SP Навигатор: Долгосрочное влияние питания на здоровье ребёнка. Мнения экспертов
Долгосрочное влияние питания на здоровье ребёнка. Мнения экспертов

нутритивная палитра

Долгосрочное влияние питания на здоровье ребёнка.
Мнения экспертов

Авторы-обозреватели: Хильда Юрьевна Симоновская, Диана Вадимовна Павленко, StatusPraesens (Москва)

В ответ на запрос first 1000 days («первая тысяча дней») электронная библиотека PubMed выдаёт без малого 4 тыс. статей с точным совпадением термина в заглавии, датированных 2016–2019 годами. В основном в их числе масштабные метаанализы, подтверждающие, что от нутритивного статуса в указанный период и ассоциированной с ним индивидуальной микробиоты без преувеличения зависит будущее ребёнка. Активно изучают влияние питания на эпигенетические механизмы, регулирующие гормональные настройки, риск возникновения широчайшего спектра заболеваний (включая ожирение, бронхиальную астму, злокачественные опухоли), когнитивные функции, дальнейший социальный и экономический статус человека... Без сомнения, речь идёт об одном из наиболее значимых открытий

© zakalinka / Shutterstock/FOTODOM

Практикующему клиницисту, интересующемуся проблемами вскармливания, крайне необходима такого рода информация. В то же время в лавине вновь поступающих данных очень сложно уследить за всеми новостями, особенно учитывая тот факт, что язык многих публикаций — не русский и даже не английский. Судя по всему, состоявшиеся в рамках VI Общероссийской конференции «Контраверсии неонатальной медицины и педиатрии» (г. Сочи, 7–10 сентября 2019 года) симпозиумы, в которых приняли участие известные международные эксперты, привлекли внимание делегатов именно этим — возможностью всего за несколько часов «из первых рук» детально ознакомиться с трендами современной нутрициологии.

Пер­вая «тысячедневка» (от момента зачатия до 2-летнего возраста) — важнейший этап: ни в какое другое время человеческий организм не растёт и не развивается так быстро. Именно в этот период неблагоприятные факторы могут не только изменить генетический аппарат клетки, спровоцировав мутации, но и повлиять на экспрессию генов. С учётом этих данных характер и качество нутритивного обеспечения в раннем детстве — признанный фактор долговременной защиты здоровья человека.

С конца прошлого века копятся подтверждения, что именно естественное вскармливание минимизирует риски и настраивает оптимальные «эпигенетические фильтры» 1. В 1992 году было выявлено, что подростки, получавшие грудное молоко в раннем возрасте, имели меньший риск гипертонической болезни

Помимо метаболического программирования, грудное молоко оказывает позитивное влияние и на нейрокогнитивное развитие ребёнка в будущем.

Спустя годы стало понятно, что в случае с недоношенными подходы к питанию отличаются! За время существования специализированной неонатологической службы были накоплены доказательства, что это совершенно особенные пациенты. Хотя молоко матери представляет собой «живую ткань» и отчасти «приспосабливается» к повышенным потребностям младенца, рождённого раньше срока, например, увеличением содержания белка2, даже эта «идеальная пища» не всегда удовлетворяет их потребности и обеспечивает «догоняющий рост» (catch-upgrowth).

Превосходя ожидания

Современные успехи неонатологии позволяют сохранять жизнь значительно менее доношенным младенцам, чем это вообщепредусмотрено эволюцией для нашего биологического вида.

Поскольку неонатологи буквально вытаскивают своих пациентов «с того света», биологически обусловленный механизм «молочной адаптации» не способен скомпенсировать настолько выраженную гестационную незрелость. Другими словами, современные врачи спасают тех, для кого биология нашего вида попросту не предусмотрела XXI века уже вооружены точными сведениями о потребностях и их обеспечении у экстремально недоношенных детей.

Проф. Руурд ван Эльбург (Ruurd van Elburg, Амстердам, Нидерланды) напомнил слушателям, что в мире каждый десятый ребёнок рождается раньше срока, и хотя главная цель оказания помощи в родзале — поддержка сердечно-лёгочной функции, восстановление недоношенного после стабилизации его состояния во многом зависит отправильно организованного питания.

