Опубликовано 23/10/2024

 

Симфония  без фальшивых нот

Эстрогены долгое время считали лишь «добавочной опцией», а их высокое содержание могло приводить к негативным эффектам. Однако что если мы скажем: «сейчас» эстроген способен встать в один ряд с гестагеном по «весомости» своих фармакологических опций и характеристик. Вздор? Сохраним интригу до момента кульминации, а сейчас предлагаем взглянуть на важный вопрос контрацептивного консультирования.

Эра гормональной контрацепции началась в 1953 году, когда американский биолог Грегори Гудвин Пинкус (Gregory G. Pincus) доказал, что большие дозы гестагенов способны подавить овуляцию и предотвратить наступление нежеланной беременности. Уже через год начались клинические испытания первой гормональной противозачаточной таблетки1,2.

Основные принципы контрацептивных препаратов.

• Эстрогены в составе КОК необходимо «держать» под чутким контролем в связи с риском эстрогеноселективных побочных эффектов.

• Гестагены должны не только реализовывать контрацептивный эффект, но и обладать рядом дополнительных преимуществ.

• Их комбинация должна не только обеспечить женщину надёжной защитой от нежеланной беременности, но и оказывать положительный эффект на качество её жизни.

В 1953 году американский биолог и исследователь Грегори Гудвин Пинкус (Gregory G. Pincus) доказал, что большие дозы гестагенов способны подавить овуляцию и предотвратить наступление нежеланной беременности.

Подбираем нужные ноты

Контрацептивное консультирование — один из наиболее частых поводов для обращения женщин к акушеру-гинекологу. Однако клиницист может не успеть уделить должное количество времени этому вопросу, назначив препарат наобум и не разобравшись в анамнезе пациентки. Между тем контрацептивное консультирование — один из самых важных навыков, которым необходимо овладеть специалисту.

Основная цель врача — формирование сознательного, добровольного и информированного выбора метода контрацепции самой женщиной с учётом её предпочтений и клинико-анамнестических особенностей3 . Для более наглядной демонстрации алгоритма контрацептивного консультирования мы предлагаем смоделировать наиболее стандартную и приближенную к реальности клиническую ситуацию.

К акушеру-гинекологу обратилась пациентка М. 39 лет. В репродуктивном анамнезе — две беременности, протекавшие без осложнений и завершившиеся рождением двух детей на доношенном сроке. Она регулярно проходит гинекологические осмотры и ультразвуковое исследование молочных желёз. Единственная жалоба — наличие обильных менструаций.

Пациентка М. 2 мес назад вышла замуж (второй брак). Качество сексуальной жизни у пары — без отклонений от нормы. Однако женщина уточнила, что несколько лет назад она принимала КОК и отмечала выраженное снижение либидо и межменструальные кровянистые выделения, которые исчезли после отмены препарата.

В настоящее время семейная пара использует барьерный метод контрацепции или метод календарных дней и считает их относительно надёжными. Женщина детей больше не планирует. Несмотря на неудачный опыт приёма КОК, пациентка всё же хочет дать ещё один шанс этому методу защиты от нежеланной беременности ввиду его доступности, простоты и удобства использования.

Три аккорда

Разберём этот клинический кейс. Пациентка М. хотела бы использовать именно КОК. В связи с этим необходимо максимально полно собрать анамнез, определить её индивидуальные особенности и отнести её к той или иной категории приемлемости методов контрацепции5.

Одна из основных целей акушера-гинеколога — формирование сознательного, добровольного и информированного выбора метода контрацепции самой женщиной с учётом её предпочтений и клинико-анамнестических особенностей.

Прежде всего оценим собранные клинико-анамнестические данные и определим предпочтительный метод контрацепции. Пациентка М. — женщина старшего репродуктивного возраста с негативным опытом использования КОК, однако хочет попробовать применять их ещё раз. При оценке жалоб были выявлены обильные менструации, что можно считать «красным флагом» в ходе контрацептивного консультирования.

После оценки всех имеющихся клинико-анамнестических данных пациентки М. стало понятно, что предпочтительный для неё метод контрацепции — КОК. А много ли ещё «недосказанного»? Именно поэтому клиницист берёт инициативу в свои руки, расспрашивая и анкетируя женщину для уточнения недостающих данных. В этом контексте одну из наиболее важных ролей отводят именно психологическим аспектам контрацептивного консультирования.

Далее используем адаптированную методику, предложенную американским клиницистом Кристин Делендорф (Christine Dehlendorf)4.

  • Установление межличностного контакта.
  • Определение лиц, действительно нуждающихся в контрацепции.
  • Оценка клинико-анамнестических данных и наличия противопоказаний к методам контрацепции. 
  • Начало контрацептивного консультирования.
  • Выявление предпочтений в отношении характеристик метода.
  • Принятие окончательного решения о методе контрацепции, основываясь на предпочтениях женщины.
  • Консультирование по использованию метода.

