©metamorworks / Shutterstock/FOTODOM

Насущный вопрос

Приветствуя участников вебинара, проф. Виктор Евсеевич Радзинский поделился воспоминаниями о посещении европейского конгресса акушеров-гинекологов в 1999 году. Первый доклад этого масштабного съезда специалистов был посвящён разбору причин неэффективности антенатальных мероприятий по улучшению перинатальных исходов беременности. Ещё более 20 лет назад зарубежные эксперты констатировали: практически полная безрезультативность профилактики обусловлена слишком поздним её началом. Оздоровление женщин необходимо осуществлять в прегравидарном периоде — это единственная возможность значимо повысить шансы на вынашивание здорового ребёнка.

Представление обновлённого протокола МАРС по прегравидарной подготовке (2020)

Продолжила тему прегравидарной подготовки канд. мед. наук Ольга Анатольевна Раевская: всего 9,2% будущих матерей принимают какие-либо препараты на этапе планирования гестации. Большинство женщин инициируют профилактические мероприятия после 12 нед беременности.

Разобраться в причинах столь позднего начала помогают результаты анкетирования пациенток. Итоги опроса продемонстрировали, что женщины не понимают значение термина «прегравидарная подготовка» и не знают, какие мероприятия входят в неё.

• Треть респонденток указали, что профилактическая стратегия включает только приём витаминов.
• Почти 20% отметили, что прегравидарная подготовка — это медицинское обследование.
• Лишь 17,9% включили в это понятие соблюдение здорового образа жизни.

Спикер подчеркнула, что основным источником информации для женщин до сих пор служат советы родственников и знакомых, а также интернет-форумы, где зачастую опубликованы непрофессиональные и противоречивые сведения. Обращаются за специализированной помощью (консультации акушеров-гинекологов или курсы для беременных) лишь 10,7% пациенток. Учитывая эти особенности, неудивительно, что полноценную прегравидарную подготовку (соблюдение здорового образа жизни, устранение дефицита микронутриентов, медицинское обследование, коррекция выявленных нарушений) осуществляют не более 4% пар.

В ходе выступления докладчик представила обновлённый протокол МАРС по прегравидарной подготовке (2020). Помимо научно обоснованных подходов к профилактике неблагоприятных исходов беременности, в нём есть справочник лекарственных средств, а также памятка для врачей по недопустимым вмешательствам на этапе планирования гестации.

Контраверсии нутритивной поддержки нормально протекающей беременности

По мнению проф. Светланы Владимировны Орловой, женщине важно сбалансированно питаться задолго до планирования беременности. Все компоненты рациона оказывают большое влияние на здоровье, а их дисбаланс обусловливает метаболические нарушения и повышенные риски множества заболеваний. При этом они нередко реализуются во время гестации и с трудом поддаются коррекции.

Понимание фундаментального влияния поступающих с пищей веществ на экспрессию генов появилось сравнительно недавно. Толчком к этому послужили результаты нескольких продолжительных исследований, которые продемонстрировали отдалённые неблагоприятные последствия несбалансированного рациона родителей на здоровье потомства.

Так, одними из показательных служат итоги голландского исследования, охватившего периоды жизни нескольких поколений после Второй мировой войны. Сильный эмоциональный стресс и чрезмерно скудный пищевой рацион матерей значимо повлияли на развитие детей. Как правило, у новорождённых военного времени отмечали недостаток массы.

Повзрослев, голландцы, рождённые в военный период, достоверно чаще страдали от ожирения, нарушения углеводного обмена и артериальной гипертензии. Кроме того, эти же заболевания выявляли у их детей. Таким образом, результаты многолетней научной работы подтверждают, что несбалансированное питание — ключевая причина метаболических расстройств и эпигенетических изменений, передающихся последующим поколениям.

Парадоксально, но, несмотря на доступность продуктов, наши современницы также испытывают микронутриентный дефицит. Помимо промышленной модификации (например, снижения содержания жира и увеличения доли углеводов), изменилось и качество исходных субстратов для приготовления пищи. Так, за несколько десятилетий снизилось количество витаминов в овощах и фруктах, а концентрация солей тяжёлых металлов нередко превышает допустимые показатели (в том числе и в продуктах животного происхождения).

В этой связи женщины, особенно планирующие и вынашивающие ребёнка, не могут компенсировать дефицит только при помощи пищи, они нуждаются в дополнительных источниках микронутриентов даже на фоне «сбалансированного» питания. Приём моно- или поликомпонентных средств (например, препаратов «Элевит Планирование и первый триместр», «Элевит Второй и третий триместр», «Элевит Кормление») помогает устранить нехватку витаминов и минералов.

Беременность после ЭКО: особенности ведения

Начиная выступление, доц. Марина Юрьевна Скворцова акцентировала внимание слушателей на тревожных статистических данных. Каждый 12-й брак в Швеции — бесплодный, не могут реализовать репродуктивные планы 24% супружеских пар во Франции. При этом прогнозы неутешительны: по данным некоторых исследователей, к концу XXI века нарушением фертильности будут страдать 186 млн человек в мире.