Руурд ван Эльбург, докт. мед. наук, проф., детский госпиталь им. Эммы при Амстердамском университете, исследовательский центр Danone Nutricia Research (Амстердам, Нидерланды)

Как в начале, так и в последую­щем вскармливании недоношенных детей любого гестационного возраста преимущества материнского молока профилактики некротизирующего энтероколита3, 4. Однако даже с учётом индивидуальных особенностей, характерных для состава молозива и переходного молока женщин, родивших раньше срока, по мере его «созревания» содержание основных нутриентов в нём снижается, вследствие чего оно не удовлетворяет потребности недоношенного в период «догоняющего роста». В зависимости от особенностей нутритивного статуса конкретного пациента необходимы дополнительное обогащение молока фортификаторами либо докорм специализированными адаптированными смесями для недоношенных.

Проф. ван Эльбург перечислил основные принципы первого этапа вскармливания недоношенных (в особенности с гестационным возрастом менее 32 нед) 5. Во-первых, питание должно быть начато как можно раньше после рождения ребёнка, а во-вторых, во многих случаях энтеральное поступление пищи не может быть единственным источником нутриентов, поэтому в первые сутки дополнительно требуется их парентеральное введение.

Лактоза — преобладающий компонент грудного молока (не считая воду), её содержание составляет около 6–8 г на 100 мл 6. Рекомендации Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (European society for pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition, ESPGHAN) предписывают ежедневное поступление 7 этого углевода в количестве 11,6–13,2 г/кг. Активность фермента лактазы (расщепляет лактозу) у появившихся на свет в период между 26-й и 34-й неделями гестации ниже по сравнению с доношенными 8. Этот факт и мнение некоторых специалистов, что чрезмерная лактозная нагрузка может провоцировать НЭК у преждевременно рождённых, лежит в основе «мифа» о широкой распространённости непереносимости лактозы у недоношенных, хотя убедительных доказательств этого нет. Учитывая, что именно молочный сахар выступает в роли важного фактора развития микробиоты, влияет на всасывание кальция и в большом количестве содержится в грудном молоке, лактоза — предпочтительный источник углеводов для недоношенного.

Основной клинический симптом лактазной недостаточности и непереносимости лактозы («бродильная» диарея с кислым запахом) встречается у недоношенных крайне редко. Собственная активность лактазы достоверно возрастает по механизму прямой связи после начала энтерального вскармливания, а достаточных доказательств того, что добавление этого фермента в питание улучшает показатели роста недоношенных, обнаружено не было 9. Проф. ван Эльбург подвёл итог: в идеале дети, родившиеся раньше срока, должны получать грудное молоко, а в случае искусственного вскармливания — специальные смеси, содержащие как минимум 3,16 г лактозы 10 на 100 мл.

Затрагивая острый вопрос осмоляльности энтерального питания, проф. ван Эльбург сообщил, что авторитетные клинические рекомендации не содержат информации о допустимом уровне этого показателя и о его влиянии на риск НЭК. В 2019 году был завершён метаанализ 11, объединивший результаты 16 работ по данной теме. Его авторы отметили, что убедительных доказательств взаимосвязи между энтеральным питанием при его осмоляльности 300–500 мОсм/кг и неблагоприятными эффектами (замедленное опорожнение желудка, непереносимость питания, НЭК, общая заболеваемость) не найдено.

Оживлённую дискуссию вызвал вопрос проф. ван Эльбурга «Как диагностировать непереносимость питания?» — мнения аудитории о целесообразности измерения объёма остаточного желудочного содержимого (ОЖС) разделились. Докладчик привёл данные рандомизированного клинического исследования, продемонстрировавшие, что рутинное измерение ОЖС, судя по всему, негативно влияет на принимаемые клиницистом решения. Так, в группе с рутинным определением ОЖС (n=74) по сравнению с контрольной (n=69), где эта процедура не проводилась, медленнее прирастал объём энтерального питания 17,9 против 20,7 мл/кг в сутки) 12 вздутия живота (1,79 против 0,59). В завершение картины пациенты контрольной группы раньше выписывались домой. Достоверной разницы по риску гибели и частоте других нежелательных явлений (позднего неонатального сепсиса, НЭК, пневмонии, ассоциированной с ИВЛ) обнаружено не было.

Убедив слушателей в том, что «правильного» метода определения непереносимости питания не существует, проф. ван Эльбург сделал вывод о том, что эффективность и безопасность нутритивной поддержки следует оценивать по состоянию ребёнка. Важно регулярно мониторировать признаки, фигурирующие в перечне критериев ограничения и прекращения энтерального вскармливания (табл.).

