Список сокращений

Термины и определения

См. раздел 1.1.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Преждевременные роды (ПР) - это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36^₆. недель¹,^{2 1},², при этом установление срока беременности определяется на основании данных о 1-м дне последней менструации (при регулярном менструальном цикле) и УЗИ плода, выполненном в 1-м триместре^{3 3},⁴.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ПР относятся к большим акушерским синдромам, которые характеризуются длительным субклиническим течением и вовлечением в патологический процесс плода ⁵. Весомый вклад в общее число ПР вносят индуцированные ПР, вызванные акушерской, плодовой и экстрагенитальной патологией ⁶.

Научно доказана связь ПР с инфекцией нижних половых путей⁴. Каждая из десяти пациенток с ПР имеет признаки внутриамниотического воспаления, которое в большинстве случаев протекает субклинически. У данных пациенток имеется высокий риск преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) и гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде ⁷,⁸,⁹. Инфекционно-воспалительный процесс приводит к повышению сократительной активности миометрия и деградации внеклеточного матрикса с ремоделированием шейки матки и амниотической мембраны ¹⁰,¹¹. Длительно персистирующая инфекция приводит к развитию манифестного хориоамнионита и синдрома системной воспалительной реакции (СВРП) плода. Ведущим диагностическим критерием синдрома СВРП является наличие ИЛ-6 в плазме пуповинной крови в концентрации более 11 пг/мл ⁵,¹². Рассматривается вклад наследственности в развитии ПР ¹³,¹⁴.

¹ Preterm Labor and Birth Management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine, 2017. ² Preterm birth, WHO, 2015. ³ ACOG, Committee Opinion No 700: Methods for Estimating the Due Date, 2017. ⁴ NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Распространенность ПР (28-36⁶ недель беременности) в Российской Федерации остается стабильной на протяжении последних 10 лет, и в 2018 году составила 6% от общего числа родов.₅

ПР являются причиной неонатальной смертности в 70%, младенческой смертности в 36% и отдаленных неврологических последствий у детей в 25-50% случаев ¹⁵,¹⁶. Среди рожденных в сроке 22_⁰ – 23_⁶ смертность в течение нескольких недель составляет 97-98%, при этом только 1% выживает без нарушений развития нервной системы. Среди рожденных в сроке 24_⁰ – 24_⁶ недель 55% новорожденных выживают, но только 32% не имеют неврологических дефицитов в возрасте 18-22 месяцев жизни ¹⁷.

⁵ Статистическая отчетная форма Минздрава России №32 «Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

О60 - Преждевременные роды и родоразрешение

О60.1 - Преждевременные самопроизвольные роды с досрочным родоразрешением

О60.3 - Преждевременное родоразрешение без самопроизвольных родов

О47.0 - Ложные схватки до 37 полных недель беременности

О42 - Преждевременный разрыв плодных оболочек

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация ПР в соответствии со сроком беременности

Экстремально ранние ПР - 22^₀ - 27^₆ недель

Ранние ПР - 28^₀ - 31^₆ недель

ПР - 32^₀ - 33^₆ недель

Поздние ПР - 34^₀ - 36^₆ недель

Клиническая классификация ПР [^18]:

Угрожающие ПР

Начавшиеся ПР Активные ПР Классификация ПР в соответствии с причиной их возникновения ⁶

Категории недоношенных детей по массе тела

Низкая масса тела (НМТ) ˂ 2500 г

Очень низкая масса тела (ОНМТ) ˂ 1500 г

Экстремально низкая масса тела (ЭНМТ) ˂ 1000 г

Категории недоношенных детей по сроку рождения (ВОЗ)⁶:

Дети, рожденные крайне преждевременно (менее 28 недель)

Дети, рожденные значительно преждевременно (от 28 до 32 недель)

Дети, рожденные умеренно и незначительно преждевременно (от 32 до 36⁶ недель).

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Следующие признаки могут наблюдаться в течение нескольких часов до возникновения классических симптомов родов:

• менструальноподобные спастические боли;

• неболезненные и нерегулярные сокращения матки;

• боли в пояснице;

• ощущение давления во влагалище или малом тазу;

• выделения слизи из влагалища, которые могут быть прозрачными, розовыми или слегка кровянистыми («слизистая пробка»).

Клинические симптомы, которые определяют истинное начало родовой деятельности (то есть начавшиеся ПР), являются одинаковыми вне зависимости от срока гестации, и выражаются в изменении шейки матки и начале регулярной родовой деятельности. Изменения шейки матки включают расширение области внутреннего зева, укорочение, размягчение и централизацию шейки матки. Изменения шейки матки при начавшихся ПР происходят в течение нескольких часов, что отличает их от процесса созревания шейки матки, которое происходит в течение нескольких дней или даже недель ⁵,¹⁹,²⁰,²¹,²².

⁶ Преждевременные роды ВОЗ, 2018.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики⁷

⁷ Рекомендации относятся ко всем пациенткам с преждевременными родами, если не указано иное.

Критерии установления диагноза

Угрожающие ПР проявляются нерегулярными болями в нижней части живота, поясничной области. Объективно определяется повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зева.

Начавшиеся ПР сопровождаются болями в нижних отделах живота, регистрируемой регулярной маточной активностью, центрированным положением укороченной, размягченной и нередко дилатированной шейкой матки, наличием слизистых или слизистосукровичных выделений из половых путей, свидетельствующих о созревании шейки матки.

Возможно преждевременное излитие околоплодных вод.

Активные ПР характеризуются наличием 4 схваток в течение 20 мин и открытием шейки матки ≥4 см.

2.1. Жалобы и анамнез

Жалобы – см. раздел 1.6.

