Клинические рекомендации

Рак тела матки

МКБ-10: С54

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР460

URL

Профессиональные ассоциации

• Ассоциация онкологов России
• Российское общество клинической онкологии

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г
• Список литературы

Ключевые слова

• Рак тела матки
• Хирургия
• Лучевая терапия
• Химиотерапия

Список сокращений

Термины и определения

Операция II типа — модифицированная расширенная экстирпация матки (подразумевает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок и тазовую лимфодиссекцию; мочеточник туннелируется, но не мобилизуется по нижнелатеральной полуокружности) (по классификации M. Piver, 1974).

Операция III типа — расширенная экстирпация матки по Мейгсу (подразумевает удаление кардинальных и крестцово-маточных связок от стенок таза, верхней трети влагалища и тазовую лимфодиссекцию) (по классификации M. Piver, 1974).

1. Краткая информация

1.1. Определение

Рак тела матки ( РТМ ) — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки тела матки (эндометрия).

1.2. Этиология и патогенез

У большинства пациенток РТМ носит спорадический характер. Только примерно в 5% случаев РТМ ассоциирован с наследственными синдромами, в частности с синдромом Линча ³. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: гиперэстрогения, раннее менархе, отсутствие родов в анамнезе, поздняя менопауза, возраст старше 55 лет, применение тамоксифена** ⁴,⁵.

Выделяют два патогенетических типа РТМ ⁷.

I тип (более частый) . Опухоль развивается в более молодом возрасте, в отличие от пациенток II патогенетического варианта, на фоне длительной гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия. У больных РТМ I патогенетического типа часто наблюдаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь, возможны эстрогенсекретирующие опухоли яичников или синдром склерокистозных яичников. Опухоли I патогенетического варианта, как правило, высокодифференцированные, имеют более благоприятный прогноз.

II тип. Опухоли эндометрия обычно низкодифференцированные, имеют менее благоприятный прогноз. Опухоли II патогенетического типа возникают в более старшем возрасте в отсутствие гиперэстрогении на фоне атрофии эндометрия.

Примерно у 80% больных РТМ диагностируют эндометриоидную аденокарциному.

1.3. Эпидемиология

РТМ — самая частая злокачественная опухоль женских половых органов в развитых странах и 2-я по частоте после рака шейки матки злокачественная опухоль женских половых органов в мире ¹. В США в 2015 г. зарегистрировано более 54 800 новых случаев заболевания РТМ и более 10 150 смертей от этого заболевания ².

В России ежегодно регистрируется более 21 тысячи больных РТМ. В структуре заболеваемости женского населения в России в 2012 г. РТМ занимал 2-е ранговое место (7,5%). За период с 2007 по 2012 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 16,4%. Средний возраст заболевших РТМ в России составляет 62 года. В возрастной группе 40–54 года РТМ занимает 3-е ранговое место (8,8%) после рака молочной железы и шейки матки, а в возрастной группе 55–69 лет — 2-е место (10,3%). Более 80% больных выявляется на ранних (I–II) стадиях заболевания ⁶.

В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2012 г. среди женщин РТМ не входил в первые пятнадцать мест и составил менее 1,5%. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 9,7% ⁶.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Злокачественное новообразование тела матки (С54):

C54.0 — Перешейка матки (нижнего сегмента матки).

C54.1 — Эндометрия.

C54.2 — Миометрия.

C54.3 — Дна матки.

C54.8 — Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

C54.9 — Тела матки неуточнённой локализации.

1.5. Классификация

1.5.1. Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2013)⁸

Морфологическая классификация злокачественных опухолей тела матки

Выделяют три степени дифференцировки аденокарциномы эндометрия:

G1 — высокодифференцированная;

G2 — умеренно дифференцированная;

G3 — низкодифференцированная или недифференцированная.

1.6. Стадирование

Стадии РТМ определяют по результатам интраоперационной ревизии и результатам послеоперационного гистологического исследования с помощью классификации TNM (UICC, 7-й пересмотр, 2009) или FIGO (2009) ⁹. В табл. 1 представлена классификация стадий РТМ и карциносаркомы.