Критерии ограничения и прекращения энтерального вскармливания 15

Критерии Малые критерии Большие критерии
Осмотр пациента Вздутие живота. Видимое выпирание кишечных петель. Вздутие живота, реагирующее на аспирацию желудочного содержимого/стимуляцию прямой кишки Изменение цвета кожи живота. Вздутие живота, не реагирующее на аспирацию желудочного содержимого/стимуляцию прямой кишки. Признаки боли при пальпации живота
Регургитации/рвота Менее двух эпизодов между двумя кормлениями или в течение последних 3 ч (без кормления) Более двух эпизодов между двумя кормлениями илив течение последних 3 ч (если не было кормления).
Рвота с жёлчью/кровью
ОЖС ОЖС менее 100% от объёма предыдущего кормления (с примесью жёлчи или крови) Более 100% от объёма предыдущего кормления (застойный, с примесью крови)
Кишечник Стул с обильной примесью слизи Стул с примесью крови
Нарушения функции сердца и лёгких Более трёх нарушений деятельности сердца и лёгких за час Более одного тяжёлого эпизода нарушений деятельности сердца и лёгких (требующего реанимации)

Примечание. Ноль или один малый критерий — можно продолжать энтеральное вскармливание с наращиванием объёма по протоколу (максимум 30 мл/кг в сутки); два малых критерия — следует прекратить наращивание объёма энтерального питания, оценить состояние перед следующим кормлением и ОЖС, если не измеряли ранее. Если два малых критерия положительны как минимум при двух последовательных оценках состояния, следует рассмотреть возможность снижения объёма энтерального питания. При положительных одном большом критерии или трёх малых необходимо прекратить энтеральное вскармливание и проводить регулярный мониторинг состояния.

Ещё одна контраверсионная тема — выбор белка для смесей-заменителей материнского молока для недоношенных: «Кокрейновский обзор 2017 года (n=665 детей) 13 не показал положительного влияния гидролизатов на переносимость питания, риск НЭК, другие заболевания и смертность». Кроме того, на фоне применения смесей для недоношенных с гидролизованным белком было отмечено снижение скорости роста младенцев по сравнению с детьми, получавшими цельный белок.

В другом исследовании, изучавшем метаболизм белка у недоношенных, 32 ребёнка получали смесь с цельным белком, а 33 — с высокогидролизованным 14. В первой группе по сравнению со второй медиана времени до полного энтерального питания была меньше (10 дней против 14), а его средний объём при этом больше. Скорость опорожнения желудка на 14-й день, наоборот, была выше при потреблении белковых гидролизатов, однако ассоциации этого показателя с более благоприятным развитием детей обнаружено не было (как и разницы в переносимости смесей).

Продолжая тему искусственного вскармливания, стоит отметить, что применение специализированных смесей «для недоношенных после выписки из стационара» положительно влияет на рост недоношенных, особенно имеющих постнатальную гипотрофию. При выборе формулы важно обращать внимание на соотношение «белок/энергия»: чем оно выше, тем лучше показатели роста, качественный состав тела и метаболические маркёры у ребёнка, родившегося раньше времени 16.

Удовлетворить потребность

Проф. Питер ван Даель (Peter van Dael, Базель, Швейцария) напомнил аудитории о рисках, связанных с неблагоприятным развитием событий в первую 1000 дней жизни. Недостаточное потребление необходимых нутриентов в этот ключевой период негативно модифицирует экспрессию генов, тем самым парадоксальным образом несколько повышая шансы на выживание и продолжение рода в будущем («энергосберегающий» профиль метаболизма), но одновременно предрасполагая к типичным нарушениям обмена веществ, ассоциированным заболеваниям и практически неизбежному снижению качества жизни.

Питер ван Даель, докт. мед. наук, проф., вице-президент по науке и питанию ДСМ «Нутришнл Продуктс» (Базель, Швейцария)

В 1986 году было выявлено, что летальность от ишемической болезни сердца коррелирует с низким уровнем жизни и недостаточным питанием в младенчестве 17. Именно тогда авторы впервые сделали казавшееся неоправданно смелым предположение о том, что такое нарушение в раннем возрасте повышает восприимчивость к избытку нутриентов впоследствии — из-за «особых настроек» метаболизма. Позднее стало известно, что похожая связь существует и в отношении других патологических состояний, связанных со сбоями в энергетическом обмене. Парадоксально, но именно эти нарушения, по сути, стали залогом выживания конкретных пациентов при неблагоприятных условиях во младенческом возрасте. Подобным образом внутриутробная гипотрофия предсказуе­мо «нарушает программу функционирования» гипоталамуса, что впоследствии приводит к сбою баланса между анорексигенными и орексигенными пептидами, предрасполагая к ожирению18.

