SP Навигатор: Тактика ведения пациенток с ВПЧ и ВПГ

Программа антивирусной защиты

Тактика ведения пациенток с ВПЧ и ВПГ

Авторы-обозреватели: Мила Алексеевна Мартынова, StatusPraesens (Москва); Елена Геннадьевна Матюхина, StatusPraesens (Москва)

«...Опыт — это имя, которое большинство людей даёт наделанным глупостям или пережитым неприятностям». Таково мнение известнейшего драматурга Альфреда де Мюссе, которое редакция SP готова оспорить. Мы уверены, что опыт нашей профессиональной аудитории — это апробированные в клинической практике рекомендации ведущих отечественных и зарубежных экспертов. Возьмём на себя смелость утверждать, что такой практический подход — это «золотой стандарт» успеха акушера-гинеколога в борьбе с опаснейшими врагами репродуктивного здоровья. Сегодня вашему вниманию будет представлено резюме выступлений российских учёных на мероприятии, посвящённом последним открытиям и старым догмам, современным тенденциям и раритетным представлениям, а также попыткам найти решение новых загадок вируса папилломы человека (ВПЧ) и вируса простого герпеса (ВПГ) — этих общемировых сфинксов на пути охраны репродуктивного здоровья женщин.

Виктор Евсеевич Радзинский, засл. деятель науки РФ, член-корр. РАН, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН, вице-президент РОАГ, президент МАРС (Москва)

В ноябре 2019 года в Москве прошла VI Общероссийская конференция «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» под председательством засл. деятеля науки РФ, члена-корр. РАН, докт. мед. наук, проф. В.Е. Радзинского. В рамках программы конференции состоялся научный симпозиум Teva «Природа женщины». На мероприятии выступили ведущие эксперты в области женского здоровья, которые обозначили круг проблем, связанных с профилактикой, диагностикой и лечением заболеваний, ассоциированных с ВПЧ и ВПГ, и дали ответы на актуальные вопросы профессионального сообщества.

Есть ли объективные сложности с реализацией программ ВПЧ-скрининга и вакцинации на популяционном уровне?
Почему не всегда очевидна согласованность документов, регламентирующих этапы скрининга?
Чем опасны папилломавирусная и герпесвирусная (ГВИ) инфекции во время гестации?
Может ли генитальный герпес протекать бессимптомно или атипично, и если да, то что с этим делать?

XXI век: время открытий или вопросов?

Засл. деятель науки РФ, член-корр. РАН, проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва) представил доклад о проблемах цервикального скрининга, главная из которых — его недостаточная эффективность. В 2018 году, по оценкам Глобальной лаборатории по онкологическим заболеваниям, зарегистрировано 569 847 новых эпизодов РШМ и 311 365 связанных с ними летальных исходов ¹. Конечно, бо`льшая часть пациенток погибают в государствах с низким уровнем экономического развития, где недостаточно ресурсов для высококачественного скрининга и отсутствуют своевременные диагностика и лечение предрака и РШМ. В «богатых» странах изолированного скрининга для победы над РШМ недостаточно. Отечественные успехи находятся на условном «экваторе», между этими полюсами ².

По данным МНИОИ им. П.А. Гер-цена, в России почти 182 тыс. женщин состоят на учёте с диагнозом РШМ. При этом заболевание активно выявляют только у 41,8% пациенток, тогда как у остальных цервикальный рак обнаруживают «случайно», во время диагностического поиска, выполняемого по поводу других проблем со здоровьем, например, в рамках плановой подготовки к оперативному лечению ³.

Во время скринингов цервикальный рак выявляют только у 41,8% пациенток, тогда как у остальных — «случайно», во время диагностического поиска, выполняемого по поводу других проблем со здоровьем.

Следует отметить, что эта ситуация — не только отечественный «эксклюзив». Эксперты всего мира пытаются решить задачу предупреждения предрака и РШМ посредством раннего выявления папилломавирусной инфекции, где-то с большим успехом, где-то с переменным.

