Ключевые слова

• Гастроэзофагеальный рефлюкс
• Рефлюкс-эзофагит
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Изжога
• Дисфагия
• Внутрипищеводная рН-метрия
• Манометрия пищевода

Список сокращений

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

1. Краткая информация

1.1.Определение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ( ГЭРБ ) — это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений (VakilN. etal., 2006).

1.2.Этиология и патогенез

ГЭРБ — многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР — непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, сопровождающееся поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода. Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных «весов», на одной чаше которых расположены факторы «агрессии» (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, жёлчных кислот, панкреатического сока при дуоденогастральном рефлюксе; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания), на другой — факторы «защиты» (антирефлюксная функция кардии, резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно спокойном уровне агрессивных факторов или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ.

1.3.Эпидемиология

Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет от 8,7 до 17%. Распространённость ГЭРБ в детском возрасте неизвестна, что обусловлено как многообразием клинико-морфологических вариантов заболевания, так и отсутствием единого системного подхода к вопросам диагностики и лечения.

1.4.Кодирование по МКБ-10

Гастроэзофагеальный рефлюкс (К 21):

К21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс cэзофагитом;

К21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Пример формулировки диагноза:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-В степени), среднетяжёлая форма.

1.5.Классификация

В 2006 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале было предложено выделять три формы ГЭРБ:

• неэрозивную (НЭРБ), составляющую примерно 60% всех случаев заболевания;
• эрозивную (ЭРБ), составляющую около 35%;
• пищевод Барретта, на долю которого приходится 5% случаев ГЭРБ.

Общепринятой классификации ГЭРБ не существует. Российская рабочая классификация приводится ниже.

Рабочая классификация ГЭРБ у детей (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006)

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

• ГЭР без эзофагита.
• ГЭР с эзофагитом (I–IV степени).
• Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

• ГЭР (I–IV).
• Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).

III. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

• Бронхолёгочные.
• Оториноларингологические.
• Кардиологические.
• Стоматологические.

IV. Осложнения ГЭРБ:

• Пищевод Барретта.
• Стриктура пищевода.
• Постгеморрагическая анемия.

Эндоскопическая классификация эзофагита

Система эндоскопических признаков ГЭР у детей (по G.Tytgatв модификации В.Ф. Приворотского).

Морфологические изменения

0 степень —отсутствие визуальных признаков воспаления слизистой оболочки пищевода.

I степень —умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода.

II степень —то же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налётом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой.

III степень —то же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой.

IV степень — язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

Моторные нарушения

А. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъём Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1–2 см, снижение тонуса НПС.

В. Отчётливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

С. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

Пример эндоскопического заключения :

Рефлюкс-эзофагит II-В степени.

2.Диагностика

2.1.Жалобы и анамнез

Клинические проявления ГЭРБ разнообразны и многочисленны, чаще характеризуется:

• упорными рвотами;
• срыгиваниями;
• отрыжкой;
• икотой;
• утренним кашлем;
• чувством горечи во рту;
• изжогой;
• болями за грудиной;
• дисфагией;
• ночным храпом;
• приступами затруднённого дыхания;
• поражением зубной эмали.

Как правило, такие симптомы, как изжога, боли за грудиной, в области шеи и спины, наблюдаются уже при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, т.е. при рефлюкс-эзофагите. Полезно выяснить, какие факторы усиливают или ослабляют симптомы рефлюкса: положение тела, особенности питания, приём лекарственных препаратов. Многие авторы подчёркивают, что рефлюкс-эзофагит является причиной возникновения болей, напоминающих стенокардию, но не связанных с заболеваниями сердца. Для этого проявления рефлюкс-эзофагита характерны возникновение боли при горизонтальном положении тела и купирование болей приёмом антацидов.

Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальные симптомы

Изжога, являясь ключевой жалобой у взрослых пациентов с ГЭРБ, в детской практике может отсутствовать. К тому же многие дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, даже ощущая изжогу как таковую, далеко не всегда могут её охарактеризовать.

Регургитация — это пассивное движение желудочного содержимого через пищевод и далее в ротовую полость. Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (вследствие повышения внутрибрюшного давления). Симптом «мокрого пятна» — появление на подушке после сна пятна белесоватого цвета, ощущение повышенного количества жидкости во рту. Возникновение симптома обусловлено эзофагослюнным рефлексом. Наиболее часто этот симптом фиксируется у детей раннего возраста, у которых он обычно обусловлен гиперсаливацией. Появление симптома «мокрого пятна» у детей школьного возраста почти однозначно указывает на серьёзные моторные нарушения зоны эзофагогастрального перехода.

Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом после обильного приёма пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением. Горькая отрыжка характерна не столько для ГЭР, сколько для дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога.

Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения регургитатом болевых рецепторов пищевода. У детей отмечается относительно редко, хотя во взрослой практике, по мнению ряда авторов, болевой синдром занимает второе место после изжоги.

Дисфагия — ощущение «кома» за грудиной. В основе этой жалобы лежит нарушение моторной функции пищевода. Нарушение моторики пищевода функционального генеза возможно при различных дискинезиях пищевода, а также в результате неврогенного спазма циркулярных мышц глотки или устья пищевода, например у истероидных личностей. Дети старшего возраста определяют дисфагию как ощущение задержки пищи за грудиной во время или после акта глотания. Некоторые дети, чтобы избавиться от дисфагии, помогают себе, делая частые глотательные движения, запивая пищу водой, сжимая грудную клетку, занимая во время глотания вынужденное положение, немного наклоняясь вперёд. Дисфагия, возникающая после приёма любой пищи, более характерна для эзофагита, а после приёма жидкой пищи — для функциональных нарушений. Появление этого симптома после приёма твёрдой пищи нередко отмечается на фоне тяжёлой органической патологии (опухоль, стриктура, стеноз). Возможна парадоксальная дисфагия, когда твёрдая пища проходит лучше жидкой, а большие куски — лучше, чем небольшие (симптом Лихтенштерна). Для возникновения дисфагии имеет значение температура принимаемой пищи (очень холодная или горячая пища проходит хуже). Кроме того, эмоции, торопливая еда, еда всухомятку, приём некоторых продуктов (например, хурмы), испуг могут вызвать кратковременную дисфагию даже у здоровых лиц.

Экстраэзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолёгочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы и зубов:

• Приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильного приёма пищи.
• Затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную базисную терапию.
• Постоянное покашливание.
• Апноэ.
• «Застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, развивающееся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода.
• Чувство першения и охриплости голоса.
• Боли в ухе.
• Аритмии, а также феномен удлинения интервала PQ.
• Эрозии эмали зубов.

У некоторых пациентов могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭР, а факт последнего устанавливается в результате проведения специальных методов исследования (например, фиброэзофагогастродуоденоскопии [ФЭГДС], выполненной по поводу патологии желудка и двенадцатиперстной кишки). С другой стороны, у определённой части пациентов с выраженной клинической картиной ГЭР могут отсутствовать эндоскопические признаки последнего (так называемый эндоскопически негативный вариант ГЭРБ). При этом должны быть достаточно выраженные пищеводные и внепищеводные клинические проявления, доказанный факт существования ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 мес).

Таким образом…

• Диагноз ГЭРБ у детей клинически основывается на выраженности симптомов или признаков, которые могут быть связаны с ГЭР.
• Субъективные симптомы ненадёжны у младенцев и детей до 12 лет. Большинство предполагаемых симптомов ГЭР — неспецифичны.
• Диагноз ГЭРБ ставится только при чрезмерной частоте или длительности рефлюкса, при наличии эзофагита или при условии чёткой связи симптомов и признаков с эпизодами рефлюкса при исключении альтернативных диагнозов.

Диагноз ГЭРБ не вызывает сомнений в следующих случаях:

• синдром рвот и срыгиваний у детей раннего возраста с «симптомами тревоги»: повторные рвоты фонтаном, кровь в рвотных массах, рвота с жёлчью, потеря массы тела, рецидивирующая респираторная патология;
• доминирующая над другими гастроэнтерологическими жалобами «пищеводная» симптоматика, существенно снижающая качество жизни больного;
• пищевод Барретта;
• наличие у ребёнка ГЭР-ассоциированных внепищеводных проявлений.

2.2.Физикальное обследование

Патогномоничных для ГЭРБ физикальных симптомов нет.

2.3.Лабораторная диагностика

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

2.4.Инструментальная диагностика

• Рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Комментарии. Визуализация пищевода при использовании стандартных ультразвуковых методик затруднена. Однако использование двойного допплеровского контроля улучшает диагностику заболеваний пищевода. На первом этапе исследования проводится сканирование в эпигастрии через область пищеводного отверстия диафрагмы в горизонтальном положении и (в отдельных случаях) с запрокинутой головой. На втором этапе проводится заполнение желудка водой в количестве 300–500 мл с целью оптимизации осмотра пищевода и стенок желудка, выявления ГЭР, а также измерение диаметра пищевода в момент глотка. Визуализация пищевода обычно возможна на протяжении 1,5–2,5 см брюшного отдела. За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения 7–10 мм. Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка 13 мм) может указывать на формирование скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). При диаметре более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным.

