Вместо или вместе?
Беременные с инфекциями мочевых путей: кто и чем вправе их лечить? Взгляд юриста
Инфекции мочевых путей (ИМП) — частое осложнение гестации, хотя литературные данные об их распространённости могут варьировать. Так, в российских клинических рекомендациях (КР) сказано, что бессимптомную бактериурию (ББУ) выявляют у 2–7% беременных1, некоторые зарубежные авторы пишут об обнаружении бактерий в моче у 8% таких женщин (без каких-либо клинических проявлений)2, другие — о положительных результатах 23,5% лабораторных исследований (правда, здесь речь идёт о конкретной стране — Иордании)3. Манифестные формы ИМП диагностируют реже: острый цистит — в 1–2% наблюдений, острый пиелонефрит — в диапазоне от 0,15 до 0,5%1,4.
Принципы ведения пациенток с ИМП известны — они подробно изложены в КР. Важный момент: когда речь идёт о беременных, врач должен руководствоваться КР «Инфекция мочевых путей при беременности». В этом случае диагноз кодируется в соответствии с рубрикой O23 МКБ-10 (отметим, что ББУ включена в классификацию ИМП при беременности). Поэтому при оказании медицинской помощи во время гестации не следует ориентироваться на КР «Цистит у женщин» (N30.0, N30.1 или N30.2) или «Острый пиелонефрит» (N10, N13.6, N15.1 или N39.0). Тем не менее вопросы, касающиеся полномочий акушера-гинеколога при лечении таких заболеваний (состояний), задают юристам регулярно. Попробуем на них ответить.
Для начала разберёмся, врач какой специальности вправе назначать фармакотерапию беременной с ББУ или манифестными формами ИМП.
Согласно профессиональному стандарту5, одна из целей деятельности акушера-гинеколога — оказание медицинской помощи в период беременности, родов, в послеродовой период. Поэтому именно он выступает в качестве лечащего врача беременной с ИМП. Функции лечащего врача, определённые в ст. 70 Федерального закона №323-ФЗ, включают как непосредственное выполнение медицинских вмешательств (в том числе назначение лекарственных препаратов), так и организацию обследования и лечения (то есть и консультаций специалистов)6.
КР «Инфекция мочевых путей при беременности» предписывают консультацию уролога только при осложнённом течении ИМП — с целью своевременной коррекции нарушений уродинамики1. Отдельно указано, что с этим специалистом должна быть согласована тактика лечения пациентки с гнойным пиелонефритом и развитием септического состояния. В то же время любые рекомендации консультантов могут быть реализованы только по согласованию с лечащим врачом (кроме случаев оказания экстренной медицинской помощи).
Когда речь идёт о беременных, врач должен руководствоваться КР «Инфекция мочевых путей при беременности» (диагноз кодируется в соответствии с рубрикой O23 МКБ-10), а не «Цистит у женщин» (№30.0, №30.1 или №30.2) или «Острый пиелонефрит» (№10, №13.6, №15.1 или №39.0).
Таким образом, лечение беременной с ББУ, неосложнённым циститом и неосложнённым пиелонефритом может быть назначено непосредственно акушером-гинекологом. Напомним, что цистит считают осложнённым, если он возник на фоне нарушения уродинамики и вследствие другого заболевания (туберкулёза, мочекаменной болезни, опухоли мочевого пузыря), когда риск отсутствия эффекта от эмпирической антибактериальной терапии повышен7. Осложнённый острый пиелонефрит — тот, который развился на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи (аномалий развития почек и мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, стриктуры мочеточника различной этиологии, болезни Ормонда, пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии, склероза шейки мочевого пузыря, нейрогенного мочевого пузыря, опухоли мочевыводящих путей)8.
Второй частый вопрос: обязательно ли применять антибиотики беременным с ББУ и можно ли обойтись без них?
Назначение антибактериальных препаратов системного действия (в зависимости от показаний и при отсутствии противопоказаний) — один из критериев оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при ИМП при беременности, утверждённых приказом Минздрава РФ от 14 апреля 2025 года №203н9. На их основании проводят экспертизу качества помощи как в системе ОМС, так и в рамках государственного и ведомственного контроля. Невыполнение показанных пациентке медицинских вмешательств на основе КР — основание для финансовых санкций к медорганизации в системе ОМС10.