В большинстве стран профилактика цервикальных неоплазий включает не только скрининг, но и иммунизацию. В декабре 2018 года эксперты ВОЗ отметили, что более 80 государств на уровне национальных программ внедрили профилактическую вакцинацию против ВПЧ как для планируют ликвидировать РШМ к 2027 году. Оптимистичное утверждение основано на том, что спустя несколько лет после массовой вакцинации подростков (по достижении ими возраста 25–26 лет) у последних реже регистрируют заболевания, ассоциированные с папилломавирусной инфекцией, в сравнении с «непривитым» контингентом.

В большинстве стран в программу цервикального скрининга принято включать выполняемые с определённой периодичностью кольпоскопию, цитологическое исследование по Папаниколау (ПАП-тест), комбинацию ПАП-теста и ВПЧ-типирования, выявление ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска.

В нашей стране, несмотря на возможность применять все вышеперечисленные методы, единых подходов к скринингу в регламентирующих документах нет, что осложняет работу акушера-гинеколога. Например, в новом Приказе Минздрава России от 13 марта 2019 года №124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения» ВПЧ-тест не упомянут, в отличие от актуальных клинических рекомендаций.

Заметим, что консенсус пока не достигнут также и по вопросам лечения женщин с папилломавирусной инфекцией и возникшими на её фоне цервикальными неоплазиями или РШМ. Как говорится, мнения учёных разошлись. Однако решение акушера-гинеколога должно быть мотивировано клинической ситуацией — сразу ли оперировать пациентку или можно обойтись консервативным лечением и динамическим наблюдением; какой из возможных для конкретной женщины хирургических методов будет подходящим и т.д.

Поскольку оптимальное тактическое решение по профилактике цервикальных дисплазий на фоне ВПЧ всё ещё не принято, возможно, мы не там ищем? И ответ кроется в таких областях персонифицированной медицины, как метаболомика, протеомика и геномная инженерия, вполне доступных в условиях XXI века. Возможно, скоро будут найдены маркёры, индикация которых позволит реализовать самые смелые ожидания специалистов.

В ассоциации с вирусом

Антонина Виталиевна Ледина, докт. мед. наук, доц. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФНМО Медицинского института РУДН (Москва)

Как рассказала докт. мед. наук Антонина Виталиевна Ледина (Москва), доля ВПЧ-ассоциированных онкологических заболеваний растёт ⁴. Доля ВПЧ в канцерогенезе всех видов рака — более 5%, включая все виды РШМ. Ежегодно это заболевание калечит и уносит жизни огромного количества женщин ⁵.

От папилломавирусной инфекции не застрахован ни один человек. Так, 80–90% всех сексуально активных людей заражаются хотя бы один раз в жизни. Однако у большинства инфицированных ВПЧ молодых женщин папилломавирус самоэлиминируется в среднем в течение 18–36 мес, даже если это штаммы высокого онкогенного риска ⁶. Вопрос о том, покидает ли ВПЧ организм окончательно или в «спящем режиме» присутствует в базальных клетках эпителия с возможностью реактивации, пока не имеет однозначного ответа. Очевидно, что у 10% пациенток патоген персистирует, и именно у них возможны развитие предракового поражения шейки матки и его трансформация в РШМ.

В 2018 году зарегистрировано более 500 тыс. случаев РШМ ². Для уменьшения частоты цервикального рака акушеры-гинекологи уже сегодня могут предпринять ряд действий:

популяризацию более ответственного отношения пациенток к сексуальному поведению;
адекватный и эффективный скрининг;
в случае персистирования ВПЧ — выявление предраковых заболеваний (вторичная профилактика РШМ) и их своевременное лечение;
вакцинацию подростков обоих полов (первичная профилактика).

Что касается последнего пункта, то основной контингент, подлежащий вакцинации, — девочки и мальчики до коитархе. Однако «прививают» и женщин до 45 лет, которые, вероятнее всего, уже инфицированы папилломавирусом, но не факт, что именно тем штаммом, который содержится в вакцине ⁷. Иммунизация подростков женского пола включена в национальные программы многих стран мира, также её проводят и в некоторых регионах РФ. Стоит отметить, что подобная профилактическая мера не исключает возможности развития РШМ, поэтому проведение цервикального скрининга обязательно.

Иммунизация девочек-подростков против ВПЧ включена в национальные программы многих стран мира, также её проводят в некоторых регионах РФ.