• До зачатия или на ранних сроках беременности рекомендован сбор анамнеза и выявление факторов риска ПР. К факторам риска относятся: индуцированные ПР в анамнезе у пациентки ²³, аборты в анамнезе у пациентки ²⁴, ПР у матери пациентки ²⁵,²⁶, поздний репродуктивный возраст пациентки ²⁷, патология шейки матки у пациентки ²⁸, аномалии развития матки у пациентки ²⁸, синдром внезапной детской смерти ранее рожденных детей у пациентки ²⁹, данная

беременность, наступившая при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) ³⁰, многоплодие в данной беременности ³¹, кровотечения на ранних сроках данной беременности ¹⁹, мочеполовые инфекции ³²,³³, ³⁴.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Укорочение длины шейки матки ≤25 мм и/или расширение шейки матки ≥10 мм до 24 недель беременности ассоциированы с повышенным риском ПР. Многочисленные исследования выявили связь между ПР и мочеполовой инфекцией. Риск ПР в зависимости от возбудителя представлен в таблице 1 ⁵,⁹,³⁵.

Таблица 1 Связь ПР и мочеполовой инфекции

2.2. Физикальное обследование

• При угрожающих ПР рекомендован осмотр шейки матки в зеркалах ³⁶.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Осмотр шейки матки проводится с помощью влажных стерильных зеркал, не смазанных лубрикантами (для исключения влияния при выполнении диагностических тестов), с целью оценки состояния цервикального канала, наличия/отсутствия и количества кровянистых выделений, исключения/подтверждения пролабирования плодного пузыря, наличия/отсутствия выпадения петлей пуповины или мелких частей плода при ПРПО, исключения воспалительных изменений шейки матки, ³⁶.

• Для определения состояния родовых путей и степени «зрелости» шейки матки влагалищное исследование рекомендовано проводить только после того, как будут исключены предлежание плаценты (при УЗИ) и пролабирование/разрыв плодных оболочек (осмотреть шейку матки в зеркалах и, при подозрении на ПРПО, выполнить тест на подтекание околоплодных вод) ³⁷.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При отсутствии активной родовой деятельности или начавшихся ПР, при ПРПО от проведения влагалищного исследования следует отказаться, так как оно не дает дополнительной важной информации, но увеличивает риск восходящей инфекции ³⁶,³⁷,³⁸.

• Рекомендована оценка витальных функций (температура, артериальное давление, пульс, частота дыхания) ³⁹.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендовано измерение ЧСС и подсчет движений плода ⁴⁰.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендовано определение частоты, продолжительности и интенсивности маточных сокращений.⁸

⁸ Клинические рекомендации. Нормальные или физиологические роды. http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85

⁹ Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation: Green-top Guideline No. 73, 2019

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

2.3. Лабораторные диагностические исследования

• При ПРПО рекомендовано исследование уровня лейкоцитов в крови и уровня Среактивного белка в сыворотке крови ⁴¹.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Число лейкоцитов возрастает через 24 часа после введения глюкокортикостероидов (ГКС) и постепенно возвращается к исходному уровню через 3 дня после профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода. Наиболее точным маркером является С-реактивный белок, его чувствительность составляет 68,7%, специфичность - 77,1% ⁴².

• При угрожающих, начавшихся ПР и при ПРПО рекомендовано определение антигена стрептококка группы В (СГВ) (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (оптимально - в вагино-ректальном посеве) ⁴³.⁹

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Связь между колонизацией СГВ во время беременности и ПР не доказана, однако имеет место повышенный риск неонатального сепсиса, что делает данное исследование клинически целесообразным ⁴⁴.

• Для уточнения диагноза ПР в 24^₆ - 33^₆ недель беременности рекомендовано (при возможности) определение фосфорилированной формы протеин-1 связанного инсулиноподобного фактора роста (ПСИФР-1) или плацентарного альфамикроглобулина-1 (ПАМГ-1) в цервикальной слизи ⁴⁵,⁴⁶,⁴⁷.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: ПСИФР-1 продуцируется плацентарными децидуальными клетками и определяется в цервикальной слизи в результате повреждения хориодецидуальной зоны ⁴⁵. Отрицательный результат указывает на низкий риск ПР в течение 7 дней после проведения теста (PPV=94%) ⁴⁸. Чувствительность теста на ПАМГ-1 у пациенток с угрожающими ПР и интактным плодным пузырем составляет 84%, специфичность – 95%, PNV – 93-97%. Чувствительность и NPV в отношении ПР через 7 дней у пациенток с длиной шейки матки 15-30 мм составляют 100%. Для прогноза ПР менее 34 недели PNV составляет 93%^{10 46}.

¹⁰ Preterm Labor and Birth Management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine, 2017.

• При ПРПО рекомендована идентификация подтекания околоплодных вод путем осмотра шейки матки в зеркалах или теста на подтекание околоплодных вод Ошибка! Закладка не определена., ^{11 38},⁴⁹.

¹¹ ACOG, Practice Bulletin No. 172: Premature Rupture of Membranes, 2016.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: К лабораторным экспресс-тестам относится «цитологический тест» (симптом «папоротника», частота ложноотрицательных результатов более 20%), нитразиновый тест (частота ложноположительных результатов 5-30%) и тест на ПСИФР-1 и ПАМГ-1 ⁴⁵,⁴⁶,⁴⁷,⁴⁸,⁴⁹,⁵⁰ (Таблица 2).

Таблица 2 Предиктивная способность тест-систем для определения ПРПО

SN – чувствительность, SP – специфичность, PPV и NPV – прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов, соответственно.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендовано УЗИ шейки матки (трансвагинальная УЗ-цервикометрия)^{12 20}, ⁵¹.

¹² Preterm Labor and Birth Management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine, 2017.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Длина шейки матки ≤25мм до 34 недель беременности является прогностическим фактором ПР. В 20 недель беременности длина шейки матки ≤25мм ассоциирована с повышением риска ПР в 6 раз. До 34 недель при одноплодной беременности определение длины шейки матки ≤25 мм имеет чувствительность 76%, специфичность – 68%, PPV – 20% и NPV – 96% для диагноза ПР ⁵², ⁵³.