Полноценный рацион женщины в прегравидарном периоде, во время гестации и лактации в целом даёт гарантию правильного внутриутробного развития ребёнка. Вооружившись этим соображением, эксперты-нутрициологи разрабатывают диетические рекомендации для беременных и кормящих, согласно которым наиболее значимым следует считать удовлетворение потребности в следующих питательных веществах (так как потребность в них значительно возрастает).

  • Все водорастворимые витамины (в особенности витамины группы В и витамин С).
  • Жирорастворимые витамины D и А (включая каротиноиды).
  • Минералы и микроэлементы: цинк, йод, селен, медь (возрастает потребность в железе, марганце, хроме и молибдене).
  • Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (особенно значимо постепенное повышение потребности в докозагексаеновой кислоте, ДГК).

При этом даже вне этих периодов полигиповитаминоз в сочетании с недостатком минеральных веществ носитвсесезонный характер у 22–38% взрослых. Это состояние характерно практически для всех групп населения независимо от возраста, профессии, места проживания, хронических заболеваний 19, 20. По данным опроса Российского института питания (2001–2011), у 40–85% населения выявляют недостаток витаминов B1, B2, B6 и фолиевой кислоты, у 50–90% — каротиноидов, у 10–30% — витамина С и железа и у 100% — йода и кальция.

Проф. ван Даель заострил внимание слушателей на том, что диспропорция между недостаточным поступлением и повышенной потребностью в питательных веществах и микронутриентах во время беременности и лактации инициирует неблагоприятный сценарий для потомства с самого начала пресловутой «1000 дней». Оптимизация питания будущей матери, наоборот, повышает впоследствии школьную успеваемость и продолжительность обучения ребёнка, а также уровень доходов 21.

При избыточном питании матери во время беременности у плода in uterо развивается инсулинорезистентность. Происходят увеличение циркулирующих в крови липидов и их избыточный перенос ребёнку.

Содержание некоторых минералов и микроэлементов в грудном молоке может быть недостаточным, при этом дополнительная дотация ассоциирована с улучшением показателей роста ребёнка 22. В этой ситуации целесообразно назначение витаминно-минеральных комплексов (ВМК), способных обеспечить женщину (а с её грудным молоком — и младенца) необходимыми нутриентами. Удивительно, но влияние дополнительного приёма ВМК во время беременности распространяется даже на иммунный ответ ребёнка на вакцинацию 23.

Содержание некоторых минералов и микроэлементов в грудном молоке также может быть недостаточным, между тем дополнительная дотация ассоциирована с улучшением показателей роста ребёнка.

Докладчик коснулся вопроса назначения ДГК во время беременности с целью снижения риска преждевременных родов и ознакомил слушателей с результатами нескольких крупных метаанализов. Так, для клинического исследования DOMInO (DHA to optimize mother infant outcome — «Назначение ДГК для улучшения исходов для матери и ребёнка») 24 было отобрано 2399 пациенток с одноплодной беременностью, которых случайным образом разделили на две группы. В первой женщины получали 3 капсулы по 500 мг концентрированного рыбьего жира, богатого ДГК (в общей сложности 800 мг/сут), а в контрольной — ту же дозировку смеси трёх растительных масел без ДГК. В когорте, принимавшей ДГК, отметили достоверно меньшее количество родов на сроке менее 37 нед (5,6 против 7,3%), а также на сроке менее 34 нед (1,1 против 2,3%).

Кокрейновский обзор 2018 года на ту же тему включил данные 70 рандомизированных клинических исследований, (в общей сложности 19927 беременных, в основном из стран с высоким уровнем дохода) 25. Диапазон экспериментальных доз составлял 200–2700 мг/сут длинноцепочечных w3-ПНЖК. По результатам анализа было выявлено:

  • снижение числа родов на сроке менее 34 нед на 42%;
  • уменьшение количества родов на сроке менее 37 нед на 11%;
  • повышение частоты родов на сроке более 42 нед (переношенная беременность) на 61%.

Следующее рассмотренное исследование авторы лишь готовят к публикации: 5544 женщинам с одноплодной или многоплодной беременностью со срока менее 20 до 34 нед гестации назначали ДГК. В группе участниц, получавших w3-ПНЖК (n=2681), отметили достоверно более низкую частоту родоразрешений на сроке менее 37 нед (6,47%) по сравнению с 7,97% у контрольной когорты.

