ребёнок, тем чаще регистрируется спленомегалия. Степень выраженности гепатомегалии и спленомегалии коррелирует со степенью тяжести болезни. Нередко в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими ¹, ², ³, ⁵, ⁶.

• Рекомендовано обратить внимание на выраженность окраски мочи и кала.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. У детей потемнение мочи и «пятнистый», а затем ахоличный стул появляются за 2–3 дня до начала желтухи. При лёгких вариантах болезнь может начинаться сразу с потемнения мочи и желтухи. Появление «пёстрого» кала после обесцвеченного указывает на восстановление желчеотделения и соответствует кризису болезни, далее отмечается обратное развитие всех симптомов.

Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам представлены в приложении Г1.

2.3. Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования (биохимические анализы крови, клинические анализы крови и мочи, анализы кала) позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести; этиологическая верификация гепатита осуществляется только серологическими и молекулярно-генетическими методами.

• Рекомендовано провести биохимический анализ крови c определением показателей (АлТ, АсТ, билирубина и его фракций, ЩФ, ГГТП, холестерина).
• Рекомендовано провести общий анализ мочи (ОАМ) с определением жёлчных пигментов (уробилина и уробилиногена).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. Выявление повышенного уровня АлТ и АсТ в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов и с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз острого гепатита. Для острой фазы болезни характерно превалирование АлТ над АсТ. Коэффициент де Ритиса (соотношение АсТ:АлТ) при остром ВГА < 0,7, а при хронических гепатитах его значения >1,0. В течение всей болезни, а также в периоде реконвалесценции необходим динамический контроль АлТ и АсТ. Нормализация этих показателей указывает на выздоровление, однако полное восстановление печени наступает только через 3–6мес.

Выявление в моче уробилина и жёлчных пигментов возможно уже в преджелтушном периоде, это первые признаки нарушения пигментного обмена. Безусловным подтверждением нарушения билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) и холестаза является нарастание уровней общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, ЩФ, ГГТП и холестерина ¹, ², ³, ⁵, ⁶, ⁹ .

• Рекомендовано исследование коагулограммы (фибриногена, ПТИ, МНО) для оценки степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

• Рекомендовано исследование протеинограммы (общего белка, белковых фракций).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Снижение показателей уровня общего белка, альбумина, фибриногена и ПТИ указывает на нарушение белково-синтетической функции печени и возможность развития ДВС-синдрома, который сопровождается фазовыми изменениями в свёртывающей системе крови ¹, ², ³, ⁵, ⁶, ⁹.

• Рекомендовано проведение серологических исследований: определения антител и антигена HAV методом ИФА или ХЛИА с целью установления этиологии гепатита (Anti-HAV-IgM , Anti-HAV-IgG, HAAg).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии. Лишь выявление специфических маркёров HAV является абсолютным этиологическим подтверждением диагноза ВГА: HAAg появляется в крови и фекалиях в инкубационный период, исчезает в период реконвалесценции. Anti-HAV-IgM появляются в крови с конца инкубационного периода — первых дней манифестации. Длительность их циркуляции колеблется от нескольких недель до 4–6 мес (в среднем 3 мес). Anti-HAV-IgG начинают циркулировать в крови в период реконвалесценции после прекращения HA -антигенемии и свидетельствуют о санации организма от вируса. Также они выявляются после вакцинации против ВГА ¹, ², ³, ⁵, ⁶, ⁹.

• Рекомендовано проведение молекулярно-генетических методов исследования для определения РНК HАV методом ПЦР с целью установления этиологии гепатита.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии. РНК HАV — показатель репликации вируса. РНК может быть обнаружена в инкубационный, желтушный периоды, а также при обострении ВГА. Средняя длительность циркуляции РНК в крови 10–14 дней, но в исключительных случаях РНК вируса может выявляться до 6–9 и более месяцев ¹, ², ³, ⁵, ⁶, ¹², ¹³, ¹⁴.

• Рекомендовано определение общего анализа крови (ОМК).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. В ОАК крови при лёгкой и средней степени тяжести ВГА выявляется лейкопения или тенденция к ней, лимфоцитоз, а при тяжёлой степени тяжести лейкопения сменяется лейкоцитозом со сдвигом влево, регистрируется замедленная СОЭ, тромбоцитопения ¹, ², ³, ⁵, ⁶, ⁹.

• Рекомендовано определение антител класса IgM, G методом ИФА, РНГА в сыворотке крови и антигенов в кале методом ПЦР к иерсиниям и псевдотуберкулёзу, а также антител класса IgM, G методом ИФА и ДНК герпесвирусов (EBV, CMV, HSV 1, 2, 6-го типа) в ПЦР.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. При длительной лихорадке, выраженной дисфункции кишечника, сыпи и негладком течении болезни необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, протекающими с гиперферментемией, гепатомегалией и желтухой.