• Рекомендована оценка ЧСС плода с использованием кардиотокографии (КТГ) с 33 недель беременности ⁴¹.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

2.5. Иные диагностические исследования

• Для исключения/подтверждения инфекционно-воспалительного процесса и для решения вопроса о целесообразности хирургической коррекции истмикоцервикальной недостаточности (ИЦН) при длине шейки матки ≤25мм в сроке 22^₀-23^₆ недели беременности на основании коллегиального решения (совместный осмотр, консилиум) рекомендован диагностический трансабдоминальный амниоцентез ⁵⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Частота острого хориоамнионита у пациенток, родоразрешенных в 22^₀-23^₆ недели беременности, составляет 94,4% ⁵⁵. Во 2-м триместре беременности при экстремально ранних ПР в сочетании с ИЦН исключение инфекционно-воспалительного фактора с целью улучшения исходов беременности при планировании хирургической коррекции ИЦН является необходимым этапом ведения пациентки¹¹. Субклинический хориоамнионит является важным фактором риска преждевременного укорочения и созревания шейки матки, поэтому амниоцентез является объективным методом для исключения воспаления/инфекции до производства хирургической коррекции ИЦН. Повышенная концентрация в амниотической жидкости ИЛ-6, лейкоцитов и низкая концентрация глюкозы, даже в отсутствие положительного микробиологического посева, значительно увеличивает неблагоприятные исходы беременности у пациенток, перенесших неселективный (ургентный) серкляж ⁵⁴. Также при исследовании амниотической жидкости возможно определение зрелости легких плода ⁵⁶. При подтверждении внутриамниотической инфекции на основании исследования околоплодных вод хирургическая коррекция ИЦН, учитывая высокий риск акушерских и перинатальных осложнений, как правило, не проводится ⁵,⁹,⁵⁴,⁵⁵.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения¹⁴

¹⁴ Рекомендации относятся ко всем пациенткам с преждевременными родами, если не указано иное. 15 ACOG, Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor, 2016.

3.1. Медикаментозная терапия

• При угрожающих ПР и начавшихся ПР в сроках беременности 24^₀ – 33^₆ недель ⁵⁷ рекомендована токолитическая терапия ⁵⁸,⁵⁹,⁶⁰,⁶¹,⁶²

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Введение токолитических препаратов может снизить силу и частоту сокращений матки, отсрочить наступление родов на 48 часов и/или даже 7 дней, но не пролонгировать беременность до доношенного срока ⁶³. Препараты вводятся в течение 48 часов с целью профилактики РДС у плода, проведения магнезиальной терапии для нейропротекции плода, и перевода беременной в стационар 3-й группы.15 Противопоказаниями для токолитической терапии являются¹³: внутриутробная гибель плода, ВПР, несовместимые с жизнью, тяжелая преэклампсия и эклампсия, кровотечение у матери с нестабильной гемодинамикой, хориоамнионит, противопоказания со стороны матери к данной терапии, ПРПО при сроке беременности более 32_⁰ недель, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), несостоятельность рубца на матке, раскрытие маточного зева более 4 см. Токолитическая терапия в сроках менее 24_⁰ недель должна быть рассмотрена индивидуально, с разъяснением семье о неблагоприятном прогнозе для новорожденного при родах в этом сроке¹⁴. 34_⁰ недели беременности являются порогом, при котором перинатальная заболеваемость и смертность являются достаточно низкими, чтобы оправдать потенциальные осложнения со стороны матери и плода, и затраты, связанные с проведением токолитической терапии¹⁵.

¹³ Preterm Labor and Birth Management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine, 2017.

¹⁴ Obstetric Care Consensus No. 3: Periviable Birth, ACOG, 2015.

¹⁵ ACOG, Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor, 2016.

• При отсутствии объективных признаков ПР (отсутствие укорочения шейки матки по данным УЗ-цервикометрии и отсутствие положительных результатов тестов на ПР (при их выполнении) токолитическая терапия не рекомендована ⁶⁴.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

• В качестве первой линии токолитической терапии рекомендованы блокаторы кальциевых каналов (#нифедипин) ⁶⁵,⁶⁶,⁶⁷ и блокатор рецепторов окситоцина (атозибан**) ⁶⁵,⁶⁸.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Нифедипин ⁶⁹ не зарегистрирован в качестве токолитического средства и используется off-label, поэтому перед его применением необходимо заключение врачебной комиссии (заведующий отделением и 2 врача акушера-гинеколога) и письменное информированное согласие пациентки на его использование. Схема применения: 20 мг внутрь, далее, если сокращения матки сохраняются, через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов по показаниям; максимальная доза 160 мг/сутки. Побочные эффекты (только со стороны матери): артериальная гипотензия (в этих случаях показано снижение дозы препарата), тахикардия, головные боли, головокружение, тошнота. Рекомендуемый мониторинг: постоянный контроль ЧСС плода, измерение пульса, артериального давления (АД) каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

Атозибан** является высокоселективным блокатором рецепторов окситоцина, с небольшим количеством побочных эффектов, однако не было доказано его преимуществ по сравнению с нифедипином ⁶⁸, ⁶⁶. Учитывая это, а

также высокую стоимость препарата, он должен назначаться при наличии противопоказаний к применению нифедипина и других токолитиков, особенно в сроках 32^₀ – 33^₆ недель 20 ⁶⁵. Схема применения: препарат вводится внутривенно в 3 последовательных этапа согласно инструкции. Общая продолжительность курса лечения не должна превышать 48 часов, максимальная доза - не более 330 мг. Повторный курс можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов. Побочные эффекты (со стороны матери): тошнота, рвота, гипергликемия, головная боль, головокружение, тахикардия, артериальная гипотензия в этих случаях показано снижение дозы препарата), зуд, кожная сыпь. Рекомендуемый мониторинг: аналогичен мониторингу при применении нифедипина.

• В качестве второй линии токолитической терапии рекомендованы селективные β2адреномиметики (гексопреналин сульфат**) ⁵⁸,⁶⁵,⁶⁶ и нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин)** ⁷⁰, при этом в 24_⁰ – 31_⁶ недели беременности рекомендованы как β2-адреномиметики (гексопреналин сульфат**), так и нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин)** 18,^{16 65},⁶⁶,⁷⁰, а в 32_⁰ – 33 недели беременности рекомендованы

¹⁶ NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016. 20 NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016.

