Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика. Дистоция плечиков

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: O66.0

Год утверждения (частота пересмотра): 2024

Возрастная категория: Взрослые, Дети

Пересмотр не позднее: 2026

Разработчик клинической рекомендации

• Российское общество акушеров-гинекологов

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Список сокращений

Термины и определения

Симфизиотомия – хирургическое вмешательство – пересечение симфиза, при ДП имеет целью увеличение емкости таза матери.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Дистоция плечиков (ДП) – остановка родов после рождения головки плода вследствие отсутствия самопроизвольного опускания плечевого пояса и неэффективности лёгких вспомогательных низводящих тракций при потугах в течение более 60 с. Для устранения данного осложнения необходимы дополнительные пособия для рождения плечевого пояса плода.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

При неосложнённом течении второго периода родов в момент разгибания и рождения головки плода его плечики опускаются в плоскость входа в малый таз в косом или поперечном размере таза. Затем, при прохождении плечиков через полость таза, происходит их внутренний поворот. В результате поступательно-вращательного движения плечики на тазовом дне устанавливаются в прямом размере плоскости выхода. Внутренний поворот плечиков сопровождается наружным поворотом головки. После установления плечиков в прямом размере выхода таза акушерка бережно придает плоду направление книзу и кзади, помогая плечику, обращенному кпереди, выкатиться до его верхней трети из-под лонной кости. Затем направление осторожно меняется на противоположное и из промежности рождается плечико, обращенное кзади, после чего полностью рождается весь плечевой пояс. Примерно в 20% наблюдений во время разгибания и рождения головки плода его плечики остаются в прямом или слегка в косом размере входа в таз и не опускаются в полость таза до следующей схватки-потуги. Если в последующую потугу плечики не совершают поворот, то механизм родов нарушается. Плечики плода фиксируются в этом положении, дальнейшее продвижение плода останавливается и формируется ДП. При этом наиболее часто переднее плечико упирается в лонное сочленение, реже – заднее в крестец, очень редко препятствия встречают оба плечика. Нарушение механизма родов встречается при форсировании опускания плечиков нисходящими тракциями за головку или в случае оперативного родоразрешения.

Кроме того, ДП может быть обусловлена несоответствием между размерами плода и таза матери (крупный плод, узкий таз) и другими факторами риска, перечисленными ниже.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Частота ДП колеблется от 0,2 до 3%. Распространённость ДП варьирует в зависимости от массы тела плода: от 0,6% до 1,4% при весе плода от 2500 до 4000 г, и повышается до 5-9% при массе плода от 4000 до 4500 г [1].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

O66.0. Затруднённые роды [дистоция] вследствие предлежания плечика.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация отсутствует

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

• после рождения головки плода задержка рождения плечиков продолжается более 60 секунд;

• бережное отклонение родившейся головки (не более чем на 30-40° от оси вниз) во время следующей потуги не сопровождается рождением плечика;

• симптом «черепахи» – головка плода родилась, но шея осталась плотно охваченная вульвой, подбородок втягивается обратно в промежность.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины (пункт 1.6).

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе жалоб, анамнеза и оценке течения родов для обеспечения повышенного внимания в связи с высокой вероятностью развития ДП врачу рекомендовано учитывать следующие факторы риска [61]:

