Изучены – не значит безобидны

Позволить себе несколько снисходительное отношение к острым кишечным инфекциям (ОКИ), пожалуй, могут разве что врачи-инфекционисты, работающие в благополучном обществе с развитой медициной. Во всех остальных случаях не стóит забывать, что эта группа состояний, согласно данным ВОЗ, представляет собой вторую по значимости причину смерти детей младше 5 лет ¹. Каждый год в мире регистрируют около 1,7 млрд случаев инфекционной диареи у детей, причём погибают от этого 525 тыс. детей дошкольного возраста. Наиболее неблагоприятно выглядит статистика в развивающихся странах, где, по сообщениям ВОЗ, «от диарейных заболеваний из-за плохой санитарии, ненадлежащей гигиены или отсутствия безопасной питьевой воды ежегодно умирают более 340 тыс. детей в возрасте до 5 лет, то есть почти 1000 детей в день» ¹.

Колоссальная разница между реа­лиями развитых и развивающихся стран обусловлена вовсе не сложностями диагностики, ведь при ОКИ речь идёт о типичной триаде симптомов (боль в животе, рвота, жидкий стул) на очевидном анамнестическом фоне. Нет сомнений, что влияние на распространённость и исходы ОКИ оказывают санитарно-гигиенические условия, доступ к чистой питьевой воде, температура окружающей среды. Так, вирусы «буйствуют» преимущественно в холодное время года, тогда как вспышки бактериальных диарей чаще происходят при жаркой погоде. Однако взять курс на повышение эффективности терапии уже возникшей ОКИ возможно в любых условиях, оказывая патогенетическую помощь как можно раньше и применяя современные лекарственные средства.

Лечение ОКИ: дома лучше

В России, по данным Роспотребнадзора за 2016 год, заболеваемость ОКИ неустановленной этиологии превысила показатели 2015 года на 5,5%, установленной — на 1,8%. Дети первого года жизни составляют 46,7% в структуре госпитализированных с ОКИ и 30,1% поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии². Показаниями к госпитализации выступают следующие условия и состояния ³.

• Тяжёлые формы заболевания с температурой тела 39 °С и выше, многократной рвотой, частым жидким стулом (более 15 раз в сутки), развитием токсикоза с эксикозом, нейротоксикоза, гипервентиляционного синдрома, инфекционно-токсического шока.
• При лёгких и среднетяжёлых формах — выраженный абдоминальный болевой синдром, требующий консультации хирурга.
• Сопутствующие инфекционные заболевания (пневмония, отит и др.).
• Посещение ребёнком закрытых детских учреждений (независимо от тяжести заболевания).
• Многодетная или социально неблагополучная семья.
• Ранний возраст с неблагоприятным преморбидным фоном (гипотрофия и др.).
• Отсутствие положительной динамики (или нарастание тяжести) в первые 2−3 дня лечения в домашних условиях при лёгких и среднетяжёлых формах заболевания.

Для оценки степени тяжести ОКИ ESPGHAN* рекомендует модифицированную шкалу Т. Весикари** (Timo Vesikari) ⁴.

Шкала Т. Весикари для оценки степени тяжести ОКИ*

В остальных случаях больных с ОКИ независимо от этиологии и типа диареи можно лечить как в стационаре, так и на дому ³.

Исход заболевания зависит от свое­временной диагностики, а также от соответствия терапии патогенетическим особенностям. Вероятно, именно это имел в виду Никколо Макиавелли, говоря: «Тяжёлую болезнь в её начале легче вылечить, но трудно распознать. Когда же она усиливается, её легче распознать, но уже труднее вылечить».

Основу вирусных диарей составляет дисахаридазная недостаточность, возникающая на фоне массивного некроза энтероцитов и спровоцированной этим гипоферментопатии. Избыток диса­харидов и других нерасщеплённых веществ в химусе формирует осмотический тип расстройства. Характеристики стула при вирусной этиологии ОКИ приведены в инфографике.

При заболеваниях, вызванных бактериями, тип диареи зависит от преимущественной локализации патологического процесса: активация системы аденилатциклазы в тонкой кишке под действием энтеротоксина приводит к гиперсекреции воды и электролитов в её просвет (секреторный тип). Экссудативное воспаление слизистой оболочки толстой кишки, вызванное глубоким внедрением микроорганизмов, формирует инвазивный тип диареи.