β2-адреномиметики (гексопреналин сульфат**) в связи с неблагоприятными эффектами индометацина** на плод после 32 недель ⁷⁰.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Гексопреналина сульфат** является эффективным токолитиком с доказанной эффективностью ⁵⁸, однако большое количество побочных эффектов как со стороны матери, так и плода ограничивают его применение20. Схема применения: острый токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин, при длительном токолизе рекомендуемая доза - 0,075 мкг/мин; максимальная суточная доза 430 мкг. Дозировка препарата подбирается индивидуально. Внутривенный токолиз проводится в положении женщины на левом боку, желательно под кардиомониторным контролем. Рекомендуемый мониторинг: контроль ЧСС и АД матери каждые 15 минут, определение уровня глюкозы крови каждые 4 часа, контроль объема вводимой жидкости и диуреза, аускультация легких каждые 4 часа, контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

Индометацин** ⁶⁹ применяется начиная с 50-100 мг ректально или внутрь, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов). Побочные эффекты со стороны матери: тошнота, рефлюкс-эзофагит, гастрит. Побочные эффекты со стороны плода после 31 недели гестации: преждевременное закрытие артериального протока, олигурия и маловодие. Противопоказания к назначению: нарушения свертываемости крови, повышенная кровоточивость, нарушение функции печени, язвенная болезнь желудка/12-перстной кишки, бронхиальная астма, повышенная чувствительность к аспирину, ЗРП, ВПР почек у плода¹⁷. Частота побочных эффектов значительно меньше при использовании не более 48 часов при сроке беременности менее 32 педель. Наличие олигогидрамниона и/или выявление сужения артериального протока является показанием для прекращения терапии.

¹⁷ Preterm Labor and Birth Management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine, 2017

• Не рекомендован сульфат магния** в качестве препарата для токолитической терапии ⁷¹.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

• Не рекомендована многокомпонентная токолитическая терапия (≥3 лекарственных препаратов) из-за отсутствия исследований, доказывающих безопасность, а также соотношение польза-риск ⁵⁷.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

• Не рекомендована рутинная поддерживающая токолитическая терапия после эффективно проведенного острого токолиза ⁷².

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

• При ПРПО, начавшихся или запланированных (индуцированных) ПР в течении 24 часов рекомендовано внутривенное введение магния сульфата в 24^₀ - 33^₆ недель беременности с целью нейропротекции плода¹⁸,⁷³,⁷⁴.

  ¹⁸ Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation: Green-top Guideline No. 73, 2019.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Магнезиальная терапия за 24 часа до родоразрешения снижает частоту церебрального паралича, двигательных нарушений. Максимальный эффект отмечается до 30^₆ недель ⁷⁴. Применение сульфата магния противопоказано женщинам с миастенией, так как он может спровоцировать тяжелый миастенический криз. Следует также избегать его назначения женщинам с нарушением сердечной проводимости из-за его антиинотропного действия. Поскольку магний выводится почками, у женщин с нарушением функции почек может отмечаться повышенное содержание магния в сыворотке, что может провоцировать токсическое действие и, следовательно, у данной категории пациенток доза должна быть подобрана индивидуально ⁷⁵. Схема применения: нагрузочная доза 4 г в течение 20-30 минут, затем 1 г/час в течение 24 часов внутривенно ⁶⁹.

• При ПРПО рекомендована антибактериальная терапия с целью пролонгирования беременности и снижения неонатальной заболеваемости с момента постановки диагноза ПРПО в течение 10 дней, либо до родов (если они начинаются ранее) ¹⁹, ²⁰

  ¹⁹ ACOG, Practice Bulletin No. 172: Premature Rupture of Membranes, 2016.

  ²⁰ Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation: Green-top Guideline No. 73, 2019.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Научно доказанным и подтвержденными препаратами являются ампициллин/амоксициллин и/или эритромицин. Применение антибиотиков ассоциировано со значительным снижением частоты хориоамнионита, неонатальной инфекции и перинатальной смертности ⁷⁷. Решение о повторном курсе антибактериальной терапии принимается в зависимости от результатов инфекционно-воспалительного мониторинга.

• При ПРПО не рекомендовано применение препаратов амоксициллин клавулоновой кислоты в связи с высокой частотой развития некротизирующего энтероколита у новорожденных ⁷⁸ .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

• При ПРПО амниоинфузии в рутинной клинической практике не рекомендованы ⁷⁹.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Амниоинфузия может улучшить неонатальные исходы за счет предотвращения компрессии пуповины, постуральных деформаций, снижения легочной гипоплазии и внутриутробной инфекции, однако из-за недостаточного количества исследований на данный момент не рекомендована в рутинной клинический практике ⁷⁹.

3.2. Хирургическое лечение

• При укорочении шейки матки и интактных плодных оболочках рекомендован серкляж (наложение швов на шейку матки) ²¹],⁸⁰.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Серкляж проводится в 16^₀ - 26^₀ недель беременности. ²¹ Серкляж может быть выполнен как профилактическая мера у пациенток с отягощенным анамнезом (поздний выкидыш и/или ПР) или применен экстренно, когда у пациентки наблюдается преждевременное созревание и укорочение шейки матки, нередко сопровождающееся пролабированием плодных оболочек ⁸¹. Необходимо тщательно взвесить пользу и риск от проводимой процедуры с учетом срока беременности (с увеличением срока риски повышаются), степени раскрытия шейки матки, квалификации врача акушера-гинеколога и возможностей стационара. После 24^₀ недель беременности серкляж проводится только в стационаре 3-й группы.

²¹ NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016.

• Серкляж не рекомендован пациенткам с признаками инфекции, кровотечением из влагалища, сокращениями матки⁸². ²²

²² NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

• Для адекватного анестезиологического обеспечения при серкляже рекомендовано применение как методов нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), так и общей анестезии ⁸³,⁸⁴,⁸⁵,⁸⁶,⁸⁷.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии: Существуют убедительные доказательства того, что ни одна из указанных разновидностей анестезии не увеличивает концентрацию эндогенного окситоцина и не влияет на результаты операции ⁸⁸. Если пациентка находится в положении Тренделенбурга, при проведении спинальной анестезии следует избегать гипербарических растворов местных анестетиков. При трансвагинальном серкляже анестезия проводится с сохранением спонтанного дыхания, при трансабдоминальном лапароскопическом доступе используется анестезия с искусственной вентиляцией легких ⁸⁹.

