Новости

Досрочный выход на пенсию

В декабре 2024 года Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (European society of human reproduction and embryology, ESHRE) опубликовало новое руководство по ведению пациенток с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ)[1]. Для диагностики ПНЯ теперь необходимы два критерия: олиго- или аменорея в течение не менее 4 мес и повышенная концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови — свыше 25 МЕ/л. В отличие от предыдущего гайдлайна ESHRE (2016), в котором рекомендовали измерять уровень ФСГ дважды с интервалом более 4 нед[2], сейчас повторное определение ФСГ в крови и оценку содержания антимюллерова гормона выполняют только в случае диагностической неясности, когда начальная концентрация ФСГ не соответствует клинической картине.

Сейчас ESHRE рекомендует повторное определение ФСГ в крови и оценку содержания антимюллерова гормона только в ситуации, когда начальная концентрация ФСГ не соответствует клинической картине.

Если ПНЯ диагностирована в соответствии с вышеизложенными критериями, нужно исключить ятрогенные причины, например, химио- или лучевую терапию, двустороннюю сальпингоофорэктомию ванамнезе. В их отсутствие всем женщинам определяют количество триплетов CGG в гене FMR1 (синдром ломкой хромосомы X), выполняют анализ на аутоантитела к 21-гидроксилазе иизмерение концентрации тиреотропного гормона с целью исключения болезни Аддисона и аутоиммунного тиреоидита соответственно. Женщинам с премутацией FMR1 (от 55 до 200 триплетных повторов) следует сообщить о необходимости генетического консультирования их родственниц (сёстры, дочери) всвязи сналичием риска ПНЯ, что служит поводом и для оценки овариального резерва. Отрицательные результаты вышеперечисленных исследований позволяют считать ПНЯ идиопатической.

В связи сэстрогенодефицитом и повышенным риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой и опорно-двигательной системы врач акушер-гинеколог должен всесторонне проинформировать женщин с ПНЯ о возможных способах предупреждения последствий яичниковой недостаточности. Европейские эксперты подчёркивают значимость влияния на модифицируемые факторы риска спомощью таких мероприятий, как отказ от курения, регулярная физическая активность, поддержание нормальной массы тела, при необходимости — коррекция АД, липидного профиля, уровня глюкозы.

Главный метод медикаментозного лечения ПНЯ — заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Назначение ЗГТ требует индивидуального подхода ккаждой пациентке. Особенно важно учитывать противопоказания— наличие гормонозависимых злокачественных новообразований яичников и матки или рака молочной железы в анамнезе. Добавление кальция и витамина D — дополнительный способ профилактики различных осложнений у женщин с неоптимальным уровнем D-гормона и/или сниженной минеральной плотностью костной ткани.

При ятрогенной ПНЯ и отсутствии полового влечения руководство ESHRE предлагает назначать краткосрочную терапию тестостероном в трансдермальной форме, что можно отнести к нечастым в мировых гайдлайнах примерам использования андрогенов у женщин. Эффективность лечения ПНЯ нетрадиционными способами (например, китайская фитотерапия, иглоукалывание) не доказана — данные методы не входят в клинические рекомендации по ведению таких пациенток, что ограничивает их применение вкачестве альтернативы ЗГТ.

Резус – война и мир

В августе 2024 года известный американский журнал The New England Journal of Medicine опубликовал результаты клинического исследования II фазы препарата нипокалимаб для лечения ранней тяжёлой гемолитической болезни плода и новорождённого (ГБПиН)[3]. Это имеет огромное клиническое значение — ГБПиН на сроке до 24 нед беременности включительно ассоциирована со значительной перинатальной заболеваемостью и смертностью.

В связи с широким применением анти-D-иммуноглобулина в целях профилактики резус-конфликта частота D-сенсибилизации значительно снизилась по сравнению с недалёким прошлым. Несмотря на это, ГБПиН персистирует, при этом существенное значение в качестве этиологического фактора изоиммунизации получили другие агглютиногены — как системы резус (C, E), так и Келл, Даффи… Именно поэтому преодоление антигенной несовместимости эритроцитов матери иплода остаётся актуальной медицинской проблемой.

Действующий стандарт терапии тяжёлых форм ГБПиН — внутриутробная интраваскулярная гемотрансфузия при выявлении выраженной анемии по данным допплерографии средней мозговой артерии плода[4]. Однако данная процедура часто сопровождается такими осложнениями, как фетальная гибель, преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды, что свидетельствует о необходимости разработки альтернативных методов лечения.

