SP Навигатор: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (2016)

1. Краткая информация

1.1.Определение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ( ГЭРБ ) — это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений (VakilN. etal., 2006).

1.2.Этиология и патогенез

ГЭРБ — многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР — непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, сопровождающееся поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода. Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных «весов», на одной чаше которых расположены факторы «агрессии» (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, жёлчных кислот, панкреатического сока при дуоденогастральном рефлюксе; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания), на другой — факторы «защиты» (антирефлюксная функция кардии, резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно спокойном уровне агрессивных факторов или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ.

1.3.Эпидемиология

Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет от 8,7 до 17%. Распространённость ГЭРБ в детском возрасте неизвестна, что обусловлено как многообразием клинико-морфологических вариантов заболевания, так и отсутствием единого системного подхода к вопросам диагностики и лечения.

1.4.Кодирование по МКБ-10

Гастроэзофагеальный рефлюкс (К 21):

К21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс cэзофагитом;

К21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Пример формулировки диагноза:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-В степени), среднетяжёлая форма.

1.5.Классификация

В 2006 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале было предложено выделять три формы ГЭРБ:

Общепринятой классификации ГЭРБ не существует. Российская рабочая классификация приводится ниже.

Рабочая классификация ГЭРБ у детей (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006)

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

III. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

IV. Осложнения ГЭРБ:

Эндоскопическая классификация эзофагита

Система эндоскопических признаков ГЭР у детей (по G.Tytgatв модификации В.Ф. Приворотского).

Морфологические изменения

0 степень —отсутствие визуальных признаков воспаления слизистой оболочки пищевода.

I степень —умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода.

II степень —то же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налётом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой.

III степень —то же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой.

IV степень — язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

Моторные нарушения

А. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъём Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1–2 см, снижение тонуса НПС.

В. Отчётливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

С. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

Пример эндоскопического заключения :

Рефлюкс-эзофагит II-В степени.

2.Диагностика

2.1.Жалобы и анамнез

Клинические проявления ГЭРБ разнообразны и многочисленны, чаще характеризуется:

Как правило, такие симптомы, как изжога, боли за грудиной, в области шеи и спины, наблюдаются уже при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, т.е. при рефлюкс-эзофагите. Полезно выяснить, какие факторы усиливают или ослабляют симптомы рефлюкса: положение тела, особенности питания, приём лекарственных препаратов. Многие авторы подчёркивают, что рефлюкс-эзофагит является причиной возникновения болей, напоминающих стенокардию, но не связанных с заболеваниями сердца. Для этого проявления рефлюкс-эзофагита характерны возникновение боли при горизонтальном положении тела и купирование болей приёмом антацидов.

Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальные симптомы

Изжога, являясь ключевой жалобой у взрослых пациентов с ГЭРБ, в детской практике может отсутствовать. К тому же многие дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, даже ощущая изжогу как таковую, далеко не всегда могут её охарактеризовать.

Регургитация — это пассивное движение желудочного содержимого через пищевод и далее в ротовую полость. Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (вследствие повышения внутрибрюшного давления). Симптом «мокрого пятна» — появление на подушке после сна пятна белесоватого цвета, ощущение повышенного количества жидкости во рту. Возникновение симптома обусловлено эзофагослюнным рефлексом. Наиболее часто этот симптом фиксируется у детей раннего возраста, у которых он обычно обусловлен гиперсаливацией. Появление симптома «мокрого пятна» у детей школьного возраста почти однозначно указывает на серьёзные моторные нарушения зоны эзофагогастрального перехода.

Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом после обильного приёма пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением. Горькая отрыжка характерна не столько для ГЭР, сколько для дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога.

Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения регургитатом болевых рецепторов пищевода. У детей отмечается относительно редко, хотя во взрослой практике, по мнению ряда авторов, болевой синдром занимает второе место после изжоги.