3.3. Иное лечение

• Рекомендовано отказаться от госпитализации и неоправданных лечебных мероприятий (профилактика РДС плода, острый токолиз) при длине шейки матки >25 мм и отрицательном результате теста на ПР - ПСИФР-1 или ПАМГ-1 ⁹⁰.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• При ПРПО в 24^₀ - 36^₆ недель беременности рекомендована выжидательная тактика, направленная на пролонгирование беременности, под контролем состояния беременной и плода ⁴¹.

²³ Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation: Green-top Guideline No. 73, 2019.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Выжидательная тактика включает госпитализацию с периодической оценкой клинико-лабораторных параметров для исключения инфекционного процесса, ПОНРП, компрессии пуповины, начала родовой деятельности, оценки состояния плода²⁴.

²⁴ ACOG, Practice Bulletin No. 172: Premature Rupture of Membranes, 2016.

• При ПРПО рекомендовано наблюдение пациентки в условиях круглосуточного стационара ^{25 91}.

²⁵ Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation: Green-top Guideline No. 73, 2019.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

3.4.Родоразрешение

• При ПР через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний в качестве метода обезболивания рекомендована нейроаксиальная аналгезия (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная) ⁹²,⁹³,⁹⁴,⁹⁵,[96],⁹⁷, ⁹⁸,⁹⁹,¹⁰⁰.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Нейроаксиальная аналгезия является максимально эффективным методом обезболивания при ПР через естественные родовые пути ¹⁰¹. Возможно использование любой технологии нейроаксиальной аналгезии: эпидуральной аналгезии - болюсов, постоянной инфузии местного анестетика в эпидуральное пространство, контролируемой пациенткой аналгезии, программируемых (автоматизированные) болюсов в эпидуральное пространство, компьютер-интегрированной контролируемой пациенткой аналгезии, эпидуральной аналгезии с проколом твердой мозговой оболочки.

• С учетом отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного при ПР и наличии противопоказаний рекомендовано избегать применения опиатов в качестве адъювантов для нейроаксиальной аналгезии ¹⁰²,¹⁰³.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

• При ПР кесарево сечение (КС) не рекомендовано в качестве метода выбора родоразрешения ¹⁰⁴.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Отмечается одинаковая частота родового травматизма, асфиксии при рождении и перинатальной смертности при КС и влагалищных родах, но более высокая материнская заболеваемость при КС по сравнению с родами через естественные родовые пути. При этом в ряде исследований показано, что в 24^₀ – 27^₆ недель беременности предпочтительным является КС, так как оно ассоциировано с более низкой частотой тяжелых неонатальных осложнений ¹¹⁷. Если

предполагаемая масса плода не соответствует гестационному сроку, то КС является предпочтительным в сроках до 31^₆ недель. При соответствии предполагаемой массы плода сроку гестации родоразрешение через естественные родовые пути в 32^₆ - 33^₆ имеет более благоприятные неонатальные исходы по сравнению с КС ¹⁰⁵. Особенности извлечения плода описаны в клинических рекомендациях «Кесарево сечение».²⁶

²⁶ Клинические рекомендации «Кесарево сечение» http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85

• При ПР и тазовом предлежании плода до 32^₆ недель беременности КС рекомендовано в качестве метода выбора родоразрешения ^{27 106}.

²⁷ NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Способ родоразрешения должен быть индивидуализирован в зависимости от периода родов, вида тазового предлежания, состояния плода и наличия врача, владеющего техникой принятия родов в тазовом предлежании. При благоприятной акушерской ситуации ПР роды в тазовом предлежании возможны²⁸. В сроках беременности менее 27_⁶ недель родоразрешение путем операции КС ассоциировано с более низкой частотой неонатальной смертности и тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) ¹⁰⁷. При наличии технических возможностей рекомендовано извлечение плода в плодных оболочках.

²⁸ Management of Breech Presentation (Green-top Guideline No. 20b), 2017. 33 Operative Vaginal Delivery (Green-top Guideline No. 26), 2011.

• Не рекомендовано использование вакуум-экстракции плода при ПР до 33^₆ недель беременности33 ¹⁰⁸,¹⁰⁹.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Использование вакуум-экстрактора не рекомендуется из-за более частого развития у недоношенного субглиальных гематом, ВЖК, подкожных кровоизлияний и желтухи. В ситуации, когда выполнение операции КС невозможно, предпочтительно наложение акушерских щипцов, однако эти данные противоречивы ¹¹⁰. В сроках беременности 34_⁰ - 36_⁶ недель недостаточно данных, свидетельствующих о безопасности/вреде от наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора.

• Не рекомендована рутинная эпизиотомия ¹¹¹.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

• При оперативном родоразрешения путем операции КС при ПР рекомендовано применение как методов нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), так и общей анестезии для адекватного анестезиологического обеспечения ¹¹²,¹¹³,¹¹⁴,¹¹⁵,¹¹⁶,¹¹⁷,¹¹⁸,¹¹⁹.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. При неоспоримом преобладании нейроаксиальной анестезии при операции КС общая анестезия сохраняет свои позиции при противопоказаниях к нейроаксиальной анестезии ¹⁰¹.

• При отсутствии сопутствующих факторов риска непрерывный мониторинг состояния плода в родах не рекомендован. ²⁹

²⁹ NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Не рекомендовано применение скальп-электрода и забора крови у плода в родах в сроках менее 33^₆ недель ¹²⁰.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Использование данных методов возможно в сроках 34^₀ - 36^₆ недель, когда польза превышает риск, невозможно определить ЧСС плода с помощью наружной КТГ и аускультации в прерывистом режиме.

• Рекомендовано отсроченное пережатие сосудов пуповины в присутствии неонатолога после рождения плода^{30 121}.