Таблица 1 — Стадии РТМ и карциносаркомы матки по системе TNM

(UICC, 7-й пересмотр, 2009) и классификации FIGO (2009)

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациентки с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения¹⁰,²¹.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: Основным симптомом рака эндометрия являются ациклические маточные кровотечения в репродуктивном периоде или кровотечения в постменопаузе. Интенсивность кровотечений не коррелирует с риском рака эндометрия. Иногда рак эндометрия выявляется у женщин без жалоб при цитологическом скрининге рака шейки матки.

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологическое исследование ¹⁰,⁸¹.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища с цель выявления возможного перехода опухоли на эктоцервикс или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметриев. При физикальном исследовании обязательно пальпируются паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы с целью выявления возможного их увеличения.

2.3. Лабораторная диагностика

• Рекомендуется выполнять развёрнутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, анализ крови на онкомаркёр CА-125, исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи ¹⁰.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Лабораторные обследования призваны оценить состояние различных органов и систем с целью определения возможности проведения того или иного вида лечения. Повышение уровня СА-125 является косвенным признаком экстрагенитального распространения опухоли.

2.4. Инструментальная диагностика

• Рекомендуется выполнить аспирационную биопсию эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание матки ¹⁰.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств Ib)

Комментарии .Диагноз устанавливают по результатам аспирационной биопсии эндометрия, раздельного диагностического выскабливания матки с гистероскопией или без неё на основании гистологического заключения с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли.

• Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза ¹⁰.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: УЗИ — наиболее простой и доступный метод визуализации образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости таза. Выполнение этого исследования позволяет оценить распространённость опухолевого процесса в пределах малого таза, оценить состояние регионарных лимфатических узлов и возможное метастатическое поражение других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

• Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки ¹⁰.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)

• Рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза с внутривенным контрастированием ¹⁰.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии .МРТ информативнее компьютерной томографии (КТ) при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на шейку матки и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71–97% ¹¹,¹².

• Рекомендуется выполнить МРТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием при подозрении на поражение паренхиматозных органов ¹⁰,¹².

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств IIb)

• При увеличении размеров и/или изменении структуры лимфатических узлов по данным УЗИ рекомендуется выполнить КТ с контрастированием для оценки состояния лимфатических узлов ¹⁰,¹³.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: Следует помнить, что на момент операции метастатически изменённые лимфатические узлы оказываются увеличенными менее чем у 10% больных РТМ ранних стадий. Уточняющая диагностика метастатического поражения лимфатических узлов необходима для определения объёма хирургического вмешательства.

• При подозрении на экстрагенитальное распространение опухолевого процесса (метастазы в лимфатических узлах, отдалённые метастазы) рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) или ПЭТ, совмещённую с КТ (ПЭТ-КТ) ¹³,¹⁴

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: Выполнение ПЭТ-КТ позволит выбрать правильную тактику лечения больных РТМ.

• Рекомендуется выполнить электрокардиографию (ЭКГ) всем больным ¹⁰,⁸¹.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: _ Выполнение ЭКГ позволит оценить состояние сердечно-сосудистой системы, что может повлиять на выбор метода лечения больной._

2.5. Иная диагностика

• Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удалённого опухолевого препарата ¹⁰,²¹.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств Ib)

Комментарии: В морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

1. Гистологический тип опухоли.
2. Степень дифференцировки опухоли.
3. Размеры опухоли.
4. Глубину инвазии опухоли.
5. Толщину миометрия в месте наибольшей инвазии опухоли.
6. Прорастание опухолью серозной оболочки тела матки.
7. Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах.
8. Переход опухоли на шейку матки, врастание в строму шейки матки.
9. Выход опухоли в параметрий.
10. Переход опухоли на влагалище.
11. Общее число удалённых и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева.
12. Общее число удалённых и поражённых поясничных лимфоузлов.
13. Метастатическое поражение яичников, маточных труб.
14. Прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов).
15. Степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфоузлах в случае предоперационной терапии.