Ходит не по лесу, а по людям

Фекально-оральный механизм передачи ОКИ у дошкольников чаще реализуется контактно-бытовым путём, а у детей старшего возраста — преимущественно пищевым или водным. К противоэпидемическим мероприятиям в случаях ОКИ относят следующие меры ⁵:

• карантин в ДОУ сроком на 7 дней от момента изоляции последнего больного и заключительной дезинфекции;
• текущую дезинфекцию (как в домашнем эпидочаге, так и в ДОУ);
• наблюдение за контактными в течение 7 дней с осмотром на 1, 3, 5, 7-й дни и проведением однократного лабораторного исследования (кал на кишечную группу или кал на вирусы).

Необходима подача экстренного извещения формы №058/у (по телефону, электронной почте) в филиал ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации или в территориальный отдел управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации.

При установленной этиологии заболевания детей можно допускать в школы и сады после клинического выздоровления и однократного отрицательного результата лабораторного исследования образцов кала, взятых через 1−2 дня после окончания лечения. При неустановленной этиологии ОКИ пациентов выписывают в организованные коллективы при клиническом выздоровлении (отсутствии лихорадки, нормализации стула, прекращении рвоты), лабораторного подтверждения не требуется.

Через «не хочу»

Разумеется, на фоне течения ОКИ аппетит у пациентов чаще всего снижен, однако абсолютный голод противопоказан даже в острый период. Неправильная организация питания, «водно-чайные» паузы и голодные диеты снижают адаптационный потенциал организма, замедляют процессы репарации в кишечнике.

Особенности метаболизма у детей таковы, что запасы гликогена быстро истощаются — при ОКИ это происходит уже в первые сутки заболевания. Следую­щая за этим перестройка обмена веществ (с тенденцией к глюконеогенезу) связана с усиленным распадом структурных белков, повышением содержания кетоновых тел и развитием выраженного ацидоза. Во избежание подобного сценария уже с первого дня болезни необходима адекватная диетотерапия ⁶.

Рекомендации ESPGHAN по питанию детей очень скудны. Основные положения следующие ⁴.

• Необходимо по возможности сохранять грудное вскармливание, параллельно проводя оральную регидратацию.
• В случае неукротимой рвоты приостановка кормления детей старшего возраста целесообразна не более чем на 4–6 ч при условии проведения оральной регидратации.
• Рутинное использование безлактозных смесей у амбулаторных пациентов не рекомендовано. Можно кормить детей безлактозными смесями в стационаре при тяжёлом течении заболевания.
• Научных данных, указывающих на эффективность приёма рисового отвара, сухарей нет. Приём жидкостей с высоким содержанием сахара следует исключить.

Согласно отечественным рекомендациям, помимо разгрузки и щадящего режима питания, в период разгара ОКИ следует отдавать предпочтение лечебно-профилактическим пробиотическим продуктам, смесям с нуклеотидами, организуя пациенту преимущественно безлактозную диету (при состояниях с выраженными процессами брожения в кишечнике, сопровождаемых метеоризмом) ³.

В первый день лечения рекомендовано уменьшение объёма пищи (но не более чем на 50%) и увеличение числа кормлений до 8–10 раз в сутки, ночной перерыв обязателен. Со вторых суток разовый объём можно постепенно увеличивать.

Один из современных подходов к питанию детей с ОКИ — ступенчатая дие­тотерапия. Метод основан на этапности организации нутритивной поддержки в зависимости от возраста, стадии и степени тяжести состояния. Высокобелковое высокоэнергетическое питание, пектинсодержащие продукты, рисовый отвар показаны в острый период заболевания; щадящий рацион — до завершения периода репарации; постепенное расширение рациона и его обогащение пробиотическими продуктами необходимы в период реконвалесценции ⁷.

H₂O и другие

Международная практика применения оральной регидратации в ранние сроки ОКИ позволила уменьшить число госпитализированных детей на 50–60% и снизить летальность при этих состоя­ниях примерно вдвое ⁸. Примечательно, что на заре внедрения этого метода в клиническую практику осмолярность рекомендуемых растворов составляла 310−330 ммоль/л. Безусловно эффективные в коррекции обезвоживания и метаболического ацидоза, эти растворы не оказывали положительных влия­ний на частоту и характер стула ⁹, что стало поводом для поиска возможностей их усовершенствования.