В большинстве стран, где выполняют цервикальный скрининг с применением теста на ВПЧ, женщин начинают обследовать с возраста 30 лет. Это делают для того, чтобы избежать необоснованного лечения молодых пациенток, у которых очень распространено носительство ВПЧ, — во многих ситуациях оно не имеет клинического значения, поскольку у них весьма вероятна «самоэлиминация» вируса ⁶.

Следует помнить, что основа скрининга РШМ — это правильно взятый материал для цитологического исследования. Прежде всего его необходимо получить со всей поверхности шейки матки: эктоцервикса, переходной зоны, из крипт эндоцервикса, методом соскоба. Второй существенный момент: ДНК/РНК ВПЧ высокого канцерогенного риска необходимо определять надёжными методами (гибридизации, амплификации нуклеиновых кислот).

Отечественные клинические рекомендации регламентируют следующий подход к цервикальному скринингу ⁶:

начало скрининга — 21 год, окончание — 69 лет;
21–29 лет — цитология/жидкостная цитология не реже 1 раза в 3 года;
30–69 лет — цитология/жидкостная цитология + ВПЧ-тест не реже 1 раза в 5 лет (с 5-летним интервалом при двойном негативном результате);
при аномальных результатах цитологического исследования, регистрации ВПЧ высокого онкогенного риска показана кольпоскопия.

Выбор терапевтической стратегии всегда обусловлен конкретной клинической ситуацией. Однако ни один из методов, к сожалению, не гарантирует 100% успеха. Вирус может сохраняться в организме даже после хирургического лечения. Систематический обзор 2017 года, включивший 45 исследований с участием 6106 женщин, показал, что персистенцию ВПЧ после петлевой эксцизии шейки матки наблюдали у 42% участниц, последующей конизации — у 7%, криотерапии — у 11% ⁸.

Как и чем лечить?

Консервативное лечение включает химические методы, препараты интерферона γ и α, а также неспецифические противовирусные средства, обладающие иммуномодулирующими свойствами, например инозин пранобекс («Изопринозин») ⁶.

В протоколе МАРС отмечено, что применение иммуномодулирующих средств в ряде случаев активизирует элиминацию вируса, снижая выраженность вирусной нагрузки, что целесообразно в программах прегравидарной подготовки при позитивном ВПЧ-тесте ¹⁰. Инозин пранобекс способствует ¹¹:

• ингибированию синтеза вирусных белков; • изменению стереохимического строения рибосом; • прекращению репликации вирусов.

Инозин пранобекс оказывает иммуномодулирующее действие:

• снижает выработку провоспалительных цитокинов; • усиливает хемотаксис нейтрофилов, моноцитов и макрофагов; • стимулирует экспрессию рецепторов на поверхности Т-хелперов.

Действие препарата направлено на то, чтобы помочь избавиться от ВПЧ, в том числе тем пациенткам, которым выполняли аблационные или эксцизионные вмешательства. Режим приёма лекарственного средства зависит от клинической ситуации ¹¹:

• при изолированной ВПЧ-инфекции: по 2 таблетки 3 раза в день в течение 14–28 дней;

• при дисплазии шейки матки: по 2 таблетки 3 раза в день в течение 10 дней, 3 курса через 10–14 дней;

• при рецидивирующих остроконечных кондиломах: по 2 таблетки 3 раза в день в течение 14–28 дней, 3 курса через 1 мес.

Длительность приёма препарата составляет от 10 до 28 дней с троекратным повтором курса. Такое пролонгированное лечение коррелирует с полным циклом обновления эпителия влагалища и шейки матки (28 дней) ¹², ¹³, ¹⁴, ¹⁵, ¹⁶, что способствует элиминации ВПЧ и предотвращению реинфекции.

В России эффективность инозина пранобекса в терапии начальных повреждений эпителия шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, изучали в исследовании с участием 128 женщин ¹². Через 6 мес от начала лечения исчезновение цитологических аномалий зарегистрировали у 56% пациенток, принимавших препарат в течение 14 дней, и у 77,1% — принимавших его 28 дней, а отрицательный тест на ДНК ВПЧ получили у 78 и 93,7% участниц соответственно.