• Рекомендуется цитологическое исследование смывов с брюшины брюшной полости и малого таза с целью степени распространённости опухолевого процесса ¹⁰,²¹.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств IIb)

• Рекомендуется консультация генетика для пациенток моложе 50 лет или с семейным анамнезом РТМ и/или колоректального рака ¹⁵,¹⁶.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств IIb)

• Рекомендуется при подготовке к лечению по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки, кольпоскопию, цервикогистероскопию, цистоскопию, ректороманоскопию, экскреторную урографию, сцинтиграфию костей скелета, ирригоскопию, колоноскопию, диагностическую лапароскопию, ренографию, консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.) ¹⁰,⁸¹.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: При наличии соматической патологии и/или для уточнения распространённости опухолевого процесса по показаниям рекомендуется проводить некоторые дополнительные обследования, которые позволят выбрать оптимальную тактику лечения пациентки.

3. Лечение

3.1. Хирургическое лечение

• Хирургическое вмешательство рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения РТМ независимо от стадии как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами ¹⁰,¹⁷,¹⁸,²⁰.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств Ia)

Комментарии: При РТМ возможны лапаротомные, лапароскопические, лапароскопически-ассистированные влагалищные, робот-ассистированные вмешательства при условии того, что доступ обеспечивает решение задач, стоящих перед хирургическим этапом лечения, в том числе выполнение тазовой и поясничной лимфодиссекции, если она показана ¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰. При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят лучевую терапию (ЛТ) по радикальной программе, при высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме возможна гормонотерапия ²⁵,²⁶,²⁷. У молодых больных начальным высокодифференцированным РТМ возможно органосохраняющее лечение, которое следует проводить в учреждениях, имеющих такой опыт ²⁸,²⁹.

• При РТМ I стадии рекомендуется начинать лечение с хирургического вмешательства ¹⁰,²¹.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств Ia)

Комментарии: Предоперационную ЛТ не проводят.

• Рекомендуемый объём хирургического вмешательства при РТМ I стадии — экстрафасциальная экстирпация матки с придатками (предварительно интраоперационно получают смывы из брюшной полости для цитологического исследования) и биопсия всех выявленных при ревизии брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства объёмных образований ¹⁰,²¹.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств Ia)

Комментарии: У больных моложе 45 лет при высокодифференцированном РТМ с инвазией менее половины толщины миометрия в отсутствие признаков распространения опухоли за пределы матки возможно сохранение яичников и удаление матки с маточными трубами ²²,²³,²⁴. Сохранение яичников не рекомендуется при мутациях генов BRCA и синдроме Линча.

• При серозном РТМ и карциносаркоме, а также при обнаружении во время операции метастазов в яичниках, когда высок риск имплантационного метастазирования, рекомендуется удаление большого сальника ²¹,³⁰.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)

• Лимфодиссекция рекомендуется при серозном, светлоклеточном РТМ и карциносаркоме I клинической стадии. Показания к лимфодиссекции для эндометриоидного рака определяются риском, оцениваемым по результатам предоперационного обследования (табл. 2) ³⁰.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: При наличии показаний к лимфодиссекции удаляют лимфатические узлы обеих регионарных зон: тазовые и поясничные до почечных сосудов (лимфодиссекция IV уровня).

Таблица 2 — Показания к лимфодиссекции при эндометриоидном РТМ I клинической стадии (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO, 2015)

• При РТМ II стадии рекомендуется хирургическое вмешательство на I этапе в объёме экстирпации матки с придатками с тазовой и поясничной лимфаденэктомией с последующим адъювантным лечением ²¹.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: Примерно у 30% больных РТМ II стадии имеются метастазы в тазовых лимфатических узлах. Риск поражения поясничных лимфатических узлов, яичников и диссеминации по брюшине при II клинической стадии РТМ выше, чем при I.

Вопрос о необходимости удаления параметриев (выполнения расширенной экстирпации матки II или III типа) при РТМ II стадии остаётся открытым и должен решаться индивидуально в зависимости от интраоперационных находок ³³,³⁴.

• При РТМ III–IV стадий рекомендуется лечение начинать с хирургического вмешательства ²¹,⁷⁶,⁷⁷.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: Операция позволяет уточнить распространение опухоли и выполнить циторедукцию. Операция на I этапе обязательна, если при обследовании выявляется объёмное образование в области придатков матки.