³⁰ NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Отсроченное пережатие пуповины проводится при пульсации пуповины более 100 в минуту (пульсация определяется пальпаторно). Эффективным считается пережатие минимум на 60 сек, но не более 3 мин при стабильном состоянии матери и новорожденного. Ребенка перед пережатием пуповины следует разместить на уровне или ниже уровня плаценты. В исключительных случаях при необходимости реанимационных мероприятий недоношенному новорожденному или при кровотечении у матери целесообразно использовать milking пуповины («пуповинное доение») и ее пережатие. Клиническое исследование показало четырехкратное увеличение частоты тяжелых ВЖК при milking пуповины по сравнению с отсроченным пережатием пуповины у глубоко недоношенных новорожденных, поэтому применять его у глубоко недоношенных новорожденных не рекомендовано ¹²².

• Рекомендовано после рождения ребенка в гестационном сроке менее 27^₆ недель помещать его в прозрачный полиэтиленовый пакет и под лучистое тепло для поддержания температуры тела ¹²³.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Также рекомендовано повышение температуры окружающей среды в родильном зале до 26-28°C ¹²⁴.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

• Рекомендована консультация перинатального психолога матерям, родившим преждевременно, особенно чьи дети находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, при получении их информированного добровольного согласия ¹²⁵.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: ПР являются тревожным событием для родителей, которые часто сообщают о симптомах посттравматического стресса в течение нескольких лет, иногда даже через 5- 6 лет после ПР матери имеют негативное мнение о своем перинатальном периоде. Основной стресс, испытываемый родителями, связан с разлучением со своим ребенком (нахождение в палате интенсивной терапии) и потерей родительской роли вследствие потери физической и эмоциональной близости, которые являются важными факторами в формировании отношений между родителями и новорожденным ребенком. Во время стационарного лечения недоношенного ребенка, особенно в отделении интенсивной терапии матери могут испытывать противоречивые эмоциональные реакции, такие как горе, грусть, вина, страх, гнев, потеря самооценки и чувство неудачи. Фактически, эта ситуация может настолько угнетать матерей, что они могут реагировать, эмоционально дистанцируясь от своих детей. Это препятствует их позитивному настрою в отношении перспектив для своего ребенка. В частности, матери недоношенных детей часто имеют меньше позитивных идей и ожиданий в отношении своих детей, чем матери доношенных новорожденных ¹²⁵,¹²⁶.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

5.1. Антенатальная профилактика РДС плода

• При угрожающих ПР, начавшихся ПР и ПРПО в 24^₀ - 33^₆ недель беременности рекомендована антенатальная профилактика РДС плода (плодов при многоплодной беременности) ¹²⁷,¹²⁸, ¹²⁹.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Максимальный эффект от применения ГКС отмечается на 2–7 сутки от начала профилактики, при этом, если не удается провести полный курс, следует все равно начинать профилактику РДС (доказан эффект «неполной дозы») ¹³⁰. ГКС не следует вводить, если нет серьезных опасений в отношении предстоящих ПР и обоснованной уверенности, что они начнутся через 7 дней³¹. Есть данные, что при хориоамнионите ГКС являются безопасными и улучшают перинатальные исходы ¹³¹,¹³².

³¹ ACOG Committee Opinion No. 677: antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation, 2017.

• Однократный повторный курс антенатальной профилактики РДС плода может быть рекомендован в 24^₀ - 33^₆ недель беременности при сохраняющихся клинических симптомах начавшихся ПР при условии, что предыдущий курс проводился более 14 дней назад, особенно в сроках \<28 недель беременности ¹³³. «Спасительный» (с англ. rescue) курс может быть проведен уже через 7 дней в случае клинической целесообразности^{32 134},¹³⁵.

³² ACOG Committee Opinion No. 677: antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation, 2017.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Повторный курс антенатальной профилактики РДС плода не является рутинным и решение о его применении должно быть принято на основании времени, прошедшего от последнего курса профилактики, гестационного срока и вероятности родоразрешения в ближайшие 48 часов. Вопрос о повторном/спасительном курсе антенатальной профилактики РДС плода при ПРПО остается спорным ¹³⁶.

• Не рекомендовано проведение регулярных или серийных повторных курсов (более 2-х) профилактики РДС плода^{33 137},¹³⁸.

³³ ACOG Committee Opinion No. 677: antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation, 2017.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: При проведении многократных повторных курсов отмечается более высокий риск краткосрочных и долгосрочных перинатальных осложнений ¹³⁷,¹³⁸, 4 и более курса ассоциированы с повышенным риском церебрального паралича ¹³⁹.

• Антенатальная профилактика РДС плода в 22^₀ - 23^₆ недель беременности не рекомендована ²⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: В отдельных ситуациях проведение антенатальной профилактики РДС плода в эти сроки беременности может быть рассмотрено индивидуально после информирования пациентки и ее близких врачом акушеромгинекологом и врачом-неонатологом о неблагоприятном исходе для глубоко недоношенного новорожденного при родах в этом сроке.

• Профилактика РДС плода в 34^₀ - 35^₆ недель беременности может быть

рекомендована в случае отсутствия ранее проводимого курса антенатальной профилактики, а также при наличии клинической целесообразности (сахарный диабет) ^{34 140}.

³⁴ NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: В раннем неонатальном периоде новорожденным рекомендован тщательный мониторинг уровня глюкозы плазмы крови.

• Для профилактики РДС плода рекомендованы #бетаметазон внутримышечно в дозе 12 мг 2 раза с интервалом 24 часа или #дексаметазон внутримышечно в дозе 6 мг 4 раза с интервалом 12 часов или в дозе 8 мг 3 раза с интервалом 8 часов (суммарная доза 24 мг)^{35 127}.

³⁵ ACOG, Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor, 2016.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Меньшие интервальные дозировки, чем те, что описаны выше, часто называемые «ускоренным курсом», даже в ситуации, когда роды кажутся неизбежными, не продемонстрировали потенциальных преимуществ. Дексаметазон и бетаметазон являются препаратами off-label в контексте профилактики РДС плода и перед применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на их использование.

5.2. Антибиотикопрофилактика

• Не рекомендовано применение антибактериальных препаратов с целью пролонгирования беременности и улучшения перинатальных исходов пациенткам с угрожающими/начавшихся ПР с интактными плодными оболочками при отсутствии доказанных признаков инфекции^{36 141}.