В другой работе наблюдали 172 пациенток с CIN II после конизации или петлевой эксцизии шейки матки ⁹. У 11 из них была персистирующая инфекция ВПЧ 16-го и/или 18-го типа, при этом наличие ВПЧ 16-го генотипа достоверно коррелировало с постконизационным рецидивированием (р=0,013 и р=0,054 соответственно; OР=19,4; 95% ДИ 1,89–198,79). В шведском исследовании участвовали женщины с CIN II/III, перенёсшие конизацию в 2000–2007 годах (n=991) ¹⁷. Через 10–16 лет наблюдения у 111 обследуемых диагностировали рецидивирующую интраэпителиальную неоплазию

Вирусный реванш

Алексей Анатольевич Халдин, член-корр. РАЕН, докт. мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отделения вспомогательных репродуктивных технологий Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии (Москва)

Проф. Алексей Анатольевич Халдин (Москва) ответил на вопросы о том, как лечить простой герпес аногенитальной локализации и специалист какого профиля должен вести женщин с этим диагнозом. Докладчик сообщил, что при обнаружении клинических проявлений заболевания акушер-гинеколог должен направить пациентку на консультацию к дерматологу. Такая тактика вполне обоснована, поскольку герпесвирусная инфекция (ГВИ) — системное заболевание, далеко не всегда имеющее отношение к ИППП, как принято считать. Например, лабиальная локализация инфекции встречается в 3,5 раза чаще, чем аногенитальная.

Независимо от того, в какой области (генитальной, лабиальной, глютеальной) обнаружена везикулярная сыпь у пациентки, необходимо выяснить, как часто подобное повторяется (поскольку зачастую ГВИ протекает в рецидивирующей форме).

Выбор схемы лечения рецидивирующих форм простого герпеса не должен базироваться исключительно на его локализации, необходимо учитывать прежде всего тяжесть течения заболевания. К препаратам первой линии относят ациклические синтетические нуклеозиды, которые целесообразно назначить в момент активации ВПГ (на стадии предвестников — зуд, жжение, небольшая гиперемия и отёчность кожи и слизистых оболочек — до появления характерной сыпи).

Если специфические признаки ГВИ регистрируют 6 раз в год и чаще, то наиболее эффективен (и безопасен) пролонгированный режим приёма лекарственных средств этой группы. В случае обращения пациентки на «высоте обострения» оправданно рекомендовать только рекомбинантные интерфероны, обладающие прямым противовирусным действием.

Стоит отметить, что длительная супрессивная терапия позволяет лучше контролировать ГВИ по сравнению с эпизодическим приёмом препаратов. Рандомизированное проспективное исследование с участием 80 пациенток с генитальным герпесом, рецидивирующим 4–9 раз в год, позволило установить, что у большинства женщин, впервые получавших терапию в пролонгированном режиме, количество обострений ГВИ на протяжении года было на 80% меньше, чем у тех, кому был рекомендован эпизодический приём лекарственных средств ¹⁸. Благоприятный профиль безопасности супрессивной терапии валацикловиром установили в двух исследованиях с участием 1822 пациенток с диагнозом генитального герпеса ¹⁹.

Беременные — особая категория пациенток, и терапевтический арсенал врача в этой ситуации существенно ограничен. Будущим матерям с рецидивирующим аногенитальным герпесом на ранних сроках гестации использовать ацикловир следует с осторожностью, поскольку его безопасность в I и II триместрах окончательно не исследована ²⁰.

На поздних сроках (с 36-й недели беременности) рекомендована супрессивная терапия ацикловиром по 400 мг 3 раза в день, что может предотвратить рецидив герпеса непосредственно перед родами, тем самым позволив избежать кесарева сечения ²⁰. Важно отметить, что лекарственное средство не вызывает неблагоприятных последствий для плода или новорождённого. Безопасность ацикловира сходна с таковой валацикловира на поздних сроках беременности ²⁰.

Несмотря на то что универсального лечебного метода для пациенток с ГВИ не существует, вирусной инфекцией всё-таки можно управлять посредством своевременно начатой и адекватной тяжести состояния терапии, назначенной профильным специалистом.