• У больных РТМ III–IV стадий при выявлении макроскопически увеличенных регионарных лимфатических узлов рекомендуется тазовая и поясничная лимфодиссекция, поскольку удаление макрометастазов в лимфатических узлах повышает выживаемость больных РТМ ⁷⁶,⁷⁷.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)

• При неэндометриоидном РТМ рекомендуется хирургическое лечение, которое включает в себя экстирпацию матки с придатками, тазовую и поясничную лимфодиссекцию. Большой сальник удаляют только при серозном РТМ. Имеются данные о том, что лимфодиссекция при карциносаркоме матки не только позволяет уточнить стадию, но и повышает выживаемость больных ¹⁰,²¹.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: Неэндометриоидный РТМ (серозный, светлоклеточный рак, смешанная аденокарцинома, карциносаркома) имеет неблагоприятный прогноз. Исключение составляет муцинозный рак, который в подавляющем большинстве случаев является высокодифференцированным и по клиническому течению сходен с высокодифференцированным эндометриоидным РТМ.

3.2. Адъювантное лечение

• Тактику адъювантной терапии РТМ I стадии рекомендуется определять в зависимости от объёма выполненного хирургического вмешательства ³⁰.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: Показания к адъювантной дистанционной ЛТ определяются в первую очередь факторами риска лимфогенного метастазирования РТМ, которые полностью нивелируются при выполнении адекватной лимфаденэктомии. Несмотря на то что ни одно из опубликованных на сегодняшний день рандомизированных исследований тазовой лимфаденэктомии при РТМ не продемонстрировало повышение выживаемости при её выполнении, регионарная лимфаденэктомия при РТМ решает следующие задачи: уточнение стадии, повышение выживаемости больных с метастазами в лимфатических узлах, определение тактики дальнейшего лечения ³¹,³². С точки зрения профилактики регионарного прогрессирования лимфаденэктомию при РТМ ранних стадий можно рассматривать как альтернативу дистанционной ЛТ, более безопасную с точки зрения отдалённых последствий (поздних осложнений, радиоиндуцированных опухолей), что особенно важно у молодых больных. Негативные последствия дистанционной ЛТ при РТМ I стадии продемонстрированы в рандомизированном исследовании и метаанализах.

Единого мнения о тактике послеоперационного лечения больных РТМ, у которых выявлены только опухолевые клетки в смывах из брюшной полости, нет.

Показания к адъювантному лечению зависят от группы риска, к которой относится больная (табл. 3) ³⁰.

Таблица 3 — Группы риска (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO, 2015)

• Адъювантное лечение эндометриоидного РТМ I стадии следует проводить согласно рекомендациям консенсуса ESGO, ESMO, ESTRO (2015) (табл. 4) ³⁰.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии:

Таблица 4 — Адъювантное лечение эндометриоидного РТМ I стадии (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO, 2015)

(ВЛТ — внутриполостная лучевая терапия, ДОМТ — дистанционное облучение малого таза, ХТ — химиотерапия)

• Адъювантное лечение эндометриоидного РТМ II стадии согласно рекомендациям консенсуса ESGO, ESMO, ESTRO (2015) представлено в табл. 5 ³⁰.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии:

Таблица 5 — Адъювантное лечение эндометриоидного РТМ II стадии (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO, 2015)

• При РТМ III стадии после операции рекомендуется проведение ХТ и ДОМТ ²¹,⁷⁷.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: Результаты комбинированного или комплексного лечения РТМ III стадии лучше, чем результаты сочетанной ЛТ. При необходимости сочетания ХТ и ЛТ наиболее эффективной, по данным ретроспективных исследований, является схема, подразумевающая назначение нескольких курсов ХТ, затем проведение ЛТ и затем продолжение ХТ («сэндвич»).

• При РТМ IV стадии рекомендуется комплексное лечение, которое включает операцию, ЛТ и ХТ ¹⁰,²¹,⁷⁸.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: В очень редких случаях в отсутствие отдалённых метастазов возможно выполнение экзентерации малого таза.

• При неэндометриоидном РТМ в качестве адъювантного лечения рекомендуется ХТ, возможно в комбинации с дистанционной ЛТ, особенно при наличии метастазов в лимфатических узлах ²¹.