Что в отечественных реалиях? Исследователи также демонстрируют рост количества женщин с нарушением фертильности. Например, в 2005 году бесплодны были 146 из 100 тыс. пациенток, а в 2018 году — уже 274 (!). При этом зачастую реализовать репродуктивные планы возможно только с помощью использования методов ВРТ.

Пациентки, прибегающие к помощи ВРТ, — группа риска осложнённого течения гестации. Это обусловлено наличием неблагоприятного фона (в зависимости от причины бесплодия) и самой высокотехнологической медицинской помощью: у этих женщин часты выкидыши и преждевременные роды. Одним из модифицируемых триггеров служит микронутриентная недостаточность, устранить которую обязательно следует перед направлением в специализированную клинику.

Докладчик подчеркнула, что, помимо недостатка фолиевой кислоты и йода, целесообразно восполнять нехватку других микронутриентов. Результаты недавних исследований продемонстрировали: зачастую у женщин наблюдают дефицит витаминов группы B, D и цинка. При этом достаточная обеспеченность последним имеет важное значение — минерал участвует в модуляции эффектов прогестерона вне зависимости от того, был ли гестаген выработан эндогенно или введён в составе лекарственных средств.

Непроведение прегравидарной подготовки — дефект медицинской помощи

Александр Васильевич Иванов подчеркнул, что в действующих российских нормативных документах (приказы, клинические рекомендации) термин «прегравидарная подготовка» не употребляется. В этой связи у многих специалистов возникает вопрос «Считается ли её непроведение — дефектом оказания медицинской помощи?».

Мероприятия, относящиеся к прегравидарной подготовке, упомянуты в Приказе №572, который действует до 1 января 2021 года. Согласно этому документу, врачи женской консультации должны разъяснять пациенткам важность соблюдения здорового образа жизни, формировать у них позитивное отношение к родительству, способствовать сохранению и укреплению репродуктивного здоровья, профилактировать врождённые и наследственные нарушения у будущего ребёнка.

В начале следующего года вступит в силу Приказ Минздрава России №1130н, где термин «прегравидарная подготовка» указан. Таким образом, элементы профилактической стратегии по предупреждению неблагоприятных исходов гестации прописаны в нормативных документах, а значит, их необходимо соблюдать.

К сожалению, женщины нечасто приходят к врачу в рамках планирования беременности. Тем не менее они время от времени обращаются по поводу заболевания. Именно поэтому клиницисту следует уточнять у каждой пациентки репродуктивные планы и, если он не получает уверенного ответа о нежелании иметь детей в ближайшее время, давать рекомендации по прегравидарной подготовке. Важный нюанс: о проведении беседы нужно делать запись в амбулаторной карте — такая тактика будет способствовать правовой защищённости.

Дуэт-лекция: разбор клинических ситуаций

Проф. Алина Викторовна Соловьёва совместно с проф. Евгенией Валерьевной Ших представила слушателям два клинических случая и продемонстрировала план ведения пациенток. Спикеры отметили, что в настоящее время в рамках прегравидарной подготовки всех женщин разделяют на группы риска микронутриентной недостаточности.

• К группе высокого риска полигиповитаминоза относят пациенток старше 35 лет с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом, анемией и другими сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями.
• К группе низкого риска дефицита множества витаминов и минералов — молодых женщин, не имеющих перечисленных выше «особенностей».

Если пациенткам последней группы целесообразно рекомендовать приём ключевых веществ — йода, фолиевой кислоты, железа и витамина D, то у женщин с «накопленным багажом» заболеваний важно восполнять дефицит множества микронутриентов, чтобы снизить риски перинатальных осложнений. Хороший терапевтический вариант — лекарственный препарат «Элевит Пронаталь», содержащий суммарно 19 витаминов и минералов в дозах, удовлетворяющих суточную потребность.

Спикеры также затронули вопрос синергизма микронутриентов. Сочетание фолиевой кислоты и ПНЖК оказывает положительное влияние на дифференцировку клеток плаценты, что не отмечают при приёме только одного из них; а помимо железа, для синтеза гемоглобина и поддержания его на достаточном уровне необходимы витамины D, B₁₂ и селен.

Потребность в дотации микронутриентов сохраняется с прегравидарного периода и до окончания грудного вскармливания. Витаминно-минеральный комплекс, назначаемый в это время, должен быть безопасным, соответствовать потребностям пациенток, а также обладать доказанным эффектом по устранению дефицита веществ*.

Назначение комплекса мероприятий на этапе прегравидарной подготовки — лишь только первый шаг на пути снижения перинатальных рисков. Будут ли остальные, зависит от пациентки. Задача врача — не просто рассказать о рациональном питании, достаточной физической активности, отказе от вредных привычек и приёме микронутриентов, а убедить женщину, что следование рекомендациям критически необходимо для поддержания здоровья будущего ребёнка и её собственного благополучия.