Дисфагия — ощущение «кома» за грудиной. В основе этой жалобы лежит нарушение моторной функции пищевода. Нарушение моторики пищевода функционального генеза возможно при различных дискинезиях пищевода, а также в результате неврогенного спазма циркулярных мышц глотки или устья пищевода, например у истероидных личностей. Дети старшего возраста определяют дисфагию как ощущение задержки пищи за грудиной во время или после акта глотания. Некоторые дети, чтобы избавиться от дисфагии, помогают себе, делая частые глотательные движения, запивая пищу водой, сжимая грудную клетку, занимая во время глотания вынужденное положение, немного наклоняясь вперёд. Дисфагия, возникающая после приёма любой пищи, более характерна для эзофагита, а после приёма жидкой пищи — для функциональных нарушений. Появление этого симптома после приёма твёрдой пищи нередко отмечается на фоне тяжёлой органической патологии (опухоль, стриктура, стеноз). Возможна парадоксальная дисфагия, когда твёрдая пища проходит лучше жидкой, а большие куски — лучше, чем небольшие (симптом Лихтенштерна). Для возникновения дисфагии имеет значение температура принимаемой пищи (очень холодная или горячая пища проходит хуже). Кроме того, эмоции, торопливая еда, еда всухомятку, приём некоторых продуктов (например, хурмы), испуг могут вызвать кратковременную дисфагию даже у здоровых лиц.

Экстраэзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолёгочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы и зубов:

У некоторых пациентов могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭР, а факт последнего устанавливается в результате проведения специальных методов исследования (например, фиброэзофагогастродуоденоскопии [ФЭГДС], выполненной по поводу патологии желудка и двенадцатиперстной кишки). С другой стороны, у определённой части пациентов с выраженной клинической картиной ГЭР могут отсутствовать эндоскопические признаки последнего (так называемый эндоскопически негативный вариант ГЭРБ). При этом должны быть достаточно выраженные пищеводные и внепищеводные клинические проявления, доказанный факт существования ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 мес).

Таким образом…

Диагноз ГЭРБ не вызывает сомнений в следующих случаях:

2.2.Физикальное обследование

Патогномоничных для ГЭРБ физикальных симптомов нет.

2.3.Лабораторная диагностика

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

2.4.Инструментальная диагностика

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Комментарии. Визуализация пищевода при использовании стандартных ультразвуковых методик затруднена. Однако использование двойного допплеровского контроля улучшает диагностику заболеваний пищевода. На первом этапе исследования проводится сканирование в эпигастрии через область пищеводного отверстия диафрагмы в горизонтальном положении и (в отдельных случаях) с запрокинутой головой. На втором этапе проводится заполнение желудка водой в количестве 300–500 мл с целью оптимизации осмотра пищевода и стенок желудка, выявления ГЭР, а также измерение диаметра пищевода в момент глотка. Визуализация пищевода обычно возможна на протяжении 1,5–2,5 см брюшного отдела. За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения 7–10 мм. Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка 13 мм) может указывать на формирование скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). При диаметре более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным.