• Рекомендовано проведение ФЭГДС.

Класс рекомендаций А, уровень доказательности 1а

Комментарии. В ходе исследования оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода. Исследование позволяет уверенно диагностировать целый ряд врождённых аномалий развития пищевода (атрезии, стенозы, «короткий пищевод» и др.), приобретённые заболевания воспалительного и невоспалительного генеза. Метод незаменим также в диагностике опухолевых заболеваний пищевода, инородных тел, при контроле состояния пищевода после оперативных вмешательств. При проведении ФЭГДС прицельно исследуется состояние нижнего пищеводного сфинктера (НПС): оценивается степень смыкания кардии, высота стояния Z-линии, косвенные признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). Важнейшее значение имеет адекватная оценка состояния слизистой пищевода, особенно абдоминального отдела. Следует обращать внимание на степень выраженности воспаления, наличие очагов эктопии, полиповидных образований, фиссур, а также на локализацию, вид и число эрозий и язв. Описывая пролапс слизистой желудка в пищевод, эндоскопист должен указывать высоту пролабирования (в сантиметрах), односторонность (по какой-то одной стенке) или циркулярность его, а также длительность фиксации пролабирующего комплекса в пищеводе. Достоверной эндоскопическая диагностика СГПОД становится в случае выявления высокого (выше ножек диафрагмы, т.е. более 3–4 см) циркулярного пролабирования субкардиального отдела желудка в пищевод с частичной фиксацией пролабирующего комплекса (до 3–5 сек и более). Определение при этом симптомов «конуса» или «воронки» завершает диагностическую составляющую эндоскопического заключения «СГПОД». Тем не менее в случае выявления относительно невысокого пролапса и при сохраняющемся подозрении на СГПОД необходимо проводить дополнительное рентгеновское исследование.

• Диагностическая значимость эндоскопического исследования существенно повышается, когда в ходе исследования берутся образцы биопсионного материала правильного размера и локализации. Биопсия из пищевода в ходе ФЭГДС рекомендуется для диагностики пищевода Барретта и других причин эзофагита, кроме ГЭР.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Комментарии . Важно отметить, что даже небольшие отклонения в технике взятия биоптата влияют на достоверность гистологии как диагностического метода в определении рефлюкс-эзофагита. Для достоверной диагностики необходимо взятие не менее двух биоптатов (лучше 4-х) на расстоянии два и более сантиметра выше Z-линии.

• Рекомендовано выполнение рентгенологической диагностики.

Класс рекомендаций А, уровень доказательности 1с

Комментарии . Обычно проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. При исследовании оценивают проходимость взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру «слона с поднятым хоботом», а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь появляется контрастное вещество, что подтверждает факт рефлюкса. Метод имеет большое значение в диагностике СГПОД, аномалий развития пищевода, оценке последствий травм и оперативных вмешательств, незаменим при диагностике функциональных заболеваний пищевода. Специфичность рентгенологического исследования в диагностике СГПОД, по данным литературы, составляет 94%.

При обзорной рентгенографии грудной полости и желудка определяется газовый пузырь, располагающийся выше диафрагмы. При контрастировании пищевода отмечается отсутствие абдоминального отдела пищевода ниже диафрагмы, наличие желудочного рельефа слизистой оболочки пищевода на уровне диафрагмального отверстия и выше. Наличие в наддиафрагмальном отделе трёх-четырёх складок и выше указывает на принадлежность их к слизистой оболочке желудка. Косвенными признаками грыж является сглаживание или отсутствие угла Гиса, отклонение пищевода от диафрагмы и позвоночника, а также ГЭР.

К недостаткам метода следует отнести факт, что рентгенография не всегда позволяет зафиксировать грыжи малого размера, а также даёт высокую лучевую нагрузку.

• При неэффективности стандартных схем терапии рекомендовано измерение кислотности среды — внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг).

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Комментарии . Один из важнейших методов, позволяет с высокой точностью уловить заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Используя его, можно не только зафиксировать сам факт ацидификации пищевода, но и оценить его продолжительность. В настоящее время применяются ацидогастрометры различных модификаций, компьютерные системы для стандартной, 2–3-часовой рН-метрии и для проведения суточного рН-мониторинга.

При исследовании у детей используются стандартные 2-, 3- или 5-канальные рН-зонды. Один из датчиков устанавливается в пищеводе на 5 см выше кардии. Глубину введения зонда можно рассчитать по формуле Bischoff, модифицированной М.А. Куршиным и В.М. Муравьёвой (1987):

X=0,2Y+1,5 см,

где Х — длина зонда в сантиметрах, Y — рост ребёнка.