Проф. ван Даель заключил: «Дополнительное назначение ДГК может быть эффективным способом снижения частоты невынашивания

Инвестиции в будущее

Проф. Ирина Николаевна Захарова (Москва) продолжила тему важности первых 1000 дней жизни ребёнка — дефицит некоторых нутриентов во внутриутробном периоде (270 дней) и воздействие факторов окружающей среды модифицируют процессы метилирования генов, синтеза белков, ферментов, изменяют метаболизм плода, строение его органов и их функции. В остальные 730 дней грудного возраста и раннего детства формируются привычки здорового образа жизни и питания в семье. Особую роль также играет и формирование микробиома, который способствует в том числе развитию иммунной системы и защите от патогенных бактерий.

Ирина Николаевна Захарова, засл. врач РФ, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н. Сперанского педиатрического факультета РМАНПО, президент Ассоциации врачей по содействию в повышении квалификации педиатров, президент Ассоциации по изучению витамина D (Москва)

Бастиан Хейманс (Bastian Heymans), молекулярный эпидемиолог из Лейдена, провёл генетический анализ людей, переживших период «голодной зимы» 1944/45 года в западной части Нидерландов. Даже через 60 лет у них обнаруживались характерные особенности в модели метилирования ДНК. У 60 испытуемых, матери которых были беременны в это время, ген ИФР-2* имел значительно меньше прикреплённых метильных групп, чем у их сестёр и братьев, родившихся раньше или позже. При этом общее содержание ИФР-2 в крови было повышено.

* ИФР-2 (инсулиноподобный фактор роста-2) выполняет функцию гормона роста во время беременности, строго контролируется эпигеномом и в качестве медиатора управляет главными этапами раннего развития организма.

© Кинеловский В. / ИТАР-ТАСС / ТАСС

Таким образом, голодание матери во время беременности приводит к дефициту массы ребёнка при рождении, а сам младенец «готовится» к дальнейшим неблагоприятным условиям жизни. Происходит запуск стратегии подготовки к выживанию: дети, как правило, имеют маленький рост, ранний пубертат, увеличение резистентности к инсулину и склонность к накоплению жировой ткани 26. В ответ на недоедание плод избирательно накапливает питательные вещества для сохранения роста мозга за счёт других органов (печень, почки, мышцы) 27, что неблагоприятно влияет на их формирование.

Дэвид Джеймс Баркер (David James Barker, Англия, Бирмингем) проанализировал данные 15 726 мужчин и женщин, рождённых в 1911–1930 годах, и отметил, что у детей с низкой массой тела при рождении в дальнейшем вдвое выше риск смерти от ишемической болезни сердца и чаще имеет место гиперпродукция общего холестерина 28.

Взрослые, родившиеся с задержкой внутриутробного развития, имеют повышенный риск:

  • метаболического синдрома (в 1,7–2  раза);
  • ИБС (в 1,5 раза);
  • гипертонической болезни (в 4 раза);
  • нарушения мозгового кровообращения (в 2 раза);
  • сахарного диабета (в 2,7–3 раза);
  • смерти в молодом возрасте от болезней сердечно-сосудистой системы (в 1,5 раза).

Однако не лучше ситуация и при избыточном питании матери во время беременности, поскольку у плода in uterо развивается инсулинорезистентность 29. В крови женщины увеличивается количество липидов, что приводит к избыточному переносу этих соединений плоду.

Материнские факторы риска ожирения у будущего ребёнка:

  • ожирение до беременности (ИМТ более 30 кг/м2);
  • чрезмерный набор веса при беременности;
  • курение во время беременности;
  • низкий статус витамина D;
  • отсутствие или короткий период ГВ (менее 1 мес).

При наличии более четырёх факторов риск ожирения в возрасте 4–6 лет возрастает в 4–5 раз 30.

Эндокринные, метаболические и иммунные изменения во время беременности оказывают существенное влияние на состав микробиоты разных участков тела. На сегодняшний день известно, что первые микроорганизмы в кишечнике плода появляются уже во время беременност и31.