Класс рекомендаций А, уровень доказательности 1а

Комментарии. В ходе исследования оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода. Исследование позволяет уверенно диагностировать целый ряд врождённых аномалий развития пищевода (атрезии, стенозы, «короткий пищевод» и др.), приобретённые заболевания воспалительного и невоспалительного генеза. Метод незаменим также в диагностике опухолевых заболеваний пищевода, инородных тел, при контроле состояния пищевода после оперативных вмешательств. При проведении ФЭГДС прицельно исследуется состояние нижнего пищеводного сфинктера (НПС): оценивается степень смыкания кардии, высота стояния Z-линии, косвенные признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). Важнейшее значение имеет адекватная оценка состояния слизистой пищевода, особенно абдоминального отдела. Следует обращать внимание на степень выраженности воспаления, наличие очагов эктопии, полиповидных образований, фиссур, а также на локализацию, вид и число эрозий и язв. Описывая пролапс слизистой желудка в пищевод, эндоскопист должен указывать высоту пролабирования (в сантиметрах), односторонность (по какой-то одной стенке) или циркулярность его, а также длительность фиксации пролабирующего комплекса в пищеводе. Достоверной эндоскопическая диагностика СГПОД становится в случае выявления высокого (выше ножек диафрагмы, т.е. более 3–4 см) циркулярного пролабирования субкардиального отдела желудка в пищевод с частичной фиксацией пролабирующего комплекса (до 3–5 сек и более). Определение при этом симптомов «конуса» или «воронки» завершает диагностическую составляющую эндоскопического заключения «СГПОД». Тем не менее в случае выявления относительно невысокого пролапса и при сохраняющемся подозрении на СГПОД необходимо проводить дополнительное рентгеновское исследование.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Комментарии . Важно отметить, что даже небольшие отклонения в технике взятия биоптата влияют на достоверность гистологии как диагностического метода в определении рефлюкс-эзофагита. Для достоверной диагностики необходимо взятие не менее двух биоптатов (лучше 4-х) на расстоянии два и более сантиметра выше Z-линии.

Класс рекомендаций А, уровень доказательности 1с

Комментарии . Обычно проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. При исследовании оценивают проходимость взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру «слона с поднятым хоботом», а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь появляется контрастное вещество, что подтверждает факт рефлюкса. Метод имеет большое значение в диагностике СГПОД, аномалий развития пищевода, оценке последствий травм и оперативных вмешательств, незаменим при диагностике функциональных заболеваний пищевода. Специфичность рентгенологического исследования в диагностике СГПОД, по данным литературы, составляет 94%.

При обзорной рентгенографии грудной полости и желудка определяется газовый пузырь, располагающийся выше диафрагмы. При контрастировании пищевода отмечается отсутствие абдоминального отдела пищевода ниже диафрагмы, наличие желудочного рельефа слизистой оболочки пищевода на уровне диафрагмального отверстия и выше. Наличие в наддиафрагмальном отделе трёх-четырёх складок и выше указывает на принадлежность их к слизистой оболочке желудка. Косвенными признаками грыж является сглаживание или отсутствие угла Гиса, отклонение пищевода от диафрагмы и позвоночника, а также ГЭР.

К недостаткам метода следует отнести факт, что рентгенография не всегда позволяет зафиксировать грыжи малого размера, а также даёт высокую лучевую нагрузку.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Комментарии . Один из важнейших методов, позволяет с высокой точностью уловить заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Используя его, можно не только зафиксировать сам факт ацидификации пищевода, но и оценить его продолжительность. В настоящее время применяются ацидогастрометры различных модификаций, компьютерные системы для стандартной, 2–3-часовой рН-метрии и для проведения суточного рН-мониторинга.

При исследовании у детей используются стандартные 2-, 3- или 5-канальные рН-зонды. Один из датчиков устанавливается в пищеводе на 5 см выше кардии. Глубину введения зонда можно рассчитать по формуле Bischoff, модифицированной М.А. Куршиным и В.М. Муравьёвой (1987):

X=0,2Y+1,5 см,

где Х — длина зонда в сантиметрах, Y — рост ребёнка.

Признаками патологического ГЭР (по данным 3-часовой рН-метрии) являются:

1) снижение рН в пищеводе ниже четырёх в течение 5 мин и более; 2) определение не менее трёх эпизодов рефлюкса в течение 5 мин; 3) восстановление рН в пищеводе в течение времени, превышающего 5 мин.

Только сочетание всех трёх признаков позволяет уверенно диагностировать патологический «кислотный» ГЭР.

Следует помнить, что при проведении рутинной внутрипищеводной рН-метрии в целом ряде случаев может быть получен ложноотрицательный результат. Для повышения чувствительности метода используют специальные функциональные пробы: изменение положения тела больного во время исследования, тест с физической нагрузкой (приседания, наклоны и т.д.).