В 2001 году в ходе метаанализа 15 рандомизированных клинических исследований, проведённых в разных странах мира, были получены доказательства большей эффективности растворов со сниженной осмолярностью ¹⁰. Эта работа легла в основу современной тактики регидратационной терапии, рекомендуемой в том числе ESPGHAN ⁴. Такой подход позволяет снизить выраженность и продолжительность диареи и рвоты, оптимизировать всасывание воды и электролитов, уменьшить потребность в инфузионной терапии и сократить сроки лечения ¹¹. Соотношение натрия и глюкозы в рекомендуемых растворах должно составлять 60/90 ммоль/л, осмолярность — 200−250 мосмоль/л, а энергетическая ценность — до 100 ккал/л. Например, осмолярность готового раствора «Адиарин Регидро» составляет 245 мосмоль/л, что позволяет рекомендовать этот продукт диетического (лечебного) питания детям с первых дней жизни ¹¹.

Выпаивать можно из чашки, ложки, бутылочки, шприца без иглы. Жидкость нужно давать каждые 5–10 мин по 5–10 мл (1–2 глотка), даже если ребёнок спит. Выпаивание продолжают до тех пор, пока не будут ликвидированы признаки обезвоживания, — это может занять от 4–6 ч до 1–1,5 сут. Если произошла рвота, необходимо сделать перерыв на 15–20 мин, затем продолжить введение жидкости. Для предотвращения повторной рвоты возможно применение домперидона (с 5 лет) или метоклопрамида (с 1 года).

Сорбенты как группа задержания

К обязательным назначениям при ОКИ следует отнести приём энтеросорбентов, функция которых — связать и вывести инфекционные агенты, их токсины, высокоосмолярные фракции воспалительного каскада, химически активные частицы недопереваренной пищи. С позиций доказательной медицины именно энтеросорбция признана единственным методом патогенетической терапии вирусных ОКИ ⁹. Однако и в этом направлении предложены новые, ещё более эффективные стратегии.

Для локализации диареи необходимо не только стабилизировать токсины и устранить гиперосмолярность. Не менее важный этап — восстановление плотных межклеточных контактов между эпителиоцитами, возобновление достаточной продукции муцина, обеспечивающего долговременную защиту слизистой оболочки от повторных агрессивных воздействий. Для этих целей с успехом применяют мукопротективные средства: например, желатина таннат («Адиарин») в исследованиях зарекомендовал себя как один из наиболее перспективных модуляторов кишечного барьера, не влияющий на перистальтику. Данный цитомукопротектор разрешён к применению у детей с 3-месячного возраста.

Вещество представляет собой комбинацию танина (пента-М-дигаллоил­глюкозы) и желатина. In vivo он вступает в прочные связи с муцином, формируя адгезивную защитную плёнку, адсорбирую­щую продукты воспаления и токсины, выводящуюся из кишечника полностью за 4–6 ч. Кроме того, этот агент ингибирует экспрессию молекул межклеточной адгезии 1-го типа (ICAM-1), модулирующих воспаление и привлекающих лимфоциты и моноциты. Известно, что содержание ICAM-1 повышено при ряде аллергических, опухолевых, инфекционных заболеваний, при отдельных аутоиммунных заболеваниях. На практике эту зависимость используют со скрининговой и диагностической целью, однако истинная роль избыточной продукции ICAM-1 в патогенезе этих состояний ещё предстоит окончательно выяснить. Как бы то ни было, среди клинических эффектов желатина танната к настоящему моменту подтверждены сорбционное, цитопротективное и противовоспалительное действия. У галловой кислоты, входящей в состав танина, in vitro продемонстрировано мощное антиоксидантное влияние ¹¹, ¹².

Безопасность и эффективность желатина танната в купировании диарейного синдрома доказана в исследованиях с параллельными группами ⁶, ¹¹, ¹², ¹³. Так, в одном из российских исследований уже на вторые сутки наблюдения 25% пациентов основной группы не имели диарейного синдрома (p<0,05). На 3-й день наблюдения, т.е. на вторые сутки лечения, ни у кого из пациентов основной группы не было избыточной частоты стула (10 раз в сутки и более), а среди больных группы сравнения этим могли похвастаться лишь 30,8% (p<0,05). Водянистая диарея в контрольной группе сохранялась дольше: различия стали достоверны (p<0,01) с 4-го дня болезни (3-го дня лечения) ⁶.

Ревизия эффективных стратегий

При выборе средства этиотропной терапии следует учитывать, что у детей раннего возраста, особенно в холодное время года, в структуре кишечных инфекций до 70–80% занимают вирусные или вирусно-бактериальные диареи ³. Антибиотикотерапия показана в следую­щих случаях ⁹:

• при тяжёлых формах ОКИ (либо при атипичном течении среднетяжёлых);
• при смешанных инфекциях, вызванных в том числе бактериями;
• при осложнённом течении болезни и наличии сопутствующих инфекционных очагов;
• при резко отягощённом преморбидном статусе ребёнка.