Признаками патологического ГЭР (по данным 3-часовой рН-метрии) являются:

1) снижение рН в пищеводе ниже четырёх в течение 5 мин и более; 2) определение не менее трёх эпизодов рефлюкса в течение 5 мин; 3) восстановление рН в пищеводе в течение времени, превышающего 5 мин.

Только сочетание всех трёх признаков позволяет уверенно диагностировать патологический «кислотный» ГЭР.

Следует помнить, что при проведении рутинной внутрипищеводной рН-метрии в целом ряде случаев может быть получен ложноотрицательный результат. Для повышения чувствительности метода используют специальные функциональные пробы: изменение положения тела больного во время исследования, тест с физической нагрузкой (приседания, наклоны и т.д.).

По мнению ряда исследователей, в течение многих лет «золотым стандартом» определения патологического ГЭР считается суточное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

Исследование проводится специальным сверхтонким зондом, который вводится интраназально и не затрудняет больному приём пищи, не влияет на сон и прочие физиологические потребности.

При оценке полученных результатов используются принятые во всём мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester( табл. 1).

Таблица 1 — Нормальные показатели 24-часового РН-мониторинга (по T.R. DeMeester)

Определяется также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН<4 к общему времени исследования (в %). При кислом рефлюксе нормальные значения ИР составляют 4,45%. Анализ полученных результатов проводится с помощью специальной компьютерной программы. Одним из кардинальных интегративных показателей считается обобщённый показатель DeMeester, который в норме не должен превышать значения 14,72.

Этими показателями можно пользоваться у детей старше 12 лет.

Для детей раннего возраста разработана собственная нормативная шкала (J. Boix-Ochoaetal.). По мнению автора, показатели суточного рН-мониторинга у детей до 1 года отличаются от таковых у взрослых (колебания ±10%). Нормативные показатели для детей этой возрастной группы приводятся в таблице 2.

Таблица 2 — Нормальные показатели 24-часового РН-мониторинга у детей (по J. Boix-Ochoaetal.)

С целью максимальной стандартизации оценки полученных результатов следует пользоваться нормативами T . R . DeMeester при обследовании детей, возраст которых более 1 года.

Выявление щелочного ГЭР у детей является относительной редкостью. Нормативных стандартов для него не существует, поскольку уже сам факт попадания дуоденального содержимого в пищевод является патологическим признаком.

Необходимо также подчеркнуть, что рН-мониторирование пищевода полезно в оценке степени лечебного воздействия антисекреторной терапии. Оно может быть полезно в соотнесении симптомов (например, кашель, боль за грудиной) с эпизодами кислотного рефлюкса, а также в выявлении детей со свистящим дыханием и другими респираторными симптомами, для которых рефлюкс может являться отягощающим фактором.

• При неэффективности стандартных схем терапии рекомендовано выполнение манометрии пищевода.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Комментарии . Манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов исследования функции НПС, благодаря которому устанавливаются границы НПС, оценивается его состоятельность и способность к релаксации при глотании. Многочисленные исследования показали, что нижними границами нормы для НПС является давление 6 мм рт.ст., общая длина сфинктера 2 см, а протяжённость внутрибрюшного сегмента его — 1 см. Наиболее перспективными в настоящее время считаются синхронное исследование рН в пищеводе и манометрия НПС.

2.5.Дифференциальная диагностика

Перечень заболеваний и патологических состояний, при которых наблюдается дисфагия:

1. Заболевания пищевода:

1.1 Эзофагит острый, хронический.

1.2 Язва пищевода.

1.3 Стеноз пищевода.

1.4 Дивертикулы пищевода.

1.5 Опухоли пищевода.

1.6 Склеродермия и сидеропения.

2. Заболевания центральной и периферической нервной и мышечной систем:

2.1. Эзофагоспазм.

2.2. Атония пищевода.

2.3. Ахалазия кардии.

3. Сужения пищевода, вызванные патологическими изменениями в соседних органах:

3.1. Опухоли и кисты средостения.

3.2. Инородные тела.

3.3. Задний медиастинит.

3.4. Плевропульмональный фиброз.

3.5. Митральный порок.

3.6. Аневризма аорты.

3.7. Праволежащая аорта.

3.8. Аномалии сосудов.

3.9. Увеличение щитовидной железы.

4. Лекарственное воздействие.

5. Психические заболевания.