• Рекомендовано определение спектра аутоантител ядерных к гладким мышцам, митохондриям, растворимому печёночному липопротеиду, митохондриям печени и почек (ANA, AMA, ASMA, SLP, LKM, ANCA).

Комментарии. При тяжёлом негладком течении болезни с целью дифференциальной диагностики с аутоиммунными заболеваниями печени, в том числе с манифестирующим в исходе ВГА, необходимо определять специфические аутоантитела.

Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики представлены в приложении Г2.

2.4. Инструментальная диагностика

• Рекомендовано всем больным с подозрением или установленным диагнозом ВГА проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. При ультразвуковом исследовании брюшной полости проводится уточнение размеров и структуры печени, селезёнки, поджелудочной железы, лимфатических узлов, наличие или отсутствие выпота ¹, ², ³, ⁵, ⁶.

• Рекомендована компьютерная или магнитно-ядерная томография брюшной полости при выявлении противоречивых данных при проведении УЗИ органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезёнке или неопределёнными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ, требуют углублённого инструментального обследования ¹, ², ³, ⁵, ⁶, ⁷, ⁸.

• Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии.Боли в животе могут появиться в остром периоде при тяжёлой степени болезни на фоне развития ДВС-синдрома и обусловлены эрозиями, кровоизлияниями на слизистую желудка, дистального отдела пищевода и кишечника.

• Рекомендовано проведение электрокардиографии у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Для больных в остром периоде ВГА характерным является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы прогностически неблагоприятными признаками являются изменение ритмов сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца.

• Рекомендовано проведение эластографии печени больным с выявленными выраженными структурными изменениями при УЗИ брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. У больного ВГА наличие другой патологии печени может быть причиной развития фиброза/цирроза печени и повлиять на течение острого гепатита, а также потребовать изменения лечения __. Данное исследование__ позволит уточнить наличие или отсутствие фиброза печени, степень его выраженности и необходимость коррекции терапии.

Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при остром вирусном гепатите А не определены.

2.5. Иная диагностика

При остром ВГА не проводится.

2.6. Дифференциальная диагностика

Диагностика ВГА представляет наибольшие трудности в продромальный период и чаще всего проводится с теми заболеваниями, которые проявляются сходными синдромами.

• Рекомендовано при постановке диагноза ВГА проводить дифференциальный диагноз в преджелтушный период при наличии катарального синдрома с ОРВИ, ОКИ, инфекционным мононуклеозом, диспептического — с ОКИ, в том числе вирусной этиологии (ротавирусной, энтеровирусной, сальмонеллёзной и др.), а при абдоминальном — с пищевыми токсикоинфекциями, псевдотуберкулёзом, острым гастритом, аппендицитом, панкреатитом, холециститом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. При респираторных заболеваниях катаральные явления более выражены и длительны, сочетаются с резкой головной болью, болями в глазных яблоках, миалгией, гиперемией. Инфекционный мононуклеоз сопровождается выраженным тонзиллитом, полилимфаденитом, лейкоцитозом, лимфоцитозом, атипичными мононуклеарами и повышением СОЭ.

Для кишечных инфекций характерны длительно сохраняющийся диспептический синдром и патологические примеси в кале, для псевдотуберкулёза — стойкая лихорадка, сыпи, полилимфаденит. Решающими в диагностике являются данные серологического и бактериологического обследования.

Хирургические заболевания чаще протекают с более чёткой болевой локализацией, симптомами раздражения брюшины, болезненностью точек проекции жёлчного пузыря, поджелудочной железы и значительными изменениями гемограммы, свидетельствующими о наличии воспалительного процесса ², ³, ⁵, ⁶, ⁷, ¹⁰.

• Рекомендовано в желтушный период дифференциальный диагноз ВГА проводить со всеми видами желтух (надпечёночными, печёночными и подпечёночными), основываясь на опорных клинико-лабораторных данных.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. Надпечёночные желтухи (конъюгационные, гемолитические при АВ0-, Rh-несовместимости, анемия Минковского–Шоффара, талассемии) характеризуются более выраженной спленомегалией, чем гепатомегалией, гипербилирубинемией за счёт непрямой фракции билирубина, отсутствием уробилинемии и ахолии, в ОАК выявляется анемия, ретикулоцитоз, возможны нарушения структуры эритроцитов, реакция Кумбса — прямая. Во многих случаях есть указания на наследственный фактор. Пигментные гепатозы также протекают с желтухой преимущественно за счёт повышения уровня непрямой фракции билирубина (синдром Криглера–Найяра, Жильбера) либо обеих фракций (Ротора и Дабина–Джонсона) без существенного нарастания трансфераз. При гепатозах рекомендовано обследование экскреторной функции печени и/или генетического подтверждения диагноза.