³⁶ ACOG, Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor, 2016.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Внутриматочная бактериальная инфекция является важной причиной ПР, особенно в гестационном сроке менее 32 недель ⁵,⁸⁹,¹¹,³³. Однако применение антибиотиков не способствует пролонгированию беременности или предотвращению ПР, не снижает частоту и выраженность РДС новорожденных и неонатального сепсиса. Имеются данные о нежелательных отдаленных последствия антибактериальных препаратов для ребенка ¹⁴¹. NB! Данная рекомендация не распространяется на пациенток с ПРПО и носительниц СГВ.

5.3. Профилактика вагинальным прогестероном

• Рекомендовано профилактическое назначение препаратов прогестерона** (действующее вещество прогестерон натуральный микронизированный) по 200 мг в день вагинально с 22 до 34 недель беременным группы высокого риска ПР: с бессимптомным укорочением шейки матки по данным УЗ-цервикометрии менее 25 мм в сроках 16 - 24 недели беременности и/или наличием ПР (до 34 недель) или позднего выкидыша (после 16 недель) в анамнезе как при одноплодной, так и многоплодной беременности ^{37,38 142},¹⁴³,¹⁴⁴.

³⁷ NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016.

³⁸ Preterm Labor and Birth Management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine, 2017.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Профилактика ПР препаратами вагинального прогестерона у пациенток с длиной шейки матки 25 мм и менее снижает риск ПР, РДС плода, рождения детей с массой тела \<1500 и \<2500 г, неонатальной заболеваемости и смертности, поступления в палату интенсивной терапии новорожденных. При этом не увеличивается риск нежелательных явлений у матери, врожденных аномалий и/или неблагоприятных последствий для развития нервной системы плода и здоровья детей ¹⁴².

• Рекомендовано применение адъювантной терапии препаратами прогестерона** (действующее вещество прогестерон натуральный микронизированный) по 200 мг в день вагинально до 34 недель беременности беременным с продолжающимся (прогрессирующим) укорочением шейки матки, несмотря на цервикальный серкляж ¹⁴⁵.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 4).

5.4. Иная профилактика

• Рекомендовано рассмотреть возможность наложения профилактического акушерского серкляжа пациенткам с одноплодной беременностью, укорочением шейки матки 25 мм и менее по данным УЗ-цервикометрии, проведенной между 16 и 24 неделями беременности и наличием в анамнезе спонтанных ПР (и/или ПРПО) или травм шейки матки (конизация, удаление обширной зоны трансформации, радикальные вмешательства (ампутация, трахелэктомия)^{39,40 146}.

³⁹ NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016.

⁴⁰ Preterm Labor and Birth Management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine, 2017.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

• Рекомендовано применение акушерского пессария при укорочении шейки матки менее 25 мм с целью профилактики ПР до 37 недель беременности ¹⁴⁷,¹⁴⁸

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Установка пессария снижает частоту применения токолитической терапии и ГКС, не увеличивает вероятность ПРПО и не ухудшает перинатальные исходы для плода ¹⁴⁷. После 24 недель беременности применение акушерского пессария является методом выбора.

• При бессимптомном укорочении шейки матки не рекомендован постельный режим, так как он не снижает риск ПР ¹⁴⁹.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

• При неосложненной беременности и ПР в анамнезе не рекомендовано ограничение физической активности ¹⁵⁰.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

• При неосложненной беременности и ПР в анамнезе не рекомендовано половое воздержание ¹⁵¹.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

• Не рекомендован прием витамина Д и омега-3 в целях пролонгирования беременности ¹⁵²,¹⁵³.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

• Для снижения риска ПР на этапе планирования беременности не рекомендовано рутинное применение поливитаминов и антиоксидантов - витаминов С и Е ¹⁵⁴.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

6. Организация медицинской помощи

При ПР, включая ПРПО, при сроке беременности менее 33^₀ недель при отсутствии противопоказаний для транспортировки, осуществляется госпитализация пациентки в медицинскую организацию 3а группы.

При ПР, включая ПРПО, при сроке беременности 33-36 недель, осуществляется госпитализация пациентки в акушерский стационар 3а группы, или при отсутствии возможности, акушерский стационар 2-й группы (имеющий отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Авторы

1. Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

2. Шмаков Роман Георгиевич – д.м.н., профессор, директор института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

3. Адамян Лейла Владимировна – академик РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

4. Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в СФО (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует.

5. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в УФО (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует.

6. Беженарь Виталий Федорович - д.м.н., профессор, руководитель клиники акушерства и гинекологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в СЗФО (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует.

7. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в ДФО (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует.

8. Гладкова Кристина Александровна - к.м.н., заведующая 1-ым акушерским отделением патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

9. Горина Ксения Алексеевна – младший научный сотрудник 1 акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

10. Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора – руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

11. Костин Игорь Николаевич - д.м.н., проф., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института Российского университета дружбы народов (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

12. Крутова Виктория Александровна – д.м.н., профессор, главный врач клиники, проректор по лечебной работе ФГБОУ ВО Кубанский Государственный университет Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в ЮФО (г. Краснодар). Конфликт интересов отсутствует.

13. Куликов Александр Вениаминович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии, токсикологии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует.

14. Малышкина Анна Ивановна – д.м.н., профессор, директор ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в ЦФО (г. Иваново). Конфликт интересов отсутствует.

15. Мартиросян Сергей Валериевич – к.м.н., главный врач МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр», доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует.

16. Николаева Анастасия Владимировна – к.м.н., главный врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

17. Радзинский Виктор Евсеевич - доктор медицинских наук, профессор, членкорреспондент РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, заслуженный деятель науки РФ (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

18. Савельева Галина Михайловна - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Герой Труда Российской Федерации, заслуженный деятель науки РФ, почетный профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

19. Серов Владимир Николаевич - академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, президент Российского общества акушеров-гинекологов, главный научный сотрудник ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

20. Тетруашвили Нана Картлосовна – д.м.н. заведующая 1-ым акушерским отделением 2патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

21. Шалина Раиса Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

22. Фаткуллин Ильдар Фаридович – д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева Казанского ГМУ, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в ПФО (г. Казань). Конфликт интересов отсутствует.