По мнению ряда исследователей, в течение многих лет «золотым стандартом» определения патологического ГЭР считается суточное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

Исследование проводится специальным сверхтонким зондом, который вводится интраназально и не затрудняет больному приём пищи, не влияет на сон и прочие физиологические потребности.

При оценке полученных результатов используются принятые во всём мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester( табл. 1).

Таблица 1 — Нормальные показатели 24-часового РН-мониторинга (по T.R. DeMeester)

Определяется также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН<4 к общему времени исследования (в %). При кислом рефлюксе нормальные значения ИР составляют 4,45%. Анализ полученных результатов проводится с помощью специальной компьютерной программы. Одним из кардинальных интегративных показателей считается обобщённый показатель DeMeester, который в норме не должен превышать значения 14,72.

Этими показателями можно пользоваться у детей старше 12 лет.

Для детей раннего возраста разработана собственная нормативная шкала (J. Boix-Ochoaetal.). По мнению автора, показатели суточного рН-мониторинга у детей до 1 года отличаются от таковых у взрослых (колебания ±10%). Нормативные показатели для детей этой возрастной группы приводятся в таблице 2.

Таблица 2 — Нормальные показатели 24-часового РН-мониторинга у детей (по J. Boix-Ochoaetal.)

С целью максимальной стандартизации оценки полученных результатов следует пользоваться нормативами T . R . DeMeester при обследовании детей, возраст которых более 1 года.

Выявление щелочного ГЭР у детей является относительной редкостью. Нормативных стандартов для него не существует, поскольку уже сам факт попадания дуоденального содержимого в пищевод является патологическим признаком.

Необходимо также подчеркнуть, что рН-мониторирование пищевода полезно в оценке степени лечебного воздействия антисекреторной терапии. Оно может быть полезно в соотнесении симптомов (например, кашель, боль за грудиной) с эпизодами кислотного рефлюкса, а также в выявлении детей со свистящим дыханием и другими респираторными симптомами, для которых рефлюкс может являться отягощающим фактором.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Комментарии . Манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов исследования функции НПС, благодаря которому устанавливаются границы НПС, оценивается его состоятельность и способность к релаксации при глотании. Многочисленные исследования показали, что нижними границами нормы для НПС является давление 6 мм рт.ст., общая длина сфинктера 2 см, а протяжённость внутрибрюшного сегмента его — 1 см. Наиболее перспективными в настоящее время считаются синхронное исследование рН в пищеводе и манометрия НПС.

2.5.Дифференциальная диагностика

Перечень заболеваний и патологических состояний, при которых наблюдается дисфагия:

1. Заболевания пищевода:

1.1 Эзофагит острый, хронический.

1.2 Язва пищевода.

1.3 Стеноз пищевода.

1.4 Дивертикулы пищевода.

1.5 Опухоли пищевода.

1.6 Склеродермия и сидеропения.

2. Заболевания центральной и периферической нервной и мышечной систем:

2.1. Эзофагоспазм.

2.2. Атония пищевода.

2.3. Ахалазия кардии.

3. Сужения пищевода, вызванные патологическими изменениями в соседних органах:

3.1. Опухоли и кисты средостения.

3.2. Инородные тела.

3.3. Задний медиастинит.

3.4. Плевропульмональный фиброз.

3.5. Митральный порок.

3.6. Аневризма аорты.

3.7. Праволежащая аорта.

3.8. Аномалии сосудов.

3.9. Увеличение щитовидной железы.

4. Лекарственное воздействие.

5. Психические заболевания.

3.Лечение

3.1. Консервативное лечение

Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию («степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Лечение строится на трёх основных принципах:

  1. Диетотерапия.
  2. Постуральная терапия.
  3. Медикаментозная терапия, направленная на:

  4. нормализацию перистальтической деятельности пищевода и желудка;

  5. восстановление и нормализацию кислотообразующей функции желудка;
  6. восстановление структуры слизистой оболочки пищевода, борьбу с воспалительными изменениями, возникающими в слизистой оболочке.