Уровень убедительности рекомендаций B ( уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: Исключением является серозный и светлоклеточный РТМ IA стадии (при условии выполнения тазовой и поясничной лимфодиссекции) в отсутствие опухолевых эмболов в лимфатических щелях, при которых возможно проведение адъювантной ВЛТ.

3.3. Лучевое лечение

• Лучевое лечение рекомендуется в виде проведения дистанционного и/или внутриполостного облучения ¹⁰,²¹.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств Ib)

Комментарии: Применяется конформная ЛТ с предварительной топометрией по КТ/МРТ-исследованиям. Учитываются все принципы конформной ЛТ при планировании объёма облучения на область малого таза и зон регионарного метастазирования с/без включения парааортальной области. ВЛТ включает в себя как облучение матки при отсутствии хирургического этапа лечения, так и облучение культи влагалища в послеоперационном периоде.

• В планируемый объём облучения рекомендуется включать непосредственно первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа лечения), общие, наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы, параметральную область, верхнюю треть влагалища/паравагинальную область и пресакральные лимфатические узлы (в случаях инвазии опухоли в шейку матки) ³⁵.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств Ib)

Комментарии: Расширенные поля облучения с учётом клинических показаний должны включать объём малого таза, область всех групп подвздошных и парааортальных лимфатических узлов. Верхняя граница поля должна достигать уровня L1–L2 позвонков или с учетом уровня поражения группы парааортальных лимфатических узлов, соответственно, верхняя граница поля может достигать уровня Th12. Суммарная доза достигает 46–50 Гр в режиме фракционирования 2 Гр 5 раз в неделю.

Послеоперационная конформная ЛТ с использованием технологии IMRT после хирургического этапа лечения является предпочтительной методологией. Отмечены низкие показатели токсичности при высоком локальном контроле ³⁵,³⁶.

• ВЛТ культи влагалища в послеоперационном периоде рекомендуется планировать на верхние 2/3 влагалища на глубину 0,5 см от слизистой ³⁶.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств IIа)

Комментарии: В России принято использование радиоактивных источников ⁶⁰Co и ¹⁹²Ir. В случаях самостоятельного внутриполостного облучения разовые дозы составляют 7 Гр × 3 фракции или 6 Гр × 5 фракций. Сроки проведения послеоперационного облучения культи влагалища зависят от сроков заживления, но не должны превышать 12 недель после операции [37, 38, 39, 40]. В случае проведения дистанционного облучения с последующим внутриполостным облучением, разовые дозы составляет 5 Гр × 4 фракции. Возможны схемы фракционирования 4–6 Гр × 2–3 фракции (зависит от школы, принятой в клинике).

• Возможно применение ЛТ и ХТ в плане адъювантного лечения при распространённом опухолевом процессе ⁴¹.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств IIa)

• Паллиативную ЛТ рекомендуется рассматривать с учётом степени распространённости опухолевого процесса и общего состояния больной. Суммарные дозы могут достигать 40–50 Гр ²¹.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств IIb)

• При рецидиве РТМ в культе влагалища или наличии метастаза во влагалище как единственного проявления заболевания рекомендовано проведение внутритканевой ЛТ ⁷⁹.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: Суммарные дозы подводятся с учётом ранее проведённого лечения на планируемый объём опухолевого образования и достигают 30–40 иГр (проводится в высокотехнологических клиниках и при наличии опыта лечения).

3.4. Лекарственное лечение

• Адъювантная ХТ с дистанционной ЛТ рекомендуется при I стадии РТМ в группе высокого риска, при II cтадии G3 с наличием опухолевых эмболов в случае невыполнения лимфодиссекции, при III–IV стадиях эндометриоидного РТМ ¹⁰,²¹.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: При сочетании ХТ и ЛТ наиболее эффективной, по данным ретроспективных исследований, является схема, подразумевающая назначение нескольких курсов ХТ, затем проведение ЛТ и затем продолжение ХТ («сэндвич») ⁴²,⁴³,⁴⁴,⁴⁵,⁴⁶,⁴⁷,⁴⁸,⁴⁹.