Печёночные, или паренхиматозные, желтухи, как отмечалось выше, могут быть вызваны различными инфекционными заболеваниями, а также токсическими агентами, лекарственными препаратами, аутоиммунной агрессией. При паренхиматозных желтухах всегда имеет место поражение других органов и систем. Наряду с характерными для ВГА биохимическими изменениями данные желтухи протекают с выраженными изменениями гемограммы, других лабораторных показателей и серологических проб. Кроме того, дифференциальная диагностика проводится с поражениями печени, обусловленными болезнями обмена (болезнь Вильсона–Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина, гликогенозы, миопатии) и другими наследственными заболеваниями.

Дифференциальная диагностика с вирусными гепатитами B и C представлена в приложении Г3.

Причинами подпечёночных желтух могут быть опухоли, кисты, аномалии развития желчевыводящих путей и другиеанные результаты, зуд, лихорадка, высокий уровень прямого билирубина, ЩФ, ГГТП при нормальном или умеренном повышении АлТ, А. При данной патологии симптомы холестаза (клинические и биохимические) будут ведущими, а симптомы цитолиза минимально выражены. В постановке диагноза решающими следует считать данные инструментального обследования (УЗИ, КТ, МРТ), а в ряде случаев диагностическую пункцию печени.

3. Лечение

Общие подходы к лечению острого вирусного гепатита A

Лечение острого ВГА проводится в амбулаторных условиях (лёгкие формы) и в условиях стационара (среднетяжёлые и тяжёлые формы болезни). Также госпитализируются с лёгкой формой ВГА дети: из закрытых детских учреждений; из семей, где невозможно осуществить лечебные, диагностические, противоэпидемические мероприятия.

Принципы лечения больных с острым ВГА предусматривают одновременное решение нескольких задач:

• купирование острых приступов болезни и предупреждение развития ближайших патологических процессов (обострений, осложнений);
• предупреждение формирования остаточных явлений и рецидивирующего течения, т.е. достижение полного и стойкого выздоровления.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

• вариант начального периода заболевания;
• клиническая форма и период болезни;
• тяжесть заболевания;
• возраст больного;
• наличие и характер осложнений;
• доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи.

Показания к госпитализации:

1. Выраженные симптомы интоксикации у больного с подозрением на ВГА.
2. Уровень АлТ выше 1000 МЕ/мл, билирубина выше 100–120 мкмоль/л.
3. Наличие геморрагического синдрома у больного с подозрением на ВГА.
4. Наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний у больного с подозрением на ВГА.
5. Наличие в семье детей, посещающих дошкольные и школьные учреждения, а также взрослых, работающих в детских учреждениях, организациях питания.

3.1. Консервативное лечение

Методы лечения

Терапия больных ВГА является комплексной и включает:

• режим — охранительный (постельный, полупостельный);
• диету — щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру;
• методы медикаментозного лечения (патогенетическая, симптоматическая).

Этиотропная противовирусная терапия не используется.

Патогенетическая терапия

• Рекомендовано всем больным ВГА проведение дезинтоксикационной терапии с использованием препаратов различных лекарственных групп, выбор препаратов и объём данной терапии зависят от степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. При лёгкой степени тяжести проводится пероральная дезинтоксикация в объёме 1–2 л/сутки жидкости в виде некрепко заваренного чая с мёдом, вареньем, отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод; назначаются энтеросорбенты (активированный уголь** 1–3 г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** 0,5–0,7 г 1–2 раза в сутки).

При средней степени тяжести инфузионно-дезинтоксикационная терапия назначается в объёме физ. потребности с использованием внутривенно капельно кристаллоидных растворов (5% декстрозы**, 1,5% меглюмина натрия сукцината**, 0,9% натрия хлорида**) в дозе 10 мл/кг, а также растворы электролитов (калия хлорид, кальция хлорид), способствующих восстановлению гомеостаза, длительность курса 5–7 дней.

При тяжёлой степени тяжести усиление дезинтоксикационной терапии проводится увеличением объёма вводимой жидкости до 15–20 мл/кг/сутки, трёхкратным введением энтеросорбентов, а также введением 10% раствора альбумина**, свежезамороженной плазмы** крови, направленных также и на улучшение белково-синтетической функции печени. _При лечении ВГА следует соблюдать принцип разумной достаточности терапии. У пациентов с увеличенным уровнем глюкозы в крови рекомендовано введение раствора 1,5% меглюмина натрия сукцината, 0,9% натрия хлорида, Рингера. Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отёков лёгких, мозга, асцита ², ³, ⁵, ⁸, ⁹.