Питание в детском возрасте рассматривают не только с позиций влияния на физическое состояние ребёнка, но и как значимый фактор для его когнитивных функций, психомоторного развития и становления метаболических процессов. В этом отношении наилучшим потенциалом, конечно, обладает грудное молоко, которое адаптировано под нужды конкретного ребёнка и обеспечивает все его потребности. Оно содержит около 1400 разных микроРНК (ключевой регулятор экспрессии генов), тем самым влияет на синтез белков соматических клеток, процессы их дифференцировки (в том числе T- и B-лимфоцитов), а также способно изменять продукцию медиаторов воспаления 32.

Питание в детском возрасте рассматривают не только с позиции влияния на физическое состояние ребёнка, оно значимый фактор для психомоторного развития и становления метаболических процессов.

Огромное значение имеют нуклеотиды грудного молока, которые стимулируют созревание кишечного эпителия, улучшают рост ворсинок, повышают долю бифидобактерий в составе микробиоты. Положительным эффектом обладают и олигосахариды, которые оказывают пребиотическое, иммуномодулирующее и противомикробное действие, способствуют созреванию кишечника. Это перспективные компоненты смесей для питания ребёнка, но вопрос о том, в каком количестве необходимо их добавлять, пока открыт.

Не менее важная роль и у жиров: холестерин отвечает за построение биологических мембран, снижает их текучесть и поддерживает оптимальное состояние; кроме того, это метаболический предшественник других биологически активных соединений (в том числе витамина D, жёлчных кислот, гормонов коры надпочечников, половых гормонов и др.).

Лечение питанием

Помимо естественного развития ребёнка, питание может играть важную роль при диагностике и лечении различных состояний. Зав. отделением хирургии новорождённых Московского областного центра охраны материнства и детства, главный внештатный детский хирург Минздрава Московской области, канд. мед. наук Николай Фёдорович Щапов (Московская область) напомнил слушателям, что распространённость функциональных нарушений пищеварения в популяции значительно преобладает над органическими. Физиологические срыгивания отличает устойчивая прибавка в весе, отсутствие симптомов дегидратации, угнетения ЦНС. Их наличие, наоборот, позволяет заподозрить патологический процесс, однако без видимых признаков анатомических нарушений при клиническом осмот­ре не стоит начинать обследование ребёнка с назначения обзорной рентгенографии. А если при срыгиваниях появляются клинически значимые изменения соматического состояния, нужно уже задуматься о консультации хирурга.

Зав. отделом профилактической педиатрии Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России в Центральном федеральном округе, докт. мед. наук, проф. Светлана Геннадиевна Макарова (Москва) рассказала о различных проявлениях аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ), отметив, что гастроинтестинальные симптомы диагностируют гораздо реже, чем кожные. У внешне здоровых детей единственным признаком АБКМ могут быть срыгивания. При этом для диагностики состояния не рекомендовано определение специфических IgE, поскольку существуют не-IgE-опосредованные типы пищевой аллергии. Подозрение на АБКМ можно подтвердить при назначении элиминационной (безмолочной) диеты при назначении элиминационной (безмолочной) диеты при естественном вскармливании или высокогидролизованной смеси при искусственном.

Докт. мед. наук, проф. кафедры госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования Астраханской государственной медицинской академии Гульнара Рафиковна Сагитова (Астрахань) рассказала о нескольких клинических случаях рвоты и срыгиваний, обусловленных разными заболеваниями. Она обратила внимание на то, что эти состояния не всегда бывают изолированными нарушениями желудочно-кишечного тракта, поэтому необходим тщательный подход к дифференциальной диагностике в каждом конкретном случае. Зачастую можно обойтись простой коррекцией питания ребёнка, назначением диеты матери при грудном вскармливании или подбором смеси — при искусственном. Разработаны специальные смеси (например, «Нутрилон Комфорт» и «Антирефлюкс») для коррекции функциональных расстройств пищеварения, в том числе рвоты и срыгиваний. Однако в некоторых си­туациях не обойтись без медикаментозного или хирургического лечения, поэтому важно верно определять причину гастроинтестинальных нарушений.

Введение молочного жира приближает состав смеси к грудному молоку, поскольку это источник фосфолипидов, сфингомие­лина, ганглиозидов, холестерина и пальмитиновой кислоты в b-позиции. Последнюю в свою очередь считают основным компонентом миелина, поэтому её потребление в достаточном количестве необходимо для адекватной передачи нервных импульсов и развития когнитивных функций. Для соответствия липидному профилю грудного молока адаптированная молочная смесь должна содержать достаточное количество пальмитиновой кислоты (например, в смеси «Нутрилон Супер Премиум Профутура» её содержание аналогично грудному молоку, источник — молочный жир) 33, 34.

