SP Навигатор: Инфекция мочевыводящих путей
Инфекция мочевыводящих путей (2018)

1. Краткая информация

1.1 Определение

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) – рост бактерий в мочевом тракте.

Бактериурия – присутствие бактерий в моче (более 105 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.

Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких-либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Острый цистит - воспалительное заболевание мочевого пузыря, бактериального происхождения.

Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

1.2 Этиология и патогенез

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грамотрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату

Среди многочисленных факторов, обусловливающих развитие ИМВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обусловливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретрального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

1.3 Эпидемиология

Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМВП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-х месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек.. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

Частота рецидивов:

1.4 Кодирование по МКБ-10

Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10);

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11);

N11.0 - Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом;

N11.1 - Хронический обструктивный пиелонефрит;

N11.8 - Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты;

N11.9 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный;

N13.6 - Абсцесс почки и околопочечной клетчатки;

N30.0 - Острый цистит;

N30.1 - Интерстициальный цистит (хронический).

N39.0 - Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

1.5 Классификация

  1. По наличию структурных аномалий мочевыводящих путей первичная
  2. без наличия структурных аномалий мочевыводящих путей вторичная
  3. на фоне структурных аномалий мочевыводящих путей
  4. По локализации
  5. пиелонефрит (при поражении почечной паренхимы и лоханки)
  6. цистит (при поражении мочевого пузыря)
  7. инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации
  8. По стадии
  9. активная стадия
  10. стадия ремиссии

1.6 Примеры диагнозов

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

У новорожденных и детей грудного возраста: лихорадка чаще до фебрильных цифр, рвота.

У детей более старшего возраста: подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвота, боли в животе, дизурия (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание).

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторная диагностика

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 2b)

Комментарии: у детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение общего анализа мочи.

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2a)

Комментарии: данные клинического анализа крови: лейкоцитоз выше 15х109/л, высокие уровни С-реактивного белка (СРБ) (≥30 мг/л) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции 1,2,3,4,5. - Рекомендовано проведение бактериологического исследования: посев мочи (при наличии лейкоцитурии и до начала антибактериальной терапии) 1,2,3,4,5.

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 1a)

(Сила рекомендации A.; уровень доказательств 2b)

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 3а)

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2b)

Комментарий: Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита приведены в таблице 1.

Таблица 1 - Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита

Симптом Цистит Пиелонефрит
Повышение температуры более 38°С Не характерно Характерно
Интоксикация Редко (у детей раннего возраста) Характерно
Дизурия Характерно Не характерно
Боли в животе/пояснице Не характерно Характерно
Лейкоцитоз (нейтрофильный) Не характерно Характерно
СОЭ Не изменена Увеличена
Протеинурия Нет Не большая
Гематурия 40-50% 20-30%
Макрогематурия 20-25% Нет
Лейкоцитурия Характерна Характерна
Концентрационная функция почек Сохранена Снижена
Увеличение размеров почек (УЗИ) Нет Может быть
Утолщение стенки мочевого пузыря (УЗИ) Может быть Нет

2.4 Инструментальная диагностика

(Сила рекомендации A уровень доказательств 2а)

Комментарий: Ультразвуковая диагностика является наиболее доступной и распространенной методикой, которая позволяет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объему и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), стеноз мочеточника, и др.), камней. Для выявления вышеуказанных причин необходимо проводить УЗ обследования при наполненном мочевом пузыре, а также после микции.

(Сила рекомендации В; уровень доказательств 2а)

Комментарий : У детей с 1-м эпизодом ИМВП микционная цистография выявляет пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 3-5-й ст. только в 17% случаев, 1-2-й ст. – у 22% детей, обычно имеющих изменения на УЗИ 1.

(Сила рекомендации В; уровень доказательств 2а)

Комментарии: Показания: - ИМВП на фоне пузырно-мочеточникого рефлюкса (1 раз в 1-1,5 года) Рецидивирующее течение ИМВП без структурных аномалий мочевой системы (1 раз в 1-1,5 года) 1,2,3,6,9. - Динамическуюнефросцинтиграфиюс микционной пробой –рекомендуется проводить радиофармпрепаратом 99мТс-Технемаг для выявления пузырномочеточникового рефлюкса, в том числе низкой степени. Исследование с микционной пробой выполняется у детей, которые могут контролировать процесс мочеиспускания 1,2,3,4,5,6.

(Сила рекомендации C, уровень доказательств 2b)

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2b)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

(Сила рекомендации А; уровень доказательств 1а)

Таблица 2 - Спектр антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ИМВП у амбулаторных больных (пероральное применение).

**Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

***При ИМВП без лихорадки или цистите

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 1b)

(Сила рекомендации В; уровень доказательств 2a)

профилактика в среднем от 3 до 12 мес. 3,6,8.