По всем направлениям

Наталья Игоревна Тапильская, докт. мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отделения вспомогательных репродуктивных технологий НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта (Санкт-Петербург)

Проф. Наталья Игоревна Тапильская (Санкт-Петербург) начала своё выступление со статистических данных о ГВИ. По данным ВОЗ, в мире около 3,7 млрд человек инфицированы ВПГ 1-го типа ²¹.

Докладчик отметила, что в настоящее время уже доказана чёткая связь герпетической инфекции и риска воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). По результатам проспективного исследования, из 736 пациенток с различными генитальными инфекциями у 42,6% обнаружили ВПГ ²². При этом на фоне рецидивов вирусной инфекции в 2 раза повышается вероятность ВЗОМТ и в 1,5 раза — хронического эндометрита. Как продемонстрировали исследования, у пациенток с носительством ВПГ 2-го типа чаще рецидивирует и бактериальный вагиноз (ОР=1,55; 95% ДИ 1,3–1,84) ²³.

Основное внимание докладчик уделила особенностям ведения беременных или находящихся на этапе прегравидарной подготовки пациенток с описываемым патологическим состоянием.

Как отметила спикер, множество вирусных инфекций, включая субклинически протекающие, негативно влияет на процессы гестации ²⁴. В крупном исследовании на протяжении 13 лет наблюдали 662 913 пар родильницы–новорождённые и установили, что нелеченая герпетическая инфекция во II и/или III триместре повышает риск преждевременных родов (ОР=2,23; 95% ДИ 1,8–2,76) и преждевременного разрыва плодных оболочек (ОР=3,57; 95% ДИ 2,53–5,06). Напротив, системная противогерпетическая терапия снижает вероятность подобных неблагоприятных исходов (ОР=1,11; 95% ДИ 0,89–1,38) ²⁵.

Одной из причин привычного невынашивания беременности на ранних сроках может быть ГВИ без классических про-явлений на коже и слизистых оболочках. Частые обострения требуют назначения терапии, особенно у категории пациен-ток, вступающих в протокол ЭКО.

В 2017 году опубликован систематический обзор, в котором описано влияние хронических вирусных инфекций, включая ВПГ 2-го типа, на риск преэклампсии ²⁶. Патоген способствует усилению экспрессии провоспалительных цитокинов в эндометрии, что приводит к нарушению инвазии трофобласта. Кроме того, рецидивирующая ГВИ в период беременности увеличивает риск кардиомегалии у плода²⁷.

Если женщина планирует беременность, то часто возникающие обострения патологического состояния при любой локализации влекут за собой высокий риск неблагоприятного течения гестационного периода.

Если женщина планирует беременность, то часто возникающие обострения герпесвирусной инфекции при любой локализации влекут за собой высокий риск неблагоприятного течения гестационного периода.

В Приказе №572н выделено несколько нозологических форм ГВИ у беременных ²⁸.

А60. Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (herpes simplex).
А60.0. Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта.
А60.1. Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки.
А60.9. Аногенитальная герпетическая инфекция неуточнённая.

При любой форме заболевания в терапевтические схемы включены противовирусные (противогерпетические) средства. Метаанализ семи исследований с участием 1249 беременных продемонстрировал, что у пациенток, которые получали ациклические нуклеозиды с профилактической целью в III триместре, снижены ²⁹:

риск рецидива ГВИ в период родов — на 72% (ОР=0,28; 95% ДИ 0,18–0,43);
частота кесарева сечения — на 70% (ОР=0,3; 95% ДИ 0,2–0,45);
частота вирусовыделения в период родов — на 86% (ОР=0,3; 95% ДИ 0,2–0,45).

Рекомендации по лечению генитального герпеса у беременных включают валацикловир (в том числе при частых рецидивах) ³⁰, ³¹.

Простые схемы

«Валвир» — это противовирусный препарат, в состав которого входит валацикловир в дозе 500 или 1000 мг ³².

Существует несколько схем назначения лекарственного средства в зависимости от клинической ситуации ³².

Купирование острых проявлений инфекции.

• Первичный простой герпес: по 500 мг 2 раза в сутки 10 дней. • Рецидивы простого герпеса: по 500 мг 2 раза в сутки 3 или 5 дней.