Лечение ГЭРБ должно быть направлено на решение следующих задач:

1) снижение агрессивности желудочного содержимого;
2) повышение антирефлюксной функции НПС;
3) уменьшение времени контакта слизистой пищевода с желудочно-кишечным содержимым (регургитатом);
4) защита слизистой оболочки пищевода от повреждения регургитатом.

Лечебные мероприятия при ГЭРБ базируются на трёх основных положениях:

1) комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом нормализация образа жизни, режима дня и питания;
2) консервативная терапия;
3) хирургическая коррекция.

Лечение детей раннего возраста

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Комментарии. Важнейший компонент лечения детей раннего возраста, страдающих рвотами и срыгиваниями и имеющих функциональный ГЭР, — это постуральная терапия, или терапия положением.

Класс рекомендаций А, уровень доказательности 1а

Комментарии. Использование специализированных продуктов, обогащённых сложными углеводами, позволяющих предупредить обратное движение содержимого желудка и улучшить его опорожнение, является принципиальным направлением диетотерапии ГЭР у детей первого года жизни. Для детей с нетяжёлыми срыгиваниями и достаточными или несколько замедленными темпами нарастания массы тела такой диетологический подход является весьма эффективным. Его результативность в сочетании с постуральной терапией составляет 90–95%. Наилучший эффект достигается при введении АР-смесей на самых ранних стадиях заболевания.

При назначении смесей, в которых в качестве загустителя используются неперевариваемые полисахариды (ПС) (камедь рожкового дерева), следует помнить, что:

Варианты назначения антирефлюксных смесей.

  1. В конце каждого кормления адаптированной смесью назначается антирефлюксная (АР) смесь в количестве 1/2–1/4 от объёма кормления.
  2. АР-смесь назначается 1–3 раза в день в объёме кормления, в остальных случаях используется адаптированная смесь.
  3. АР-смесь назначается в полном суточном объёме в течение 2–4 нед.

Вопрос о медикаментозном лечении грудных детей с синдромом срыгивания решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.

Лечение детей старшего возраста

Немедикаментозное лечение

Класс рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 4

Таблица 3 — Рекомендации больным с ГЭРБ по изменению

Рекомендации Комментарии
1. Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см Уменьшает продолжительность закисления пищевода
2. Диетические ограничения:
– Снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты)
– Повысить содержание белка
– Снизить объём пищи
– Избегать раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.)
– Жиры снижают давление НПС
– Белки повышают давление НПС
– Уменьшается объём желудочного содержимого и рефлюксы
– Прямой повреждающий эффект. Кофе, чай шоколад, мята, алкоголь также снижают давление НПС
3. Снизить вес при ожирении Избыточный вес — предполагаемая причина рефлюкса
4. Не есть перед сном, не лежать после еды Уменьшает объём желудочного содержимого в горизонтальном положении
5. Избегать тесной одежды, тугих поясов Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс
6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия руками тяжестей более 8–10 кг на обе руки, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса Тот же механизм действия
7. Избегать приёма ряда лекарств: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, теофиллина, холинолитиков Снижают давление НПС и/или замедляют перистальтику
8. Прекратить курение Курение значительно уменьшает давлениеНПС

Сон на левом боку и возвышенный головной конец кровати уменьшает частоту ГЭР.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 1 с

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Медикаментозное лечение

При лечении ГЭРБ у детей применяются следующие группы лекарственных средств:

Класс рекомендаций А, уровень доказательности 1а

Класс рекомендаций А, уровень доказательности 1 b

Комментарии. Следует помнить о необходимости ступенчатой отмены ИПП у детей для исключения феномена «рикошета». Для поддержания антисекреторного эффекта рекомендуется пролонгированная терапия ИПП (эзомепразолж вк, рабепразол) в половинной дозе. Необходимость подключения неврологической программы лечения, дозировки препаратов и длительность курсов лечения решаются совместно с соответствующим специалистом согласно выявленной неврологической патологии у ребёнка.