3.Лечение

3.1. Консервативное лечение

Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию («степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Лечение строится на трёх основных принципах:

1. Диетотерапия.
2. Постуральная терапия.
3. Медикаментозная терапия, направленная на:

• нормализацию перистальтической деятельности пищевода и желудка;
• восстановление и нормализацию кислотообразующей функции желудка;
• восстановление структуры слизистой оболочки пищевода, борьбу с воспалительными изменениями, возникающими в слизистой оболочке.

Лечение ГЭРБ должно быть направлено на решение следующих задач:

1) снижение агрессивности желудочного содержимого;
2) повышение антирефлюксной функции НПС;
3) уменьшение времени контакта слизистой пищевода с желудочно-кишечным содержимым (регургитатом);
4) защита слизистой оболочки пищевода от повреждения регургитатом.

Лечебные мероприятия при ГЭРБ базируются на трёх основных положениях:

1) комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом нормализация образа жизни, режима дня и питания;
2) консервативная терапия;
3) хирургическая коррекция.

Лечение детей раннего возраста

• Рекомендовано при кормлении грудных детей держать ребёнка под углом 45–60°, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10–15 см. Перекармливание детей с обозначенной патологией абсолютно недопустимо.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Комментарии. Важнейший компонент лечения детей раннего возраста, страдающих рвотами и срыгиваниями и имеющих функциональный ГЭР, — это постуральная терапия, или терапия положением.

• При неэффективности постуральной терапии в «моноварианте» рекомендована диетическая коррекция с использованием смесей, обладающих антирефлюксными свойствами. Применение смесей с загустителями у детей с синдромом срыгиваний и рвот уменьшает частоту ГЭР.

Класс рекомендаций А, уровень доказательности 1а

Комментарии. Использование специализированных продуктов, обогащённых сложными углеводами, позволяющих предупредить обратное движение содержимого желудка и улучшить его опорожнение, является принципиальным направлением диетотерапии ГЭР у детей первого года жизни. Для детей с нетяжёлыми срыгиваниями и достаточными или несколько замедленными темпами нарастания массы тела такой диетологический подход является весьма эффективным. Его результативность в сочетании с постуральной терапией составляет 90–95%. Наилучший эффект достигается при введении АР-смесей на самых ранних стадиях заболевания.

При назначении смесей, в которых в качестве загустителя используются неперевариваемые полисахариды (ПС) (камедь рожкового дерева), следует помнить, что:

• смеси являются лечебными и должны назначаться врачом;
• требуют чёткого подбора объёма в суточном рационе ребёнка (1/2, 1/3 или 1/4);
• назначаются на ограниченный срок;
• не рекомендуются здоровым детям, не страдающим срыгиваниями;
• являются только одним из компонентов лечебных программ.

Варианты назначения антирефлюксных смесей.

1. В конце каждого кормления адаптированной смесью назначается антирефлюксная (АР) смесь в количестве 1/2–1/4 от объёма кормления.
2. АР-смесь назначается 1–3 раза в день в объёме кормления, в остальных случаях используется адаптированная смесь.
3. АР-смесь назначается в полном суточном объёме в течение 2–4 нед.

Вопрос о медикаментозном лечении грудных детей с синдромом срыгивания решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.

Лечение детей старшего возраста

Немедикаментозное лечение

• Детям и подросткам с нечасто возникающей изжогой малой степени выраженности (1 раз в неделю или реже) следует рекомендовать изменение стиля жизни (табл. 3).

Класс рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 4

Таблица 3 — Рекомендации больным с ГЭРБ по изменению

• Рекомендовано проводить постуральную терапию или терапию, особенно в ночное время. Это простейшее мероприятие препятствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод в горизонтальном положении. В этой связи подъём головного конца кровати становится обязательной рекомендацией. Попытка выполнить это за счёт увеличения числа или величины подушек является ошибкой. Оптимально подкладывать под ножки кровати бруски высотой до 15 см.

Сон на левом боку и возвышенный головной конец кровати уменьшает частоту ГЭР.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 1 с

• При составлении программы диетотерапии у детей с ГЭРБ следует учитывать, что в большинстве случаев это заболевание сочетается с гастритом, гастродуоденитом, заболеваниями билиарной системы и поджелудочной железы, кишечника. Поэтому в качестве «базисной» диеты рекомендованы соответствующие диетические столы: 1, 5, 4-й.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Медикаментозное лечение

При лечении ГЭРБ у детей применяются следующие группы лекарственных средств:

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП).
• Прокинетики и корректоры моторики.

• Антациды и антациды в комбинациях.