Внутриутробная интраваскулярная гемотрансфузия при ГБПиН часто сопровождается такими осложнениями, как фетальная гибель, преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды.

Нипокалимаб — моноклональное антитело, которое снижает уровень антирезусных иммуноглобулинов G в крови матери, а также ингибирует трансплацентарный перенос опасных антител. В клиническом исследовании II фазы внутривенное введение лекарственного средства 13 женщинам на сроке 14–35 нед беременности показало вдохновляющие результаты: у семи пациенток удалось добиться живорождения на сроке гестации 32 нед и более без внутриматочных переливаний. Внутриутробная гемотрансфузия была выполнена в шести эпизодах — одному плоду на сроке 22 нед 5 дней, остальным — на более поздних сроках беременности (на 24 нед ипозже). Летальный исход имел место в одном эпизоде.

Таким образом, лечение этим препаратом отсрочило или предотвратило анемию плода или инвазивное вмешательство и связанные сними осложнения, что, несомненно, служит основанием для перехода к III фазе клинических исследований препарата с целью дальнейшей оценки его эффективности и безопасности. В 2024 году американское Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств (Food and Drug Administration, FDA) предоставило нипокалимабу статус прорывной терапии (Breakthrough Therapy Designation, BTD) для лечения аллоиммунизированных беременных с высоким риском тяжёлой ГБПиН[5].

Рубеж риска

Новый взгляд на уровень pH пуповинной крови открывает важные перспективы в прогнозировании неонатальных исходов. Исследование в Дании продемонстрировало, что значения этого показателя менее 7,2 ассоциированы с повышенным риском заболеваемости и смертности новорождённых[6]. Эти данные подчёркивают необходимость более интенсивного наблюдения за детьми с такими значениями pH.

Авторы проанализировали исходы у 340 431 одноплодного доношенного живорождённого без пороков развития. Для этого они разделили участников на когорты с уровнями рН пуповинной крови менее 7; 7−7,09; 7,1−7,19 и 7,2−7,5 (контроль), оценив в каждой из групп тяжёлые неблагоприятные исходы. Первичными критериями оценки служили неонатальная смерть, судороги, а также потребность втерапевтической гипотермии, искусственной вентиляции лёгких или ингаляции оксида азота. Ко вторичным отнесли оценку по шкале Апгар, респираторные показатели и гипогликемию.

Средний гестационный возраст (ГВ) включённых в исследование детей был равен 39,9 (±1,6) нед, а средняя масса тела при рождении — 3561 (±480) г. 51,3% новорождённых были мужского пола. При этом pH пуповинной крови ниже 7,2 чаще наблюдали у младенцев с ГВ 40–41 нед (31,6−33,6% по сравнению с 18,2−20,2% при ГВ 39 нед) и мальчиков (53,9−55,4% против 44,6−46,1% у девочек). По сравнению с контрольной группой (вероятность неблагоприятных событий 0,2%) риск первичных и вторичных исходов составил 9,8% при рН ниже 7, 0,8% — при рН 7−7,09 и 0,4% при рН 7,1−7,19.

Для некоторых состояний отмечены отклонения от общей закономерности. Риск неонатальной смерти был увеличен только при pH менее 7,10, потребность в постоянном положительном давлении в дыхательных путях возрастала лишь в группе с pH до 7,20. Третье отличие относилось к гипогликемии: если pH был ниже 7,10, её вероятность повышалась до 21,5%.

Тяжёлый метаболический ацидоз не впервые связывают свозросшим риском нарушений уноворождённых, включая гипоксически-ишемическую энцефалопатию[7] и полиорганную недостаточность, сопровождающую интранатальную гипоксию[8]. Не случайно снижение рН рассматривают в качестве одного из критериев терапевтической гипотермии, однако за пороговое значение для такой процедуры обычно принимают рН ниже 7. В ряде центров уже сегодня предлагают это вмешательство младенцам с pH выше 7, если присутствуют другие отягощающие факторы, но доказательства пользы пока ограничены[9], [10].

Две работы 2020 и 2022 годов также продемонстрировали повышенную вероятность неблагоприятных респираторных исходов при рН пуповинной крови выше 7[11], [12]. Интеграция предыдущих данных ирезультатов настоящего исследования может изменить подходы к неонатальному наблюдению и терапии.