В ходе совместного выбора метода контрацепции необходимо оценить ряд параметров: способ введения, частоту использования, эффективность, влияние на менструальные кровотечения (включая регулярность), вероятность побочных эффектов, влияние на качество сексуальной жизни и будущую фертильность, неконтрацептивные преимущества.

В заключение обобщаем все данные с целью подбора наиболее подходящего КОК. Тезисное резюме по пациентке М.

  • Старший репродуктивный возраст.
  • Отягощённый сердечно-сосудистый и онкологический анамнез в семье (у бабушуки — ишемический инсульт, у матери — рак молочной железы).
  • Наличие циклической масталгии и обильных менструаций.
  • Желание женщины использовать КОК.
  • Снижение либидо и появление межменструальных кровянистых выделений при использовании КОК в прошлом.

При совместном выборе метода контрацепции необходимо оценить ряд параметров: способ и частоту введения, эффективность, вероятность побочных эффектов, влияние на менструальные кровотечения и будущую фертильность.

Пациентка М. не имеет ни одного противопоказания к назначению гормональной контрацепции, но при этом есть ряд поправок, которые могут отвести от идеи использования КОК. Однако ни одно из отмеченных выше «уточнений» не будет «ограничительной линией», поскольку не отражено в национальных и международных медицинских критериях приемлемости методов контрацепции5 . Эти «поправки» должны лишь выводить врача на мысль по подбору наиболее удачного для конкретной женщины КОК с персонифицированными преимуществами.

В поисках идеала

Один из новых препаратов в арсенале акушера-гинеколога — КОК на основе дроспиренона (ДРСП) и эстетрола (Е4) (зарегистрирован в РФ под торговым наименованием «Эстеретта»)6 .

ДРСП — один из наиболее «удачных» прогестинов за счёт не только своего высокого контрацептивного эффекта, но и ряда других свойств. Сегодня это единственный гестаген — производное спиронолактона, активно использующегося в кардиологической практике. ДРСП обладает выраженными кардио- и ангиопротективными, а также антиандрогенными свойствами7–11. Второй компонент КОК — Е4 . Его можно считать кладезем экстраконтрацептивных преимуществ12–15.

По данным клинических и лабораторных исследований выявлены следующие эндокринные эффекты эстетролсодержащего КОК.

  • КОК на основе Е4 /ДРСП не оказывает негативного влияния на показатели углеводного обмена (гликированный гемоглобин, глюкоза натощак, С-пептид и индекс инсулинорезистентности HOMA-IR)16.
  • Е4 способствует снижению инсулинорезистентности, уменьшению концентрации гликированного гемоглобина и С-пептида17.

Какие ещё «козыри» существуют при назначении эстетролсодержащего КОК?

  • Редукция атеротромботических рисков: низкий показатель «эстрогенности», отсутствие влияния на показатели коагуляционной системы крови, потенцирование репарации эндотелиального компартмента, ангиопротекция за счёт индукции синтеза эндогенных вазодилататоров, предупреждение неоинтимальной гиперплазии13,14,17–24.
  • Поддержание сексуальной функции: улучшение качества интимных отношений и качества жизни в целом на высоком уровне по данным объективизирующих шкал (FSFI, SQOL-F и FSDS-R)* на всём протяжении периода наблюдения (p>0,05)25.
  • Нормализация менструальной функции: предсказуемость менструальноподобных кровотечений и отсутствие либо крайне низкая частота межменструальных кровянистых выделений26,27.

* FSFI — female sexual function index, индекс женской сексуальной функции; SQOL-F — sexual quality of life-female, опросник сексуального качества жизни женщин; FSDS-R — female sexual distress scale, шкала женской сексуальной дисфункции.

Используя мелодичные и связанные одной цепью аккорды в рамках контрацептивного консультирования, мы сможем написать для каждой пациентки свою собственную симфонию в мажорной тональности, в которой не будет места фальшивым нотам. И главное в этом — любовь и качество жизни, которые имеют отношение к каждому из нас.

Реклама. ООО «ГЕДЕОН РИХТЕР ФАРМА» ИНН 7706460475 erid:LjN8KA7Zj

Литература

 

1. Diczfalusy E. Gregory Pincus and steroidal contraception revisited // Acta Obstet. Gynecol. Scand. Suppl. 1982. Vol. 61. №S105. P. 7–15. [PMID: 7044022]

2. Roberts W. C. Facts and ideas from anywhere // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). 2006. Vol. 19. №1. P. 73–88. [PMID: 26130906]

3. Назарова Н.М., Довлетханова Э.Р., Абакарова П.Р., Прилепская В.Н. Практические аспекты консультирования и выбор метода контрацепции // Медицинский оппонент. 2020. №3. С. 42–45.

4. Dehlendorf A.C., Schreiber C.A., Eckler K. Contraception: counseling and selection / UpToDate. Waltham (MA), 2021. — URL: https://www.uptodate.com/contents/contraception-counseling-and-selection.

5. Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции: Руководство / Под ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской. М., 2023. 270 с.

6. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Эстретта». ГРЛС, 2021. — URL: https://grls.minzdrav.gov.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=fd8091d0–0454–432c-87da-de111f5244e2.