• Рекомендовано при отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии назначение глюкокортикостероидов в эквивалентных преднизолону** дозах — 3–6 мг/кг парентерально. Терапия проводится 2–3 суток. В случае её неэффективности используют экстракорпоральную детоксикацию (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом) ², ³, ⁵, ⁸, ¹⁰.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. При остром ВГА развитие острой печёночной недостаточности бывает крайне редко. Пациенты с данными признаками подлежат лечению в условиях отделения реанимационно-интенсивной терапии, которое должно быть начато своевременно и проводиться в соответствии со стандартами по интенсивной терапии инфекционных больных. В коматозном состоянии при появлении признаков нарушения дыхания показан перевод на ИВЛ. При психомоторном возбуждении введение седативных препаратов (оксибутират натрия** 100 мг/кг в/м или в/в в 30–50,0 мл раствора 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом** 10–20 мг внутримышечно 2–3 раза в сутки). При развитии геморрагического синдрома показано использование ингибиторов протеаз и фибринолиза (5% раствор аминокапроновой кислоты** по 250 мг два раза в сутки, этамзилат** 250 мг/сутки; апротинин** каждые 3–4 часа, расчёт доз согласно инструкции препарата). Купирование гипокалиемического алколоза проводят внутривенным капельным введением препаратов калия (до 6 г калия хлорида калия/сут при отсутствии энтерального поступления) ², ³, ⁵, ⁷, ⁸, ⁹, ¹⁴, ¹⁵.

• Рекомендовано всем больным ВГА проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров, борьбу с дисфункцией). В зависимости от клинической симптоматики используются как препараты, стимулирующие моторику ЖКТ, — слабительные (домперидон** 10–15 мг 2 раза в сутки внутрь, метоклопрамид** детям 2–6 лет в дозе 0,5–1 мг/кг/сут, старше 6 лет — 5–10 мг 1–3 раза в сутки внутримышечно, лактулоза**10–30 мл/сутки внутрь), так и энтеросорбенты (активированный уголь** 1–3 г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** 0,5–0,7 г 1–2 раза в сутки). Длительность курса 3–5 дней ², ³, ⁵, ⁷, ⁸.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. При лечении больных с ВГА необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника, доза лактулозы и других слабительных должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный.

• Рекомендовано больным ВГА проведение терапии, направленной на нормализацию функции желчеобразования и желчевыведения с использованием спазмолитиков и желчегонных препаратов внутрь (дротаверин** 10–20 мг в зависимости от возраста 1–2 раза в сутки, папаверин** 5–20 мг в зависимости от возраста 2–3 раза в сутки, Артишока листьев экстракт** 0,2 г 3 раза в сутки, урсодезоксихолевая кислота** 10 мг/кг/сут 1 раз в сутки, а также другие комбинированные желчегонные препараты). Длительность курса 2–3 недели ², ³, ⁵, ⁷, ⁸, ⁹.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. В начальный период болезни, особенно при выраженном синдроме желтухи, лечение следует начинать с холеспазмолитиков и препаратов, увеличивающих объём жёлчи за счёт водного компонента (гидрохолеретиков). Приём холеретиков, в том числе и растительных, не показан при выраженной холурии и ахолии, их назначение следует делать после начинающейся экскреции жёлчи, т.е. после появления «пёстрого стула» и осветления мочи. Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии и симптомах холестаза должна быть комплексной и включать препараты жёлчных кислот в сочетании с антигипоксантами и сорбентами (адеметионином и/или холестирамином). Длительность курса урсодезоксизолевой кислоты при выраженном холестатическом компоненте может достигать 2–3 мес.

• Рекомендовано больным ВГА проведение метаболической терапии, направленной на улучшение тканевого обмена, стабилизацию клеточных мембран и снижение цитолиза гепатоцитов путём использования одного из перечисленных антигипоксантов и гепатопротекторов (инозин** 200 мг внутривенно капельно 1 раз в день, курс 5–7 дней; глицирризиновая кислота + фосфолипиды — детям старше 12 лет 1 тб 2–3 раза в сутки; витамин Е 200 мг 2 раза в сутки; тиоктовая кислота — детям старше 6 лет 12–24 мг 2–3 раза в сутки), а также растительных гепатопротекторов (экстракт плодов расторопши пятнисной** 0,2 г 2–3 раза в сутки, экстракт листьев артишока 0,2 г 2–3 раза в сутки). Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3–4 недели ², ³, ⁵, ⁷, ⁸, ⁹.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. Использование препаратов этой группы возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза.