Отметим, что раньше критерии качества амбулаторной медицинской помощи (утверждённые приказом с таким же номером, но с другой датой подписания — 10 апреля 2017 года) предусматривали формирование плана лечения при первичном осмотре и назначение лекарственных препаратов с учётом инструкций по их применению (с возможностью последующей коррекции)11. В новой версии приказа №203н такого указания нет, а в КР написано, что антибактериальная терапия должна быть проведена с учётом чувствительности возбудителя (хотя приведены международные непатентованные наименования препаратов с наибольшей эффективностью). Тезис об эмпирической антибактериальной терапии (до получения результатов культурального исследования мочи) относится только к беременным с острым пиелонефритом.
Исключений для беременных с ББУ не сделано (учитывая, что в 20–40% случаев у них возможно развитие острого пиелонефрита). Более того, если по окончании первого курса антибиотикотерапии определяют рост бактерий того же вида ≥105 КОЕ/мл, необходимо проводить повторный курс лечения. Отметим, что в КР «Цистит у женщин» есть оговорка о «бессимптомной бактериурии, не требующей антимикробного лечения у здоровых небеременных женщин» — хотя она и сделана в комментарии в разделе «Лабораторные диагностические исследования»7.
И ещё один вопрос: можно ли назначать беременным фитопрепарат на основе золототысячника, любистока и розмарина — «Канефрон Н»?
Согласно общей характеристике лекарственного препарата «Канефрон Н», его применение во время беременности возможно только по назначению врача, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При этом в КР прямо указано, что он рекомендован в комплексе с антибактериальными препаратами с целью повышения эффективности терапии и снижения рисков рецидива.
В заключение нужно подчеркнуть, что обязательность выполнения тезисов КР подтверждена не только требованием ст. 79 Федерального закона №323-ФЗ («медицинская организация обязана... обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций»)6, но и выводами Конституционного суда РФ («следование клиническим рекомендациям среди прочего призвано обеспечить соблюдение конституционно значимых стандартов доступности и качества медицинской помощи для граждан»)12 и Верховного суда РФ («утверждение о необязательности клинических рекомендаций противоречит закону»)13.
Литература
1. Инфекция мочевых путей при беременности: Клинические рекомендации / Минздрав РФ. М., 2025. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/719_2.
2. Cotton E., Geraghty R., Umranikar S. et al. Prevalence of asymptomatic bacteriuria among pregnant women and changes in antibiotic resistance: A 6-year retrospective study // J. Clin. Urol. 2022. Vol. 17. №1. P. 9–15.
3. Qatawneh A., Shaqour R.A.E., Al-Amayreh I. et al. The prevalence of asymptomatic bacteriuria among Jordanian pregnant women // Int. J. Womens Health. 2025. Vol. 17. P. 4923–4931. [PMID: 41333041]
4. Wing D.A. Fassett M.J., Getahun D. Acute pyelonephritis in pregnancy: An 18-year retrospective analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 210. №3. P. 219.e1–219.e6. [PMID: 24100227]
5. Об утверждении профессионального стандарта «Врач — акушер-гинеколог»: Приказ Минтруда РФ №262н от 19 апреля 2021 года.
6. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон №323-ФЗ от 21 ноября 2011 года.
7. Цистит у женщин: Клинические рекомендации / Минздрав РФ. М., 2024. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/14_3.
8. Острый пиелонефрит: Клинические рекомендации / Минздрав РФ. М., 2024. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/9_3.
9. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи: Приказ Минздрава РФ №203н от 14 апреля 2025 года.
10. Об утверждении Порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения: Приказ Минздрава РФ №231н от 19 мая 2021 года.
11. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи: Приказ Минздрава РФ №203н от 10 мая 2017 года.
12. По делу о проверке конституционности статьи 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации в связи с жалобой гражданина Р.В. Ромаданова: Постановление Конституционного Суда РФ от 31 января 2025 года №4-П.
13. Обзор судебной практики Верховного Суда РФ №1 (2025): Утв. Президиумом Верховного Суда РФ 25 апреля 2025 года.
Реклама. ООО «Бионорика». ИНН 7729590470. Erid: 2W5zFHXMTQd