(Сила рекомендации C; уровень доказательств 2a)

(Сила рекомендации C; уровень доказательств 2b)

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 2a)

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2a)

Таблица 3 - Антибактериальные препараты для парентерального применения

**Следует помнить, что при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

Комментарии: Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут быть использованы аминогликозиды (амикацинж 20 мг/кг/сут 1 раз в день, тобрамицинж 5 мг/кг/сут 3 раза в день, гентамицинж 5-7,5 мг/кг/сут 3 раза в день), карбапенемы. При псевдомонадной инфекции - тикарциллин/клавуланат (250 мг/кг/сут) или цефтазидимж (100 мг/кг/сут) + тобрамицинж (6 мг/кг/сут), в особо рефрактерных случаях – фторхинолоны (применение у детей - по решению врачебной комиссии медицинской организации, с одобрения Локального этического комитета медицинской организации (при его наличии), при получении информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет). Эффективность лечения оценивают через 24-48 часов по клиническим признакам и результатам исследования мочи. При неэффективности лечения следуетзаподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки 2,7.

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 1b)

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 1b)

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 1a)

3.2 Хирургическое лечение

Не требуется

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

(Сила рекомендаций B; уровень доказательств 2b)

(Сила рекомендаций В; уровень доказательств 2а)

Комментарии: Длительность профилактики избирается индивидуально, обычно не менее 6 месяцев. Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики, указаны в таблице 4.

Таблица 4 - Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики

(Сила рекомендации D; уровень доказательств 2a)

(Сила рекомендаций В; уровень доказательств 2а)

(Сила рекомендаций B; уровень доказательств 2a)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома

6.1 Осложнения

  1. При отсутствии адекватного лечения острой ИМВП возможно развитие уросепсиса;
  2. При рецидивирующем течении инфекции мочевыводящих путей и /или развитии ИМВП на фоне ПМР - развитие рефлюкс-нефропатии.

6.2 Ведение пациентов

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2a)

Комментарий: В первые 3 месяца наблюдения при остром пиелонефрите и после рецидива ИМВП общий анализ мочи проводится 1 раз в 10 дней, в течение 6 мес. 1-3х лет – ежемесячно,

Посев мочи проводится при появлении лейкоцитурии более 10 в п/зр и/или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений.

Проба мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина крови проводят 1 раз в год.

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря –1 раз в год.

Повторное инструментальное обследование (цистография, радиоизотопная нефросцинтиграфия) проводят 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите с частыми обострениями и установленным ПМР.

Вакцинация в рамках Национального календаря прививок в период ремиссии ИМВП.

6.3 Показания к госпитализации

( Сила рекомендаций A; уровень доказательств Ib )

Комментарий: Длительность пребывания в стационаре при ИМВП составляет не более 10-14 дней. При отсутствии данных показаний оказание медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей может осуществляться в условиях амбулаторного звена или специализированного дневного стационара.

6.4 Исходы и прогноз

Подавляющее большинство случаев острой инфекции мочевых путей заканчивается выздоровлением. Очаговое сморщивание почек обнаруживается у 10–20% пациентов, перенесших пиелонефрит, особенно при рецидивах инфекции и наличии пузырномочеточникового рефлюкса. При обнаружении ПМР в раннем возрасте (менее 2-х лет) рубцовые изменения в почке через 5 лет обнаруживаются в 24% случаев, у более старших детей – в 13% случаев. Таким образом, более активная диагностика и лечение в раннем возрасте снижают риск прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности. Артериальная гипертензия развивается у 10% детей с рефлюкс-нефропатией 2,4.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 1 - Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.

Таблица 2 - Критерии качества оказания медицинской помощи

№ п/п Критерии качества Сила рекомендации Уровень достоверности доказательств
1. Выполнен анализ мочи общий B 2a
2. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый B 2a
3. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, мочевина) B 2b
4. Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в крови (при повышении температуры тела выше 38,0 С) до начала антибактериальной терапии B 2a
5. Выполнено ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей не позднее 56 часов от момента поступления в стационар A 2a
6. Выполнено бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам до начала антибактериальной терапии A 1a
7. Выполнена терапия антибактериальными лекарственными препаратами не позднее 3 часов от момента установления диагноза A 1a
8. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый повторно не позднее 120 часов от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами (при пиелонефрите) B 2a
9. Выполнен анализ мочи общий повторно не позднее 120 часов от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами B 2a
10. Выполнено контрольное ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей (при пиелонефрите) B 2b
11. Достигнуто клиническое улучшение на момент выписки из стационара A 1a

Приложение А1. Состав рабочей группы:

Баранов А.А. акад. РАН, д.м.н., профессор, почетный Председатель Исполкома Союза педиатров России.

Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН, д.м.н., профессор, Председатель Исполкома Союза педиатров России.

Цыгин А.Н., проф., д.м.н., член Союза педиатров России.

Сергеева Т.В., проф., д.м.н., член Союза педиатров России

Чумакова О.В., проф., д.м.н., член Союза педиатров России

Паунова С.С., проф., д.м.н.

Зокиров Н.З., проф., д.м.н.

Комарова О.В., д.м.н., член Союза педиатров России

Таточенко В.К., проф., д.м.н., член Союза педиатров России

Бакрадзе М.Д., проф., д.м.н., член Союза педиатров России

Цыгина Е.Н., проф., д.м.н., член Союза педиатров России

Зробок О.И., к.м.н., член Союза педиатров России

Вашурина Т.В., к.м.н., член Союза педиатров России

Маргиева Т.В., к.м.н., член Союза педиатров России

Лупан И.Н., к.м.н.

Каган М.Ю., к.м.н.

Матвеева М.В., к.м.н.

Чащина И.Л., член Союза педиатров России

Полякова А.С. к.м.н., член Союза педиатров России

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Детские урологи-андрологи;
  2. Врачи - педиатры;
  3. Врачи общей практики (семейные врачи);
  4. Врачи-нефрологи;
  5. Студенты медицинских ВУЗов;
  6. Обучающиеся в ординатуре и интернатуре.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Методы, использованные для анализа доказательств:

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Сила и качество рекомендаций в соответствии с проведенным анализом доказательств (табл. П1, П2) приведены в тексте.

Таблица П1 - Уровни достоверности

Уровень Тип данных
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
1b Данные получены по результатам одного РКИ
Доказательства получены на основе метаанализов исследований без рандомизации
2b Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование
3 Хорошо выполненные неэкспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
4 Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица П2 - Градация качества рекомендации

Качество доказательности Основание рекомендаций Расшифровка
А Высокий Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при метаанализе нескольких РКИ Мы уверены, что истинный эффект соответствует предполагаемому
B Умеренный Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных. Истинный эффект близок к предполагаемому, но есть вероятность различий
С Низкий Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов Истинный эффект может значительно отличаться от предполагаемого
D Очень низкий Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме Предполагаемый эффект очень неопределённый и в частом проценте случаев может быть далёк от истины

Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.

Приложение В. Информация для пациентов

Мочевая система состоит из почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Мочевая система служит для образования, накопления и выведения мочи из организма.

Инфекции мочевой системы (мочевыводящих путей: пиелонефриты, циститы) вызываются бактериями.

Наиболее подвержены инфекциям мочевыводящих путей дети с:

Признаки, которые могут отмечаться у детей с инфекцией мочевыводящих путей:

У ребенка до 2 лет может наблюдаться неспецифическая картина:

У ребенка старше 2 лет:

При подозрении на инфекцию мочевыводящих путей необходимо обратиться к педиатру (или нефрологу)

Доктор назначает анализ мочи. Обратите внимание, что сбор анализа мочи нужно осуществить именно так, как предпишет врач.

Инфекцию мочевыводящих путей лечат антибиотиками. Крайне важно соблюдать режим и длительность лечения, которое назначит врач. Несвоевременно законченное лечение не будет эффективным.

Если инфекции мочевыводящих путей у ребенка повторяются, ему может

потребоваться более углубленное обследование, которое назначит нефролог.

Скачать в формате Word

Скачать в формате Pdf

Список литературы


  1. Детская нефрология: практическое руководство / под ред. Э. Лоймана, А. Н. Цыгина, А. А. Саркисяна. М.: Литтерра, 2010. 400 с. 

  2. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE from American Academy of pediatrics.Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline forthe Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics, 2011, v 128, N3, p. 593-610 

  3. R. Stein, H. S. Dogan, P. Hoebeke, R Kocvaraet al. Urinary Tract Infections in Children: EAU/ESPU Guidelines. European urology, 2015, v 67, p. 546–558 

  4. Ammenti A, Cataldi L, Chimenz R, et al. Febrile urinary tract infections in young children: recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up. Acta Paediatr, 2012, v. 10, p.451–457. 

  5. Whiting P, Westwood M, Watt I, Cooper J, Kleijnen J. Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years: A systematic review. BMC Pediatr, 2005, v. 5(1): 4. 

  6. DeMuri G. P., Wald E.R. Imaging and antimicrobial prophylaxis following the diagnosis of urinary tract infection in children. Pediatr. Inf. Dis. J. 2008; 27(6): 553-554. 

  7. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev 2007(4):CD003772. 

  8. Hewitt I.K. et al. Early treatment of acute pyelonephritis in children fails to reduce renal scarring: data from thw. Acta Pædiatr 2012, v.101, p.1018-31. 

  9. Toffolo A, Ammenti A, Montini G. Long-term clinical consequences of urinary tract infections during childhood: A review. Acta Pædiatr 2012, v.101, p.1018-31.