• Рекомендовано при наличии симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментов (панкреатин** 0,2–0,3 г внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10–15 дней), а в период начальной реконвалесценции всем больным ВГА показаны пробиотики (бифидобактерии бифидум** 5 доз 3 раза в день, а также другие препараты продуцирующие молочную кислоту, длительность курса 2–3 недели).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

• Рекомендовано больным ВГА назначение витаминов. Потребность в них должна обеспечиваться за счёт как натуральных пищевых продуктов, так и дополнительного назначения поливитаминных препаратов. Для парентерального введения могут использоваться аскорбиновая кислота, витамины группы В, препараты никотиновой кислоты.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Использование витаминов А и Е возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза.

• Рекомендована антибактериальная терапия при присоединении инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.) цефалоспоринами (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 500 мг 2 раза в сутки), метронидазолом** 250 мг 2 раза в сутки внутримышечно. Длительность курса 10–14 дней. При развитии печёночной недостаточности с профилактической целью антибактериальных осложнений оптимальным является назначение рифаксимина внутрь детям до 12 лет 20–30 мг/кг/сутки, старше 12 лет 10–15 мг/кг/сутки, 2–3 раза в сутки, длительность курса 7–10 дней.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. При выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перихолецистита), требующие антибактериальной терапии. _Предпочтительным является назначение метронидазола ², ³, ⁵, ⁷, ⁸, ⁹.

Симптоматическая терапия

• Рекомендовано при выраженной лихорадке применение жаропонижающих средств — ибупрофена**, парацетамола** в дозе 0,2–0,25 г 2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

• Рекомендовано при развитии любых аллергических проявлений назначение десенсибилизирующих средств — кальция глюконат** 2 г 3 раза в сутки, дифенгидрамин** 5–15 мг 2 раза в сутки, цетиризин** 2,5–10 мг 1–2 раза в сутки, лоратадин** 5–10 мг 1 раз в сутки. Длительность курса 7–10 дней.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия

• Рекомендовано при развитии выраженного постинфекционного астенического синдрома, вторичного иммунодефицита назначение иммунокорригирующей терапии, направленной на активацию Т-клеточного иммунитета и активацию интерфероногенеза, — аскорбиновой кислоты, меглюмина акридонацетата детям старше 4 лет в дозе 6 мг/кг внутримышечно с интервалом между инъекциями 24–48 часов №5–10, тилорона** детям старше 7 лет в дозе 0,06 г внутрь 1 раз в день с интервалом 24–48 часов №5.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Назначение иммуномодулирующих препаратов целесообразно при затянувшемся синдроме цитолиза и выявлении выраженных нарушений иммунограммы, в том числе и Т-клеточного дефицита ³, ⁵, ¹⁰, ¹¹.

3.2. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при ВГА не проводится.

3.3. Иноe лечение

• В случае тяжёлого течения ГА и неэффективности консервативных мероприятий рекомендовано использование экстракорпоральных методов детоксикации — плазмафереза, плазмообмена, каскадной плазмафильтрации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Показаниями к экстракорпоральным методам является выраженный холестаз (уровень билирубина более 300 мкмоль/л, упорный зуд кожи), наличие признаков печёночной энцефалопатии с явлениями начинающегося отёка мозга и судорожным синдромом. Противопоказаниями к гемодиализу являются выраженное нарушение гемокоагуляции и ДВС-синдром. Как правило, проводится 3–4 сеанса, за один сеанс проводится замена 1–1,5 (не более двух) объёмов циркулирующей плазмы крови. В качестве заменителей используется донорская плазма, раствор альбумина и другие плазмозамещающие препараты.

В периоде реконвалесценции ВГА при развитии осложнений или обострений со стороны ЖКТ и ЖВП могут быть использованы методы немедикаментозной терапии, к которым относятся диетотерапия, бальнеотерапия, лечебная физкультура. У больных с нарушениями гепатобилиарной системы широко применяются методы физиотерапии. В частности, метод, основанный на сочетанном применении грязевых аппликаций на ограниченную рецепторную зону (область правого подреберья) и электропунктуры, лазерная и дециметроволновая терапия. Учитывая универсальность физиотерапевтических методов, при реабилитации пациентов с острым ВГА могут использоваться методы физиотерапевтического и иммунокорригирующего воздействия — импульсное инфракрасное лазерное излучение в ауторезонансном режиме.

4. Реабилитация

4.1. Реабилитация

Реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции.

• Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендуется адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. Важна постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия.

• Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. Необходимо учитывать скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

Пациент выписывается из стационара при полном исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени, нормализации пигментного обмена и нормализации или значительном снижении активности трансфераз. При лёгком течении заболевания это происходит в среднем на 10–15-й день, при среднетяжёлом — на 15–20-й день, при тяжёлом — на 25–30-й день. Сроки полного выздоровления и допуска в детские учреждения и школу устанавливаются врачом в каждом случае индивидуально, с учётом динамики клинико-лабораторных показателей, наличия/отсутствия осложнений и сопутствующих соматических заболеваний.

4.2. Диспансерное наблюдение

• Рекомендовано незамедлительное диспансерное обследование пациента в условиях поликлиники по месту жительства при наличии у него жалоб на состояние здоровья.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2a)

• Рекомендовано при отсутствии жалоб пациента проводить диспансерное обследование в условиях поликлиники врачом-инфекционистом (при его отсутствии — участковым педиатром) через 1, 3 и 6 мес после выписки из стационара (клинического выздоровления).

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств 2a)

• Рекомендовано при отсутствии жалоб пациента через 1, 3 и 6 мес после выписки из стационара проводить контроль биохимического анализа крови с определением уровня АлТ, АсТ, билирубина, ЩФ, а при затяжной — общего белка и альбумина.

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств 2a)

• Рекомендовано при отсутствии жалоб пациента через 1, 3 и 6 мес после выписки из стационара проводить контроль ОАК, ОАМ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2a)

• Рекомендовано в случаях ациклического и затяжного течения сроки диспансерного наблюдения определять индивидуально.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2a)

• Рекомендовано проведение профилактических прививок не ранее чем через 1 мес от момента выздоровления, разрешение занятий спортом — через 3–6 мес.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2a)

При отсутствии жалоб и изменений со стороны внутренних органов по истечении срока диспансерного наблюдения пациенты, перенёсшие ВГА, снимаются с учёта.

5. Профилактика

Общие подходы к профилактике

Профилактика ВГА осуществляется в соответствии с СанПиН 3.1.2825-10 «Профилактика вирусного гепатита А» и включает комплекс мер, направленных на ликвидацию источника инфекции, разрыв путей передачи возбудителя и повышение невосприимчивости к вирусу населения. Основные меры по ликвидации источника инфекции — это ранняя диагностика заболевания (особенно безжелтушных и субклинических форм), изоляция больных и проведение мероприятий в очаге ВГА. Последние включают строгое соблюдение правил личной гигиены и санэпидрежима, наблюдение за контактными в течение всего карантина (35 дней), двукратное биохимическое и серологическое обследование с интервалом не менее 14 дней, текущую и заключительную дезинфекцию с применением современных дезинфицирующих препаратов. Разрыв путей передачи осуществляется в результате строгого санитарного контроля за эпидемиологически значимыми объектами — состоянием водоисточников, очистительных сооружений, водопроводных и канализационных сетей, предприятий общественного питания, качеством питьевой воды.

Повышение невосприимчивости населения к ВГА достигается методами пассивной и активной иммунизации. Пассивная иммунизация проводится по эпидпоказаниям не позднее 7–10-го дня от предполагаемого контакта с больным. С этой целью применяется 10% коммерческий иммуноглобулин либо специфический иммуноглобулин с повышенным содержанием анти-HAV в дозах: 1,0 мл — детям от 1 года до 10 лет, 1,5 мл — детям старше 10 лет, 3,0 мл — беременным женщинам. Препарат обеспечивает защиту от 3 до 5 мес, но проведение сезонной и повторной серопрофилактики считается нецелесообразным.

Активная иммунизация — это радикальное решение проблемы профилактики ВГА. Для её проведения создан ряд вакцин, из которых в нашей стране разрешены к использованию отечественная инактивированная вакцина ГЕП-А-инВАК (МП «Вектор», Новосибирск) и зарубежные вакцины — Хаврикс («ГлаксоСмитКляйн», Великобритания), Аваксим (Aventis Pasteur, Франция), Вакта (Merc Sharp and Down, США). Вакцинацию рекомендовано начинать с 1 года, контактным лицам проводить не позднее 10-го дня от предполагаемого контакта. Стандартный первичный курс — 1 доза, вводится внутримышечно в плечо или бедро. Она может сочетаться с любой другой вакциной, декларированной календарём профилактических прививок, при условии введения в разные участки тела. Защитный эффект достигается через месяц, но через 6–12 мес необходимо введение бустерной дозы. Вакцинация обеспечивает защиту от ГА на 5 лет и более.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Исход заболевания благоприятен, в большинстве случаев оно имеет гладкое, циклическое течение и заканчивается выздоровлением. Однако в 1–2% случаев регистрируются обострения ВГА, а в 8–10% — рецидивирующее, затяжное течение болезни. ВГА может быть причиной развития дискинетических и воспалительных процессов ЖКТ и гепатобилиарной системы (2,5–7,2%), а также манифестации синдрома Жильбера (1–3%), в связи с чем необходимо динамическое наблюдение.