При рецидивах ВПГ наиболее верным считают назначение препарата в продромальном периоде или сразу же после появления первых симптомов заболевания. Применение валацикловира может предотвратить развитие поражения, если его использовать при первых признаках и симптомах рецидива, вызванного ВПГ ³².

Супрессивное лечение герпеса.

• Иммунокомпетентные взрослые и подростки 12–18 лет: по 500 мг 1 раз в сутки. • Взрослые с иммунодефицитом: по 500 мг 2 раза в сутки.

Через 6–12 мес лечения необходимо оценить терапевтическую эффективность.

Эффективность препарата «Валвир» при купировании рецидивов простого герпеса изучили в российском исследовании с участием 30 пациентов ³³. Для объективизации полученных данных лечение всегда начинали в период предвестников. Схема назначения: по 500 мг 2 раза в сутки на протяжении 5 дней. Уже в 1-й день терапии уменьшение гиперемии наблюдали у пяти человек, а на 2-й — признаки обострения полностью исчезли. Все обследуемые отмечали удовлетворённость результатом лечения.

Маска, я тебя знаю?

Тамара Николаевна Бебнева, канд. мед. наук, доц. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФНМО Медицинского института РУДН (Москва)

Доц. Тамара Николаевна Бебнева (Москва) сообщила, что в современных реалиях пора забыть о том, что ВПГ 2-го типа вызывает только аногенитальные инфекции или герпес новорождённых, а 1-го — исключительно оролабиальный герпес ³⁴.

Докладчик подчеркнула, что в последние годы больше выявляют ВПГ 2-го типа в герпетических поражениях на губах и ассоциируют это с практикой орального секса; также отмечено учащение регистрации ВПГ 1-го типа аногенитальной локализации.

Большинство рецидивов генитального герпеса происходит в первый год после инфицирования (80–90% для ВПГ 2-го типа и 20% — для ВПГ 1-го типа). Проявления патологического состояния иногда едва заметны (язвочки, трещины) или вовсе отсутствуют, что затрудняет диагностику заболевания и может привести специалистов к ошибочному заключению ³⁵.

Большинство рецидивов генитального герпеса происходит в первый год после инфицирования. Симптомы (язвочки, трещины) иногда едва заметны или вовсе отсутствуют, что затрудняет диагностику.

ВПГ 2-го типа протекает без какой-либо симптоматики вообще или в субклинической форме в 70% наблюдений.

Клиническая картина воспаления при асимптоматическом течении генитального герпеса неспецифична ³⁶.

Лишь какая-либо одна из стадий эволюции сыпи в очаге поражения (эритема, образование пузырей).
Только один из компонентов воспалительного процесса (отёк, гиперемия).
Изменение цикла развития герпетических элементов — как правило, обнаруживают пятнистые эритематозные высыпания неправильной формы с чёткими краями.

При поражении ВПГ верхних отделов полового тракта и асимптоматическом течении инфекции пациентки предъявляют жалобы на необильные слизистые выделения из влагалища, периодическую боль в области проек-ции матки, яичников. При гинекологическом осмотре признаков воспаления не обнаруживают.

Однако при лабораторном исследовании мазков отделяемого из канала шейки матки, влагалища и уретры можно выявить лейкоцитоз (до 100 и выше в поле зрения). У некоторых пациенток, страдающих асимптоматическими и бессимптомными формами генитального герпеса, может возникать герпетический эндометрит ³⁷. В числе признаков такого осложнения — маточные кровотечения, вульводиния, привычное невынашивание беременности.

При наличии обильного экссудата из вскрывшихся элементов сыпи возможно его затекание в перианальную область и герпетическое поражение ануса ³⁶, пациентка при этом может предъявлять жалобы на боль в заднем проходе, ощущение зуда и жжения. Типичные клинические признаки при герпесе уретры и мочевого пузыря — боль и резь при мочеиспускании, цисталгия, дизурические явления; гиперемия наружного отверстия уретры при осмотре, наличие скудных слизистых выделений ³⁶.

