Смотреть в одном направлении

Согласно современным представлениям, в частности Римским критериям (Римскому консенсусу) IV пересмотра, обновлённым в 2016 году¹, в группу ФНП у новорождённых и младенцев объединены следующие состояния:

• младенческие срыгивания;
• младенческие колики;
• функциональный запор;
• синдром руминации;
• синдром циклической рвоты;
• функциональная диарея;
• младенческая дисхезия.

Распространённость ФНП у детей раннего возраста крайне высока (55–75%)²,³. Долго представлявшаяся незыблемой теория о том, что в рутинной практике почти невозможно установить точные причины или механизмы развития⁴ ФНП, претерпевает изменения. Как подчеркнул Михаил Арнольдович, можно считать доказанным, что в основе так называемых функциональных расстройств лежат морфологические нарушения, в том числе аллергической природы⁵. В рамках вебинара также состоялось обсуждение наиболее распространённых в клинической практике вариантов ФНП.

Возвращаться не стоит

Римский консенсус IV¹ (2016) чётко определяет критерии диагноза младенческих срыгиваний (регургитации) у детей от 3 нед до 1 года, не имеющих других нарушений. Речь идёт о сочетании признаков:

• два эпизода срыгиваний и более в день в течение 3 нед и дольше;
• отсутствие «красных флагов», т.е. позывов на рвоту, рвоты с кровью, аспирации, апноэ, задержки темпа физического развития, трудностей при кормлении, дисфагии, необычных для младенца поз.

В опросе 2015 года из 1447 матерей 26% пожаловались на срыгивания у своих младенцев⁶. Но всегда ли регургитация — признак плохого самочувствия ребёнка? Если нет ни одного из уже упомянутых «красных флагов», т.е. симптомов, свидетельствующих о вероятном наличии органических поражений органов пищеварения, срыгивания следует рассматривать как физиологический процесс (в зарубежной литературе есть даже специальный термин — happy spitter, что можно перевести как «довольный рыгунчик»)⁷. Однако если речь всё же идёт о патологическом состоянии, врачу необходимо последовательно придерживаться такой тактики:

• исключить влияние на ребёнка табачного дыма;
• скорректировать объём, кратность и технику кормления;
• использовать методику позиционной терапии;
• назначить антирефлюксные смеси-загустители в случае искусственного вскармливания;
• применять безмолочную диету при подозрении на аллергию к белкам коровьего молока (АБКМ);
• назначить фармакологические препараты в качестве второй линии терапии при неэффективности ранее указанных мер.

Спикер акцентировал внимание слушателей на важных нюансах позиционной терапии. Известно, что положение «лёжа на животе» не предрасполагает к возникновению срыгиваний⁸. Однако именно такая поза младенца в среднем в 14 раз увеличивает вероятность дыхательных расстройств и синдрома внезапной смерти. В этой связи детям в возрасте до 1 года рекомендованы следующие правила⁹.

• Вертикальное положение после кормления.
• Лежать на животе можно только в период бодрствования и под наблюдением родителей.
• Избегать позы полусидя.
• Не применять для сна мягкие подушки, матрасы, игрушки.

У детей старше 1 года сон на животе не сопровождается вышеупомянутыми рисками.

Геннадий Айзикович отметил, что проблема функционального срыгивания актуальна в основном для детей первого года жизни. Если этот синдром возникает позже, пациента необходимо обследовать для выявления органической причины. Также спикер подтвердил, что нередко (16–42%) срыгивания оказываются проявлением АБКМ¹⁰. Точный механизм пока не известен, однако специфическое воспаление слизистой оболочки ЖКТ стимулирует выброс гистамина и серотонина, что может неблагоприятно сказываться на моторике.

Если ребёнок находится на искусственном вскармливании, то при срыгиваниях на фоне АБКМ возможно назначение смеси на основе глубокогидролизованного белка (например, «Нутрилон Пепти Аллергия») или аминокислот (например, «Неокейт») на 2–4 нед с последующим повторным введением белка коровьего молока через 12–18 мес для контроля толерантности⁷, ¹¹.

Если ребёнок с АБКМ находится на грудном вскармливании, очень важно сохранять именно этот вид питания. В данном случае безмолочную диету следует соблюдать матери. Нередко педиатру приходится делать акценты на очевидных вещах: кефир, сливочное масло, творог и йогурт тоже содержат белок коровьего молока. Для восполнения недостающих нутриентов необходима дополнительная дотация витаминов, минералов и белков, а также кальция.

Ещё один важный аспект при младенческих срыгиваниях — высокий риск медикаментозной перегрузки ребёнка. В европейских странах до 56% специалистов назначают детям раннего возраста ингибиторы протонной помпы, что нередко приводит к дисбиозу ЖКТ и другим осложнениям. Оба докладчика сошлись во мнении, что лекарственная терапия физиологической регургитации должна стоять на последнем месте в алгоритме действий врача.

Плач как манифест

В Римских критериях III (2006) определение синдрома младенческих колик было основано на продолжительности и частоте детского плача. Однако с тех пор вопрос о «нормах» по этим параметрам оказался весьма неоднозначным и спорным. Так, например, систематический обзор и метаанализ¹² 2017 года, включивший 4109 статей с данными о 8690 младенцах, показал, что в разные возрастные периоды и даже в разных странах продолжительность плача серьёзно отличается. Дети от 0 до 6 мес в среднем плачут 117–133 мин в сутки, а в 10–12 нед — 68 мин.

Согласно Римскому консенсусу IV, верифицировать диагноз младенческой колики следует так (должны быть соблюдены все признаки)¹:

• беспокойство, плач или крик возникают у детей в возрасте до 5 мес;
• неожиданное начало и внезапное окончание эпизода;
• предотвратить и остановить повторяющиеся эпизоды беспричинного плача, раздражительности младенца не удаётся;
• лихорадки или признаков задержки физического развития у ребёнка не выявлено.

Колика редко бывает связана с органическими причинами. В исследовании 2009 года приняли участие 237 детей в возрасте до 1 года, госпитализированных с коликами¹³. Пациентам было выполнено 574 различных исследования; органические поражения ЖКТ обнаружили у 5% участников. Исследователи сформулировали любопытный вывод — каждый 20-й ребёнок испытывал колики вследствие инфекции мочевыводящих путей.

Эксперты единодушны: начинать лечение колики следует с оценки правильности техники кормления младенца, минимизирующей аэрофагию, а также с успокаивающих мер (соска, укачивание, массаж живота и др.), но испытывать эффективность каждого приёма нужно не более нескольких минут (помогает — продолжать, нет — пробовать иное). Применение медикаментов в этой ситуации не всегда эффективно: ведущие международные организации подтверждают бесполезность симетикона и ингибиторов протонной помпы при коликах ¹⁴, ¹⁵.

Метаанализ 2018 года¹⁶ показал, что действенность пробиотиков зависит от их штаммов и типа вскармливания младенца. Например, в исследовании, где 174 младенцам назначали препарат Lactobacillus reuteri, а ещё 171 — плацебо, терапевтический приём в виде лекарственного средства на фоне грудного вскармливания уменьшал общее время плача на 25 мин, а добавление бацилл того же штамма в смесь не сопровождалось отчётливым эффектом. Кокрейновский обзор 2019 года¹⁷ продемонстрировал, что наиболее часто применяемые штаммы пробиотиков в среднем снижали время младенческого плача почти на 33 мин, однако существенных различий для разных представителей лакто- и бифидобактерий не было. В то же время пребиотики хорошо зарекомендовали себя: проспективное рандомизированное клиническое исследование с участием 199 детей младше 4 мес продемонстрировало, что добавление в состав смеси олигосахаридов, в частности галакто- и фруктоолигосахаридов (GOS и FOS), увеличивало продолжительность сна младенцев, страдающих коликами, в 3,5 раза¹⁸.

В целом, как отметил Геннадий Айзикович, для лечебного питания пациентов с коликами и АБКМ следует использовать смеси на основе аминокислот или белка высокой степени гидролиза. У детей, находящихся на грудном вскармливании, гастроинтестинальные проявления в качестве единственной манифестации АБКМ крайне редки. Если колики у младенца развиваются на фоне атопического дерматита, на первый план должна выходить безмолочная диета матери, а также исключение из её рациона яиц, сои и пшеницы.

Внеплановая остановка

Функциональный запор — увеличение интервалов между актами дефекации в сравнении с индивидуальной физиологической нормой. Римский консенсус IV позволяет верифицировать диагноз при наличии более двух из перечисленных ниже признаков ¹:

• менее трёх дефекаций в неделю;
• задержка стула;
• болезненная или затруднённая дефекация;
• большой диаметр каловых масс;
• наличие кала в ампуле прямой кишки при пальцевом исследовании.

Для детей, которые уже пользуются горшком, следует учитывать дополнительно:

• эпизод недержания кала каждую неделю (или чаще);
• закупорку унитаза каловыми массами.

Михаил Арнольдович напомнил, что распространённость функционального запора у детей младше года в среднем составляет 3%, на втором году жизни — 10–27%. Независимым фактором риска этого патологического состояния эксперты признают чрезмерно раннее приучение к горшку детей, не достигших возраста 2 лет. Об этом педиатру следует заранее предупредить маму.

О связи запора с АБКМ следует думать в следующих ситуациях:

• запор сопровождается атопией;
• слабительные препараты недостаточно эффективны;
• запор у ребёнка с отягощённым аллергологическим анамнезом.

Если ребёнок находится на искусственном вскармливании, его необходимо на 2–4 нед ex juvantibus перевести на безмолочную диету (смесь на основе белка глубокой степени гидролиза или аминокислот)¹⁴. Если будет получен чёткий клинический эффект, диагноз АБКМ высоковероятен.

Если замена смеси не оказывает должного эффекта, допустимо назначение сока, содержащего сорбитол, — из чернослива, груши или яблока. Дозы зависят от возраста пациента: до 3 мес — по 15 мл 1–3 раза в день, старше 3 мес — по 30 мл 1–3 раза в день¹⁹.

В качестве медикаментозной терапии допустимо применение свечей с глицерином — эпизодически (во избежание формирования зависимости и раздражаю­щего влияния на слизистую оболочку кишечника). Детям младше 6 мес можно назначить лактулозу в дозе 1–2 г/кг в сутки. Важно помнить, что указанная терапия нередко усиливает газообразование и провоцирует дискомфорт. Полиэтиленгликоль по 0,2–0,8 г/кг в сутки — препарат выбора у детей старше 6 мес. Для достижения максимального эффекта слабительные препараты назначают длительно, минимум на 2 мес, поскольку ранняя отмена может спровоцировать рецидив.

Геннадий Айзикович добавил, что у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, запоры бывают редко. Пациентам на искусственном вскармливании следует рекомендовать смеси на основе частично гидролизованного белка с пребиотиками, бета-пальмитатом и достаточным уровнем магния. Крайне важно, чтобы все смеси для лечебного питания были клинически апробированы и имели убедительные доказательства хорошей переносимости.

Завершая виртуальную встречу, спикеры напомнили о том, как важны коллегиальность и единство подходов при лечении ФНП для обеспечения комплаентности и хороших результатов терапии.

Литература