Класс рекомендаций А, уровень доказательности 1а

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Ниже приводятся программы лечения в зависимости от степени выраженности морфологических изменений пищевода.

а) антацидов и антацидов в комбинациях (преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат, алгелдрат + магния гидроксид; кальция карбонат + натрия алгинат + натрия гидрокарбонат);

б) прокинетиков (домперидон) и корректоров моторики (тримебутин).

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Комментарии. Показания к назначению антисекреторных препаратов те же, что и в случае эндоскопически негативного варианта ГЭРБ.

а) антисекреторных препаратов: ИПП (эзомепразолж вк; рабепразол);

б) антацидов и антацидов в комбинациях (преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат, алгедрат + магния гидроксид; гевискон — натрия альгинат + натрия гидрокарбонат + кальция карбонат);

в) прокинетиков и корректоров моторики.

Класс рекомендаций А, уровень доказательности 1 b

а) антисекреторных препаратов: ИПП;

б) антацидов и антацидов в комбинациях (преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат, алгелдрат + магния гидроксид; кальция карбонат + натрия алгинат + натрия гидрокарбонат);

в) прокинетиков и корректоров моторики.

Класс рекомендаций А, уровень доказательности 1 b

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

3.2. Хирургическое лечение

Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно используется лапароскопическая фундопликация.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2а

5.Профилактика

Пациентам следует объяснять неблагоприятное воздействие табачного дыма и алкоголя на слизистую оболочку пищевода и состояние кардиального сфинктера.

Уровень убедительности доказательств А, уровень доказательности 1с

Уровень убедительности доказательств А, уровень доказательности 1с

Комментарии:

А) при эндоскопически негативной форме ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите Iстепени ФЭГДС показана при обострении заболевания;

Б) при ГЭРБ и/или рефлюкс-эзофагите II–III степени ФЭГДС показана 1 раз в год, а также при обострении заболевания;

В) при ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом IVстепени (язва пищевода, пищевод Барретта) ФЭГДС показана 1 раз в 6 мес на первом году наблюдения и 1 раз в год (при условии достижения клинической ремиссии заболевания) в последующие годы наблюдения.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Комментарии. Необходимость и сроки проведения повторного суточного рН-мониторинга определяется индивидуально.

Противорецидивное лечение

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b 4%%

Ведение детей

Дети с ГЭРБ наблюдаются педиатром и гастроэнтерологом, при наличии сопутствующей патологии — совместно с соответствующими специалистами.

Пациенты с осложнённым течением ГЭРБ: со стриктурами пищевода, кровотечениями, пищеводом Барретта — наблюдаются совместно с хирургом, при подозрении на малигнизацию детей с пищеводом Барретта следует направить к онкологу.

Как правило, дети с ГЭРБ обычно не нуждаются в лечении в условиях круглосуточного стационара, за исключением осложнённого течения и показаний к хирургическому вмешательству. Для установления диагноза и возможной коррекции терапии, а также для проведения реабилитационных мероприятий целесообразна госпитализация в дневной стационар (средняя длительность составляет 10–14 дней).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Осложнения

Грозным осложнением ГЭРБ являются стриктуры пищевода, которые возникают при рубцевании язвенных дефектов. В этом случае на фоне хронического воспаления в процесс вовлекаются глубокие слои стенки пищевода и околопищеводных тканей, т.е. возникает периэзофагит. Преобладание фиброза приводит к образованию рубца, вследствие чего развивается пептическая стриктура пищевода.