• Рекомендовано учитывать факт ДП во время предыдущих родов [2,3,4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендовано учитывать наличие сахарного диабета (СД), гестационного сахарного диабета (ГСД) у беременной [5,6,7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендовано учитывать высокий индекс массы тела (ИМТ) матери > 30 кг/м² и/или избыточную прибавку веса во время беременности (> 20 кг) [6, 8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендовано учитывать перенашивание беременности [6,9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендовано предполагать вероятность развития ДП при проведении влагалищных оперативных родов [7,10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендовано учитывать затянувшийся второй период родов у первородящих с эпидуральной аналгезией и повторнородящих [7,9,10,11,12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Риск повторной ДП составляет по данным литературы от 1 до 25%, а при наличии СД у матери риск развития ДП в 2-4 раза выше по сравнению с плодами такой же массы, матери которых не болеют СД. При вакуум-экстракции плода частота ДП достигает 2,7%, наложении акушерских щипцов - 3,4%.  [13,14,15]. С затянувшимся длительным течением второго периода родов могут быть связаны такие факторы риска как родостимуляция окситоцином**, выраженная конфигурация головки с образованием большой родовой опухоли, раннее форсирование потуг (при положении головки выше плоскости выхода таза) [16]. Даже правильно проведенная оценка факторов риска обладает недостаточно выраженным прогностическим потенциалом, чтобы предотвратить развитие ДП. Традиционные факторы риска предсказывают лишь 16% ДП [17]. В 48% ДП наблюдается при массе плода менее 4000 г [15]. Таким образом, ДП трудно прогнозировать и заранее предотвратить в конкретной ситуации [14,15,18,19,20].

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендовано срочно произвести влагалищное исследование для уточнения уровня положения плечиков плода в малом тазу и последующего рационального выбора приема для разрешения ДП [8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Не применимо.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Не применимо.

2.5 Иные диагностические исследования

Не применимо.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Перечень начальных действий, направленных на разрешение ДП

• Рекомендовано с момента постановки диагноза действовать систематически, четко представляя порядок действий. Последовательность приемов зависит от клинической ситуации и опыта врача, продолжительность приема до 30 сек. (см. Приложение Б. Алгоритм действий врача) [14,15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: С момента постановки диагноза необходимо: соблюдать спокойствие; своевременно предпринимать действия; четко отдавать команды; спокойно объяснить женщине и партнёру, что происходит, и что вы будете делать; отметить время рождения головки (есть 5 минут, в течение которых возможность тяжёлого гипоксического повреждения или гибели плода низка) [21]. При наличии возможности необходимо выделить специалиста для фиксации всех моментов и последовательности оказания помощи (для контроля времени целесообразно использовать таймер или нанесённые «метки» на КТГ). Возможно применить обезболивание (без потери времени на ожидание), так как ряд лечебных приёмов, связанных с введением во влагалище всей кисти руки, может потребовать обезболивания для более лёгкого и быстрого их осуществления. Если роды проходят в условиях регионарных методов обезболивания, то этого достаточно. В остальных случаях можно применить инфильтрационную анестезию промежности или общую анестезию [22].

• Рекомендовано немедленно вызвать помощь: двух специалистов, владеющих всем объемом навыков при ДП (при наличии возможности), дополнительно -  акушерку(ок), врача-неонатолога и детскую реанимационную бригаду, врача-анестезиолога-реаниматолога и сестру-анестезистку, так как для мероприятий по разрешению ДП требуется дополнительная помощь персонала, высока вероятность необходимости в оказании реанимационных мероприятий новорожденному, обезболивания матери [23], [61], [62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендовано дать указание роженице прекратить тужиться, так как продолжение потуг способствует дальнейшему вколачиванию плечика [24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Не рекомендовано использовать давление на дно матки, так как это может способствовать дальнейшему вклиниванию плечевого пояса, кровотечению вследствие отслойки плаценты, а также разрыву матки [25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендовано обеспечить условия для выполнения лечебных манипуляций: положение женщины на спине (стол для родовспоможения, кровать-трансформер), когда ее тазовый конец располагается на краю кровати [15,28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендовано пересекать пуповину при обвитии [27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Не рекомендовано при оказании помощи по разрешению ДП тянуть за головку плода, чрезмерно отклонять головку в стороны и вниз [26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Чрезмерная тракция повышает уровень младенческой заболеваемости, в том числе частоту повреждения плечевого сплетения (паралич Эрба, Клюмпке, синдром Горнера) [63].   

3.2. Приемы для разрешения ДП

• Рекомендовано начинать оказание помощи при ДП с приемов первой линии, при этом осуществлять выбор приемов и последовательность их применения в зависимости от клинической ситуации [8,29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Каждый из приёмов не должен продолжаться более чем 30 с, что соответствует примерно двум попыткам выполнить маневр, при неудаче необходима смена тактики, так как продолжение выполнения повышает уровень младенческой заболеваемости [16].