Адъювантная ХТ в комплексном лечении РТМ обычно проводится либо до, либо после ЛТ (3–6 курсов). В режиме «сэндвич» проводится 3 курса ХТ до ЛТ и 3 курса ХТ после ЛТ.

Режимы ХТ для адъювантного лечения: доксорубицин** 50–60 мг/м² _в 1-й день и цисплатин 50–75 мг/м² в 1-й день, каждые 3 недели. Паклитаксел 175 мг/м² в 1-й день и карбоплатин** AUC 5–6 в 1-й день каждые 3 недели. Паклитаксел 175 мг/м² в 1-й день и цисплатин 60–75 мг/м² в 1-й день, каждые 3 недели.

• ХТ рекомендована при прогрессировании РТМ (проводится либо 6 курсов, либо до прогрессирования или возникновения непереносимой токсичности) ⁵⁰,⁵¹,⁵²,⁵³,⁵⁴.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIа)

Комментарии: Режимы ХТ: доксорубицин** 50–60 мг/м² в 1-й день и цисплатин - 50–75 мг/м² в 1-й день каждые 3 недели. Паклитаксел - 175 мг/м² в 1-й день и карбоплатин** AUC 5–6 в 1-й день каждые 3 недели. Паклитаксел - 175 мг/м² в 1-й день и цисплатин - 60–75 мг/м ² в 1-й день каждые 3 недели. Трёхкомпонентная комбинация паклитаксела с цисплатином и доксорубицином** не показала преимуществ перед комбинацией паклитаксела# с карбоплатином** (GOG-209).

• Для лечения прогрессирования эндометриоидной аденокарциномы с высокой степенью дифференцировки и при малых объёмах опухоли с индолентным течением возможно рекомендовать применение гормонотерапии ⁵⁵,⁵⁶,⁵⁷,⁵⁸,⁵⁹,⁶⁰,⁶¹.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств III)

Комментарии: Используемые препараты: медроксипрогестерон** 200–400 мг/сут внутрь; мегестрол 160 мг/сут внутрь; тамоксифен 20 мг внутрь 2 раза в сутки. Ингибиторы ароматазы (анастразол, летрозол).

• При прогрессировании на одной линии ХТ рекомендуется применение 2-й линии ХТ ⁶²,⁶³,⁶⁴,⁶⁵,⁶⁶,⁶⁷.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: Используемые препараты: ифосфамид** 1,2 г/м² с 1-го по 5-й день каждые 4 недели; топотекан 1,25 мг/м² _с 1-го по 5-й день каждые 3 недели; оксалиплатин 130 мг/м ² каждые 3 недели; доксорубицин** (пегилированный липосомальный) 40–50 мг/м² каждые 4 недели; доцетаксел 75 мг/м ² каждые 3 недели; бевацизумаб 7,5–15 мг/кг каждые 2–3 недели.

При позднем рецидиве (более 6 месяцев от окончания первичного лечения) возможно проведение повторение первичной ХТ.

• При неэндометриоидном РТМ (серозная, светлоклеточная аденокарцинома, карциносаркома), начиная с IA стадии, при наличии метастазов в лимфатических узлах рекомендована ХТ. Возможно в комбинации с дистанционной ЛТ ⁶⁸,⁶⁹,⁷⁰,⁷¹.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)

Комментарии: Для светлоклеточной и серозной аденокарциномы рекомендуется паклитаксел — 175 мг/м ² в 1-й день и карбоплатин** AUC 5–6 в 1-й день каждые 3 недели; паклитаксел 175 мг/м² в 1-й день и цисплатин 60–75 мг/м² в 1-й день каждые 3 недели. При карциносаркомах возможно применение: ифосфамид** 1,6 мг/м² с 1-го по 3-й день и паклитаксел 135мг/м² в 3-й день каждые 3 недели; ифосфамид** 1,5 мг/м ² с 1-го по 5-й день и цисплатин 20 мг/м ² в 1–5-й дни каждые 3 недели.