Критериями выздоровления являются:

1. отсутствие интоксикации;
2. нормализация уровня аминотрансаминаз (АлТ, АсТ) и билирубина;
3. нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селёзенки;
4. появление в крови анти-НAV-IgG.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при амбулаторном лечении

Критерии оценки качества медицинской помощи при лечении в стационаре

Приложение А1. Состав рабочей группы

Клинические рекомендации «Острый вирусный гепатит А у детей» разработаны сотрудниками ФГБУ НИИДИ ФМБА России.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

• Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

— поиск в электронных базах данных.

• Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

— доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

• Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— консенсус экспертов; — оценка значимости в соответствии с уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций.

• Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врач-инфекционист;
2. врач-педиатр;
3. врач анестезиолог-реаниматолог;
4. врач-бактериолог;
5. врач-вирусолог;
6. врач-дезинфектолог;
7. врач здравпункта;
8. врач клинической лабораторной диагностики;
9. врач клинический фармаколог;
10. врач-лаборант;
11. врач-невролог;
12. врач общей практики (семейный врач);
13. врач-паразитолог;
14. врач-педиатр городской (районный);
15. врач-педиатр участковый;
16. врач по медицинской профилактике;
17. врач по медицинской реабилитации;
18. врач приёмного отделения;
19. врач-терапевт;
20. врач-терапевт подростковый;
21. врач-терапевт участковый;
22. врач-эпидемиолог.

Клинические рекомендации «Острый вирусный гепатит А у детей» предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

Клинические рекомендации «Острый вирусный гепатит А у детей» разработаны для решения следующих задач:

• проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;
• установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных острым ВГА;
• унификация разработок базовых программ ОМС и оптимизация медицинской помощи детям, больным острым ВГА;
• обеспечение оптимальных объёмов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;
• разработка стандартов медицинской помощи и обоснование затрат на её оказание;
• обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;
• проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;
• выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
• защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Таблица П 1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points, GPPs):

• рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций;
• уровни убедительности рекомендаций (A–D), уровни достоверности доказательств (1++, 1+, 1–, 2++, 2+, 2–, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) — приводятся при изложении текста рекомендаций.

Порядок обновления клинических рекомендаций

Мониторинг клинических рекомендаций (анализ использования клинических рекомендаций, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в клинические рекомендации осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление последней версии клинических рекомендаций осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 года.

Система ведения клинических рекомендаций предусматривает взаимодействие Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями.

Экспертизу клинических рекомендаций проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке рекомендаций. Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения клинических рекомендаций.

В экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя, отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта клинических рекомендаций.

По результатам экспертизы рабочая группа составляет сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме (табл. 4), оформляет окончательную редакцию рекомендаций, организует обсуждение и вносит на утверждение профессиональной медицинской ассоциации.

Форма оформления сводной таблицы предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований

Приложение А3. Связанные документы

Область применения

Протокол ведения детей, больных острым ВГА, предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

Нормативные ссылки

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. №541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства Российской Федерации. — 2011. — №48. — Ст. 6724.

Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. №521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями».

Приказ Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. №1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

Приказ Минздрава России от 12 июля 1989 г. №408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

Санитарно-эпидемиологические правила МЗ РФ 2000 г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».

Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2825-10 «Профилактика вирусного гепатита А».

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2014 г. №125-н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»

Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 г. №742н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусном гепатите А лёгкой степени тяжести».

Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 г. №1366н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите А без печёночной комы средней степени тяжести».

Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 г. №825н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите А без печёночной комы тяжелой степени тяжести».

КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Вирусный гепатит А (ВГА) — это острое поражение печени, вызванное вирусом гепатита А. Вирус устойчив к действию кислот, щелочей, эфира; при нагревании до 60 °С сохраняется в течение 1 ч, при комнатной температуре — до 30 суток, в воде — до 3–10 мес. Чувствителен к хлорамину, формалину, УФО и погибает при температуре 85 °С и автоклавировании.

Источник заражения — человек, больной ВГА. Он выделяет вирус с фекалиями, после чего тот — с водой или пищей — попадает в организм других людей. Чаще всего ВГА заболевают дети, которые заражаются через грязные руки. ВГА может протекать как в лёгкой, так и в тяжёлой форме.

Инкубационный период при ВГА от 7 до 45 дней (в среднем 15–30 дней). По истечении этого периода наступает преджелтушный период, продолжающийся в среднем 5–7 дней, во время которого у больного появляются слабость, утомляемость, головная боль, боль в мышцах и суставах, тошнота, рвота, умеренное повышение температуры (37–38,5 °С), у маленьких детей может быть жидкий стул.