Каждому практикующему специалисту важно помнить, что здоровье ребёнка только на 20% зависит от наследственности. В основе его дальнейшего развития лежат вполне модифицируемые условия окружающей среды. При этом питание — управляемый фактор, значение которого нельзя недооценивать, а подбор оптимальных продуктов для вскармливания часто ложится именно на плечи неонатолога или педиатра.

Характер нутритивной поддержки в критические периоды предопределяет (программирует) особенности метаболизма на протяжении всей последующей жизни. Конечно, идеально отдавать предпочтение своевременной прегравидарной подготовке будущей матери, рациональной диете беременной и вскармливанию грудным молоком, но при невозможности естественного питания или необходимости введения докорма следует ответственно подходить к выбору специализированных смесей, ориентируясь на потребности конкретного пациента.

Литература и источники

  1. Lucas A., Morley R., Cole T.J. et al. Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm // Lancet. 1992. Vol. 339. P. 261-264. [PMID: 1346280] ↩

  2. Martin C.R., Ling P.R., Blackburn G.L. Review of infant feeding: Key features of breast milk and infant formula // Nutrients. 2016. Vol. 8. №5. P. 279–290. [PMID: 27187450] ↩

  3. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk // Pediatrics. 2012. Vol. 129. №3. P. 827–841. [PMID: 22371471] ↩

  4. Arslanoglu S., Corpeleijn W., Moro G. et al. Donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions // J. Pediatric. Gastroenterol. Nutr. 2013. Vol. 57. №4. P. 535–542. [PMID: 24084373] ↩

  5. Corpeleijn W.E., Vermeulen M.J., van den Akker C.H. et al. Feeding very-low-birth-weight infants: Our aspirations versus the reality in practice // Ann. Nutr. Metab. 2011. Vol. 58. Suppl. 1. P. 20–29. [PMID: 21701164] ↩

  6. Ballard O., Morrow A.L. Human milk composition: nutrients and bioactive factors // Pediatr. Clin. North Am. 2013. Vol. 60. №1. P. 49–74. [PMID: 23178060] ↩

  7. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V.P. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: Commentary from the European society of paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition committee on nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Vol. 50. №1. P. 85–91. [PMID: 19881390] ↩

  8. Shulman R., Wong W., O’Brain Smith E. Influence of changes in lactase activity and small-intestinal mucosal growth on lactose digestion and absorption in preterm infants // AJCN. 2005. Vol. 81. №2. P. 472–479. [PMID: 15699237] — Ссылка. ↩

  9. Tan-Dy C.R., Ohlsson A. Lactase treated feeds to promote growth and feeding tolerance in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 3. Art. №CD004591. [PMID: 23543535] ↩

  10. Tsang R.C., Uauy R., Koletzko B. et al. Nutrition of the preterm infant: Scientific basis and practical guidelines. 2nd ed. Cincinnati, Ohio: Digital educational publishing, Inc, 2005. Ссылка. ↩

  11. Ellis Z.M., Tan H.S.G., Embleton N.D. et al. Milk feed osmolality and adverse events in newborn infants and animals: A systematic review // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. 2019. Vol. 104. №3. P. F333–F340. [PMID: 30523072] ↩

  12. Parker L.A., Weaver M., Murgas Torrazza R.J. et al. Effect of gastric residual evaluation on enteral intake in extremely preterm infants: A randomized clinical trial // JAMA Pediatr. 2019. Vol. 173. №6. P. 534–543. [PMID: 31034045] ↩

  13. Ng D., Klassen J., Embleton N., McGuire W. et al. Protein hydrolysate versus standard formula for preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2017. — Ссылка. ↩

  14. Baldassarre M.E., Di Mauro A., Fanelli M. et al. Shorter time to full preterm feeding using intact protein formula: A randomized controlled trial // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2019. Vol. 16. №16. [PMID: 31416171] ↩

  15. Cresi F., Maggiora E., Borgione S.M. et al. Enteral nutrition tolerance and respiratory support (ENTARES) study in preterm infants: Study protocol for a randomized controlled trial // Trials. 2019. Vol. 20. №1. P. 67. [PMID: 30658676] ↩

  16. Teller I.C., Embleton N.D., Griffin I.J. et al. Post-discharge formula feeding in preterm infants: A systematic review mapping evidence about the role of macronutrient enrichment // Clin. Nutr. 2016. Vol. 35. №4. P. 791–801. [PMID: 26499034] ↩