7. 15,16-methylene-spirolactones, processes for their preparation and pharmaceuticals containing them. — URL: https://patents.google.com/patent/DE2652761C2/en?oq=DE2652761.

8. Losert W., Casals-Stenzel J., Buse M. Progestogens with antimineralocorticoid activity // Arzneimittelforschung. 1985. Vol. 35. №2. P. 459–471. [PMID: 4039568]

9. Pérez-López F.R. Clinical experiences with drospirenone: from reproductive to postmenopausal years // Maturitas. 2008. Vol. 60. №2. P. 78–91. [PMID: 18468818]

10. Norman P., Castaner J., Castaner R.M. Drospirenone // Drugs of the Future. 2000. Vol. 25. №12. P. 1247–1256.

11. Krattenmacher R. Drospirenone: pharmacology and pharmacokinetics of a unique progestogen // Contraception. 2000. Vol. 62. №1. P. 29–38. [PMID: 11024226]

12. Mancuso S., Benagiano G., Dell’Acqua S. et al. 4. Aromatisation and hydroxylation products formed by previable foetuses perfused with androstenedione and, testosterone / Studies on the metabolism of c-19 steroids in the human foeto-placental unit // Eur. J. Endocrinol. 1968. Vol. 57. №2. P. 208–227. [PMID: 4229819]

13. Coelingh Bennink F., Holinka C.F., Visser M., Coelingh Bennink H.J.T. Maternal and fetal estetrol levels during pregnancy // Climacteric. 2008. Vol. 11. Suppl. 1. P. 69–72. [PMID: 18464026]

14. Gérard C., Arnal J. F., Jost M. et al. Profile of estetrol, a promising native estrogen for oral contraception and the relief of climacteric symptoms of menopause // Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2022. Vol. 15. №2. P. 121–137. [PMID: 35306927]

15. Fruzzetti F., Fidecicchi T., Montt Guevara M.M., Simoncini T. Estetrol: a new choice for contraception // J. Clin. Med. 2021. Vol. 10. №23. P. 5625. [PMID: 34884326]

16. Klipping C., Duijkers I., Mawet M. et al. Endocrine and metabolic effects of an oral contraceptive containing estetrol and drospirenone // Contraception. 2021. Vol. 103. №4. P. 213–221. [PMID: 33428907]

17. Douxfils J., Gaspard U., Taziaux M. et al. Impact of estetrol (E4) on hemostasis, metabolism and bone turnover in postmenopausal women // Climacteric. 2023. Vol. 26. №1. P. 55–63. [PMID: 36399023]

18. Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Долгов Е.Д., Ермаков В.В. Риски венозных тромбоэмболий при использовании гормональных контрацептивов, содержащих эстетрол и дроспиренон // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2022. Т. 21. №6. С. 125–130.

19. Abot A., Fontaine C., Buscato M. et al. The uterine and vascular actions of estetrol delineate a distinctive profile of estrogen receptor α modulation, uncoupling nuclear and membrane activation // EMBO Mol. Med. 2014. Vol. 6. №10. P. 1328–1346. [PMID: 25214462]

20. Montt-Guevara M.M., Giretti M.S., Russo E. et al. Estetrol modulates endothelial nitric oxide synthesis in human endothelial cells // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2015. Vol. 6. P. 111. [PMID: 26257704]

21. Foidart J.M., Gaspard U., Pequeux C. et al. Unique vascular benefits of estetrol, a native fetal estrogen with specific actions in tissues (NEST) / Sex steroids’ effects on brain, heart and vessels. Cham: Springer, 2019. P. 169–195.

22. Morimont L., Haguet H., Dogné J.M. et al. Combined oral contraceptives and venous thromboembolism: Review and perspective to mitigate the risk // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2021. Vol. 12. P. 769187. [PMID: 34956081]

23. Geraghty P., Taylor H.S. The next generation of oral contraception: advances in estrogens. — URL: https://cdn.mdedge.com/files/s3fs-public/obgm_the_next_generation_of_oral_contraception_v8.pdf.

24. Morimont L., Jost M., Gaspard U. et al. Low thrombin generation in users of a contraceptive containing estetrol and drospirenone // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2023. Vol. 108. №1. P. 135–143. [PMID: 36099501]

25. Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Хамошина М.Б и др. Сексуальное здоровье женщин, использующих комбинированный оральный контрацептив, содержащий эстетрол и дроспиренон // Гинекология. 2024. Т. 26. №1. С. 28–34.

26. Gemzell-Danielsson K., Apter D., Zatik J. et al. Estetrol-drospirenone combination oral contraceptive: A clinical study of contraceptive efficacy, bleeding pattern and safety in Europe and Russia // BJOG. 2022. Vol. 129. №1. P. 63–71. [PMID: 34245666]

27. Creinin M.D., Westhoff C.L., Bouchard C. et al. Estetrol-drospirenone combination oral contraceptive: North American phase 3 efficacy and safety results // Contraception. 2021. Vol. 104. №3. P. 222–228. [PMID: 34000251]