Одним из наиболее серьёзных осложнений ГЭРБ является пищевод Барретта (ПБ) — предраковое состояние, фоновое заболевание для развития аденокарциномы пищевода. В литературе приводятся данные, согласно которым частота ПБ у детей с эзофагитом составляет 6,2–13%. В одной из работ приводятся результаты эндоскопических исследований, при которых ПБ выявлен у 2,7% детей. Основным методом диагностики, который помогает заподозрить ПБ, является ФЭГДС. Данный метод позволяет дать визуальную оценку пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода и взять биопсионный материал для проведения гистологического и по необходимости иммуногистохимического исследования.

Ещё одно грозное осложнение ГЭРБ — постгеморрагическая анемия, которая может возникнуть как при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ущемление которой травмирует слизистую диафрагмального «мешка», так и в результате эрозивно-язвенного поражения слизистой пищевода. Анемия имеет железодефицитный характер, что и определяет её характеристику: гипохромная, микро- или нормоцитарная, норморегенераторная. Уровень железа и ферритина в сыворотке крови снижен, железосвязывающая способность её повышена.

Исходы и прогноз

У большинства детей с ГЭРБ — благоприятный.

При пищеводе Барретта у детей следует помнить о вероятности развития аденокарциномы или плоскоклеточного рака, даже несмотря на проводимое лечение. Прогностически неблагоприятными признаками считаются: площадь метаплазии эпителия пищевода диаметром 8 см и более, а также наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Малигнизация ПБ у детей встречается крайне редко, однако есть данные, что у 33% детей с клиникой ГЭР может появиться злокачественное новообразование в пищеводе в последующие 50 лет жизни.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Баранов А.А. , акад. РАН, проф., докт. мед. наук, председатель исполкома Союза педиатров России.

Намазова-Баранова Л.С. , акад.РАН, проф., докт. мед. наук, зам. председателя исполкома Союза педиатров России.

Бельмер С.В. , проф., докт. мед. наук.

Волынец Г.В. , проф., докт. мед. наук, член Союза педиатров России, Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов,

нутрициологов, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Научного общества гастроэнтерологов России.

Загорский С.Э. ( Минск ), проф., докт. мед. наук.

Корниенко Е.А. , проф., докт. мед. наук.

Печкуров Д.В. , проф., докт. мед. наук.

Потапов А.С. , проф., докт. мед. наук, член Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания, национальный представитель от России в Европейской организации по изучению болезни Крона и язвенного колита.

Приворотский В.Ф. ,проф., докт. мед. наук.

Разумовский А.Ю. , проф., докт. мед. наук.

Хавкин А.И. , проф., докт. мед. наук.

Щербак В.А. , проф., докт. мед. наук.

Комарова Е.В. , докт. мед. наук, член Союза педиатров России.

Бабаян М.Л. , канд. мед. наук.

Блат С.Ф. , канд. мед. наук.

Борзакова С.Н. , канд. мед. наук.

Гундобина О.С. , канд. мед. наук, член Союза педиатров России.

Думова Н.Б. , канд. мед. наук.

Кайтукова Е.В. , канд. мед. наук, член Союза педиатров России.

Комарова О.Н. , канд. мед. наук.

Луппова Н.Е. , канд. мед. наук.

Пахомовская Н.Л. , канд. мед. наук, член Союза педиатров России.

Спиваковский Ю.М. , канд. мед. наук.

Сурков А.Н. , канд. мед. наук, член Союза педиатров России.

Конфликт интересов: -

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

При разработке соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надёжных клинических рекомендаций.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для публикации являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Консенсус экспертов.

Классы и уровни доказательности рекомендаций (табл. 1).

Таблица 1 — Классы и уровни доказательности рекомендаций

Класс рекомендаций Уровень доказательности Тип исследований
A 1 Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) хорошего методологического качества и однородности
1b Отдельные РКИ с узким доверительным интервалом
Отдельные РКИ с вероятностью систематической ошибки
B 2 2a Систематический обзор однородных когортных исследований
2b Отдельные когортные исследования (включая РКИ низкого качества, например с периодом наблюдения <80%)
2c Неконтролируемые когортные исследования/ экологические исследования
3 3a Систематический обзор однородных исследований «случай–контроль»
3b Отдельные исследования «случай–контроль»
C 4 Серии клинических случаев/когортные исследования или исследования «случай–контроль» низкого качества
D 5 Мнение экспертов без чёткой клинической оценки или основанное на данных физиологии и фундаментальных исследований
н/о н/о Не оценивалось

Методы, использованные для анализа доказательств :

Описание методов, использованных для анализа доказательств

С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций

Консенсус экспертов.