  17. Barker D.J., Osmond C. Infant mortality, childhood nutrition, and ischaemic heart disease in England and Wales // Lancet. 1986. Vol. 1. №8489. P. 1077–1081. [PMID: 2871345] ↩

  18. Timper K., Brüning J.C. Hypothalamic circuits regulating appetite and energy homeostasis: pathways to obesity // Dis. Model Mech. 2017. Vol. 10. №6. P. 679–689. [PMID: 28592656] ↩

  19. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Рисник Д.В. и др. Обеспеченность населения России микронутриентами и возможности её коррекции. Состояние проблемы // Вопросы питания. 2017. Т. 86. №4. С. 113–124. ↩

  20. Вржесинская О.А., Переверзева О.Г., Гмошинская М.В. и др. Обеспеченность водорастворимыми витаминами и состояние костной ткани у беременных женщин // Вопросы питания. 2015. Т. 84. №3. С. 70–76. ↩

  21. Martorell R. Improved nutrition in the first 1000 days and adult human capital and health // Am. J. Hum. Biol. 2017. Vol. 29. №2. [PMID: 28117514] ↩

  22. Li C., Solomons N.W., Scott M.E. et al. Minerals and trace elements in human breast milk are associated with guatemalan infant anthropometric outcomes within the first 6 months // J. Nutr. 2016. Vol. 146. P. 2067–2074. [PMID: 27558578] ↩

  23. Okala S.G., Darboe M.K., Sosseh F. et al. Impact of nutritional supplementation during pregnancy on antibody responses to diphtheria-tetanus-pertussis vaccination in infants: A randomised trial in The Gambia // PLOS Med. Vol. 16. №8. P. e 1002854. [PMID: 31386660] ↩

  24. Makrides M., Gibson R.A., McPhee A.J. et al. Effect of DHA supplementation during pregnancy on maternal depression and neurodevelopment of young children: a randomized controlled trial // JAMA. 2010. Vol. 304. P. 1675–1683. [PMID: 20959577] ↩

  25. Middleton P., Gomersall J.C., Gould J.F. et al. Omega-3 fatty acid addition during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2018. Vol. 11. Art. №CD003402. [PMID: 30480773] ↩

  26. Gluckman P.D., Hanson M.A., Low F.M. The role of developmental plasticity and epigenetics in human health // Birth. Defects Res. C. Embrio Today. 2011. Vol. 93. P. 12–18. [PMID: 21425438] ↩

  27. Hales C.N., Barker D.J. The thrifty phenotype hypothesis // Br. Med. Bull. 2001. Vol. 60. P. 5–20. [PMID: 11809615] ↩

  28. Barker D.J. The fetal and infant origins of adult disease // BMJ. 1990. Vol. 301. №6761. P. 1111. [PMID: 2252919] ↩

  29. Yu Z., Han S., Zhu J. et al. Pre-pregnancy body mass index in relation to infant birth weight and offspring overweight/obesity: A systematic review and meta-analysis // PLoS One. 2013. Vol. 8. №4. P. e61627. [PMID: 23613888] ↩

  30. Robinson S.M., Crozier S.R., Harvey N.C. et al. Modifiable early-life risk factors for childhood adiposity and overweight: An analysis of their combined impact and potential for prevention // Am. J. Clin. Nutr. 2015. Vol. 101. P. 368–375. [PMID: 25646335] ↩

  31. Stout M.J., Conlon B., Landeau M. et al. Identification of intracellular bacteria in the basal plate of the human placenta in term and preterm gestations // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 208. №3. P. 226.jpg1–226.jpg7. [PMID: 23333552] ↩

  32. Alsaweed M., Hartmann P.E., Geddes D.T. et al. MicroRNAs in breastmilk and the lactating breast: Potential immunoprotectors and developmental regulators for the infant and the mother // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2015. Vol. 12. №11. P. 13981–14020. [PMID: 26529003] ↩

  33. Delplanque B., Gibson R., Koletzko B. et al. Lipid quality in infant nutrition: Current knowledge and future opportunities // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. Vol. 61. №1. P. 8–17. [PMID: 25883056] ↩

  34. Koletzko B. Human milk lipids // Ann. Nutr. Metab. 2016. Vol. 69. P. 28–40. [PMID: 28103608] ↩

Пользовательское соглашение
Обратная связь
+7 (499) 346 3902
StatusPraesens © 2019-2024