23. Филиппов Олег Семенович – д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ФГБОУ ВО «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

24. Шифман Ефим Муневич – д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.

25. Цхай Виталий Борисович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно- Ясенецкого (г. Красноярск). Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врачи акушеры-гинекологи

2. студенты; ординаторы, аспиранты акушеры-гинекологи

3. преподаватели, научные сотрудники

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

• Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011. №323-ФЗ.

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. №203н. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

• Приказ Минздравсоцразвития №1687н от 27.12.2011 "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи" (зарегистрировано в Минюсте РФ 15.03.12 №23490).

• Преждевременные роды, ВОЗ, 2018, https://www.who.int/ru/news-room/factsheets/detail/preterm-birthА Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2018.

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

• Приказ Минздрава России от 13.10.2017 №804н (ред. от 16.04.2019 г.) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»

• Письмо Министерства здравоохранения РФ от 2 октября 2015 г. № 15-4/10/2-5803 О клинических рекомендациях (протоколе лечения) “Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах”

• Preterm Labor and Birth Management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine, 2017.Preterm birth, WHO, 2015, https://www.who.int/newsroom/fact-sheets/detail/preterm-birth.

• Committee Opinion No 700: Methods for Estimating the Due Date, Committee Opinion No 700: Methods for Estimating the Due Date, 2017.

• NICE Guidance, Preterm labour and birth, 2016.

• ACOG Committee Opinion No. 677: antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation, 2017.

• Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor, ACOG, 2016.

• Obstetric Care Consensus No. 3: Periviable Birth, ACOG, 2015.

• Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation: Green-top Guideline No. 73, 2019.

• ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency, 2014.

• ACOG, Practice Bulletin No. 169: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies, 2016.

• ACOG, Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor, 2016.

• ACOG, Practice Bulletin No. 172: Premature Rupture of Membranes, 2016.

• Management of Breech Presentation (Green-top Guideline No. 20b), 2017.

• Operative Vaginal Delivery (Green-top Guideline No. 26), 2011.

• Magnesium Sulfate Before Anticipated Preterm Birth for Neuroprotection. Committee Opinion No 455, 2010.

Приложение Б. Алгоритмы действия врача

Приложение В. Информация для пациента⁴¹

⁴¹ Preterm Labor and Birth. FAQ087, January 2019

Что такое преждевременные роды?

Преждевременные роды определяются как регулярные сокращения матки, приводящие к изменениям в шейке матки, которые начинаются до 37 недель беременности. Изменения в шейке матки включают ее сглаживание (шейка укорачивается) и расширение (шейка открывается, что способствует попаданию плода в родовые пути).

Почему преждевременные роды вызывают беспокойство?

Преждевременные роды являются важнейшей медико-социальной проблемой, потому что дети, которые рождаются «слишком рано», недостаточно развиты для внеутробной жизни. Они могут родиться с серьезными проблемами со здоровьем. Некоторые проблемы со здоровьем, такие как церебральный паралич, могут длиться всю жизнь. Другие проблемы, такие как снижение способности к обучению, могут появиться позже в детстве или даже во взрослом возрасте.

Какие недоношенные дети подвержены наибольшему риску проблем со здоровьем?

Риск проблем со здоровьем является наибольшим для детей, родившихся до 34 недель беременности. Однако дети, родившиеся между 34 и 37 неделями беременности, также имеют риски.

Каковы факторы риска преждевременных родов?

Факторы, которые увеличивают риск преждевременных родов, включают следующее: наличие преждевременных родов ранее, укорочение шейки матки, короткий интервал между беременностями, наличие в анамнезе некоторых видов операций на матке или шейке матки, некоторые осложнения беременности, такие как многоплодная беременность и наличие кровотечения в анамнезе, факторы образа жизни, такие как низкая масса тела до беременности, курение во время беременности и токсикомания во время беременности Можно ли что-нибудь сделать, чтобы предотвратить преждевременные роды, если я в группе высокого риска?

Если у вас были преждевременные роды, и вы планируете другую беременность, предгравидарное обследование (до зачатия). Когда вы забеременеете, с самых ранних сроков необходимо наблюдаться у акушера-гинеколога. Вас могут направить к специалисту здравоохранения, который имеет опыт ведения беременностей с высокой степенью риска. Кроме того, вам могут дать определенные лекарства или другое лечение, чтобы помочь предотвратить преждевременные роды, если у вас есть факторы риска.

Каковы признаки и симптомы преждевременных родов и что мне делать, если у меня есть какие-либо из них?

Немедленно позвоните своему акушеру или другому медицинскому работнику, если вы заметили какие-либо из этих признаков или симптомов: изменение характера выделений из влагалища (водянистые, слизистые или кровянистые), периодические или схваткообразные боли в области матки, боли внизу живота и поясницы, легкие спазмы в животе, с или без диареи

Как диагностируется преждевременные роды?

Преждевременные роды можно диагностировать только при обнаружении изменений в шейке матки. Ваш акушер должен провести мануальное обследование, чтобы определить, есть или нет изменения в шейке матки. Возможно, вам придется пройти обследование несколько раз в течение нескольких часов с целью оценки изменений в динамике. Для измерения длины шейки матки может быть проведено трансвагинальное ультразвуковое исследование.

Если у меня симптомы ПР, это значит, что роды точно произойдут?

Специалистам здравоохранения трудно предсказать, у каких женщин с симптомами ПР точно случаться преждевременные роды. Только приблизительно у 1 из 10 женщин с симптомами ПР, они наступают в течение следующих 7 дней. Примерно у 3 из 10 женщин преждевременные роды прекращаются сами по себе.

Что такое кортикостероиды?

Кортикостероиды - это лекарства, которые проникают через плаценту и помогают ускорить развитие легких, мозга и органов пищеварения плода, их как правило назначают в сроках 24-34 недели беременности.

Что такое сульфат магния?

Это препарат, который может помочь снизить риск церебрального паралича, который связан с ПР.

Что такое токолитики?

Токолитики - это лекарственные препараты, используемые для задержки родов, хотя бы на короткое время (до 48 часов). Это позволяет «выиграть» время для проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома у плода, нейропротекции и перевода в стационар высокого уровня перинатальной помощи.