Метод валидации рекомендаций

Описание метода валидации рекомендаций

Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установившими, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания.

С настоящими рекомендациями ознакомлены педиатры, которые указали на доходчивость изложения и их важность как рабочего инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы, и в случае необходимости вносились поправки в клинические рекомендации.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Консультация и экспертная оценка

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании рабочей группы, исполкома СПР и членов профильной комиссии в феврале 2015 года.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Список литературы


  1. Алхасов А.Б., Разумовский А.Ю., Кучеров Ю.И. Суточный рН- мониторинг пищевода в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса у детей // Детская хирургия. — 2000. — №1. — С. 47–50. 

  2. Аруин Л.И., Исаков В.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Helicobacterpylori // Клин. медицина. — 2000. — №10. — С. 62–68. 

  3. Гончар Н.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (клиника и терапия): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — СПб., 2004. — 38, [1] с.: ил. 

  4. Думова Н.Б. Клинико-морфологические сопоставления при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей школьного возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2003. — 26 с.: ил. 

  5. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. — М.: Триада-Х, 2000. — 178 с. 

  6. Кононов А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2004. — Т.14. — №1. — С. 71–77. 

  7. Корсунский А.А., Щербаков П.Л., Исаков В.А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. — М.: Медпрактика, 2002. —168 с. 

  8. Луппова Н.Е. Моторные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей и методы их коррекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 1999. — 22 с. 

  9. Маев И.В., Е.С. Вьючнова, Е.Г. Лебедева. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Учебно-методическое пособие. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. — 52 с. 

  10. Практическое руководство по детским болезням: в 3 т. / Под ред. В.Ф. Коколиной и А.Г. Румянцева. — Т. 2: Гастроэнтерология детского возраста / Под ред. С.В. Бельмера и А.И. Хавкина. — М.: Медпрактика-М, 2003. — 359 с.: ил. 

  11. Приворотский В.Ф. Гетерогенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: Автореф. дис. … докт. мед. наук. — СПб., 2006. — 40, 1 с.: ил. 

  12. Приворотский В.Ф. Кислотозависимые заболевания у детей (клиника, диагностика, лечение): Учебное пособие. — СПб.: СПб МАПО, 2006. — 82 с. 

  13. Приворотский В.Ф. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей с бронхиальной астмой // Рос. семейный врач. — 2003. — Т. 7. — №1. — С. 31–37. 

  14. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Орлов А.В. Заболевания респираторного тракта у детей, ассоциированные с гастроэзофагеальным рефлюксом // Рус. мед. журнал. — 2004. — Т. 12. — №3. — С. 123–135. 

  15. Хавкин А.И., Приворотский В.Ф. Современные представления о гастроэзофогеальном рефлюксе у детей // Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Сб. мат. 6-й Всерос. конф. (Москва, 24–26 марта 1999 г.). — М., 1999. — С. 48–57. 

  16. Fallone C.A., Barkun A.N., Friedman G.Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease? // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 95. — P. 914–920. 

  17. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) // J. Pediatr. Gastroent. Nutr. — 2009. — Vol. 49. — Р. 498–547. 

  18. Vandenplas Y., Hassal E. Mechanisms of gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux disease // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — — 35. — 119– 

  19. Jenifer R. Lightdale, David A. Gremse, and section on gastroenterology, hepatology, and nutrition. Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician // Pediatrics. — 2013. — Vol. 131. — P. e1684–e1695.