• Антациды рекомендовано использовать периодически для купирования симптомов изжоги. Если имеются среднетяжёлые или тяжёлые симптомы изжоги либо мероприятия по изменению стиля жизни не оказали эффекта, рекомендуется пробная терапия с целью снижения кислотности

Класс рекомендаций А, уровень доказательности 1а

• Ингибиторы протонной помпы являются препаратами первой линии терапии для пробного лечения. Рекомендованный курс этих препаратов составляет от 2 до 4 нед.

Класс рекомендаций А, уровень доказательности 1 b

Комментарии. Следует помнить о необходимости ступенчатой отмены ИПП у детей для исключения феномена «рикошета». Для поддержания антисекреторного эффекта рекомендуется пролонгированная терапия ИПП (эзомепразолж вк, рабепразол) в половинной дозе. Необходимость подключения неврологической программы лечения, дозировки препаратов и длительность курсов лечения решаются совместно с соответствующим специалистом согласно выявленной неврологической патологии у ребёнка.

• Пациентам с эндоскопически установленным пептическим эзофагитом рекомендуется терапия препаратами, уменьшающими кислотность.

Класс рекомендаций А, уровень доказательности 1а

• Н₂-гистаминоблокаторы (Н₂-ГБ) имеют меньшую эффективность, неблагоприятный фармакотерапевтический профиль, а также высокий риск развития тахифилаксии, у детей в качестве антисекреторной терапии использовать не рекомендуется.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

• У 60% детей с бронхиальной астмой, сопровождающейся клиническими и эндоскопическими признаками сопутствующей ГЭРБ, препараты, подавляющие кислотность желудочного сока, улучшают контроль над основным заболеванием. Пациентам с персистирующими тяжёлыми или среднетяжёлыми симптомы астмы (особенно если имеются ночные приступы) и частыми проявлениями изжоги или регургитации, указывающими на ГЭРБ, рекомендуется пробная терапия ингибиторами протонной помпы длительностью до 8 нед.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Ниже приводятся программы лечения в зависимости от степени выраженности морфологических изменений пищевода.

• При ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативном варианте ГЭРБ, ГЭР с рефлюкс-эзофагитом Iстепени рекомендовано назначение:

а) антацидов и антацидов в комбинациях (преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат, алгелдрат + магния гидроксид; кальция карбонат + натрия алгинат + натрия гидрокарбонат);

б) прокинетиков (домперидон) и корректоров моторики (тримебутин).

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Комментарии. Показания к назначению антисекреторных препаратов те же, что и в случае эндоскопически негативного варианта ГЭРБ.

• При ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени рекомендовано назначение:

а) антисекреторных препаратов: ИПП (эзомепразолж вк; рабепразол);

б) антацидов и антацидов в комбинациях (преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат, алгедрат + магния гидроксид; гевискон — натрия альгинат + натрия гидрокарбонат + кальция карбонат);

в) прокинетиков и корректоров моторики.

Класс рекомендаций А, уровень доказательности 1 b

• При ГЭР с рефлюкс-эзофагитом III–IV степени рекомендовано назначение:

а) антисекреторных препаратов: ИПП;

б) антацидов и антацидов в комбинациях (преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат, алгелдрат + магния гидроксид; кальция карбонат + натрия алгинат + натрия гидрокарбонат);

в) прокинетиков и корректоров моторики.

Класс рекомендаций А, уровень доказательности 1 b

• Ещё одним методом лечения является использование минеральных вод. Рекомендован приём слабоминерализованных щелочных вод, которые назначаются в тёплом и дегазированном виде за 30–40 мин до еды в течение 4 нед. Дополнительный компонент комплексной программы лечения — использование физиотерапевтических методик.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

• Пациентов, у которых симптомы изжоги персистируют или рецидивируют, несмотря на применение ингибиторов протонной помпы, рекомендовано направлять к гастроэнтерологу для проведения ФЭГДС с биопсией.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

• Пациенты с симптомами, требующими неотложного вмешательства (дисфагия, потеря веса, кровавая рвота или рецидивирующая рвота), нуждаются в срочной консультации хирурга.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

3.2. Хирургическое лечение

Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно используется лапароскопическая фундопликация.

• Рекомендовано проведение хирургической коррекции при выраженной симптоматике ГЭРБ, существенно снижающей качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

• Рекомендовано проведение хирургической коррекции при длительно сохраняющейся эндоскопической картине рефлюкс-эзофагита III–IV степени на фоне неоднократных курсов терапии.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

• Рекомендовано проведение хирургической коррекции при осложнениях ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

• Рекомендовано проведение хирургической коррекции при сочетании ГЭРБ с СГПОД.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2а

4.Реабилитация

• Пациентам с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

5.Профилактика

Пациентам следует объяснять неблагоприятное воздействие табачного дыма и алкоголя на слизистую оболочку пищевода и состояние кардиального сфинктера.