Наружные и внутренние приемы первой линии

• Первым рекомендовано использовать прием МакРобертс (в литературе: McRoberts maneuver), который является простым и относительно безопасным [14,15,20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Техника выполнения приема: в положении на спине согнуть ноги роженицы в коленях и привести бедра максимально к груди (Рис.1). Данный приём отклоняет лобковый симфиз кпереди, выпрямляя пояснично-крестцовый угол (что приводит к сглаживанию лордоза). Это позволяет заднему плечику опуститься ниже мыса крестца. Кроме того, уменьшается угол наклона таза, а плоскость входа в малый таз располагается перпендикулярно изгоняющим силам, что облегчает продвижение плечевого пояса. Женщина может сделать это сама, обхватив ноги руками, либо ей поможет медицинский персонал или партнёр. Прием МакРобертс является наиболее простым и относительно безопасным приемом, эффективным при ДП в 40-90%, в связи с чем рекомендован к выполнению первым [20]. Однако описаны случаи развития осложнений при форсированном или чрезмерно длительном применении приема: парез плечевого нерва у новорожденного, расхождение лонного сочленения, смещение крестцово-подвздошного сочленения, нейропатия латерального бедренного нерва [30,31,32].

Рис.1 Приём МакРобертс

• Рекомендовано использовать прием «надлобковое давление», чтобы уменьшить биакромиальный размер и способствовать повороту плечиков в один из косых размеров таза [8,14,15,28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При выполнении приема надлобкового давления (Рис. 2) движения должны быть резкими, короткими и достаточно сильными. Проводящий прием ассистент должен стоять с той стороны от матери, куда обращена спинка плода. Давить необходимо над лоном, на плечо со стороны спинки плода, в направлении к позвоночнику женщины и латерально [8], чтобы сдвинуть плечевой пояс в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Эффективность приема выше при опорожненном мочевом пузыре. Возможно одновременное выполнение двух предыдущих приёмов, а также сочетание с внутренним ротационным приёмом Рубина.

Рис. 2 Надлобковое давление.

• Рекомендован разрез промежности (эпизиотомия) при необходимости, так как следующие приемы требуют введения во влагалище пальцев или всей кисти руки (внутренние приемы) для манипуляции с задней ручкой или плечиком, если это увеличит пространство для действий и облегчит оказание помощи [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендовано использовать прием «извлечение задней ручки» (прием Жакмира) [8,28,29,33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: В результате успешного применения этого приема туловище рождается не биакромиальным (>12 см), а акромио-аксиллярным (9,5 см) размером (Рис. 3). При правильном выполнении прием характеризуется высокой эффективностью. С целью извлечения задней ручки необходимо ввести одноименную руку по спинке плода, лопатке, по плечу до локтя. Большой палец погружается в локтевую ямку, четыре других пальца огибают локоть, при этом происходит сгибание ручки в локтевом суставе. Далее рука акушера двигается по предплечью дойдя до запястья, захватывается кисть ручки плода в лучезапястном суставе первым и вторым или вторым и третьим пальцами, ручка выводится наружу «умывательным» движением вдоль груди к лицу. Если все сделать правильно, сначала выводится из влагалища кисть и предплечье задней ручки, затем плечевая часть и плечо. Если при данных условиях рождения переднего плечика не происходит, необходимо выполнить внутренний поворот плода так, чтобы перевести переднее плечико в заднюю позицию. Возможным осложнением маневра является перелом плечевой кости [8]. 

Рис. 3. Извлечение задней ручки (прием Жакмира).