Сами женщины, страдая от проявлений асимптоматического генитального герпеса, могут предполагать, что испытываемый ими дискомфорт связан с циститом, кандидозным вульвовагинитом, геморроем, раздражением кожи и слизистых оболочек в результате полового акта, использованием презервативов или женских гигиенических прокладок и тампонов.

Для того чтобы начать раннее эмпирическое лечение, достаточно клинического диагноза. Однако его необходимо подтвердить лабораторными тестами, чтобы определить прогноз заболевания и оптимизировать консервативную терапию.

Итак, приходится признать, что объективных сложностей в работе акушера-гинеколога с пациентками, инфицированными ВПЧ и ВПГ, действительно много, начиная от несогласованности регламентов и заканчивая многообразием терапевтических схем.

Возникает закономерный вопрос: что же делать клиницисту, ведь от того, какую тактику он выберет и насколько своевременны будут принятые им решения, зависит дальнейшая судьба и, возможно, жизнь пациентки?

Ответ вполне очевиден: необходимо ориентироваться на собственное клиническое мышление и сведения, предоставленные клиническими рекомендациями, а также ведущими экспертами на конференции и резюмированные в настоящей публикации. И тогда опыт каждого акушера-гинеколога, возможно, перестанет быть сыном ошибок трудных.

Статья подготовлена при поддержке компании «Тева». За дополнительной информацией обращаться: ООО «Тева», Россия, Москва, 115054, ул. Валовая, д. 35; тел. +7 (495) 644 2234; факс. +7 (495) 644 2235; Ссылка. NPS-RU-NP-00986-DOC