К препаратам стартовой терапии среднетяжёлых форм относят нифуро­ксазид, налидиксовую кислоту, нифурател, котримоксазол (комбинация сульфаметоксазола и триметоприма).

Для этиотропной терапии среднетяжёлых и тяжёлых форм применяют гентамицин, канамицин, рифампицин, цефалексин, цефуроксим, цефамандол.

Препараты резерва: азитромицин, амикацин, имипенем, цефепим, меропенем, нетилмицин, цефтриаксон, цефи­ксим, цефтазидим, цефоперазон ³.

Применение антибактериальных препаратов без показаний способствует формированию или усугублению дисбактериоза кишечника, предрасполагает к функциональным нарушениям ЖКТ и затягиванию острого периода заболевания.

Для комбинированной терапии лёгких и среднетяжёлых форм ОКИ у детей наряду с пробиотиками и энтеросорбентами можно использовать противовирусные препараты и специфические иммуноглобулины (табл.) ³. Указанная терапия приведена в отечественных клинических рекомендациях ³.

Таблица. Вторая линия этиотропной терапии тяжёлых форм ОКИ

Бойцы невидимого фронта

Отечественные и европейские специа­листы едины во мнении о необходимости применения пробиотических средств при ОКИ у детей ^{3 4}. Пробиотические штаммы лакто- и бифидобактерий обладают следующими свойствами ¹³.

1. Выраженным антагонизмом в отношении возбудителей ОКИ благодаря синтезу антимикробных факторов, конкурентному связыванию с рецепторами адгезии на эпителиоцитах. 2. Иммунотропным действием. В частности, L. rhamnosus штамма GG:

• блокируют выработку провоспалительных цитокинов Th₁ (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-18, ФНО-α, интерферон-γ), но не влияют на цитокины Th₂ (ИЛ-10 и ИЛ-4);
• модулируют активность B- и Т-лим-фоцитов, усиливают пролиферацию IgM- и IgA-продуцирующих клеток, усиливают локальный антиген-специфический ответ.

3. Усилением барьерных возможностей эпителия. 4. Потенцированием роста собственной микрофлоры реципиента.

К сожалению, многие пробиотические средства обладают специфическими недостатками (гибнут в кислой среде желудка, имеют слабые адгезивные свойства и др.), выживаемость и эффективность ограничены свойствами одного штамма. Современная тактика назначения пробиотиков подразумевает комбинированный подход: мультивидовые препараты проявляют синергические свойства и обеспечивают максимальные показатели выживаемости, адгезии и колонизации слизистой оболочки кишки.

Адгезивные свойства максимально выражены у L. rhamnosus GG — микро­организм способен синтезировать целый спектр белков, формирующих пили (волосковые структуры адгезии), благодаря которым прочно прикрепляется к эпителиоцитам. Именно этот генетический нюанс обеспечивает высочайшую способность представителей данного штамма к транзиторной колонизации ¹³. Кроме того, L. rhamnosus GG и L. delbrueckii способны повышать «фиксационный потенциал» других пробиотических штаммов — например, увеличивают адгезию Bifidobacterium animalis BB12 более чем в 2 раза. Сходным образом адгезия бактерий многообещающего штамма Propionibacterium freudenreichii P6 в присутствии B. animalis BB12 возрастает вдвое, а при участии L. rhamnosus GG — почти втрое. Благодаря перечисленным эффектам комплексный пробиотик, содержащий оба этих штамма («Адиа­рин Пробио»), высокоэффективен при лечении ОКИ начиная с первого дня заболевания, в том числе при антибиотикоассоциированных диареях ¹³.

Итак, тепло вспоминая сказки о Волшебной стране и тягостные страницы биографии доброго писателя А.М. Волкова, можно резюмировать, что волшебное заклинание против злой волшебницы ОКИ должно звучать примерно так: «Бамбара-чуфара, лорики-ёрики, гипоосмолярная регидратация, сорбенты, цитомукопротекторы, комбинированные пробиотические препараты, при необходимости — специфические противовирусные средства, иммуноглобулины и антибиотики. Пикапу-трикапу!»

Раннее начало терапии и соблюдение перечисленных в данной статье современных рекомендаций позволяет в большинстве случаев справиться с острой диареей даже в домашних условиях и успешно вылечить ребёнка.

Литература и источники: