Отит средний острый

ВНИМАНИЕ! Формулировки в дайджесте могут отличаться от текста официально опубликованных клинических рекомендаций

Дата размещения на сайте Минздрава России: 01.09.2021

Дата начала применения: 01.01.2022

Возрастная категория: **Дети **

Определения [см. в КР]

Острый средний отит (ОСО) — воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха (барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу), проявляющийся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, снижение слуха). В патологический процесс вовлечена только слизистая оболочка.
Рецидивирующий ОСО — наличие трёх отдельных эпизодов ОСО (или более) в течение 6 мес либо четыре эпизода и более за 12 мес.
Затянувшийся ОСО — симптомы воспаления среднего уха в течение 3‒12 мес после 1‒2 курсов терапии антибиотиками.

Коды МКБ-10

Перейти [см. в КР]

Классификация [см. в КР] [см. в КР]

По стадиям течения:
Стадия острого евстахеита (нарушение функции слуховой трубы).
Стадия катарального воспаления (при отоскопии барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются).
Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления (резкое усиление боли в ухе, фебрилитет). При отоскопии выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, барабанная перепонка выбухает.
Постперфоративная стадия гнойного воспаления. При отоскопии видна перфорация барабанной перепонки, гнойное отделяемое поступает в наружный слуховой проход.
Репаративная стадия. Жалобы отсутствуют, воспаление в среднем ухе купируется. При отоскопии видно восстановление цвета и толщины барабанной перепонки (перфорация обычно закрывается рубцом).
По тяжести течения: [см. в КР]
лёгкое (неосложнённое, без выбухания барабанной перепонки, эпизод жалоб на боль в ухе непродолжительный и эффективно купируется лекарственными средствами, общее состояние не изменено, т.е. не нарушены сон, аппетит, повседневная активность, температура тела нормальная или субфебрилитет не более 3 дней);
тяжёлое (интратемпоральные или внутричерепные осложнения ОСО, выраженное выбухание барабанной перепонки, выраженная боль в ухе или соответствующие изменения поведения ребёнка раннего возраста, плохо или вовсе не контролируемые лекарственными средствами, общее состояние изменено, субфебрилитет более 3 дней или температура свыше 38 °С).

Жалобы [см. в КР]

У детей младше 2 лет: внезапное изменение поведения (беспокойство, нарушения приёма пищи, дёргание и трение уха ребёнком при одностороннем процессе). Для постановки диагноза необходимо отоскопическое обнаружение выбухания барабанной перепонки. Нередко диагноз ОСО у детей раннего возраста устанавливают уже после начала гноетечения из уха.
У детей старше 2 лет: остро начавшаяся боль в ухе на фоне воспалительных изменений барабанной перепонки (гиперемия, выбухание, снижение подвижности при отопневмоскопии), снижение слуха по типу кондуктивной тугоухости, ощущение заложенности или шум в ухе, аутофония (резонирование звука своего голоса). В постперфоративную стадию гнойного воспаления — гноетечение из уха (также возможно при наружном отите, в этом случае не сопровождается болью). Симптомы общей интоксикации (повышение температуры тела, общее недомогание) имеют место далеко не у всех пациентов с ОСО.

Сбор анамнеза

Получить информацию о наличии факторов риска:
недавно перенесённая острая респираторная вирусная инфекция; [см. в КР]
пациенты с первичным и вторичным иммунодефицитом, сахарным диабетом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, аллергическим ринитом, курящие и регулярно подвергающиеся пассивному курению (высокий риск тяжёлого течения и развития осложнений) [см. в КР], с муковисцидозом, синдромом цилиарной дискинезии, синдромом Дауна, врождёнными аномалиями развития твёрдого и мягкого нёба. [см. в КР]

Критерии установления диагноза

Наличие у пациента одновременно трёх признаков:
внезапность появления боли или дискомфорта в ухе или в обоих ушах;
при отоскопии — признаки воспаления барабанной перепонки (отоскопически выявляемая гиперемия, инфильтрация);
наличие выпота в барабанной полости (отоскопически выявляемое выбухание барабанной перепонки, снижение податливости барабанной перепонки при пневматической отоскопии или тимпанометрии) либо наличие гноетечения из уха после спонтанной перфорации барабанной перепонки.

Физикальное обследование

Физикальное обследование по стандартным принципам пропедевтики, в том числе стандартный оториноларингологический осмотр. [см. в КР]

Показания для госпитализации и выписки

Показания для госпитализации: [см. в КР]
все пациенты с тяжёлым течением ОСО;
пациенты с изначально лёгким течением заболевания при отсутствии положительной динамики на фоне адекватной терапии в течение 3‒5 дней или при прогрессивном ухудшении в любые сроки.
Показания к выписке: стабильность удовлетворительного состояния пациента в течение 3 дней и более. [см. в КР]

Лабораторные исследования

Всем пациентам с ОСО показан общий (клинический) анализ крови с определением лейкоцитарной формулы (уточнение этиологии заболевания). [см. в КР]
При подозрении на тяжёлое течение или в диагностически сложных случаях для подтверждения бактериальной этиологии заболевания показано определение содержания прокальцитонина в крови. [см. в КР]
Пациентам с тяжёлым и рецидивирующим течением ОСО, находящимся на стационарном лечении, при проведении парацентеза или появлении гноетечения из барабанной полости показано микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. [см. в КР]

Консультации

Всем пациентам с жалобами на снижение слуха после перенесённого ОСО показана консультация сурдолога-оториноларинголога. [см. в КР]
Всем пациентам с ОСО в репаративной стадии для разработки реабилитационной тактики показана консультация физиотерапевта. [см. в КР]

Инструментальные исследования

Пациентам с ОСО при отсутствии реактивных изменений барабанной перепонки рекомендована пневматическая отоскопия. [см. в КР] При недоступности пневматической отоскопии возможно определение податливости барабанной перепонки методом акустической тимпанометрии. [см. в КР]
Пациентам с затяжным течением заболевания (более 10 дней), при выраженной стойкой отрицательной динамике либо при подозрении на мастоидит и внутричерепные осложнения для определения характера патологических изменений и выбора дальнейшей тактики лечения показана компьютерная томография височных костей. [см. в КР] При недоступности компьютерной томографии показана рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру. [см. в КР]

Консервативное лечение

Всем пациентам с ОСО при наличии жалоб на боль в ухе либо повышение температуры тела выше 38,5 °C (при фебрильных судорогах в анамнезе — выше 38°C) показан разовый приём НПВС для купирования болевого синдрома и/или лихорадочной реакции. При необходимости повторного применения кратность и интервал между приёмами — согласно инструкции по применению препарата. [см. в КР]
У детей младше 6 лет возможно применение парацетамола до 60 мг/кг в сутки (10‒15 мг/кг на приём) или ибупрофена до 30 мг/кг в сутки (8‒10 мг/кг на приём).
Пациентам с ОСО без перфорации барабанной перепонки рекомендованы местнообезболивающие ушные капли с лидокаином + феназоном. [см. в КР]
Пациентам с ОСО по показаниям проводят системное этиотропное лечение антибактериальными средствами. [см. в КР] Показания: [см. в КР]
клинические признаки ОСО у детей младше 2 лет;
убедительные признаки гнойной формы ОСО;
рецидивирующее течение ОСО;
сохранение клинических признаков заболевания в течение 72 ч;
сопутствующие заболевания, повышающие риск неблагоприятного течения (см. раздел «Сбор анамнеза»); [см. в КР]
отсутствие возможности контрольного (повторного) осмотра оториноларингологом через 2‒3 дня.
В качестве препарата первой линии системной антибактериальной терапии пациентам с ОСО по показаниям и в отсутствие противопоказаний (к каковым относят приём амоксициллина в предшествующие 30 суток, гнойный конъюнктивит, непереносимость аминопенициллинов в прошлом) следует назначить амоксициллин из расчёта 45‒60 мг/кг в сутки (500‒1000 мг 3 раза в сутки детям с массой тела более 40 кг). При высоком риске резистентности возбудителя следует повысить дозировку амоксициллина до 80‒90 мг/кг в сутки (1000 мг 3 раза в сутки детям с массой тела более 40 кг). [см. в КР]
В качестве препарата второй линии системной антибактериальной терапии пациентам с ОСО по показаниям (отсутствие достаточного клинического эффекта по прошествии 3 дней) и в отсутствие противопоказаний следует назначить комбинации пенициллинов с ингибиторами β-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота) или цефалоспорины III поколения (цефиксим). [см. в КР]
Для лечения тяжёлого течения ОСО в стационаре предпочтительно внутримышечное или внутривенное введение цефотаксима или цефтриаксона, внутривенное введение комбинации амоксициллина + клавулановая кислота. При непереносимости пенициллинов в качестве препаратов выбора также назначают цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефотаксим или цефтриаксон). При сочетанной аллергии на пенициллины и цефалоспорины либо их неэффективности следует назначить макролиды (джозамицин, кларитромицин). [см. в КР] [см. в КР]
Лечение затянувшегося и рецидивирующего ОСО следует начинать с приёма внутрь цефиксима или комбинации амоксициллин + клавулановая кислота. Маленьким детям препараты назначают в виде суспензии или диспергируемых таблеток. [см. в КР]
Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при лечении ОСО составляет 7‒10 дней. [см. в КР] Пролонгированные курсы (не менее 14 дней) показаны пациентам младше 2 лет, при наличии отореи и сопутствующих заболеваний, повышающих риск неблагоприятного течения (см. раздел «Сбор анамнеза») [см. в КР].
Не следует применять в лечении ОСО тетрациклины, линкозамиды, аминогликозиды и комбинированные препараты сульфаниламидов и триметоприма, включая ко-тримоксазол. [см. в КР]
Пациентам в постперфоративной стадии ОСО следует продолжить системную антибактериальную терапию [см. в КР] и начать транстимпанальное применение ушных капель на основе рифамицина и фторхинолонов. Нельзя применять осмотические активные ушные капли, в том числе содержащие спирт или аминогликозиды. [см. в КР]
Всем пациентам с любой стадией ОСО показаны назальные формы противоконгестивных α-адреномиметиков (кроме нафазолина!) на 5‒7 дней для снятия назальной обструкции и восстановления функции слуховой трубы.
Детям 0‒6 лет — фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01‒0,025%.
Детям старше 2 лет — ксилометазолин 0,05%. [см. в КР]
Всем детям с ОСО показана элиминационно-ирригационная терапия [см. в КР] путём орошения полости носа 1‒2 раза в день стерильным изотоническим раствором морской воды (у пациентов дошкольного возраста не следует промывать полость носа большим объёмом растворов под давлением.
Всем пациентам с ОСО показаны отхаркивающие муколитические препараты для очищения барабанной полости и дренажа слуховой трубы, например, ацетилцистеин (в т.ч. для введения в барабанную полость) и карбоцистеин. [см. в КР]
В комплексном лечении ОСО могут быть применены фитопрепараты, комплексные гомеопатические средства, обладающие доказанным мукоактивным действием, если их клиническая эффективность и безопасность подтверждены и проведена регистрация на территории РФ в статусе лекарственных средств.

Хирургическое лечение

Пациентам с ОСО при наличии показаний (выраженная клиническая и отоскопическая картина, некупируемая приёмом НПВС боль в ухе, при отсутствии положительной динамики через 48‒72 ч системной антибактериальной терапии) оториноларингологом может быть проведён парацентез (миринготомия). [см. в КР] Во всех сомнительных ситуациях («делать или не делать») решение должно быть принято в пользу парацентеза.
В случае интратемпоральных или внутричерепных осложнений ОСО необходимо экстренное хирургическое лечение (дренирование очага гнойной инфекции в стационаре под общим обезболиванием). [см. в КР]

Медицинская реабилитация и диспансерное наблюдение

Через 3‒4 нед после перенесённого ОСО рекомендован контрольный осмотр пациента с проведением пневматической отоскопии или тимпанометрии, а также диспансерное наблюдение у оториноларинголога. [см. в КР] Некоторым детям на репаративной стадии ОСО могут быть показаны лечебные оториноларингологические манипуляции, направленные на восстановление аэрации полости среднего уха.

Профилактика

Всем детям ― вакцинация от пневмококковой инфекции согласно Национальному календарю прививок 7-, 10- или 13-валентной конъюгированной вакциной. [см. в КР]
Детям с рецидивирующим ОСО при отсутствии противопоказаний рекомендовано проведение тимпаностомии для снижения риска повторения эпизодов заболевания. [см. в КР]