• Для лечения прогрессирования неэндометриоидного РТМ рекомендуются те же режимы ХТ, что и при эндометриоидных гистотипах, или те режимы, которые не применялись при адъювантной ХТ ⁷²,⁷³,⁷⁴,⁷⁵.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств III)

**3.5. Лечение рецидива РТМ **

• При рецидиве РТМ в культе влагалища или одиночном метастазе во влагалище без предшествующей ЛТ рекомендуется сочетанная ЛТ или удаление опухоли с последующей сочетанной ЛТ ⁸⁰.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств IIb)

• При рецидиве РТМ в культе влагалища после ВЛТ рекомендуется удаление опухоли с последующей дистанционной ЛТ ⁸⁰.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств IIb)

• При рецидиве РТМ в культе влагалища после сочетанной ЛТ возможно рекомендовать удаление опухоли с последующей ХТ или гормонотерапией ²¹.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: Гормонотерапия целесообразна только при эндометриоидном РТМ, экспрессирующем рецепторы стероидных гормонов. Следует помнить о низкой эффективности системного лекарственного лечения при прогрессировании в зоне облучения.

• При регионарных метастазах РТМ рекомендуется ЛТ или лимфаденэктомия с последующей ЛТ. Возможно дополнительное системное лекарственное лечение ⁸⁰.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств IIb)

• При солитарных поздних отдалённых метастазах РТМ рекомендуется рассмотреть возможность хирургического лечения ¹⁰,²¹.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств IIb)

Комментарии: При отдалённых метастазах высокодифференцированного РТМ, а также при небольших отдалённых невисцеральных метастазах эндометриоидного РТМ, экспрессирующего рецепторы стероидных гормонов, в отсутствие клинических проявлений возможна ГТ (при последующем прогрессировании показана ХТ). При отдалённых метастазах умеренно и низкодифференцированного РТМ, больших отдалённых метастазах, а также при наличии клинических проявлений целесообразна ХТ, при необходимости в сочетании с паллиативной ЛТ. При дальнейшем прогрессировании показана паллиативная помощь или включение в клинические испытания новых цитостатиков или таргетных препаратов.

4. Реабилитация

• Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведённых хирургических вмешательств и/или ХТ и/или ЛТ ²¹.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)

5. Профилактика

• Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:

1. физикальное исследование, в том числе гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно;
2. рентгенография органов грудной клетки ежегодно;
3. у больных серозным РТМ, РТМ поздних стадий, а также при исходно повышенном уровне СА-125 в сыворотке — определение уровня CA-125 перед каждым посещением врача;
4. углублённое обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ ⁸¹.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кравец О.А. , докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения радиохирургии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва).
2. Кузнецов В.В. , докт. мед. наук, проф., зав. гинекологическим отделением ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва).
3. Морхов К.Ю. , канд. мед. наук, ст. научный сотрудник гинекологического отделения ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва).
4. Нечушкина В.М. , докт. мед. наук, ст. научный сотрудник гинекологического отделения ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва).
5. Новикова Е.Г. , докт. мед. наук, проф., руководитель отделения онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России.
6. Новикова О.В. , докт. мед. наук, ст. научный сотрудник онкогинекологического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России.
7. Хохлова С.В. , докт. мед. наук, ст. научный сотрудник отделения химиотерапии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва).
8. Чулкова О.В. , докт. мед. наук, ст. научный сотрудник онкогинекологического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России.

Конфликта интересов нет

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-онкологи.
2. Врачи-хирурги.
3. Врачи-радиологи.
4. Врачи-химиотерапевты.
5. Студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1 — Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Таблица П2 — Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

• Внешняя экспертная оценка.
• Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка

Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведён к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций

Актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учётом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов РШМ. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в её достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из неё рекомендаций.

Приложение А3. Связанные документы

Типовую стандартизированную схему ведения пациентов можно скачать здесь.

КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Рекомендации при осложнениях химиотерапии — связаться с химиотерапевтом.

1) При повышении температуры тела 38 °Cи выше:

• Начать приём антибиотиков по рекомендации химиотерапевта.

2) При стоматите:

• Диета — механическое, термическое щажение.
• Частое полоскание рта (каждый час) — ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом.
• Обрабатывать полость рта по рекомендации химиотерапевта.

3) При диарее:

• Диета — исключить жирное, острое, копчёное, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питьё.
• Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта.

4) При тошноте:

• Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта.

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Приложение Г

Список литературы