• Борьба с лишним весом.
• Ограничение употребления продуктов, повышающих внутрибрюшное давление (газированные напитки, пиво, бобовые).
• Исключаются продукты, усиливающие перистальтику и гастроэзофагеальный рефлюкс (кофе, шоколад, жирная и острая пища и т.д.).
• Ограничение употребления продуктов с кислотостимулирующим действием (мучные изделия, шоколад, цитрусовые фрукты, специи, жирные и жареные блюда, редька, редис).
• Следует принимать пищу небольшими порциями, медленно прожёвывая, не разговаривать во время приёма пищи.
• Ограничение подъёма тяжестей (не более 8–10 кг).
• Приподнимание изголовья кровати на 10–15 см.
• Ограничение приёма медикаментов, расслабляющих пищеводный сфинктер.
• Избегать горизонтального положения после еды в течение 2–3 ч.
• Рекомендованная частота осмотров специалистом составляет не менее 2 раз в год, а также определяется выраженностью клинической симптоматики и клинико-эндоскопическими данными и составляет не менее 2 раз в год.

Уровень убедительности доказательств А, уровень доказательности 1с

• Рекомендовано частоту проведения ФЭГДС определять для каждого пациента индивидуально, исходя из клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии.

Уровень убедительности доказательств А, уровень доказательности 1с

Комментарии:

А) при эндоскопически негативной форме ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите Iстепени ФЭГДС показана при обострении заболевания;

Б) при ГЭРБ и/или рефлюкс-эзофагите II–III степени ФЭГДС показана 1 раз в год, а также при обострении заболевания;

В) при ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом IVстепени (язва пищевода, пищевод Барретта) ФЭГДС показана 1 раз в 6 мес на первом году наблюдения и 1 раз в год (при условии достижения клинической ремиссии заболевания) в последующие годы наблюдения.

• Повторное исследование секреторной функции желудка (рН-метрия) обычно не рекомендовано проводить.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

Комментарии. Необходимость и сроки проведения повторного суточного рН-мониторинга определяется индивидуально.

Противорецидивное лечение

• Назначение антацидов, антисекреторных препаратов, прокинетиков и т.д. в период стойкой клинико-морфологической ремиссии не рекомендовано.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

• При эзофагите III–IV степени рекомендовано пролонгированное назначение антисекреторной терапии (1–3 мес) в поддерживающих дозах.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

• В качестве противорецидивной терапии рекомендовано проводить курсы реабилитационных мероприятий: бальнеолечение, физиопроцедуры.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

• Учитывая, что ГЭРБ часто протекает на фоне хронического гастродуоденита и колонизации Helicobacter pylori, в программу наблюдения за пациентами рекомендовано включать основные этапы обследования и ведения пациентов с патологий желудка и двенадцатиперстной кишки.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b

• Занятия физической культурой: пациентам с ГЭРБ в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии рекомендуются занятия физкультурой в подготовительной группе; в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии — в основной группе.

Класс рекомендаций В, уровень доказательности 2 b 4%%

Ведение детей

Дети с ГЭРБ наблюдаются педиатром и гастроэнтерологом, при наличии сопутствующей патологии — совместно с соответствующими специалистами.

Пациенты с осложнённым течением ГЭРБ: со стриктурами пищевода, кровотечениями, пищеводом Барретта — наблюдаются совместно с хирургом, при подозрении на малигнизацию детей с пищеводом Барретта следует направить к онкологу.

Как правило, дети с ГЭРБ обычно не нуждаются в лечении в условиях круглосуточного стационара, за исключением осложнённого течения и показаний к хирургическому вмешательству. Для установления диагноза и возможной коррекции терапии, а также для проведения реабилитационных мероприятий целесообразна госпитализация в дневной стационар (средняя длительность составляет 10–14 дней).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Осложнения

Грозным осложнением ГЭРБ являются стриктуры пищевода, которые возникают при рубцевании язвенных дефектов. В этом случае на фоне хронического воспаления в процесс вовлекаются глубокие слои стенки пищевода и околопищеводных тканей, т.е. возникает периэзофагит. Преобладание фиброза приводит к образованию рубца, вследствие чего развивается пептическая стриктура пищевода.

Одним из наиболее серьёзных осложнений ГЭРБ является пищевод Барретта (ПБ) — предраковое состояние, фоновое заболевание для развития аденокарциномы пищевода. В литературе приводятся данные, согласно которым частота ПБ у детей с эзофагитом составляет 6,2–13%. В одной из работ приводятся результаты эндоскопических исследований, при которых ПБ выявлен у 2,7% детей. Основным методом диагностики, который помогает заподозрить ПБ, является ФЭГДС. Данный метод позволяет дать визуальную оценку пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода и взять биопсионный материал для проведения гистологического и по необходимости иммуногистохимического исследования.