Внутренние ротационные приемы первой линии

• Рекомендовано использовать прием «захват заднего плечика плода» (в литературе: «the shoulder shrug maneuver») для поворота плечиков с целью разрешения ДП [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Для выполнения данного приема необходимо ввести руку во влагалище под заднее плечико плода (при первой позиции плода левую руку, при второй правую), располагая большой палец на его передней поверхности, остальные 4 - на задней (Рис. 4). Обхватите заднее плечико большим и указательным пальцем в кольцо (знак «ok») через подмышечную впадину. Произведите небольшое вытяжение заднего плечика наружу («движение пожимания плечом»). Придержите головку плода и вытянутое плечико вместе (единым блоком «голова-шея») и проведите его поворот на 180 градусов в направлении груди плода. Переднее плечико перейдет в заднее, и дистоция разрешится. Рождение будет завершено легкими тракциями.  Маневр эффективен, его применение особенно полезно при недостижимости кисти или локтевого сгиба задней ручки.

Рис. 4 Ротационный прием захвата заднего плечика плода

• Рекомендовано использовать прием Рубин (в литературе: Rubin’s II maneuver) для смещения плечевого пояса в косой размер таза для разрешения ДП [8,28,29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Для выполнения приема необходимо ввести два пальца со стороны спинки плода к переднему плечику и оказать на него давление, чтобы сместить плечевой пояс на 45º в соответствующий косой размер (Рис.5). При недоступности переднего плечика необходимо переместить пальцы в область заднего, и, оказывая давление, смещать плечевой пояс на 45 градусов в косой размер (подобно тому, как осуществляют давление на плечико плода при приеме обратный «винт» Вудса – смотри ниже рис.8).

Рис. 5 Прием Рубин.

• Рекомендовано использовать прием «винт» Вудса (в литературе: Woods’s screw maneuver) [8,29,35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Прием «винт» Вудса заключается в переводе заднего плечика в переднее путем давления на него пальцами руки врача, введенной в полость таза со стороны, к которой обращена грудная клетка плода (Рис.6). Если имеет место I позиция (спинка слева), ввести ладонь левой руки в правую часть полости таза к заднему плечику со стороны груди плода и попытаться перевести заднее плечико в переднее (на 180º). В этом положении возможно сочетание с приёмом Рубина (рис. 7). Если имеет место II позиция (спинка справа), ввести ладонь правой руки в левую часть полости таза к заднему плечику со стороны груди плода и попытаться перевести заднее плечико в переднее (на 180º). Прием эффективен, однако, сопряжен с риском перелома плечевой кости [22]. При неэффективности приема, целесообразно без задержки переходить к следующему приему – «обратный «винт Вудса».

• Рекомендовано использовать прием «обратный «винт» Вудса» (в литературе: reserved Woods’s screw maneuver) [8,29,35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Обратный «винт» Вудса предусматривает перевод заднего плечика в переднее путем давления на него пальцами руки врача, введенной в полость таза со стороны, к которой обращена спинка плода (Рис. 8). При I позиции врач использует правую руку, при II позиции - левую. Рука врача подходит к заднему плечику плода со стороны спинки и пытается столкнуть плечико в направлении, противоположном прямому «винту Вудса».

Рис. 8 Обратный «винт» Вудса.

• Рекомендовано использовать прием «задняя аксиллярная слинговая тракция» (PA(S)T - Posterior axilla (sling) traction) [36,37,38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Из мягкой пластиковой трубки (например, катетер дуоденальный CH/FR 14-16, реже катетер Фолея) формируется петля. Одной рукой петля подводится под подмышечную впадину заднего плечика. Указательным пальцем другой руки с противоположной стороны петля захватывается и выводится. Вокруг заднего плечика формируется слинг путем наложения на свободные концы пластиковой трубки зажима. Далее осуществляются прямые тракции и рождается заднее плечико (Рис. 9). Возможна помощь второй руки для выведения задней ручки.

Рис. 9 Задняя аксиллярная слинговая тракция

Если вышеупомянутый способ неуспешен, возможно использование ротационных движений с помощью слинга. Для этого тракции за слинг осуществляются одной рукой в сторону, а другую руку подводят к переднему плечику и применяют давление в противоположном направлении (Рис. 10) [37]. Вместо слинга возможна задняя аксиллярная тракция, осуществляемая средними пальцами обеих рук акушера [35].