Литература и источники

Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I. et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries // CA Cancer J. Clin. 2018. Vol. 68. №6. P. 394–424. [PMID: 30207593] ↩
Онлайн-система учёта онкозаболеваемости GLOBOCAN. — Ссылка. ↩↩
Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦР» Минздрава России, 2019. 236 c. ↩
De Martel C. et al. Worldwide burden of cancer attributable to HPV by site, country and HPV type // Int. J. Cancer. 2017. Vol. 141. №4. P. 664–670. [PMID: 28369882] ↩
Frumovitz M. Small‐ and large‐cell neuroendocrine cervical cancer // Oncology (Williston Park). 2016. Vol. 30. P. 70, 77–78, 93. [PMID: 26791848] ↩
О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака»: Письмо Министерства здравоохранения РФ №15-4/10/2-7676 от 2 ноября 2017 года. ↩↩↩↩
Arbyn M., Xu L., Simoens C., Martin-Hirsch P. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors // Cochrane Database of Syst. Rev. 2018. Vol. 5. Art. №CD009069. [PMID:29740819] ↩
Hoffman S.R., Le T., Lockhart A. et al. Patterns of persistent HPV infection after treatment for cervical intraepithelial neoplasia (CIN): A systematic review // Int. J. Cancer. 2017. Vol. 141. №1. P. 8–23. [PMID: 28124442] ↩
Byun J.M. et al. Persistent HPV-16 infection leads to recurrence of high-grade cervical intraepithelial neoplasia // Medicine (Baltimore). 2018. Vol. 97. №51. P. e13606. [PMID: 30572469] ↩
Протокол МАРС по прегравидарной подготовке. 2019. ↩
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Изопринозин». ГРЛС, 2010. — Ссылка. ↩↩
Кедрова А.Г., Леваков С.А., Челнокова Н.Н. Оптимизация медикаментозной терапии начальных повреждений эпителия шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека // Consilium Medicum. 2014. №06. С. 88–92. ↩↩
Berek J., Novak E. Berek and Novak’s gynecology. 14[^th] ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 548 p. ↩
Hafez E.S., Kenemans P. Atlas of human reproduction by scanning electron microscopy. Luxemburg: Springer science & business media, 2012. 381 р. ↩
Hillery A.M., Park K. Drug delivery: Fundamentals and applications. 2[^nd] ed. Boca Raton: CRC Press, 2016. 614 р. ↩
. Дубровина С.О., Ардинцева О.А., Красильникова Л.В. и др. К вопросу о диагностике, профилактике и терапии патологии шейки матки // Гинекология. 2018. №5. С. 33–36. ↩
Alder S., Megyessi D., Sundström K. et al. Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia as a predictor of the risk of recurrent disease-a 16-year follow-up study // Am. J. Obstet. Gynecol. 2019. [Epub ahead of print] [PMID: 31473226] ↩
Fire K.H., Almekinder J., Ofner S. Сравнение эпизодической и супрессивной терапии рецидивирующего ГГ валацикловиром в течение одного года // Венерология. 2007. №4. C. 94–98. ↩
Warren T., Harris J., Brennan C.A. Efficacy and safety of valacyclovir for the suppression and episodic treatment of herpes simplex virus in patients with HIV // Clin. Infect. Dis. 2004. Vol. 39. Suppl. 5. P. S258–S266. [PMID: 15494897] ↩
European guidelines for the management of genital herpes. 2017. ↩↩↩
Looker K.J., Magaret A.S., May M.T. et al. Global and regional estimates of prevalent and incident herpes simplex virus type 1 infections in 2012 // PLoS One. 2015. Vol. 10. №10. P. e0140765. [PMID: 26510007] ↩
Cherpes T.L., Wiesenfeld H.C., Melan M.A. et al. The associations between pelvic inflammatory disease, Trichomonas vaginalis infection, and positive herpes simplex virus type 2 serology // Sex. Transm. Dis. 2006. Vol. 33. №12. P. 747–752. [PMID: 16691155] ↩
Esber A., Vicetti Miguel R.D., Cherpes T.L. et al. Risk of bacterial vaginosis among women with herpes simplex virus type 2 infection: A systematic review and meta-analysis // J. Infect. Dis. 2015. Vol. 212. №1. P. 8–17. [PMID: 25589333] ↩
León-Juárez M., Martínez-Castillo M., González-García L.D. et al. Cellular and molecular mechanisms of viral infection in the human placenta // Pathog. Dis. 2017. Vol. 75. №7. [PMID: 28903546] ↩
Li D.K., Raebel M.A., Cheetham T.C. et al. Genital herpes and its treatment in relation to preterm delivery // Am. J. Epidemiol. 2014. Vol. 180. №11. P. 1109–1117. [PMID: 25392064] ↩
Shiadeh M.N., Moghadam Z.B., Adam I. et al. Human infectious diseases and risk of preeclampsia: An updated review of the literature // Infection. 2017. Vol. 45. №5. P. 589–600. — Ссылка. ↩
Novel insights in fetal cardiomyopathy due to in utero herpes simplex virus infection. — Ссылка. ↩
Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий): Приказ Министерства здравоохранения РФ №572н от 1 ноября 2012 года. ↩
Hollier L.M., Wendel G.D. Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus (HSV) recurrences and neonatal infection // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. Vol. 1. Art. №CD004946. [PMID: 18254066] ↩
Acyclovir versus valacyclovir for herpes virus in children and pregnant women: A review of the clinical evidence and guidelines [Internet] / CADTH rapid response reports. Ottawa (ON): Canadian agency for drugs and technologies in health, 2014. [PMID: 25411683] ↩
Sexually mitted diseases treatment guidelines, 2015. — Ссылка. ↩
Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения «Валвир». ГРЛС, 2018. — Ссылка. ↩↩↩
Халдин А.А., Гилядов А.Д., Быханова О.Н. и др. Воспроизведённые ациклические синтетические нуклеозиды в этиотропной терапии рецидивов простого герпеса // Клиническая дерматология и венерология. 2014. Т. 12. №2. С. 79–83. ↩
Parra-Sánchez M. Genital ulcers caused by herpes simplex virus // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2019. Vol. 37. №4. P. 260–264. [PMID: 30580877] ↩
Sauerbrei A. Optimal management of genital herpes: Current perspectives // Infect. Drug Resist. 2016. Vol. 9. P. 129–141. [PMID: 27358569] ↩
Кузьмин В.Н. Современный взгляд на клиническое течение, диагностику и терапию генитального герпеса у женщин // Лечащий врач. 2009. №03. С. 42–47. ↩↩↩
Марченко Л.А., Лушкова И.П. Генитальный герпес и его влияние на репродуктивное здоровье женщины и качество жизни // Медицина. 2004. №3 (6). C. 39–43. ↩