Ещё одно грозное осложнение ГЭРБ — постгеморрагическая анемия, которая может возникнуть как при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ущемление которой травмирует слизистую диафрагмального «мешка», так и в результате эрозивно-язвенного поражения слизистой пищевода. Анемия имеет железодефицитный характер, что и определяет её характеристику: гипохромная, микро- или нормоцитарная, норморегенераторная. Уровень железа и ферритина в сыворотке крови снижен, железосвязывающая способность её повышена.

Исходы и прогноз

У большинства детей с ГЭРБ — благоприятный.

При пищеводе Барретта у детей следует помнить о вероятности развития аденокарциномы или плоскоклеточного рака, даже несмотря на проводимое лечение. Прогностически неблагоприятными признаками считаются: площадь метаплазии эпителия пищевода диаметром 8 см и более, а также наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Малигнизация ПБ у детей встречается крайне редко, однако есть данные, что у 33% детей с клиникой ГЭР может появиться злокачественное новообразование в пищеводе в последующие 50 лет жизни.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 1 — Критерии качества специализированной медицинской помощи детям при ГЭРБ

Приложение А1. Состав рабочей группы

Баранов А.А. , акад. РАН, проф., докт. мед. наук, председатель исполкома Союза педиатров России.

Намазова-Баранова Л.С. , акад.РАН, проф., докт. мед. наук, зам. председателя исполкома Союза педиатров России.

Бельмер С.В. , проф., докт. мед. наук.

Волынец Г.В. , проф., докт. мед. наук, член Союза педиатров России, Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов,

нутрициологов, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Научного общества гастроэнтерологов России.

Загорский С.Э. ( Минск ), проф., докт. мед. наук.

Корниенко Е.А. , проф., докт. мед. наук.

Печкуров Д.В. , проф., докт. мед. наук.

Потапов А.С. , проф., докт. мед. наук, член Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания, национальный представитель от России в Европейской организации по изучению болезни Крона и язвенного колита.

Приворотский В.Ф. ,проф., докт. мед. наук.

Разумовский А.Ю. , проф., докт. мед. наук.

Хавкин А.И. , проф., докт. мед. наук.

Щербак В.А. , проф., докт. мед. наук.

Комарова Е.В. , докт. мед. наук, член Союза педиатров России.

Бабаян М.Л. , канд. мед. наук.

Блат С.Ф. , канд. мед. наук.

Борзакова С.Н. , канд. мед. наук.

Гундобина О.С. , канд. мед. наук, член Союза педиатров России.

Думова Н.Б. , канд. мед. наук.

Кайтукова Е.В. , канд. мед. наук, член Союза педиатров России.

Комарова О.Н. , канд. мед. наук.

Луппова Н.Е. , канд. мед. наук.

Пахомовская Н.Л. , канд. мед. наук, член Союза педиатров России.

Спиваковский Ю.М. , канд. мед. наук.

Сурков А.Н. , канд. мед. наук, член Союза педиатров России.

Конфликт интересов: -

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

При разработке соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надёжных клинических рекомендаций.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для публикации являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Консенсус экспертов.

Классы и уровни доказательности рекомендаций (табл. 1).

Таблица 1 — Классы и уровни доказательности рекомендаций

Методы, использованные для анализа доказательств :

• Обзоры опубликованных метаанализов.
• Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций

Консенсус экспертов.

Метод валидации рекомендаций

• Внешняя экспертная оценка.
• Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций

Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установившими, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания.

С настоящими рекомендациями ознакомлены педиатры, которые указали на доходчивость изложения и их важность как рабочего инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы, и в случае необходимости вносились поправки в клинические рекомендации.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Консультация и экспертная оценка

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании рабочей группы, исполкома СПР и членов профильной комиссии в феврале 2015 года.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Приложение А3. Связанные документы

Порядки оказания медицинской помощи:

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 года №366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи».

Критерии оценки качества медицинской помощи:

Приказ Минздрава России от 15 июля 2016 года №520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Стандарты оказания медицинской помощи:

Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 года №722н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» (зарегистрировано в Минюсте России 25.01.2013 №26707). Возрастная категория — взрослые.

КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Что вызывает рефлюксы?

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Приложение Г

…^ж — лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26 декабря 2015 года №2724-р).

…^вк — лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26декабря 2015 года №2724-р).

Список литературы