Затем наступает желтушный период: появляется пожелтение слизистых, склер и кожи, зуд кожи, потемнение мочи, обесцвечивание кала. Желтуха держится на протяжении 3–5–7 дней, после чего уходит. Заболевание длится от 1 недели до 1,5–2 месяцев, далее наступает период восстановления, который может растянуться до полугода. Болезнь не может принимать хроническое течение. У детей часто встречается безжелтушная форма.

Диагностикой и лечением ВГА занимается врач-инфекционист. При обследовании выявляется увеличение печени, в крови — повышение печёночных ферментов (АлТ, АсТ), билирубина. Проводится анализ крови на маркёры ВГА (анти-HAV-IgM, анти-HAV-IgG), позволяющий окончательно подтвердить диагноз.

Лечение острого ВГА может проводиться амбулаторно (лёгкие формы) и в стационаре (среднетяжёлые и тяжёлые формы болезни). Дети из закрытых детских учреждений; дети из семей, где невозможно осуществить лечебные, диагностические, противоэпидемические мероприятия, госпитализируются. В отдельных случаях лёгкого течения заболевания допускается лечение больного с подтверждённым диагнозом ГА на дому. Это возможно при условии: а) проживания больного в отдельной благоустроенной квартире; б) отсутствия контакта по месту проживания с работниками лечебно-профилактических, детских и приравниваемых к ним организаций; в) отсутствия в семье детей, посещающих детские образовательные учреждения; г) обеспечения ухода за больным и выполнения всех мер противоэпидемического режима; д) отсутствия у заболевшего других вирусных гепатитов, гепатита невирусной этиологии или других хронических заболеваний с частыми обострениями и декомпенсацией основного заболевания, употребления наркотиков; е) обеспечения динамического клинического врачебного наблюдения и лабораторного обследования на дому.

Прогноз благоприятный, функции печени обычно восстанавливаются полностью. Необходимо соблюдение режима — охранительный (постельный, полупостельный), диета №5, приём гепатопротекторов по назначению врача.

Из стационара больных выписывают при полном исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени, нормализации или значительном улучшении биохимических анализов крови.

Посещение детских учреждений, школ разрешено при полном клинико-биохимическом выздоровлении. Переболевшие ВГА требуют диспансерного наблюдения в детской поликлинике по месту жительства (кабинете профилактики инфекционных болезней). Проведение профилактических прививок разрешается не ранее чем через 1 мес от момента выздоровления, занятия спортом — через 3–6 мес.

Повышение невосприимчивости населения к ВГА достигается методами пассивной и активной иммунизации. Пассивная иммунизация проводится по эпидпоказаниям. С этой целью применяется 10% коммерческий иммуноглобулин либо специфический иммуноглобулин с повышенным содержанием анти-HAV в дозах: 1,0 мл — детям от 1 года до 10 лет, 1,5 мл — детям старше 10 лет, 3,0 мл — беременным женщинам. Препарат обеспечивает защиту от 3 до 5 мес.

Активная иммунизация — это радикальное решение проблемы профилактики ВГА. Вакцинацию рекомендовано начинать с 1 года, контактным лицам проводить не позднее 5–7-го дня от предполагаемого контакта. Стандартный первичный курс — 1 доза, вводится внутримышечно в область верхней трети плеча или переднебоковой поверхности бедра. Она может сочетаться с любой другой вакциной, декларированной календарем профилактических прививок, при условии введения в разные участки тела. Защитный эффект достигается через месяц, но через 6–12 мес необходимо введение бустерной дозы. Вакцинация обеспечивает защиту от ВГА на 5 лет и более.

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Приложение Г

Критерии оценки степени тяжести вирусного гепатита А по клиническим признакам

Приложение Г2

Критерии оценки степени тяжести вирусного гепатита А по результатам лабораторной диагностики

Приложение Г3

Дифференциальная диагностика острых вирусных гепатитов

Приложение Г4

Возможные исходы вирусного гепатита А и их характеристика

Приложение Г5

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории РФ, используемых для лечения детей больных острым ВГА

Примечание: * — Уровень доказательности в соответствии с уровнями достоверности доказательств (приложение А2).

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учётом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учётом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства Российской Федерации. —2011. — № 48. — Ст. 6724; 2012. — № 26. — Ст. 3442).

Назначение антигистаминных препаратов, ферментов, антибиотиков, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, других противоязвенных препаратов, а также гепатопротекторов должно осуществляться строго по показаниям, избегая полипрагмазии.

Список литературы